MEMOIRES & PERSPECTIVES EHPAD SAINT JEAN
MEMOIRES & PERSPECTIVES EHPAD SAINT JEAN
23 Bis rue Xxxxxx Xxxxxx 88330 PORTIEUX
Tel : 00.00.00.00.00 fax : 00.00.00.00.00
Email : xxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx@xx00.xx Siret : 000 000 000 00047 APE : 8710A
Exemplaire établissement
Exemplaire résident
CONTRAT DE SEJOUR
DE
Mr / Mme …………………………………………………………..
Le présent contrat définit les règles de vie et de fonctionnement de l’E.H.P.A.D SAINT JEAN, dans le respect des libertés et de la dignité de chacun, en référence à la charte des Droits et Libertés de la Personne Âgée Dépendante.
Art. L 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF)
Table des matières
Préambule 4
I. DÉFINITION DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE 7
1.1 Conditions d’admission 7
1.2 Désignation de la personne de confiance 7
1.3 Directives anticipées 8
II. DUREE DU SEJOUR OU DE L’ACCUEIL TEMPORAIRE 9
III. PRESTATIONS ASSUREES PAR L'ETABLISSEMENT 9
3.1 Description du logement et du mobilier fourni par l'établissement 10
3.1.1 Équipement 10
3.2 État des lieux 11
3.3 Dépôt de garantie / Caution 11
3.4 Entretien des locaux et réparations 11
3.5 Eau, électricité, chauffage 11
3.6 Téléphone 11
3.7 Télévision 11
3.8 Restauration 12
3.9 Le linge et son entretien 12
3.10 Les produits de toilette 13
IV. SOINS, SURVEILLANCE MÉDICALE, PARAMÉDICALE, AUTRES PRESTATIONS 13
4.1 Les soins médicaux et paramédicaux 13
4.2 Animation 15
4.3 Autres prestations 15
4.4 Culte 15
V. FRAIS DE SÉJOUR 16
5.1 Frais d'hébergement 16
5.2 Frais liés à la dépendance 17
5.3 Frais liés aux soins 17
5.4 Engagement de paiement 17
VI. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION 18
6.1 Lors d’une Hospitalisation 18
6.2 Absences pour convenances personnelles 18
VII. REVISION ET RÉSILIATION DU CONTRAT | 19 |
7.1 Révision | 19 |
7.2 Résiliation volontaire | 19 |
7.3 Résiliation à l'initiative de l'établissement | 19 |
VIII. RESPONSABILITÉS RESPECTIVES | 21 |
IX. DROITS ET LIBERTES DU RESIDENTS ACCUEILLI | 22 |
9.1 Respect de la vie privée | 22 |
9.2 Accès du résident à son dossier | 22 |
9.3 Informatique et liberté | 23 |
X. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SÉJOUR | 23 |
SIGNATURE DU CONTRAT DE SÉJOUR | 24 |
Annexes | 25 à 51 |
En préalable à la signature du présent contrat, le résident (ou son représentant légal) atteste avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement, en accepte les conditions sans réserve et les conséquences juridiques qui en résultent.
Le présent contrat est établi conformément :
Aux articles L.311-3, L.311-4 et L.311-7 du Code de l’action sociale et des
familles ;
A l’article D. 311 du Code de l’action sociale et des familles ;
A l’ensemble des textes et règlements régissant l’activité médico-sociale d’hébergement de personnes âgées dépendantes ;
A la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et
relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
Aux décisions de l’instance délibérante de la structure gestionnaire ;
Au règlement de fonctionnement de l’établissement.
Préambule
Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de l'établissement et du résident avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.
Les résidents appelés à souscrire un contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention. Ils peuvent, lors de la signature, se faire accompagner de la personne de leur choix et faire connaître à l’établissement le nom et les coordonnées de la personne de confiance au sens de l’article L1111-6 du Code de la Santé Publique (Loi n°2016-87 du 02 février 2016) s’ils en ont désigné une.
Il est remis à chaque personne, et, le cas échéant, à son représentant légal au plus tard dans les 15 jours qui suivent l’admission afin d’être paraphé à chaque page et signé dans le mois suivant l’entrée. Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à l’établissement d’un document individuel de prise en charge (Art 1 du décret n°2004-1274) dont le contenu est identique au contrat de séjour. Ce dernier ne nécessite pas d’être signé.
L’EHPAD Saint-Jean, établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes est un établissement privé associatif d’une capacité de 109 lits dont 4 lits d’hébergement temporaire et 14 lits d’Unité de Vie Protégée. L'établissement accueille des personnes seules ou des couples âgés, des deux sexes, d'au moins
60 ans, dans le respect des capacités de prise en charge de l’établissement
définies dans son projet institutionnel.
Des personnes de moins de 60 ans peuvent exceptionnellement y être admises dans la mesure où leur prise en charge relève d’un Etablissement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) et après obtention d’une dérogation écrite du Conseil Départemental. Ces personnes ne sont pas éligibles à l’allocation personnalisée d’autonomie. Ils ne font donc pas l’objet d’un classement selon leur niveau de dépendance. Un prix d’hébergement spécifique leur est facturé conformément à l’arrêté de tarification du Conseil Départemental des Vosges.
L’admission est prononcée par la Direction de l’établissement après avis médical du Médecin Coordonnateur et consentement éclairé de la personne accueillie ou de son représentant légal.
Une habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale et de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) permet à l’EHPAD Saint-Jean d'accueillir les personnes qui en font la demande et qui remplissent les conditions d'admission.
L’établissement répond aux normes pour l’attribution de l’allocation logement
permettant aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires d’en profiter.
Chaque résident fait l’objet d’un projet de vie et de soins individualisé évalué régulièrement en équipe pluridisciplinaire. En cas d’évolution vers des troubles cognitifs sévères altérant les capacités de compréhension ou le comportement de la personne, l’équipe recherchera la poursuite du projet individualisé sous une autre forme.
La formalisation et le suivi sont assurés dans le cadre d’un dossier de soins informatisé.
Le contrat de séjour est conclu entre :
D'une part,
L’Association MEMOIRES & PERSPECTIVES
EHPAD SAINT-JEAN, 23 bis rue Xxxxxx Xxxxxx, 88330 PORTIEUX Représentée par sa Direction,
Et d'autre part,
Nom et prénom du résident...……………………………………………………………………………………………….
Né(e)le…………………………………………………….à…………………………………………………………………………………………………….
Adresse précédant l’entrée en institution :
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
Dénommé(e) le résident, dans le présent document.
Le cas échéant, le représentant légal du résident
Nom et prénom du représentant légal …………………………………………………..……………………………………….
Né le : ………………………………………….………. à……………………………………………………………………………...…………………….
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
Lien : ……………………………………………………………………………………………………………………………………....................................
Dénommé(e) le représentant légal (préciser : tuteur, curateur…, joindre
photocopie du jugement).
