CONTRAT DE SÉJOUR
Tél : 02.32.41.64.64 Tél : 02.32.57.70.73 Tél : 00.00.00.00.00
Ce document est une version 6, qui tient compte des modifications introduites par la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société xx xxxxxxxxxxxxxx, xx xxx xx 0000-000 du 17 mars 2014 relative à la consommation, la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, du décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l’article L311-4 du code de l’action sociale et des familles, du décret n° 2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d'exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et du décret n° 2010-1731 relatif à l’intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD.
Le contrat de séjour a vocation à définir les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l’accompagnement de la personne, dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d’établissement ou de service. Il détaille la liste et la nature des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel.
La personne hébergée et/ou son représentant légal sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention.
Conformément à l’article D. 311 du code de l’action sociale et des familles, le contrat de séjour est élaboré dans le cas d'un séjour continu ou discontinu d'une durée prévisionnelle supérieure à deux mois. Ce contrat est conclu entre la personne hébergée ou son représentant légal et le représentant de l'établissement. Lorsque la personne hébergée ou son représentant légal refuse la signature dudit contrat, il est procédé à l'établissement d’un document individuel de prise en charge.
Il est remis à chaque personne hébergée et le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les quinze jours suivant l’admission. Il doit être signé par les deux parties dans le mois qui suit l’admission. Pour la signature du contrat, la personne hébergée ou son représentant légal peut être accompagnée de la personne de son choix.
Le contrat de séjour prévoit :
❖ les conditions et les modalités de sa résiliation ou de sa révision ou de la cessation des mesures qu'il contient ;
❖ la définition avec l'usager ou son représentant légal des objectifs de la prise en charge ;
❖ la mention des prestations d'action sociale ou médico-sociale, éducatives, pédagogiques, de soins et thérapeutiques, de soutien ou d'accompagnement les plus adaptées qui peuvent être mises en œuvre dès la signature du contrat dans l'attente de l'avenant mentionné au septième alinéa du présent article ;
❖ la description des conditions de séjour et d'accueil ;
❖ selon la catégorie de prise en charge concernée, les conditions de la participation financière du bénéficiaire ou de facturation, y compris en cas d'absence ou d'hospitalisation.
Enfin, le contrat est établi, le cas échéant, en tenant compte des mesures et décisions administratives, judiciaires, médicales adoptées par les instances ou autorités compétentes. Dans ce cas, les termes du contrat mentionnent ces mesures ou décisions.
Conformément à l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des familles, le contrat de séjour est conclu avec la participation de la personne hébergée. En cas de mesure de protection juridique, les droits de la personne hébergée sont exercés dans les conditions prévues par le code civil pour les majeurs protégés.
Lors de la conclusion du contrat de séjour, dans un entretien hors de la présence de toute autre personne, sauf si la personne hébergée choisit de se faire accompagner par la personne de confiance désignée en application de l'article L. 311-5-1 du code, le directeur de l'établissement ou toute autre personne formellement désignée par lui recherche, chaque fois que nécessaire avec la participation du médecin coordonnateur de l'établissement, le consentement de la personne à être hébergée. En cas de difficulté, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué statue. Il l'informe de ses droits et s'assure de leur compréhension par la personne hébergée.
La personne hébergée a été informée huit jours au moins avant cet entretien de la possibilité de désigner une personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1. A cet effet, lui a été remis une notice d'information établie conformément au modèle fixé en annexe du décret n° 2016-1395 du 18 octobre 2016, avec des explications orales adaptées à son degré de compréhension. La délivrance de l'information sur la personne de confiance est attestée par un document daté et signé par le directeur de l'établissement ou son représentant et la personne hébergée et, le cas échéant, son représentant légal. Une copie du document est remise à ces derniers.
Les conflits nés de l’application des termes du contrat sont, en l’absence de procédure amiable ou lorsqu’elle a échoué, portés selon les cas devant les tribunaux de l’ordre administratif compétents.
* Rayer l’établissement non retenu
SOMMAIRE
I. CONTRACTANTS 5
II. DÉFINITION AVEC LA PERSONNE HÉBERGÉE ET SON REPRÉSENTANT LÉGAL LE CAS ECHEANT DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE 5
III. CONDITIONS D’ADMISSION 5
IV. DURÉE DU SÉJOUR 5
V. PRESTATIONS ASSURÉES PAR L'ÉTABLISSEMENT 6
Prestation d'administration générale 6
Prestation d’accueil hôtelier 6
Prestation de restauration 7
Prestation de blanchissage et de marquage 7
Prestation d'animation de la vie sociale 8
Autres prestations 8
Aides à l'accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne 8
Soins et surveillance médicale et paramédicale 8
Directives anticipées et personne de confiance 9
Prise en charge en cas de décès 10
VI. COÛT DU SÉJOUR 10
Frais d'hébergement 11
Frais liés à la perte d’autonomie 11
Frais liés aux soins 11
VII. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION 12
Hospitalisation 12
Absences pour convenances personnelles 12
Facturation de la dépendance en cas d’hospitalisation ou d’absence pour convenance personnelle 13
Facturation particulière 13
Facturation en cas de résiliation du contrat 13
VIII. DELAI DE RETRACTATION, RÉVISION ET RÉSILIATION DU CONTRAT 13
Délai de rétractation 13
Révision 13
Résiliation volontaire 14
Résiliation à l'initiative de l'établissement 14
8.4.1 Motifs généraux de résiliation 14
8.4.2 Modalités particulières de résiliation 14
Résiliation de plein droit 15
Médiation de la consommation 15
IX. REGIME DE SURETE DES BIENS ET SORT DES BIENS MOBILIERS EN CAS DE DEPART OU DE DECES 16
9.1 Régime de sûreté des biens 16
9.2 Biens mobiliers non repris après un départ ou non réclamés par les ayant-droits après un décès 16
9.2.1 Décès ou départ définitif de la personne hébergée à titre payant 16
9.2.2 Décès ou départ définitif de la personne hébergée au titre de l’aide sociale légale 17
9.3 Certification de la délivrance d’informations sur le régime des biens 17
X. ASSURANCES 17
XI. REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT 17
XII. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR 17
L’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) des 4 SAISONS du Centre Hospitalier de la Risle est rattaché à l’établissement public de santé du Centre Hospitalier de Pont-Audemer*, l’EHPAD des FRANCHES TERRES de Beuzeville est un établissement public autonome en direction commune avec le Centre Hospitalier de la Risle.*
Son habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale lui permet d'accueillir les personnes qui en font la demande et qui remplissent les conditions pour pouvoir en bénéficier.
