ATTESTATION SUR L’HONNEUR

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Ouverture d’une rente d’invalidité

Je soussigné(e) ………………………………………… (nom, prénom), né(e) le .. / .. / ….

Numéro d’immatriculation Sécurité Sociale : …………………………………

Domicilié(e) : ………………………………….. ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………… Contrat n° : ………………………………..

Dossier n° : ………………………………..

titulaire d’une pension d’Invalidité depuis le .. / .. / .…

déclare que :

(une réponse doit être apportée à chaque question)

1. Depuis mon passage en Invalidité, mon contrat de travail a été rompu

Non Oui  joindre copie du certificat de travail

2. Je perçois une allocation de Pôle Emploi

Non Oui  joindre copie notification de Pôle Emploi et justificatif du premier règlement

3. J’exerce une activité professionnelle (même partielle) me procurant gains et profits

Non Oui  joindre attestation du salaire net et brut perçu

4. Je perçois des prestations d’un autre organisme (ex : rente accident du travail…)

Non Oui  joindre copie des justificatifs avec les montants

Dans tous les cas, je joins à la présente attestation :

 le dernier justificatif de paiement de ma pension par la Sécurité Sociale en ma possession

 mon dernier avis d’imposition, en vue de bénéficier d’une éventuelle exonération totale ou partielle des prélèvements sociaux

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des réponses indiquées ci-dessus. Je m’engage à signaler, sous peine de remboursement des prestations indûment perçues, tout changement intervenant dans ma situation susceptible de modifier mes droits à cette prestation (exemple : inscription à Pôle emploi, reprise d’une quelconque activité professionnelle, changement de catégorie d’invalidité, liquidation de la pension vieillesse …).

Fait à ………………………., le ………………………….

(signature)

m.bruché 05/2014