I. DÉFINITION DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
1.1 Conditions d’admission
L’établissement reçoit des personnes seules et des couples âgées d’au moins 60 ans, dans la mesure où leur prise en charge relève d’un établissement mentionné à l’article 15 § 6 de la Loi 2002.2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
A titre exceptionnel, après avis du médecin de l’établissement et de l’équipe soignante, les personnes âgées de moins de 60 ans, handicapées, peuvent être admises s’il s’avère que leur placement au sein de notre structure peut leur être bénéfique.
L’admission est prononcée par la Direction, après examen :
- Du dossier médical dûment rempli par le médecin traitant et adressé au médecin
coordonnateur de l’établissement.
- Du dossier administratif comportant les pièces demandées.
L’établissement travaille en vue du maintien de l’autonomie de la personne
accueillie.
Un projet de vie est établi dans les 6 mois suivant l’admission. Il précisera les objectifs et les prestations adaptées à la personne. Ceux-ci sont actualisés chaque année.
1.2 Désignation de la personne de confiance
Conformément à l’article L1111-6 du Code de la Santé Publique, le résident a la possibilité de désigner une personne de confiance.
Celle-ci sera consultée au cas où le résident serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. La personne de confiance peut également accompagner le résident dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions.
La personne de confiance ne peut être désignée que par le résident. Cette désignation peut être revue à tout moment à la demande du résident.
1.3 Directives anticipées
La personne prise en charge peut, si elle le souhaite, faire une déclaration écrite, appelée « directives anticipées » au sens de l’article L.1111-4 et L.1111-11 à L.1111-13 du Code de la Santé Publique, afin de préciser ses souhaits quant à sa fin de vie, prévoyant ainsi l’hypothèse où elle ne serait pas, à ce moment-là, en capacité d’exprimer sa volonté. Le résident peut conserver lui-même ses directives ou les confier à toute personne de son choix (personne de confiance par exemple).
La Direction s’engage à mettre en œuvre les dernières volontés exprimées par écrit par le résident.
Mr/Mme…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………..
❑ A exprimé ses dernières volontés qu’il a transmises à la direction par écrit,
sous enveloppe cachetée.
❑ A exprimé ses dernières volontés par voies testamentaires et notariées remises à Maître :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
❑ N’a pas exprimé ses volontés.
❑ A souscrit un contrat d’obsèques.
❑ N’a pas souscrit de contrat d’obsèques.
❑ A rédigé des directives anticipées déposées auprès de :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
❑ N’a pas rédigé de directives anticipées :
❑ Souhaite en rédiger (renseignements disponibles au secrétariat).
❑ Ne souhaite pas en rédiger.
En cas de besoin, il pourra être rédigé un avenant au présent contrat afin de prendre en compte une expression tardive de ses volontés.
II. DUREE DU SEJOUR OU DE L’ACCUEIL TEMPORAIRE
Le présent contrat est conclu pour :
• Une durée indéterminée à compter du :
……………………………………………………………………………
Le cas échéant, réservation du …………………………………………….au…………………………………….……………
• Une durée déterminée :
Du ……………………………………………………………………
Au ……………………………………………………………………
La date d'entrée du résident est fixée par les deux parties.
Cette date correspond, sauf cas de force majeure, au début de la facturation des prestations d’hébergement, même si l’usager décide d'arriver à une date ultérieure (Fiche de réservation de la chambre).
Les modalités de fonctionnement sont définies dans le "Règlement de
fonctionnement" joint et remis à l’usager avec le présent contrat.
Tout changement dans les prestations assurées par l'établissement doit faire l'objet d'un avenant.
III. PRESTATIONS ASSUREES PAR L'ETABLISSEMENT
L’attribution de la chambre au résident se fait de manière aléatoire en fonction de la libération des chambres qui s’effectue dans l’établissement (chambre seule ou double).
Ce logement devient en fait son nouveau lieu d’habitation : la famille est en charge d’effectuer le changement d’adresse auprès de tous les organismes payeurs, personnels et publics (poste, sécurité sociale, mutuelle, perception, carte d’électeur…).
Le résident dans la limite de la taille de la chambre peut amener des effets et du petit mobilier personnel s'il le désire (cadres, photos, fauteuil, chaise…) tant que ceux-ci n’occasionnent ni une gêne, ni un quelconque danger pour la sécurité.
Les objets et appareils électriques (réfrigérateur, fauteuil électrique, bouilloire…) ne pourront être introduits que sous réserve de l’autorisation préalable de la Direction. Le résident s’engage à leur bon état de fonctionnement et à leur entretien technique et ménager.
L’établissement se dégage de toute responsabilité en cas d’ingestion d’aliments
provenant du réfrigérateur et de tout mauvais usage des appareils ménagers.
3.1 Description du logement et du mobilier fourni par l'établissement
Après avoir pris connaissance des conditions d’admission, de résiliation :
Mr, Mme …………………..…………………………………….………………………………………………….…… est admis (e) à :
L’EHPAD SAINT-JEAN
23 Bis rue Xxxxxx Xxxxxx 88330 PORTIEUX
Mr, Mme disposera
d’une chambre ❑ individuelle ❑ double n°……….……
qui comprend, selon un état des lieux dressé contradictoirement.
3.1.1 Équipement
Chambre équipée d’un lit médicalisé, d’une table de chevet, d’une table et d’une chaise, d’une commode, d’un fauteuil repos, d’un placard-penderie, d’une sonnette appel malade, d’une prise téléphone, d’une prise télévision, d’un détecteur de fumée .
Et soit :
❑ Une salle d’eau : comprenant un lavabo, un miroir, une douche, un WC, une étagère et une sonnette d’appel malade,
❑ Une salle d’eau : comprenant un lavabo, un miroir, un WC, une étagère et une
sonnette d’appel malade
3.2 État des lieux
Le résident, dans la limite de la superficie de la chambre et sous réserve des conditions de sécurité, après accord de la Direction, peut amener des effets personnels s’il le désire (cadre, photos, tableaux, frigo, mobiliers).
3.3 Dépôt de garantie / Caution
Un dépôt de garantie est demandé à hauteur de 1726,70 € dès l’entrée dans l’établissement. Il est à régler séparément des frais d’hébergement.
3.4 Entretien des locaux et réparations
L'établissement assure toutes les tâches de ménage et les petites réparations, réalisables par l'agent d’entretien. L’usager ne peut entreprendre de travaux sur sa propre initiative. Pour la fixation de cadres ou de mobiliers au mur, le résident doit en faire la demande auprès du personnel technique qui réalisera cette opération après accord de la Direction.
Le résident signale tout problème technique, il veille à ne pas dégrader les locaux et le matériel mis à sa disposition.
Toute dégradation volontaire ou qui résulte d’un usage inapproprié serait à la
charge du résident.
3.5 Eau, électricité, chauffage
La fourniture de l'électricité, du chauffage, et de l'eau est à la charge de l'établissement. Leur coût est inclus dans le prix de journée mais il en convient d’éviter le gaspillage.
3.6 Téléphone
Chaque chambre est équipée d’un poste téléphonique. Le résident qui le souhaite en fait la demande au secrétariat pour l’ouverture de la ligne. Un numéro propre à sa ligne lui sera attribué moyennant des frais d’abonnement mensuel et de communications tous les 2 mois (hors coût du prix de journée).