Le service social du Centre Hospitalier de la Risle est à votre disposition pour toutes informations dont vous auriez besoin. Vous pouvez le contacter au 02 32 41 69 43.
Les personnes hébergées peuvent faire une demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour couvrir une partie des frais des tarifs journaliers dépendance.
L'établissement répond aux normes pour l'attribution de l'allocation logement, permettant aux résidents qui remplissent les conditions nécessaires d'en bénéficier.
* rayer l’établissement non retenu
I. CONTRACTANTS
Le présent contrat, établi en double exemplaire, définit les objectifs et la nature de la prise en charge de la personne hébergée à l’EHPAD des 4 saisons *, l’EHPAD des Franches Terres*.
Il est conclu entre :
- D'une part,
Mme/M. ……………………………………………………………………………………………………………..……
né(e) le ……………………………………... à …………………………………………….......................................
admis (e) à occuper une chambre dans l’EHPAD des 4 saisons *, l’EHPAD des Franches Terres* ci-après dénommé(e) « la personne hébergée »,
Le cas échéant, représenté(e) par M. ou Mme (indiquer nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, lien de parenté éventuel)
………………………………………………………………………………………….……………………………….…
………………………………………………………………....................................................................................
dénommé(e) le représentant légal (préciser tuteur, curateur, mandataire judiciaire à la protection des majeurs ; joindre la photocopie du jugement).
- Et d'autre part,
L’EHPAD les 4 SAISONS situé à 00 Xxxxx xx XXXXXXX 00000 XXXX XXXXXXX * L’EHPAD LES FRANCHES TERRES situé 000 Xxx Xxxxx Xxxxxxx 00000 XXXXXXXXXX*,
Représenté par son directeur, …………………………………………………………………………………………
Il est convenu ce qui suit.
II. DÉFINITION AVEC LA PERSONNE HÉBERGÉE ET SON REPRÉSENTANT LÉGAL LE CAS ECHEANT DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
Les équipes de l’établissement travaillent en vue du maintien de l’autonomie de la personne hébergée et lui proposent un accompagnement individualisé.
Un avenant à ce contrat est établi dans xxx xxx mois suivant la signature du présent contrat afin de préciser les objectifs et les prestations adaptés à la personne hébergée si cela le nécessite. Ceux-ci sont actualisés chaque année.
III. CONDITIONS D’ADMISSION
Les conditions d’admission dans l’EHPAD des 4 saisons *, l’EHPAD des Franches Terres* sont précisées dans le règlement intérieur de l’établissement annexé au présent contrat.
IV. DURÉE DU SÉJOUR
Le présent contrat est conclu pour :
- une durée indéterminée à compter du ……………………………………………………………………………….
- une durée déterminée du……………………… au (supérieure à 2 mois).
La date d'entrée de la personne hébergée est fixée par les deux parties.
Cette date d’entrée contractuelle correspond, sauf cas de force majeure, à la date de départ de la facturation des prestations d’hébergement, même si la personne hébergée décide d’arriver à une date ultérieure.
V. PRESTATIONS ASSURÉES PAR L'ÉTABLISSEMENT
Les modalités de fonctionnement de l’établissement sont définies dans le document "Règlement de fonctionnement" joint et remis au résident avec le présent contrat.
Les prestations ci-dessous énumérées sont assurées dans les conditions et les limites fixées par ce règlement de fonctionnement.
Tout changement dans les prestations assurées par l'établissement doit faire l'objet d'un avenant.
Prestation d'administration générale
La gestion administrative de l'ensemble du séjour, l’élaboration et le suivi du contrat de séjour, de ses annexes et ses avenants ainsi que les prestations comptables, juridiques et budgétaires d'administration générale sont inclus dans le prix de journée.
Sont également inclus :
- tous les frais liés aux rendez vous nécessaire à la préparation de l’entrée lors de la visite de préadmission, hors transport ;
- l’état des lieux contradictoire d'entrée et de sortie réalisé par le personnel de l'établissement
- tout document de liaison avec la famille, les proches aidants et la personne de confiance, ainsi qu'avec les services administratifs permettant l'accès aux droits, notamment les frais administratifs de correspondance pour les différents dossiers dont la couverture maladie universelle (CMU), de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), l'aide sociale à l'hébergement et l'allocation logement.
Prestation d’accueil hôtelier
Il est mis à disposition de la personne hébergée une chambre individuelle ou double*, les locaux collectifs ainsi que tout équipement indissociablement lié au cadre bâti de l'EHPAD.
La chambre est dotée des connectiques nécessaires pour recevoir la télévision et installer le téléphone.
Le téléviseur devra impérativement être fixé, par les services techniques de l’établissement, sur un support stable afin d’éviter toute chute En cas de refus, l’établissement sera totalement dégagé de toute responsabilité en cas de détérioration de l’appareil.
L'abonnement et les communications téléphoniques ainsi que la redevance TV sont à la charge du résident.
Le résident peut personnaliser sa chambre dans la limite de la taille de celle-ci et de l’évolution de la réglementation en vigueur en termes de sécurité. Il peut amener des effets et du mobilier personnel s'il le désire.
La personne hébergée a accès à une salle de bain individuelle ou collective comprenant à minima un lavabo, une douche et des toilettes.
La fourniture des produits pour la toilette (rasoir, lames, mousse à raser, savon liquide, shampooing ...) est à la charge de la personne hébergée.
La description de la chambre et des équipements mis à disposition fait l’objet d’un état des lieux écrit et contradictoire, dressé à l’entrée et figure en annexe du présent contrat.
De même un état des lieux de sortie sera effectué lors du départ de l’établissement, quel qu’en soit le mode. La personne hébergée s’engage à respecter les locaux mis à sa disposition.
