VEUILLEZ JOINDRE UNE COMPOSITION DE MENAGE. MERCI !
N° :
…………….
Siège administratif
Implantation de Fontin 16, Chemin de la Haze 4130 Esneux
🕿/🖷 04/380.34.28 0496/52.72.82
Implantation de Montfort 32, Chera de la Gombe
4130 Esneux
🕿 04/380.34.93 0496/52.72.82
Site : xxxxx-xxxxxx.xx
Implantation: FONTIN ou MONTFORT *
VEUILLEZ JOINDRE UNE COMPOSITION DE MENAGE. MERCI !
IDENTIFICATION DE L’ELEVE : Date d’entrée à l’école : …………………………………
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Prénom : ………………………………………………… Autres prénoms :………………………………………………………………………………...
Date de naissance : ………… /………… /………… Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………
Sexe : M – F * Langues maternelle : Français – Autre *
N° de registre national : ………………………………………………………….....Nationalité : ...............………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………................ N° : …….....…… Boîte : ……...…......
Code postal : …………………………….... Localité : .................………………………………………………………………………………………….
Ancienne école fréquentée :.....................………………………………………………………………………………………………………………..
PERSONNE(S) RESPONSABLE(S) :
Nom Signataire ⬜
Prénom : ……………………………………………....... Autres prénoms : ...............………………………………………………………………….
N° de registre national :.....................……………………….....................Etat civil : …………………………………………………..........
Date et lieu de naissance: ………………………………………………………………………… Nationalité : ………………………………………...
Sexe : M – F * Lien de parenté : Père – Mère – Tuteur – Personne de contact * Adresse : .................…………………………………………………………………………………………….. N° : ......…..…… Boîte : ……….........
Code postal : ……………………………... Localité : …………………………………………………………………………………………...................
GSM : …………........................................ Tel 1 :……………………………………………...... Tel 2 : ………………………………………......
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
Profession : ………………………………………………....... Niveau d’études : ……………………………………………………………..............
Fait à ……………………………................ Le ……… /……… /………. Signature :………………………………………………………………
Nom Signataire ⬜
Prénom : ……………………………………………....... Autres prénoms : ...............………………………………………………………………….
N° de registre national :.....................……………………….....................Etat civil : …………………………………………………..........
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………… Nationalité : ……………………………………….........
Sexe : M – F * Lien de parenté : Père – Mère – Tuteur – Personne de contact * Adresse : .................…………………………………………………………………………………………….. N° : ....…..…….. Boîte : ……….........
Code postal : ……………………………... Localité : …………………………………………………………………………………………...................
GSM : …………........................................ Tel 1 :……………………………………………...... Tel 2 : ………………………………………......
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
Profession : ………………………………………………....... Niveau d’études : ……………………………………………………………..............
Fait à ……………………………................ Le ……… /……… /………. Signature :………………………………………………………………
Toute modification doit être obligatoirement communiquée à la direction.
* Biffer la (les) mention(s) inutile(s)