3.7 Télévision
Chaque chambre est équipée d’une prise d’antenne. L’usager peut apporter son téléviseur, un adaptateur TNT si nécessaire. Le câble d’antenne est fourni par l’établissement.
3.8 Restauration
L’établissement assure en totalité la nourriture et la boisson. Les repas sont élaborés sur la base de menus contrôlés par une diététicienne qui veille à l’équilibre alimentaire des résidents et à la variété des repas.
Le service restauration, dans les limites imposées par la vie collective, s’attache à respecter les goûts des résidents qui peuvent donner leur avis sur la qualité des repas (orales ou écrites) par l’intermédiaire des membres de la « commission repas » (résident y participant, Gouvernante, Responsable de communauté et Direction) qui se réunit dans l’établissement tous les 2 mois.
Toutefois les exigences particulières, sauf prescription médicale, quant à la fourniture de produits spécifiques ne sauraient être prises en compte par l’établissement.
A l’exception du petit déjeuner proposé dans les chambres, les repas (déjeuner, dîner) sont pris en salle de restaurant sauf si l'état de santé justifie qu'ils soient pris en chambre, pour une durée limitée.
Les repas sont préparés par la société MEDIREST dans les locaux de la
Congrégation des Sœurs de la Providence
Les régimes alimentaires prescrits par ordonnance sont pris en compte par le service restauration et soins.
Les résidents peuvent inviter leurs parents ou amis à déjeuner ou diner. La réservation doit être effectuée 72 h à l’avance, en semaine de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00 auprès du personnel administratif. Pour préserver la convivialité de ces rencontres, la qualité du service et les possibilités d’accueil, la direction se réserve le droit de limiter le nombre des invités.
Le prix du repas est fixé par le Conseil d'Administration et communiqué aux intéressés chaque année par affichage (hall d’accueil).
3.9 Le linge et son entretien
Le linge plat (draps, taies d’oreillers…) est fourni et entretenu par une entreprise extérieure.
Le linge personnel est lavé et repassé par l'établissement à l’exception du linge fragile (type laine, soie) qui sera, de préférence, entretenu par la famille pour éviter toute détérioration. Si le résident fait entretenir son linge à l’extérieur, y compris par sa famille, il ne peut être opposé une demande de réduction des frais de séjour. Dans ce cas l’établissement est dégagé de toute responsabilité lors de perte ou de non approvisionnement, et la famille prend en charge la gestion de la totalité du linge.
Le coût d’entretien du linge est inclus dans le prix de journée.
Le linge personnel doit être en quantité suffisante et renouvelé aussi souvent que nécessaire. Il doit impérativement être identifié (nom et prénom) à la charge du résident à l’aide d’une marque nominative cousue, et non collée, sur chaque vêtement, résistant au lavage. Même si la famille souhaite laver le linge de son parent, celui-ci doit, par précaution, être totalement identifié.
La distribution du linge propre est assurée par nos lingères et/ou agents de service dans la chambre des résidents à raison de 2 fois par semaine.
Le lavage et ou séchage du linge dans les chambre, les cabinets de toilette ou les
sanitaires collectifs n’est pas autorisé.
3.10 Les produits d’hygiène et de beauté
Ceux-ci doivent être fournis par la famille (shampooing, savon, gel douche, dentifrice, pâte adhésive pour appareil dentaire, eau de toilette, déodorant, rasoirs, mousse à raser, crème hydratante, etc…).
IV. SOINS, SURVEILLANCE MÉDICALE ET PARAMÉDICALE ET AUTRES PRESTATIONS
4.1 Les soins médicaux et paramédicaux
L'établissement assure une permanence paramédicale 24h/24h. Les informations relatives à la surveillance médicale et paramédicale, ainsi qu’à la prise en charge des soins figurent dans le Règlement de fonctionnement, remis à l’usager à la signature du présent contrat.
Les frais induits par les soins des médecins libéraux ne font pas partie des frais de séjour décrits ci-dessous. Les médicaments sont à la charge de l’usager et remboursables selon les règles en vigueur de l’assurance maladie. Seule la partie non-remboursable des médicaments ou le ticket modérateur non pris en charge par la mutuelle feront l’objet d’une facturation.
Les dispositifs médicaux (pansements, petits matériels, …), selon une liste précise
définie par l’Assurance Maladie sont choisis et fournis par l’établissement.
Dans tous les cas, les soins infirmiers prescrits sont à la charge de l'établissement.
Les mesures médicales et thérapeutiques adoptées par les instances compétentes figurent au dossier médical de la personne prise en charge.
Le résident est orienté, selon ses besoins médicaux, soit vers le service EHPAD soit vers le service UVP (Unité de Vie Protégée).
Si l’état de santé du résident évolue, il sera procédé à une nouvelle évaluation afin de lui proposer le service (EHPAD ou Unité de Vie Protégée) le plus adapté à son profil. Le médecin traitant et la famille seront avisés de ces nouveaux besoins. Tout résident qui sera pris en charge à l’UVP peut être amené à être dirigé vers l’EHPAD et réciproquement en fonction de ses besoins et/ou de l’adaptation du service à sa dépendance.
L’admission comme la sortie de ces unités est prononcée sur indication du médecin coordonnateur et accord de la Direction en fonction de l’évolution pathologique des personnes accueillies.
Un médecin coordonnateur1 est présent 2 jours par semaine. Ses missions sont précisées dans le règlement de fonctionnement.
Une psychologue est également présente 2 jours par semaine ainsi qu’une
ergothérapeute 2 jours par mois.
Famille et/ou résidents peuvent solliciter des rendez-vous auprès de ces professionnels
1 Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l’article L. 313- 12 du Code de l’action sociale et des familles.
4.2 Animation
Des activités et animations collectives sont régulièrement organisées par l'établissement à titre gratuit. Chacun est invité à y participer. Le programme d’animation est affiché de façon hebdomadaire (Tableau d’affichage accueil, salles à manger et ascenseurs). L’animation est assurée par des animatrices de l’établissement, des intervenants extérieurs et des bénévoles.
L’établissement dispose de locaux spécifiques pour l’animation : grande salle
d’animation au RDC, salle d’activités, salle informatique, salle couture….
Les prestations ponctuelles d'animation seront signalées au cas par cas. Des rencontres sont organisées, avec les écoles maternelles et primaires du secteur et d’autres partenaires. Régulièrement, différentes manifestations permettent à l’EHPAD d’ouvrir ses portes vers l’extérieur pour partager des moments festifs et préserver le lien social.
Si une participation financière pour une activité spécifique (participation au transport, entrées musées ou spectacles par exemple) doit être demandée aux résidents, cette particularité sera rappelée par les animatrices lors de l’inscription.
4.3 Autres prestations
L’usager pourra bénéficier des services qu'il aura choisis : coiffeur, pédicure, esthéticienne… Ces prestations seront à régler directement à l’intervenant ou prestataire.
Le résident est libre de choisir ses intervenants ou prestataire (pharmacie, société
d’ambulances, kinésithérapeute, etc…)
4.4 Culte
Les résidents peuvent pratiquer le culte de leur choix en toute liberté, dans le respect des autres résidents et du personnel. Il suffit de demander à la Direction ou au service administratif la liste des personnes ressources des différents cultes.