Dans le projet de vie de l’EHPAD, un soignant est désigné référent à l’arrivée de chaque nouveau résident. Ce référent sera l’interlocuteur privilégié de la personne hébergée et de sa famille ou de la personne de confiance et aura pour mission de l’accompagner de façon personnalisée, de faciliter les relations avec, l’établissement et la famille.
La fourniture des fluides (électricité, eau, gaz, éclairage, chauffage) utilisés dans la chambre et le reste de l'établissement est à la charge de l'EHPAD.
L'établissement assure toutes les tâches d’entretien et de nettoyage des chambres, pendant et à l'issue du séjour de la personne hébergée, ainsi que l’entretien et le nettoyage des parties communes et des locaux collectifs.
La maintenance des bâtiments, des installations techniques et des espaces verts est également assurée par l’établissement.
L’établissement permet l’accès de la personne hébergée aux moyens de communication, y compris internet dans une partie de l’établissement. Un code d’accès wifi sera donné par tout résident le demandant.
Prestation de restauration
Le service de restauration assure les petits déjeuners, déjeuners et dîners ainsi que des collations au milieu de l’après-midi et, le cas échéant, une collation nocturne.
Les repas sont pris prioritairement en salle de restaurant sauf si l’organisation du service ou l'état de santé de la personne hébergée justifie qu'ils soient pris en chambre.
Les régimes alimentaires prescrits par ordonnance sont pris en compte.
La personne hébergée peut inviter les personnes de son choix au déjeuner et au dîner sous réserve d’avoir fait la demande 48H avant la date auprès du secrétariat ou du cadre du service du lundi au vendredi.
Le prix du repas est fixé par le Conseil d'Administration/Conseil de Surveillance et communiqué aux intéressés chaque année, dans l’avenant à ce contrat et affiché dans l’établissement.
Prestation de blanchissage et de marquage
LINGE
Le linge plat (draps, alèses, taie oreiller…) est fourni, renouvelé et entretenu par l’établissement.
Le linge de toilette (serviettes de toilette, gants, serviettes de table…) est à la charge de la personne hébergée.
L’entretien du linge personnel de la personne hébergée n’est pas inclus dans le tarif hébergement. Il est soit effectué par la famille, soit par la blanchisserie de l’établissement et est alors facturé selon un tarif actualisé annuellement et affiché dans l’établissement.
Lors de l’admission :
L’ensemble du trousseau du résident est à marquer au nom du résident, cela est obligatoire.
Le marquage du linge est fait par la famille ou peut être fait par le personnel de l’établissement. Cette prestation est alors facturée pour un montant de 30 €*. La famille devra apporter au minimum 72 heures avant l’admission l’ensemble des vêtements afin que ces derniers soient prêts pour l’admission du résident.
Durant le séjour :
En cas de complément ou renouvellement du trousseau, la prestation de marquage sera gratuite.
Le linge personnel entretenu par l’établissement doit être compatible avec un lavage en machine.
Si la famille souhaite entretenir le linge du résident, elle doit fournir un sac à linge sale qui sera déposé dans la salle de bain de la chambre.
Le linge fragile (soie, laine, vêtement nettoyage à sec …) restera à la charge des familles.
*Hors renouvellement de contrat
Tout nouvel apport de linge doit être marqué et signalé auprès de l’équipe soignante.
Un inventaire est réalisé dès votre entrée par le personnel soignant et sera régulièrement refait une fois par an pour actualisation.
AUTRES MARQUAGES
Les aides techniques (fauteuils roulants, cannes, lunettes, prothèses auditives, dentaires, aide à la déambulation…) devront faire l’objet d’un marquage avant l’entrée en EHPAD par un professionnel adéquat. L’établissement ne saura être tenu responsable de la perte ou détérioration des aides techniques citées.
Prestation d'animation de la vie sociale
Les actions d'animation collectives et autres activités organisées dans l’enceinte de l'établissement ne donnent pas lieu à une facturation.
Pour certaines activités extérieures exceptionnelles, une participation peut être demandée mais l’organisation en elle-même n’est pas facturée. Cette participation fera l’objet d’un accord de la personne hébergée tracé dans le dossier patient. Ce dernier peut se retracter jusqu’à 2 jours avant ladite activité extérieure et la participation sera alors restituée à la personne hébergée. Dans les 48h précédant ladite activité extérieure, la participation en cas d’annulation par la personne hébergée pourra être conservé par l’animation. En cas d’impossibilité médicale de participer à l’activité extérieure, la participation sera intégralement rendue à la personne hébergée.
Autres prestations
La prestation coiffure est assurée soit par un agent de l’établissement soit par des intervenants extérieurs à l’établissement. La prestation est aux frais de la personne hébergée selon les tarifs affichés dans l’établissement.
Aides à l'accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne
L'établissement accompagnera la personne dans l'accomplissement des actes essentiels de la vie en recherchant la participation de celle-ci chaque fois que possible, dans l’objectif de rétablir ou de maintenir le plus haut niveau possible d’autonomie.
Les aides qui peuvent être apportées à la personne hébergée concernent la toilette, les autres soins quotidiens du corps (coiffage, rasage…), l'alimentation, l'habillement, les déplacements dans l'enceinte de l'établissement et toutes mesures favorisant le maintien voire le développement de l'autonomie.
Les autres déplacements à l'extérieur de l'établissement, notamment les consultations chez les médecins libéraux spécialistes ou dans les établissements de santé sont à la charge de la personne hébergée et de sa famille. Cette dernière sera informée des rendez-vous afin de pouvoir s'organiser.
Dans l’hypothèse où l’accompagnant ne peut pas se déplacer, la personne pourra être conduite, soit en véhicule sanitaire léger (si son état le permet), soit en ambulance à ses frais et sur prescription médicale.
Les demandes spécifiques suivantes :
• Demande d’examen lourd IRM et Scanner feront l’objet d’une prescription médicale et seront à la charge de l’assuré qui sera pris en charge par l’assurance maladie et sa mutuelle.
• Les soins de pédicurie pour les diabétiques grade 2 et 3 seront à la charge de l’assuré qui sera pris en charge par l’assurance maladie et sa mutuelle.
Soins et surveillance médicale et paramédicale
L'établissement assure une permanence 24 heures sur 24 par la présence de personnels de nuit et d’un système d’appel malade.
Les informations relatives à la surveillance médicale et paramédicale ainsi qu’à la prise en charge des soins sont inscrites dans le règlement de fonctionnement remis à la personne hébergée lors de la signature du présent contrat.
Les mesures médicales et thérapeutiques individuelles adoptées par l’équipe soignante figurent au sein du dossier médical de la personne hébergée.
L’établissement dispose d’un médecin coordonnateur, chargé notamment :
- du projet de soins, de sa coordination avec les prestataires de santé externes qui interviennent auprès des personnes hébergées par l’établissement : professionnels de santé libéraux, établissements de santé, secteur psychiatrique, services d’hospitalisation à domicile, etc,
- de l’organisation de la permanence des soins, en particulier la nuit et le week-end,
- des admissions : il donne son avis sur la possibilité d’admettre un nouveau résident en tenant compte des possibilités offertes par l’établissement ;
- de la coordination du dossier médical.
Dans le cas de l’évolution de la dépendance, ou des pathologies, la personne hébergée pourra être amenée à changer d’unité et transférée dans une unité de soins de longue durée ou spécialisée dans les prises en charge de type Alzheimer ou assimilé plus en corrélation avec l’évolution de ses pathologies et de son niveau de dépendance. La personne hébergée, sa famille ou son représentant légal seront informée au préalable de ce transfert vers cette nouvelle unité de l’établissement du CH de la Risle. Elle ou son représentant légal peuvent refuser mais ils leur appartiennent alors sous un délai de 30 jours de trouver une solution hors de l’EHPAD.
Enfin, en cas de situation d'urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins, le médecin coordonnateur réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l'établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur. Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées.
La personne hébergée a le libre choix de son médecin traitant conditionné cependant à l’accord de ce dernier. La personne hébergée est informée qu’un contrat doit être signé entre le médecin traitant exerçant à titre libéral et l’EHPAD.
La liste des professionnels de santé intervenants dans l’établissement et de ceux ayant signé convention avec l’établissement est annexée au présent document.
Sur prescription médicale, les prestations suivantes sont assurées sur place : pédicurie, kinésithérapie, orthophonie, séances de psychomotricité et d’ergothérapie. Elles pourront faire l’objet d’une facturation auprès de l’assurance maladie et de la mutuelle de la personne hébergée en fonction de la réglementation en vigueur.
Si le résident a désigné une personne de confiance, le formulaire de désignation de la personne de confiance est annexé au présent contrat de séjour.
La personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux afin d’aider la personne hébergée dans ses décisions.
Directives anticipées et personne de confiance
Il convient au résident, s’il le souhaite de rédiger ses directives anticipées. Il s’agit d’un document écrit, daté et signé par son auteur, majeur, dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. La personne majeure sous tutelle peut rédiger des directives anticipées avec l’autorisation du juge ou du conseil de famille s’il a été constitué.
Les directives anticipées peuvent être, à tout moment, soit révisées, soit révoquées.
Huit jours au moins avant l’entretien d’admission, et au moment du retrait du contrat de séjour type, il est précisé à la future personne hébergée ou à son représentant la possibilité de désigner une personne de confiance en application de l’article L.311-5-1 du code de l’action sociale et des familles.
Il lui est remis une notice d’information avec des explications orales et finalisé par un document écrit, daté et signé mis en annexe.
Prise en charge en cas de décès
Le constat du décès
Ce certificat est transmis dans un délai de vingt-quatre heures au bureau d'état civil de la mairie du lieu de décès.
Le respect des volontés du résident
L'établissement s'engage à respecter les volontés exprimées par le résident en cas de décès. Si aucune volonté n'a été exprimée, les mesures nécessaires sont arrêtées avec l'accord des familles.
La conservation du corps
L'EHPAD est assimilé au domicile. Par conséquent, le corps du défunt peut être conservé en chambre funéraire, durant une période maximale de 6 jours ouvrables après le décès, délai maximal d'organisation des obsèques.
L’EHPAD des 4 SAISONS dispose d’une chambre mortuaire où sera transféré le corps du défunt, cette prestation est gratuite dans la limite des 6 jours suivant le décès. A la demande de la famille et selon les dispositions prévues par un éventuel contrat obsèques, le corps sera pris en charge par la société funéraire mandaté par la famille ou ledit contrat obsèques.
L’EHPAD des FRANCHES TERRES ne dispose pas de chambre mortuaire. Il appartient à la famille de prendre l’attache d’une société funéraire afin d’organiser le transfert de l’EHPAD vers la chambre mortuaire de leur choix ou prévu lors d’un éventuel contrat obsèques. Le maintien du corps dans la chambre sera fonction des conditions climatiques et s’il s’agit d’une chambre seule. Il pourra être nécessaire d’effectuer des soins de conservation par un professionnels de la société funéraire déterminée par le résident ou sa famille. Cette procédure de conservation est à la charge financière des proches.
En cas d’impossibilité de joindre un membre de la famille ou la personne de confiance dans les 18 heures qui suivent le décès, alors le directeur de l’EHPAD des FRANCHES TERRES ou son représentant est autorisé à faire transférer le corps vers une chambre funéraire.
La personne de confiance peut être à tout moment révoquée par la personne hébergée.
VI. COÛT DU SÉJOUR
Le coût du séjour est financé par le tarif hébergement, le tarif dépendance et par le forfait soins. Le tarif journalier payé par la personne hébergée, sa famille ou par l’aide sociale départementale recouvre deux montants : le tarif hébergement et le ticket modérateur dépendance. La facturation du tarif journalier démarre à compter de l’entrée dans l’établissement, c’est-à-dire le jour où le bénéfice des prestations hébergement commencent.
L'établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Par conséquent, les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des autorités de tarification s'imposent à l'établissement comme à chacune des personnes qu’il accueille. Elles sont portées à leur connaissance collectivement à travers leur présentation au sein du Conseil de la vie sociale. Elles font également l’objet d’un document annexé au présent contrat, porté à la connaissance de la personne hébergée et de son représentant légal le cas échéant. Toutes modifications leur sont communiquées. Ce document organise le rattrapage du paiement du tarif hébergement quand il est fixé après le 1er janvier de l’année en cours par le Président du Conseil départemental.