V. FRAIS DE SEJOUR
5.1 Frais d’hébergement
L'établissement bénéficie d'une Convention Pluriannuelle d’Objectifs et de Moyens (CPOM) signée par l’ensemble des établissements de Mémoires & Perspectives et avec le Conseil Départemental des Vosges et l’Agence Régionale de Santé (ARS).
L’établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Par conséquent, les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des autorités de tarification s'imposent à l'établissement comme à chacun des résidents qu'il héberge. Elles sont portées à leur connaissance individuellement et collectivement à travers leur représentation au sein du conseil de la vie sociale et des arrêtés de tarification émis chaque d’année qui sont affichés (hall d’accueil).
Le présent contrat comporte au titre VI une information non contractuelle relative aux tarifs et conditions de facturation de chaque prestation en cas d’absence et d’hospitalisation. Elle est mise à jour à chaque changement de tarification. Ce document organise le rattrapage du paiement du tarif hébergement quand il est fixé après le 1er février de l’année en cours par le Président du Conseil Départemental.
Les frais de séjour sont payables mensuellement entre le 1 et 15 du mois pour le mois en cours, soit par chèque ou par virement.
Pour les résidents relevant de l’aide sociale à l’hébergement, l’établissement perçoit toutes les ressources du résident et adresse chaque mois au Conseil Départemental du département d’origine de l’intéressé une facture de frais de séjour. 10% des revenus personnels restent donc à la disposition de la personne âgée sans pouvoir être inférieurs à 1% du montant annuel du minimum social.
Toute évolution législative ou réglementaire concernant l’habilitation à l’aide sociale rend caduc le présent contrat et conduit à la conclusion d’un nouveau contrat de séjour.
Le résident peut, selon ses revenus, bénéficier d’une allocation logement. Il en fera lui-même (ou son représentant légal) la demande auprès des instances dont il dépend (CAF / MSA).
5.2 Frais liés à la dépendance
Pour les résidents du Département des Vosges et en fonction de leur dépendance (évaluation AGGIR), les usagers peuvent bénéficier, sous conditions de ressources, de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) versée directement par le Conseil Départemental des Vosges sous forme de dotation globale.
Les résidents en provenance d’autres départements peuvent également bénéficier de l’APA. Celle-ci sera versée par le Conseil Départemental soit directement au résident soit à l’établissement.
Cette allocation permet de couvrir en partie le coût du tarif dépendance, arrêté et facturé dans les mêmes conditions que le tarif hébergement et en sus. Elle couvre ainsi, le coût du tarif dépendance du GIR 1 au GIR 4. Une participation reste à la charge de l’usager (tarif GIR 5 et GIR 6 de l'établissement appelé aussi ticket modérateur).
5.3 Frais liés aux soins
L’usager conserve le libre choix de son médecin traitant. Au sein de l’EHPAD Saint-Jean, afin de favoriser l’accès aux soins, les résidents sont traditionnellement suivis par les médecins de ville des environs proches de Portieux.
L'établissement prend en charge les coûts des infirmiers et du médecin coordonnateur.
Le reste est à la charge de l’usager, y compris les frais de transport pour les consultations externes (voir la prise en charge de l’Assurance maladie ou/et de la mutuelle si le résident en possède une).
5.4 Engagement de paiement
Le résident ou son représentant légal s’engage à régler les frais de séjour ainsi que l’ensemble des frais éventuels à sa charge (frais annexes : pédicure, coiffeur, pharmacie, laboratoire, kinésithérapeute, frais de transport, etc….) et tarifs des prestations annexes dès l’entrée (ou réservation).
Annexe 3 à compléter
VI. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION
6.1 Lors d’une Hospitalisation
Motif de l’absence | HOPITALISATION | |
Durée de l’absence | Hébergement | Ticket modérateur |
Inférieure à 24h | Facturation complète | Facturation complète |
Supérieure à 24h | Tarif réservation dès le 1er jour (jour de retour non déduit) | Pas de facturation du Ticket modérateur |
Dans le cas particulier des personnes bénéficiant de l’aide sociale, la contribution journalière du résident sera minorée du montant du forfait journalier réglé lors de son hospitalisation.
6.2 Absences pour convenances personnelles
Les absences pour convenances personnelles nécessitent d’informer l’établissement : il est demandé de prévenir l’établissement au minimum 72h avant le départ et de préférence par écrit.
Motif de l’absence | CONVENANCES PERSONNELLES | |
Durée de l’absence | Hébergement | Ticket modérateur |
Inférieure à 72h | Facturation complète | Facturation complète |
Supérieure à 72h | Sous réserve d’un délai de prévenance de 72h | |
Tarif réservation dès le 1er jour Tarif (jour de retour non déduit) | Pas de facturation du Ticket modérateur | |
Supérieure à 5 semaines | Facturation complète | Facturation complète |
Dans le cas particulier des résidents bénéficiaires de l’aide sociale, la contribution du résident est minorée du forfait journalier en vigueur, dans la limite de 5 semaines d’absence par an.
VII. REVISION ET RESILIATION DU CONTRAT
Le contrat de séjour :
Il est, en général conclu pour une durée indéterminée après une période probatoire d’un mois au cours de laquelle l’établissement ou le Résident et sa famille pourront rompre unilatéralement le présent contrat sans indemnités et sans préavis (en cas d’urgence médicale par exemple).
7.1 Révision
Les changements des termes initiaux du contrat font l’objet d’avenants ou de
modifications conclus dans les mêmes conditions.
7.2 Résiliation volontaire
Au-delà de la période probatoire, le résident peut mettre fin à son séjour pour convenances personnelles à tout moment. En cas de départ volontaire, le résident ou sa famille devra en informer la Direction, par écrit daté et signé contre récépissé ou par lettre recommandée avec accusé de réception. Moyennant un préavis de 1 mois, de date à date, calculé à partir de la date de réception du courrier par l'établissement, le logement sera libéré au plus tard à la date de départ prévue. Si ce délai n’est pas respecté, le prix de journée sera facturé.
Si, une hospitalisation a lieu lors du préavis, il tiendra au résident ou à son représentant, de nous fournir un bulletin de situation pour effectuer la réduction prévue au paragraphe 6.1.
7.3 Résiliation à l'initiative de l'établissement
Inadaptation de l'état de santé aux possibilités d'accueil
En l'absence de caractère d'urgence, si l'état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l’établissement, la Direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les parties concernées, le médecin traitant et, le cas échéant, le médecin coordonnateur de l'établissement.
La Direction de l'établissement peut résilier le présent contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de 15 jours.
En cas d'urgence, la Direction de l’établissement prend toute mesure appropriée sur avis du médecin traitant et, le cas échéant, du médecin coordonnateur de l'établissement. Si, passée la situation d'urgence, l'état de santé du résident ne
permet pas d'envisager un retour dans l'établissement, le résident et/ou son représentant légal sont informés par la Directrice dans les plus brefs délais de la résiliation du contrat qui est confirmée par lettre recommandée avec accusé de réception.
Le logement est libéré dans un délai de 15 jours après notification de la décision.
Non-respect du règlement de fonctionnement, du présent contrat ou Incompatibilité avec la vie collective
Des faits sérieux et préjudiciables peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité. Dans ce cas, un entretien personnalisé sera organisé entre le responsable de la structure et l'intéressé accompagné éventuellement de la personne de confiance.
En cas d'échec de cet entretien, la Direction sollicite l'avis du conseil de la vie sociale dans un délai de 30 jours avant d'arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du contrat. Cette dernière est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception à l’usager et/ou à son représentant légal.
Le logement est libéré dans un délai de 15 jours après la date de notification de la décision.
Résiliation pour défaut de paiement
Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours après la date d'échéance fera l'objet d'un entretien personnalisé entre la Direction et la personne intéressée et/ou son représentant légal.
En cas d'échec de cette entrevue, une mise en demeure de payer sera notifiée à l’usager et/ou son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception. Le défaut de paiement devra être régularisé dans un délai de 15 jours à partir de la date de notification.
En cas de non-paiement dans le délai imparti pour la régularisation, l’établissement engagera les poursuites légales et le logement devra être libéré dans un délai de 15 jours, à compter de la date de notification de retard de paiement.
Résiliation pour décès
Le représentant légal et les référents éventuellement désignés par le résident sont immédiatement informés par le médecin ou l’infirmière par tous les moyens en notre possession.
La Direction de l'établissement s'engage à respecter, dans la mesure du possible, les volontés exprimées par écrit et remises sous enveloppe cachetée.
Les frais d’obsèques sont à la charge de la famille ou des héritiers des résidents.
Le logement est libéré dans un délai de 7 jours, à compter de la date du décès. La fiche de libération de la chambre, remise par le personnel administratif, doit être impérativement signée par la famille et l’agent référent lors d’un inventaire contradictoire. Elle atteste ainsi de la date d’arrêt de la facturation.
Le prix de journée hébergement est dû jusqu'à ce que la chambre soit libérée
selon l’article L 314-10-1 du CASF.
Il sera ainsi mis fin au contrat de séjour et à la facturation à compter de la date de signature.
Dispositions applicables à tous les cas de résiliation du contrat
Un état des lieux contradictoire de sortie, se déroulera en présence de l’agent d’entretien et d’un personnel administratif, uniquement les jours ouvrables. Il sera établi au moment de la libération de la chambre précisant les dommages éventuels aux locaux et pouvant entrainer une déclaration de sinistres aux assurances.
VIII. RESPONSABILITÉS RESPECTIVES
Les règles générales de responsabilité applicables pour le résident dans ses relations avec les différents occupants sont définies par les articles 1382 à 1384 du Code Civil, sauf si la responsabilité de l'établissement est susceptible d'être engagée.
Pour les dommages dont le résident peut être la cause et éventuellement la victime, l’établissement souscrit, pour l’ensemble des résidents, une assurance responsabilité civile et dommages-accidents auprès de la Mutuelle Saint- Christophe.
Au titre de l'assurance des biens et objets personnels :
Le résident et/ou son représentant légal certifie avoir reçu l'information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l'établissement et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens.
En ce qui concerne les objets de valeur tels que : bijoux, valeurs mobilières…, l'établissement dispose d'un coffre et peut (en fonction de la place disponible) en accepter le dépôt. Dans le cas contraire, ils sont conservés par le résident sous sa seule et unique responsabilité. L’établissement ne saurait être, en aucun cas, tenu responsable des détériorations et des vols commis.
Seuls les objets personnels strictement nécessaires à la vie quotidienne pourraient être remplacés par l’établissement dans le cas où sa responsabilité apparaîtrait engagée.
IX. DROITS ET LIBERTES DU RESIDENT ACCUEILLI
La Charte des droits et libertés de la personne accueillie mentionnée à l’article
L311-4 du CASF est mise en application dans l’établissement.
9.1 Respect de la vie privée
Conformément à l’article L1110-4 du Code de la Santé Publique, le résident a le droit au respect de sa vie privée et au secret des informations le concernant.
Le résident ou son représentant légal sont invités à remplir le formulaire
d’autorisation de publication et/ou de reproduction de prises de vue.
9.2 Accès du résident à son dossier
Conformément à l’article L311-3 CASF, le résident a le droit d’accès à tout
document ou toute information relatif à sa prise en charge.
L’accès au dossier est réservé à la personne accueillie ou à son représentant légal. Pour cela, le résident ou son représentant légal doivent faire parvenir un courrier recommandé avec accusé de réception à l’établissement précisant la motivation de cette démarche et les informations auquel il souhaite accéder.
L’établissement dispose d’un délai de 8 jours à 2 mois pour mettre à disposition les documents qui pourront être consultés sur place, après vérification de l’identité du demandeur. Les copies seront facturées.
Un accompagnement par un professionnel de l’établissement sera proposé afin de restituer l’écrit dans son contexte, expliciter les sigles et le vocabulaire et favoriser les échanges.
9.3 Informatique et liberté
L’EHPAD Saint-Jean dispose d’un traitement informatisé concernant
- d’une part les informations nominatives du dossier de soins et du dossier
médical
- d’autre part les informations nominatives du dossier administratif et de
facturation.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 et notamment son article 27
« … les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives doivent être informées :
- du caractère obligatoire ou facultatif des réponses,
- des conséquences à leur égard d’un défaut de réponse,
- des personnes physiques ou morales destinataires des informations,
- de l’existence d’un droit d’accès et de rectification.
Lorsque de telles informations sont recueillies par voie de questionnaires, ceux-ci doivent porter mention de ces indications ».
X. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SÉJOUR
Toutes dispositions du présent contrat et des pièces associées citées ci-dessous sont applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du contrat de séjour, approuvée par le Conseil d'Administration après avis du Conseil de la vie sociale, fera l'objet d'un avenant.
Contrat de Séjour établi conformément :
• À la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, article L 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles
• À la loi n°2004-1274 26 novembre 2004
• Aux délibérations de la Section Locale du Conseil d’Administration du 26/06/2017
Fait à ………………………………………………………….……………..……………, le ……………………………………………………………….
Le résident | Le représentant du résident | La Direction |
Annexes au contrat de séjour :
Annexe 1 : Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante en institution
Annexe 2 : Tarifs et conditions de facturation
Annexe 3 : Personnes Qualifiées
Annexe 4 : Engagement de paiement
Annexe 5 : Désignation de la personne de confiance
Annexe 6 : Personne à prévenir
Annexe 7 : Choix Intervenants & Prestataires.
Annexe 8 : Inventaire des biens. Annexe 9 : Les volontés en cas de décès. Annexe 10 : Projet de vie individualisé.
Annexe 11 : L’autorisation d’utilisation du nom et de l’image.
Annexe 12 : Attestation APA.
Annexe 13 : Calcul de la participation à la charge d’un résident.
Annexe 14 : Fiche état des lieux à l’entrée et à la sortie.
Annexe 15 : Fiche de libération de la chambre
Pièces à joindre au contrat de séjour :
Pièce 1 : Une copie du jugement de tutelle, curatelle, sauvegarde de justice s’il
en existe une.