Le présent contrat comporte une annexe à caractère informatif et non contractuel relative aux tarifs et conditions de facturation de chaque prestation en cas d’absence et d’hospitalisation. Elle est mise à jour à chaque changement et au moins chaque année.
Frais d'hébergement
Le tarif hébergement recouvre l’ensemble des prestations d’administration générale, d’accueil hôtelier, de restauration, d’entretien, d’activités de la vie sociale de l’établissement.
S’agissant des résidents relevant de l’aide sociale, ceux-ci doivent s’acquitter eux-mêmes de leurs frais de séjour dans la limite de 90 % de leurs ressources. 10% des revenus personnels restent donc à la disposition du résident sans pouvoir être inférieurs à 1% du minimum social annuel, soit 100€ par mois.
Lors de l'entrée de la personne hébergée dans l’établissement relevant des 6° ou 7° du I de l'article L. 312- 1, et sauf dans le cas où cette entrée fait suite à une décision d'orientation prononcée par une autorité administrative, il est demandé à cette personne ou à son représentant légal le dépôt d'une caution.
Cette caution correspond au montant du tarif mensuel d'hébergement qui reste effectivement à la charge de la personne hébergée.
La caution est restituée à la personne hébergée ou à son représentant légal dans les trente jours qui suivent sa sortie de l'établissement, déduction faite de l'éventuelle créance de ce dernier et des détériorations constatées résultant d’usage anormal des locaux.
A la date de conclusion du présent contrat, les frais d’hébergement de M. / Mme
…………………………………sont de euros nets par journée d'hébergement. Ils sont révisés
au moins chaque année et communiqués à chaque changement aux personnes hébergées.
Le tarif journalier est payé mensuellement à terme échu, auprès de Monsieur ou Madame le Receveur de l'établissement (Trésor Public). Le prélèvement automatique sera privilégié pour effectuer ce règlement.
Toute évolution législative ou réglementaire concernant l’habilitation à l’aide sociale rend caduque le présent contrat et conduit à la conclusion d’un nouveau contrat de séjour.
Frais liés à la perte d’autonomie
Le tarif dépendance représente la participation au financement de l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie et qui ne sont pas liés aux soins.
En fonction de leur perte d’autonomie (évaluée à partir de la grille AGGIR) et du niveau de leurs ressources, les personnes hébergées peuvent bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) versée par le Conseil départemental. Les résidents classés en GIR 5/6 n’ont pas droit au bénéfice de l’APA.
Cette allocation couvre en partie le coût du tarif dépendance, définie et facturée par arrêté du Président du Conseil départemental, en sus du tarif hébergement. Une participation reste à la charge du résident en fonction de sa perte d’autonomie et du niveau de ses ressources. L’APA est versée directement à l’établissement/Si l’APA n’est pas versée directement à l’établissement, elle est payée mensuellement et à terme échu, soit le premier jour de chaque mois auprès de Monsieur ou Madame le Receveur de l'établissement (Trésor Public). Un prélèvement automatique est privilégié afin d’effectuer ce règlement.
A la date de conclusion du présent contrat et compte tenu de l’évaluation AGGIR à l’entrée de M. / Mme
………………………………………….…..., le tarif dépendance est fixé à euros nets par jour. Il est
communiqué aux résidents à chaque changement transmis par arrêté par le conseil départemental de l’Eure.
Frais liés aux soins
Option forfait global pour l’EHPAD des 4 saisons du CH de la Risle :
L’établissement ayant opté pour un forfait global de soins dans le cadre de ses relations avec l’Assurance Maladie, cela signifie qu’il prend en charge la quasi-totalité des dépenses de soins.
La prise en charge couvre la rémunération des médecins (sur la base du tarif conventionnel de secteur 1), les produits pharmaceutiques, les soins infirmiers et les interventions des autres auxiliaires médicaux, la fourniture du petit matériel et des produits usuels ainsi que les investigations biologiques courantes limitées aux bandelettes utilisables par les infirmières.
Le matériel médical spécifique, fauteuils roulants, cadres de marche, lits à hauteur variable, est fourni par l’établissement.
Le matériel médical étant fourni par l’établissement, la personne hébergée ou son représentant légal le cas échéant, s’engagent à mettre fin à la location de matériels ou d’équipements de l’ancien domicile lors de l’entrée dans l’établissement (lit médicalisé, fauteuil roulant, lève personne…).
Certaines prestations demeurent cependant exclues du forfait soin de l’établissement, notamment :
- la rémunération des médecins spécialistes exerçant à titre libéral,
- les frais de transports sanitaires,
- les soins dentaires,
- les examens de radiologie nécessitant un équipement lourd (IRM et scanner),
- tous frais liés à une hospitalisation, y compris en cas de recours à l’hospitalisation à domicile (HAD) au sein de l’EHPAD.
La personne hébergée est informée que le recours à ces prestations se fera à ses frais, avec remboursement par l’Assurance Maladie, et éventuellement sa mutuelle, dans les conditions fixées par ces organismes.
L’établissement disposant d’une pharmacie à usage intérieur, les médicaments et les dispositifs médicaux ne sont pas à la charge de la personne hébergée. Par conséquent, la personne hébergée ne doit pas se procurer de médicaments ou de dispositifs médicaux auprès des pharmacies de ville et la carte vitale ne doit donc pas être utilisée en vue d’un remboursement.
Option forfait partiel pour l’EHPAD des FRANCHES TERRES de Beuzeville :
L’établissement ayant opté pour un forfait partiel de soins dans le cadre de ses relations avec l’Assurance Maladie, ce tarif ne comprend ni la rémunération des médecins généralistes et des auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ni les examens de biologie et de radiologie, ni les médicaments qui sont donc facturés sur la carte vitale de la personne hébergée.