ANNEXE 1
Charte de la Personne Agées Dépendante en institution
1- Tout résident doit bénéficier des dispositions de la Charte des droits et libertés des personnes âgées dépendantes.
2- Nul ne peut être admis en institution sans une information et un dialogue préalables et sans son accord. La personne peut renoncer à tout moment, par écrit, aux prestations dont elle bénéficie.
3- Comme tout citoyen adulte, la dignité, l’identité et la vie privée du résident doivent être respectées.
4- Le résident doit exprimer ses choix et ses souhaits.
5- L’institution devient le domicile du résident, il doit y disposer d’un espace personnel.
6- L’institution est au service du résident. Elle s ‘efforce de répondre à ses besoins et de satisfaire ses désirs.
7- L’institution encourage les initiatives du résident. Elle favorise les activités individuelles et développe les activités collectives (intérieures ou extérieures) dans le cadre d’un projet de vie. Les conditions de la pratique religieuse doivent être facilitées. Les personnels et les bénéficiaires s’obligent à un respect mutuel des croyances, convictions et opinions.
8- L’institution doit assurer les soins infirmiers et médicaux les plus adaptés à l’état de santé du résident. S’il est nécessaire de donner des soins à l’extérieur de l’établissement, le résident doit en être préalablement informé.
9- L’institution accueille la famille, les amis, ainsi que les bénévoles, et les associe à ses activités. Cette volonté d’ouverture doit se concrétiser par des lieux de rencontre, des horaires de visites
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
souples, des possibilités d’accueil et par des réunions périodiques avec tous les intervenants.
10- Après une absence transitoire (hospitalisation, vacances, etc…), le résident doit retrouver sa place dans l’institution.
11- Tout résident doit disposer de ressources personnelles. Il peut notamment utiliser librement la part de son revenu qui reste disponible.
12- Le droit à la parole est fondamental pour les résidents.
Cette charte a été établie par la commission « Droits et Libertés » de la Fondation Nationale de Gérontologie en 1986
ANNEXE 2
TARIFS ET CONDITIONS DE FACTURATION
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
A L’EHPAD SAINT-JEAN ANNEE 2019
Suite à la mise en place de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie et à la signature de la convention tripartite, la tarification applicable aux Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes s’établit comme suit :
Le prix de journée se décompose en deux parties (au 01/01/2019) :
- une partie fixe correspondant au prix d’hébergement (comprenant les frais de
logement, repas, de blanchisserie, d’animation…) : 50,12 €
- une partie variable couvrant forfaitairement les aides qui, du fait du niveau de dépendance, sont apportées pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie et l’exercice d’une surveillance régulière (d’après un barème identique partout en France, avec six niveaux de dépendance de 1 à 6).
Selon les groupes de dépendance appelés G.I.R (Groupes Iso-Ressources), les tarifs ont été définis comme suit :
- Groupe 1 et 2 : 20,71 € par jour
- Groupe 3 et 4 : 13,14 € par jour
- Groupe 5 et 6 : 5,58 € par jour
En cas de classement dans un des niveaux les plus élevés (G.I.R. de 1 à 4), ce forfait dépendance peut être partiellement pris en charge par le Conseil Départemental au titre de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie sous certaines conditions :
- Etre âgé de 60 ans et plus
- Résider en France de façon stable et régulière
- Ne pas dépasser un plafond de ressource
A compter du 1er janvier 2008, le Conseil Départemental des Vosges a adopté le versement de l’allocation personnalisée d’autonomie sous forme de dotation globale simplifiant ainsi les démarches administratives.
Le résident du département aura à sa charge les frais d’hébergement (50,12 € par jour) + le ticket modérateur (5,58 € par jour) soit au total 55,70 € par jour.
Pour les résidents originaires d’autres départements :
- Soit la facturation est identique et c’est l’établissement qui perçoit l’APA
- Soit la facturation comprend l’ensemble Hébergement et Dépendance
(en fonction du GIR de la personne) et le résident perçoit lui-même l’APA.
TARIFS HEBERGEMENT TEMPORAIRE (90 jours)
Durée du séjour | FACTURATION |
Du 1er au 30ème jour | Prix de journée hébergement / jour + Prix de journée dépendance dont dépend le résident |
Du 31ème au 90ème jour | Prix de journée hébergement / jour + Prix de journée dépendance GIR 5/6 ou Ticket modérateur |
Lors d’une hospitalisation ou convenances personnelles, même conditions de
tarification que pour un hébergement définitif.
00 Xxx xxx Xxxxxx Xxxxxx 00000 XXXXXXXX
Tel. 00 00 00 00 00 Fax. 00 00 00 00 00
E-mail : xxxxx.xxxxxx@xxxxxxx.xx
TARIFS 2019
Applicable au 01/01/2019
Dépendance | Prix de journée hébergement | Prix de Journée dépendance | Prix de journée total |
GIR 1 et 2 | 50,12 € | 20,71 € | 70,83 € |
GIR 3 et 4 | 50,12 € | 13,14 € | 63,26 € |
GIR 5 et 6 | 50,12 € | 5,58 € | 55,70 € |
Réservation Si hospitalisation ou congés | Déduction de 20,00 € | ||
Hébergement Pensionnaire Moins de 60 ans | 64,04 € | ||
Dépôt de Garantie / Caution :
1726,70 € à l’entrée
Mise à disposition du téléphone :
7,30 € par mois
Pour les invités des résidents :
Déjeuner 12,00 €
ANNEXE 3
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
ANNEXE 4
ENGAGEMENT DE PAYER
(ArticleL.315 du Code de l’action sociale et des familles)
Je soussigné(e) NOM………………………………Prénom……………………………
Adresse………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Résident(e) à la Maison de Retraite Saint Xxxx xx XXXXXXXX, agissant en mon nom Propre
ou
Agissant au nom de Madame – Monsieur ……………………………………………
Résident à la Maison de Retraite Saint Jean, en tant que Fille – Fils – Représentant Légal
M’engage à régler les frais de séjour ainsi que l’ensemble des frais éventuels à ma charge (frais divers : pédicure, coiffeur, pharmacie, laboratoire, kinésithérapeute,….) et tarifs des prestations annexes dès l’entrée (ou réservation) à compter du …../…../……
Seule
Avec l’aide de :
M. / Mme / Mlle…………………………………………………….
Lien de parenté :……………………………………………………
Adresse………………………………………………………………
………………………………………………………………………
« Bon pour accord » Signature
M. / Mme / Mlle…………………………………………………….
Lien de parenté :……………………………………………………
Adresse………………………………………………………………
………………………………………………………………………
« Bon pour accord » Signature
M. / Mme / Mlle…………………………………………………….
Lien de parenté :……………………………………………………
Adresse………………………………………………………………
………………………………………………………………………
« Bon pour accord » Signature
M. / Mme / Mlle…………………………………………………….
Lien de parenté :……………………………………………………
Adresse………………………………………………………………
………………………………………………………………………
« Bon pour accord » Signature
M. / Mme / Mlle…………………………………………………….
Lien de parenté :……………………………………………………
Adresse………………………………………………………………
………………………………………………………………………
« Bon pour accord » Signature
Je reconnais avoir été informé(e)
Des tarifs journaliers applicables à la date du 01/01/2019 :
Tarif journalier d’hébergement | 50,12 € |
Tarif journalier dépendance pour le GIR 1 et 2 | 20,71 € |
Tarif journalier dépendance pour le GIR 3 et 4 | 13,14 € |
Tarif journalier dépendance pour le GIR 5 et 6 | 5,58 € |
Ces tarifs sont révisés annuellement. Les nouveaux tarifs sont facturés à l’ensemble des résidents présents.
Toute facture non réglée fera l’objet d’une relance par lettre recommandée avec accusé de réception.
Si mes ressources ne me permettent pas de m’acquitter durablement du règlement de mes frais d’hébergement, un dossier d’aide sociale à l’hébergement peut être constitué. Cela ne me décharge pas du règlement des factures jusqu’à la notification du Conseil Général.
En cas de difficulté pour régler une facture, il convient de prendre immédiatement contact auprès de l’administration de l’EHPAD afin de négocier un accord à l’amiable. Si ces démarches ne pouvaient aboutir, l’EHPAD, Maison de Retraite Saint Jean, se verrait contraint d’engager une procédure devant le juge aux affaires familiales près du Tribunal de Grande Instance d’Epinal.
« Lu et approuvé », le……………………………….
Signature
ANNEXE 5
DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
ANNEXE 6
PERSONNE(S) A PREVENIR
Madame, Monsieur,
En cas de problème grave de santé ou de décès survenant la nuit entre 21h et 7h,
à Mme / Mr , Mme / Mr ………………………………………………………………….…………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… N° de téléphone : ………………………………………………………………………………………… Lien avec le résident : ………………………………………………………..…………………………
Souhaite être prévenu :
Rapidement, même la nuit
A partir de 7 h du matin
Rayer la mention inutile
Le cas échéant, en cas d’absence, autre personne à prévenir :
Mme / Mr …………………………………………………………………….………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… N° de téléphone : ………………………………………………………………………………………… Lien avec le résident : ……………………………………..……………………………………………
ANNEXE 7
CHOIX INTERVENANTS & PRESTATAIRES
Le principe du libre choix du praticien est posé par l’article L. 1110-8 du Code de la santé publique, rappelé dans le Code de déontologie médicale et codifié à l’article R. 4127-6 du CSP. Il s’étend d’ailleurs à l’ensemble des intervenants paramédicaux libéraux et autres professionnels intervenant dans le domaine de la santé.
Un certain nombre d’intervenants et de prestataires interviennent déjà
dans notre établissement mais libre à vous de choisir votre :
Médecin traitant Pharmacie Kinésithérapeute Pédicure / Podologue Société d’Ambulance
Les listes des intervenants et prestataires des environs de Portieux sont non exhaustives.
Médecin traitant :
Les médecins cités ci-dessous interviennent dans notre établissement. Vous êtes libre de choisir le médecin de votre choix à condition qu’il accepte de venir vous consulter dans l’enceinte de l’EHPAD.
❑ Xx Xxxx XXXXXX (Vincey) ❑ Dr M-Xxxxx XXXXXXX (Charmes)
❑ Xx Xxxxxxxx XXXXXXX (Châtel) ❑ Xx Xxxxxxxx XXXXXX (Charmes)
❑ Xx Xxxxxxx XXXXXXXX (Nomexy) ❑ Dr Xxxxxx CHOUX (Charmes)
❑ Dr J-Xxxxxxxx XXXXXXXX (Charmes) ❑ Dr M-Xxxxxxxx XXXXX (Nomexy)
❑ Xx Xxxxx XXXXXXXXX (Charmes) ❑ Xx Xxxxxxxx XXXXXX (Nomexy)
❑ Xx Xxxxxxx XXXX-XXXXX (Charmes) ❑ Xx Xxxxxxxxx XXXXXXXXX (Vincey)
❑ Xx Xxxxxx XXXXXXXXXX (Charmes) ❑ Xx Xxxxxxx XXXXXXXX (Nomexy)
❑ Autres : …………………………………………………………………………..
Pharmacie :
L’EHPAD travaille plus particulièrement avec la pharmacie COLLIN-BOITEUX et la pharmacie RENAUD qui livrent directement les traitements dans l’établissement. Il vous est possible de choisir une autre pharmacie, cependant, charge à vous de faire acheminer vos médicaments jusqu’à l’EHPAD.
❑ COLLIN-BOITEUX (Vincey) ❑ RENAUD (Verrerie Portieux)
❑ ANTOINE (Charmes) ❑ BOITEUX (Charmes)
❑ DROUOT (Charmes) ❑ BERNARD (Châtel s/ moselle)
❑ DE NOMEXY (Nomexy) ❑ BERTRAND (Thaon)
❑ GUEUTAL (Thaon) ❑ CENTRALE (Thaon)
❑ Autres : …………………………………………………………………………..
Kinésithérapeute :
Xxx XXXXX et Mr SOUQUE interviennent dans notre établissement. Vous êtes libre de choisir l’intervenant de votre choix à condition qu’il accepte d’intervenir dans notre EHPAD.
❑ Xxxxxxxx XXXXX (Charmes) ❑ Xxxxxxx XXXXXX (Charmes)
❑ Xxxxx XXXXXXXX (Charmes) ❑ Xxxxxx XXXXXXX (Charmes)
❑ Xxxxxx PANIER (Charmes) ❑ J-Xxxxxxx XXXXXXX (Charmes)
❑ Xxxxx XXXXXXXXXX (Charmes) ❑ Xxxxxx XXXXX (Charmes)
❑ Xxxxx XXXXXXXXXX (Vincey) ❑ Xxxxx XXXXXXXXX (Nomexy)
❑ Autres : …………………………………………………………………………..
Pédicure/Podologue :
Xx XXXXXX et Mme DURAND propose leur service au sein de notre EHPAD. Vous êtes libre de choisir l’intervenant de votre choix pour vos soins de pédicure- podologue
❑ Xxxxxxxx XXXXXX (Charmes) ❑ Xxxxxxxx XXXXXX (Nomexy)
❑ Xxxxxxx XXXXXXXXX (Mirecourt) ❑ Xxxxxxxx XXXXXXXX (Thaon)
❑ Xxxxxx XXXXXX (Mirecourt) ❑ Pierre ELLENI (Thaon)
❑ Xxxxxxx XXXXXXXX (Mirecourt) ❑ Xxxxxxxx XXXXX (Bayon)
❑ Autres : …………………………………………………………………………..
Ambulances :
Les Ambulances du PAYS DE CHARMES interviennent principalement dans notre EHPAD. Vous êtes libre de choisir la société d’ambulances de votre choix afin d’assurer vos transports à l’extérieur.
❑ PAYS DE CHARMES (Charmes) ❑ SOS THAON (Thaon)
❑ PIERRARD (Mirecourt) ❑ ARNOULD BOURBON (Epinal)
❑ 2000 (Epinal) ❑ DU SAINTOIS (Haroué)
❑ LA CALMOSIENNE (Les Forges) ❑ LA SPINALIENNE (Golbey)
❑ Autres : …………………………………………………………………………..