VII. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION
Le coût du séjour reste dû en cas d’absence. Des règles différentes s’appliquent en cas d’absence pour convenances personnelles ou d’absence pour hospitalisation conformément au règlement xxxxxxxxxxxxx xx x’xxxx xxxxxxx xx x’Xxxx.
Hospitalisation
En cas d’absence pour une hospitalisation d’une durée inférieure à 72 heures, la personne hébergée est redevable du tarif hébergement.
En cas d’absence pour une hospitalisation d’une durée supérieure à 72 heures, la personne hébergée est redevable du tarif hébergement minoré du forfait hospitalier journalier, sans limitation de durée.
Absences pour convenances personnelles
En cas d’absence pour convenances personnelles inférieure à 72 heures, le résident est redevable du tarif hébergement.
En cas d’absence pour convenances personnelles supérieure à 72 heures, la personne hébergée est redevable du tarif hébergement minoré du forfait fixé par le règlement départemental d'aide sociale Art 32- 062.
Facturation de la dépendance en cas d’hospitalisation ou d’absence pour convenance personnelle
L’établissement n’est pas fondé à facturer le ticket modérateur dépendance en cas d’hospitalisation et ce dès le premier jour d’absence.
En cas d’absence pour convenance personnelle, le ticket modérateur dépendance n’est pas facturé à condition que la personne hébergée ait préalablement informé l'établissement de son absence. L’établissement doit avoir été prévenu 30 jours avant le départ effectif.
Facturation particulière
Le conseil départemental de l’Eure peut autoriser l’EHPAD, selon les situations, à retenir sur les ressources l’équivalent des frais relatifs aux postes de dépenses suivantes :
• Frais de tutelle
• Impôts sur le revenu
• Taxes foncières
• Mutuelle/ Complémentaire santé
• …
Cette autorisation par le conseil départemental fera l’objet d’une notification à la personne hébergée et à l’établissement.
Facturation en cas de résiliation du contrat
En cas de départ volontaire, la facturation court jusqu'à échéance du préavis d'un mois.
En cas de décès, dès lors que ses objets personnels ont été retirés des lieux qu'il occupait, seules les prestations d'hébergement délivrées antérieurement au décès mais non acquittées peuvent être facturées1. La facturation est donc maintenue jusqu'à ce que les objets personnels aient été retirés.
La caution est restituée à la personne hébergée ou à son représentant légal dans les quinze jours qui suivent la sortie de l'établissement ou le décès, déduction faite de l'éventuelle créance existante.
VIII. DELAI DE RETRACTATION, RÉVISION ET RÉSILIATION DU CONTRAT
Délai de rétractation
Conformément à l’article L. 311-4-1 du CASF, la personne hébergée ou, le cas échéant, son représentant légal peut exercer par écrit un droit de rétractation dans les quinze jours qui suivent la signature du contrat, ou l'admission si celle-ci est postérieure, sans qu'aucun délai de préavis puisse lui être opposé et sans autre contrepartie que l'acquittement du prix de la durée de séjour effectif. Dans le cas où il existe une mesure de protection juridique, les droits de la personne accueillie sont exercés dans les conditions prévues au titre XI du livre Ier du code civil.
Passé le délai de rétractation, la personne accueillie ou, le cas échéant, son représentant légal, dans le respect du même titre XI du livre Ier du code civil, peut résilier le contrat de séjour par écrit à tout moment. A compter de la notification de sa décision de résiliation au gestionnaire de l'établissement, elle dispose d'un délai de réflexion de quarante-huit heures pendant lequel elle peut retirer cette décision sans avoir à justifier d'un motif. Ce délai de réflexion s'impute sur le délai de préavis qui peut lui être opposé.
Le délai de préavis est fixé à 30 jours.
Révision
Toute actualisation du contrat de séjour, approuvée par le Conseil d'Administration ou le Conseil de surveillance après avis du Conseil de la vie sociale, fera l'objet d'un avenant.
1 Conformément à l’article L314-10-1 du CASF
Résiliation volontaire
Passé le délai de rétractation susmentionné, la personne hébergée ou, le cas échéant, son représentant légal, peut résilier le contrat de séjour par écrit à tout moment. A compter de la notification de sa décision de résiliation au gestionnaire de l'établissement, elle dispose d'un délai de réflexion de quarante-huit heures pendant lequel elle peut retirer cette décision sans avoir à justifier d'un motif. Ce délai de réflexion s'impute sur le délai de préavis qui peut lui être opposé.
La résiliation doit être notifiée à la Direction de l'établissement par lettre contre récépissé ou par lettre recommandée avec accusé de réception et moyennant un préavis d'un mois de date à date, calculé à partir de la date de réception par l'établissement. La chambre est libérée au plus tard à la date prévue pour le départ.
Résiliation à l'initiative de l'établissement
8.4.1 Motifs généraux de résiliation
La résiliation du contrat par le gestionnaire de l'établissement ne peut intervenir que dans les cas suivants2 :
- En cas d'inexécution par la personne hébergée d'une obligation lui incombant au titre de son contrat ou de manquement grave ou répété au règlement de fonctionnement de l'établissement, sauf lorsqu'un avis médical constate que cette inexécution ou ce manquement résulte de l'altération des facultés mentales ou corporelles de la personne hébergée ;
- En cas de cessation totale d'activité de l'établissement ;
- Dans le cas où la personne hébergée cesse de remplir les conditions d'admission dans l'établissement, lorsque son état de santé nécessite durablement des équipements ou des soins non disponibles dans cet établissement, après que le gestionnaire s'est assuré que la personne dispose d'une solution d'accueil adaptée.
- En cas de non souscription d’une assurance responsabilité civile individuelle.
Le gestionnaire de l’établissement peut résilier le contrat de séjour dans l'un des cas susmentionnés sous réserve d'un délai de préavis d'un mois.
8.4.2 Modalités particulières de résiliation
• En cas d’inadaptation de l'état de santé aux possibilités d'accueil
En l'absence de caractère d'urgence, si l'état de santé du résident ne permet plus le maintien dans l'établissement, la Direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les parties concernées, le médecin traitant s'il en existe un et le cas échéant, le médecin coordonnateur de l'établissement.