ANNEXE 8
INVENTAIRE DES BIENS
Je soussigné(e),
Mr, Mme………………………………………………………………………………………………………..………………
Avoir apporté avec moi les objets suivants :
A Portieux, le ……………………………………………………………….………………….
Signature du résident ou de son représentant légal
Relevé en 2 exemplaires : 1 exemplaire pour le résident
1 exemplaire pour l’établissement
ANNEXE 9
VOLONTES EN CAS DE DECES
Je soussigné, (Nom, Prénom)………………………………………………………………………..…………………...
Né(e) le……………………………………………………………. à …………………………………………………………………………….
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
Résidant à l’E.H.P.A.D. SAINT-JEAN depuis le ………………………………………
Ayant souscrit un contrat d’obsèques :
N° : ………………………………………………..
Organisme : ………………………………………………………….………………..
Demande que mes volontés ci-après soient respectées :
Avant le décès :
- Recevoir un ministre du culte (prêtre par exemple) ❑ OUI ❑ NON Nom éventuel : ………………………………………………………………………………………………
Coordonnées : ……………………………………………………………………………………………….
Après le décès :
- Contrat obsèques : ❑ OUI ❑ NON
- Société de pompes funèbres : ……………………………………………………………………………………………………………
- Tenue vestimentaire : ………………………………………………………………………………………………………………………………
- Crémation : ❑ OUI ❑ NON
- Inhumation : ❑ OUI ❑ NON
- Dons d’organes : ❑ OUI ❑ NON
- Don du corps à la science : ❑ OUI ❑ NON
- Si oui, le(s)quel(s) : …………………………………………………………………………..
Remarques particulières :
Fait à Portieux, le ………………………………………………………………….……...
Le résident ou son représentant légal
En 2 exemplaires : 1 original pour l’établissement, 1copie pour le signataire
ANNEXE 10
Projet de vie individualisé
Suite au décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004, relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge passé entre :
• L’EHPAD SAINT-JEAN, représentée par sa Direction, Et,
• Le résident ou son représentant légal, Mr/Mme ....................................................................
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
Il a été décidé que chaque année, les objectifs et les prestations apportés à Mr/Mme …………………………………………………………………. seront réévalués et réadaptés, avec son accord, en fonction de son projet de soins et de son projet de vie.
OBJECTIFS
ACTIONS
EVALUATION
Fait à Portieux,
Le Résident | Le représentant du résident | La Direction |
Fait en 2 exemplaires : 1 original pour le dossier de soins et 1 exemplaire paraphé pour le résident ou son représentant légal
ANNEXE 11
AUTORISATION D’UTILISATION DU NOM ET DE L’IMAGE
Après avoir pris connaissance des dispositions du règlement de fonctionnement et du contrat de séjour,
Madame, Monsieur …………………………………………………………………………………………….………….
Contrat de Séjour 2019 E.H.P.A.D. SAINT JEAN
Ou
Son représentant légal,
Madame, Monsieur …………………………………………………………………………………………….……………
AUTORISE A AFFICHER LE NOM DU RESIDENT
Autorise l’établissement à utiliser son nom dans l’enceinte de l’établissement, en particulier à l’afficher dans l’annuaire des résidents et à l’afficher sur la porte de son logement.
AUTORISE A UTILISER SON IMAGE
Certifie et reconnait avoir autorisé l’EHPAD Saint-Jean à réaliser des prises de vues.
J’autorise l’EHPAD à reproduire, publier ou promouvoir ces images sans demander ni rémunération, ni droit d’utilisation.
Cette utilisation est valable pour une utilisation interne mais également tous les autres supports.
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction ou la représentation des images ne devront pas porter atteinte à son image et/ou sa réputation.
Cette autorisation est valable sans limitation de durée, sauf dénonciation écrite. Fait à Portieux, le ……………………………………………………………
Le résident ou son représentant légal, Mr/Mme ………………………………………………………….……………
En 2 exemplaires :1 original pour le dossier administratif du résident, 1 copie pour le résident ou son représentant légal
ANNEXE 12
Attestation à remplir par toute personne admise en
Etablissement d’Hébergement
Je soussigné(e), Madame / Monsieur ……………………………………………………………..
Né(e) le ,
Domicilié(e) (avant son entrée en établissement) ………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………. Entré(e) le …………………………………………………………………………………………………. En structure d’hébergement à …………………………………………………………………….
Atteste :
1- ❏ avoir bénéficié de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (A.P.A.) à domicile et avoir informé la D.V.A.S. et/ou l’organisme prestataire intervenant à mon domicile de mon entrée en établissement
2- ❏ n’avoir pas bénéficié de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (A.P.A.) à
domicile avant mon entrée en établissement
Cachet de l’établissement
Fait à ………………………………. le……………………
Signature du résident ou de son représentant
Selon la réponse, ce document est :
1-
A retourner très rapidement par l’établissement à : DVAS – Service
Prestations Individuelles- APA, 0, xxx Xxxxxxxx – 00000 XXXXXX Xxxxx
2-
A conserver par l’établissement avec la fiche d’information APA sur les
revenus.
ANNEXE 14
ETAT DES LIEUX
Nom du résident : ……………………………………………… Chambre n° : ………………
Entrée | Sortie | |||||
Chambre | ||||||
- Revêtements muraux et peinture | ||||||
- Sols | ||||||
- Portes, fenêtres | ||||||
- Système d’appel malade | ||||||
- Radiateur | ||||||
- Placard | ||||||
- Lampes et appliques | ||||||
Mobilier | ||||||
- Lit | ||||||
- Chaise | ||||||
- Table | ||||||
- Fauteuil | ||||||
- Chevet | ||||||
Salle de bain | ||||||
-Sols | ||||||
- Douche | ||||||
- WC | ||||||
- Robinetterie | ||||||
- Lavabo | ||||||
Observation : | ||||||
1 = état neuf ou excellent 2 = état moyen
3 = mauvais état (tâché, détérioré, ne fonctionnant pas …)
Etat des Lieux d’Entrée
Fait à ……………………………………, le ……….…..…………….., en 2 exemplaires.
Le résident ou son représentant légal La Direction ou son mandataire
Mention « lu et approuvé » cachet de l’EHPAD
Etat des Lieux de Sortie
Fait à ……………………………………, le ……….…..…………….., en 2 exemplaires.
Le résident ou son représentant légal La Direction ou son mandataire
Mention « lu et approuvé » cachet de l’EHPAD
ANNEXE 15
Fiche de libération de chambre
Je soussigné(e),
Mr, Mme………………………………………………………………………………………………………..………………
Lien avec le résident : ……………………………………………………………………………..………
Avoir libéré la chambre n °……. de Mr ou Mme ………………………………………………..
J’atteste avoir laissé dans le logement tout l’équipement de base énuméré au paragraphe 3.1.1. du présent contrat et effectué l’état des lieux de sortie (cf. annexe 13).
Fait à Portieux, le ……………………………………………………………….………………….
Signature du résident ou de son représentant légal