En cas d'urgence, la Direction prend toute mesure appropriée sur avis du médecin traitant s'il en existe un et le cas échéant, du médecin coordonnateur de l'établissement. Si, passée la situation d'urgence, l'état de santé du résident ne permet pas d'envisager un retour dans l'établissement, la personne hébergée et/ou son représentant légal sont informés par la Direction dans les plus brefs délais de la résiliation du contrat qui est confirmée par lettre recommandée avec accusé de réception. La chambre est libérée dans un délai de trente jours après notification de la décision.
• Non-respect du règlement de fonctionnement, du présent contrat, notamment, en cas de mise en cause des règles de sécurité pour la personne hébergée ou des autres personnes hébergées ou du personnel
• Résiliation pour défaut de paiement
Le paiement du tarif journalier est une obligation incombant à la personne hébergée au titre du contrat de séjour. Le défaut de paiement relève donc d’une inexécution du contrat de séjour et est un motif de résiliation de ce dernier.
2 Conformément à l’Article L311-4-1
Tout retard de paiement supérieur ou égal à 30 jours après la date d'échéance fera l'objet d'un entretien personnalisé entre le Directeur et la personne intéressée ou son représentant légal, éventuellement accompagnée d'une autre personne de son choix.
En cas d'échec de cette entrevue, une mise en demeure de payer sera notifiée au résident et/ou à son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception.
La régularisation doit intervenir dans un délai de 30 jours à partir de la notification du retard. A défaut, le contrat de séjour est résilié par lettre recommandée avec accusé de réception. La chambre doit être libérée dans un délai de 30 jours à compter de la résiliation du contrat de séjour.
Résiliation de plein droit
En cas de décès, le contrat de séjour se trouve résilié le lendemain du décès, la facturation continue néanmoins de courir tant que les objets personnels n’ont pas été retirés des lieux que la personne occupait.
Le représentant légal et la personne de confiance éventuellement désignée par la personne hébergée sont immédiatement informés du décès de ce dernier par tous les moyens et en dernier recours par lettre recommandée avec accusé de réception.
La chambre doit être libérée dès que possible. Au-delà de huit jours, la Direction peut procéder à la libération de la chambre.
Médiation de la consommation
Pour toute question et tout sujet, le Directeur et le médecin coordonnateur de l’Etablissement sont vos interlocuteurs privilégiés. Ils s’attachent à mettre en place un espace de dialogue et d’échanges, et à associer les familles et les proches à la vie de nos établissements.
Néanmoins dès lors qu’un litige de consommation n’a pu être réglé dans le cadre d’une réclamation préalable auprès de l’établissement, le Résident ou son Représentant Légal peut faire appel au médiateur de la consommation dans le but de le résoudre à l’amiable avec l’établissement.
Le recours au médiateur de la consommation est gratuit pour le Résident ou son Représentant Légal.
Conformément à l’article L611-4 du Code de la consommation, sont exclus du champ de compétence du médiateur de la Consommation les litiges portant sur des questions médicales ou des questions relatives aux soins.
Les coordonnées du médiateur de la consommation sont :
Maison de l’Avocat Médiation de la consommation 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx 00000 Xxxxx
Tel : 00 00 00 00 00
Mel : xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxx.xx
IX. REGIME DE SURETE DES BIENS ET SORT DES BIENS MOBILIERS EN CAS DE DEPART OU DE DECES
Le régime de sûreté des biens et du sort des biens mobiliers en cas de départ ou décès applicable est celui prévu par les articles L1113-1 à L1113-10 et R1113-1 à R1113-9 du Code de la Santé Publique.
9.1 Régime de sûreté des biens
Toute personne hébergée est invitée, lors de son entrée, à effectuer le dépôt des choses mobilières dont la nature justifie la détention durant son séjour dans l'établissement. Ce dépôt s’effectue entre les mains du comptable public ou d'un régisseur désigné à cet effet lorsqu'ils concernent des sommes d'argent, des titres et valeurs mobilières, des moyens de règlement ou des objets de valeur. Les autres objets sont déposés entre les mains d'un agent désigné à cet effet par la direction de l'établissement.
L’établissement est alors responsable de plein droit du vol, de la perte ou de la détérioration des objets déposés entre les mains des préposés commis à cet effet ou d'un comptable public.
Cette responsabilité s'étend sans limitation aux objets détenus de toute nature, lors de leur entrée dans l'établissement, par les personnes hors d'état de manifester leur volonté et qui, de ce fait, se trouvent dans l'incapacité de procéder aux formalités de dépôt classiques. Dans ce cas, ces formalités sont accomplies par le personnel de l'établissement.
Les disponibilités, valeurs, moyens de paiement et biens mobiliers conservés par la personne hébergée dans sa chambre ne sont pas placés sous la responsabilité de l’établissement. L’ensemble des biens conservés dans sa chambre par la personne hébergée restent placés sous sa responsabilité pleine et entière.
L’établissement n’est donc pas responsable du vol, de la perte ou de la détérioration des biens détenus par la personne hébergée y compris dans le cas des prothèses dentaires, auditives ainsi que les lunettes. Sa responsabilité ne serait retenue que dans le cas où une faute serait établie à son encontre ou à celle des personnels dont il doit répondre. La preuve de la faute est à la charge du demandeur.
La personne hébergée et/ou son représentant légal certifie avoir reçu l'information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et aux objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l'établissement et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens.
9.2 Biens mobiliers non repris après un départ ou non réclamés par les ayant-droits après un décès
La personne hébergée et/ou son représentant légal sont informés par le présent article des conditions de retrait et de conservation des objets lui appartenant en cas de décès ou de départ définitif. La procédure varie en fonction du statut d’admission de la personne hébergée.
9.2.1 Décès ou départ définitif de la personne hébergée à titre payant
Les sommes d'argent, titres et valeurs mobilières, moyens de règlement ou objets de valeur abandonnés à la sortie ou au décès de leurs détenteurs sont déposés entre les mains des préposés commis à cet effet ou d'un comptable public par le personnel de l'établissement.
Les autres objets sont déposés entre les mains d'un agent désigné à cet effet par le directeur de l'établissement.
Ils sont remis aux héritiers sur justification de leurs droits, ou au notaire chargé de la succession pendant une année à compter de la date de décès.
En cas d’absence de famille et de gestion par une association de tutelle, l’établissement informe l’association de tutelle du décès du résident et sans avis explicite de leur part, la libération de la chambre sera effective au plus tard huit jours après ladite information, la facturation courant jusqu’à la libération effective de la chambre.
Les objets de valeurs laissés à l’établissement après un départ ou non réclamés par les héritiers d’une personne décédée sont considérés comme abandonnés dès lors qu’un an après le décès ou le départ définitif, l’EHPAD n’aurait reçu aucune information sur les conditions de leur enlèvement ou de leur retrait. Ils sont alors remis à la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC). Pour les autres objets mobiliers, la remise s’effectue auprès de l’autorité administrative chargée du domaine aux fins d’être mis en vente. Le propriétaire ou ses héritiers seront avisés de cette vente.
Le service des domaines peut refuser la remise des objets dont la valeur est inférieure aux frais de vente prévisibles. Dans cette hypothèse les objets deviennent la propriété de l’établissement.
9.2.2 Décès ou départ définitif de la personne hébergée au titre de l’aide sociale légale
Un inventaire est établi, dans les meilleurs délais après le décès, par deux agents de l’établissement.
Le numéraire et les valeurs inactives, objets de valeur sont placés sous la responsabilité du régisseur de l’EHPAD, dès la fin de l’inventaire. Le régisseur en délivre quittance.
Les autres objets peuvent être déménagés et entreposés dans un autre local en l’attente de la décision du département d’assistance qui recevra ultérieurement de la trésorerie principale de l’établissement les disponibilités et valeurs inactives évoquées ci-dessus.
9.3 Certification de la délivrance d’informations sur le régime des biens
La personne hébergée et/ou son représentant légal, certifient avoir reçu une information écrite et orale des règles relatives aux biens détenus par les personnes admises ou hébergées dans l'établissement et des principes gouvernant la responsabilité de celui-ci en cas de vol, perte ou détérioration de ces biens, selon qu'ils ont ou non été déposés, ainsi que le sort réservé aux objets non réclamés ou abandonnés dans ces établissements.
Cette information figure aussi, le cas échéant, dans le règlement intérieur de l'établissement.
X. ASSURANCES
L’établissement est assuré pour l’exercice de ses différentes activités, dans le cadre des lois et règlementations en vigueur. Ces assurances n’exonèrent pas la personne hébergée des dommages dont elle pourrait être la cause.
Elle a donc été informée de l’obligation de souscrire à ses frais une assurance Responsabilité Civile individuelle et a présenté une police d’assurance signée de la société….…………………. .
…………….valide jusqu’au et s’engage à la renouveler chaque année.
La personne hébergée certifie être informée de la recommandation qui lui a été faite de souscrire une assurance de ses biens et objets personnels contre le vol.
XI. REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT
La signature du présent contrat par la personne hébergée et/ou son représentant légal vaut acceptation du règlement de fonctionnement de l’EHPAD en vigueur à la date de signature dudit contrat. Le règlement de fonctionnement est annexé au présent contrat.
XII. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR
Toutes dispositions du présent contrat et des pièces associées citées ci-dessous sont applicables dans leur intégralité. Toute modification du contrat de séjour sera faite par voie d’avenant.
Etabli conformément :
- À la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement,
- À la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, à l’article L 311-4 du Code de l’action sociale et des familles,
- À la loi du 17 mars 2014 relative à la consommation,
- Au décret du 30 décembre 2015 relatif à la liste des prestations minimales d'hébergement délivrées par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
- Au décret n°2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d’exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant dans un EHPAD mentionné au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles,
- Au décret n°2010-1731 du 30 décembre 2010 relatif à l’intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD,
- Au décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge,
- Aux dispositions contenues dans le règlement départemental d’aide sociale le cas échéant,
- Aux dispositions contenues dans la convention tripartite pluriannuelle le cas échéant/Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens le cas échéant
- Aux délibérations du Conseil d'Administration ou du Conseil de surveillance. Pièces jointes au contrat :
Afin de garantir l'exercice effectif des droits mentionnés à l'article L. 311-3 et notamment de prévenir tout risque de maltraitance, lors de son accueil dans un établissement ou dans un service social ou médico- social, il est remis à la personne ou à son représentant légal :
- Un livret d'accueil auquel est annexé une charte des droits et libertés de la personne hébergée ; la charte est affichée dans l'établissement ou le service ;
- Le règlement de fonctionnement tel que défini à l'article L. 311-7 dont la personne hébergée et/ou son représentant légal déclare avoir pris connaissance,
- Une annexe indicative relative aux tarifs et conditions de facturation de chaque prestation en cas d’absence ou d’hospitalisation,
- Un acte d’engagement de caution solidaire (le cas échéant)
- La liste des professionnels de santé intervenant dans l’établissement,
- La liste des professionnels de santé ayant signé, le cas échéant, un contrat avec l’établissement,
- Une copie du jugement de tutelle, curatelle, ou sauvegarde de justice le cas échéant (à fournir par la famille)
- L'attestation d'assurance de responsabilité civile (à fournir par la famille)
- L'attestation de l’assurance dommages aux biens et objets personnels le cas échéant (à fournir par la famille)
- Le formulaire de désignation de la personne de confiance
- Les directives anticipées sous pli cacheté le cas échéant
- Le formulaire attestant la résiliation de la location de matériel médical à domicile
- Le formulaire de déclaration du choix du médecin traitant (à fournir par la famille)
- La liste récapitulative des tarifs des différentes prestations et modalités de facturation
- L’état des lieux de la chambre
- L’annexe 2 de l’Assurance Maladie sur le périmètre du forfait soins à la charge de l’assurance maladie
- La copie de la carte de sécurité sociale, de la mutuelle et de la carte d’identité ou passeport en cours de validité (à fournir par la famille)
- La conduite à tenir en cas de décès.
Fait à ……………………………, le …………………………………………………………………………………….
Signature de la personne hébergée : Signature du directeur d’EHPAD ou son représentant :
Ou de son représentant légal
(date et lieu précédés de la mention lu et approuvé)