שמות בעלי התפקידים מורשי חתימה סמן ב-X תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון

טופס בקשה לתמיכה בקידום אירועי תרבות, אמנות וספורט רבי משתתפים בנגב - 2018

1. פרטים ונתונים כלליים:

• שם המלא של מבקש התמיכה (לפי הרשום ברשם הרלוונטי)_____ :_____________________________

• שם איש הקשר: ___________________ תפקיד: _________________ טלפון: ________________

נייד: _____________ פקס: _________________דואר אלקטרוני:__________________________

• צורת התאגדות (המעמד המשפטי): ___________________ מספר רישום:______________________

• כתובת רשומה של המבקש התמיכה___________________________________________________

• סוג האירוע עבורו מבוקשת התמיכה (אירוע גדול/רב משתתפים/מגה אירוע): _____________________

• תיאור האירוע עבורו מבוקשת התמיכה:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• שמות וכתובת האתרים xxx יתקיים האירוע עבורו מבוקשת התמיכה: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• אופן החשיפה/פרסום של האירוע עבורו מבוקשת התמיכה בקרב תושבים מחוץ לנגב ובקרב אוכלוסיות חלשות:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• השנה בה התקיים לראשונה האירוע עבורו מבוקשת התמיכה: _________________________________

• נא לציין באילו שנים התקיים האירוע ב-10 השנים שקדמו לשנת התקציב הנוכחית: _____________________________________________________________________________

• מספר המבקרים/המשתתפים הצפוי באירוע עבורו מבוקשת התמיכה בשנת 2018: ___________________

• מועדי קיום האירוע עבורו מבוקשת התמיכה: ___________________________________________

• מספר הימים xxx יתקיים האירוע עבורו מבוקשת התמיכה: _______________________________

• באתר בו מתקיים האירוע עבורו מבוקשת התמיכה קיימת נגישות לבעלי מוגבלויות וצרכים מיוחדים: כן / לא (הקף בעיגול).

• מספר התושבים הרשומים בשטח השיפוט של הישוב מבקש התמיכה: ___________________________

• דירוג חברתי-כלכלי של הישוב מבקש התמיכה עפ"י למ"ס: __________________________________

• שת"פ עם מוסד תרבות/אגודת ספורט/ארגון ספורט מהנגב (יש לציין את שם התאגיד/ גוף התרבות עמו נערך השת"פ, , וכן לפרט את האופן בו מתבטא שיתוף הפעולה במסגרת הפעילות):xxxx xx כי נתון זה רלוונטי לניקוד המשפיע על גובה התמיכה

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• שת"פ xxx רשויות (יש לציין את שמות הרשויות המקומיות המשתתפות ולפרט את האופן בו מתבטא שיתוף הפעולה):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• תקציב המוקצה לטובת פרסום במדיה ארצית/ מקומית ______________ פירוט: ___________________

• מבקש התמיכה מצהיר בזאת, בחתימתם מטה של מורשי החתימה xxx, כי ברשותו ישנם כל האישורים וההיתרים הנדרשים לפי כל דין לקיים את הפעילות עבורה מבוקשת התמיכה ובאתרים xxx היא מבוצעת.

• פירוט הכנסות מבקש התמיכה מהרשות לפיתוח הנגב, משרדי ממשלה, רשויות מקומיות, וכן תאגידים שהוקמו על פי חוק המובטחות והצפויות לשנת התקציב 2018:

• שם המשרד/הגוף	סוג ההכנסה (תמיכה/ עיזבונות/תקצוב/קניית שירותים/מיזם משותף)	מהות ההכנסה (נושא)	סכום התמיכה (בש"ח)
  			מובטח	בטיפול

פרטי כל חשבונות הבנקים של מבקש התמיכה (בשורה הראשונה יפורט החשבון אליו תועבר התמיכה):

שם הבנק
שם הסניף xx' הסניף xx' החשבון מורשי החתימה (לחוד / ביחד)

• פרטי בעלי תפקידים בכירים של מבקש התמיכה:

שמות בעלי התפקידים	מורשי חתימה סמן ב-X	תעודת זיהוי	כתובת פרטית מלאה	מיקוד	טלפון
יו"ר/ראש הרשות
מנכ"ל
גזבר/חשב/מנהל כספים
רו"ח חיצוני
מורשי חתימה:

אנו החתומים מטה מאשרים בזאת, כי ידוע לנו שבהתאם לחוק העמותות 33 א' "לא יכהן כחבר הועד (המנהל) או כחבר ועדת הביקורת מי שנותן שירותים לעמותה בשכר או באמצעות גוף קשור שלא כחבר הועד או כחבר ועדת הביקורת לפי העניין".

• xxxxx בדבר התנהלות בחקירה פלילית נגד התאגיד או נגד נושא משרה בו, או הרשעות בדין של התאגיד או נושא משרה בו, בכל נושא-xxx אם העברה קשורה לתפקיד או לפעילות התאגיד ובין אם לא:

א. האם התאגיד או נושא משרה בו הורשעו בפלילים ו/או הוטל עליהם עונש פלילי? אם יש, נא לפרט את מהות העברה ולצרף תצלום של הכרעת הדין וגזר הדין. זאת, למעט עברות תעבורה שהן עברות קנס, כמשמעותן בפקודת התעבורה. לעניין זה- הרשעה היא זו שטרם עברה לגביה תקופת המחיקה לפי סעיף 20 לחוק המרשם הפלילי ותקנות השווים, התשמ''א-1981.

פרט:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ב. אם יש כתבי אישום תלויים ועומדים נגד התאגיד או נגד נושא משרה בו בעת מילוי טופס זה, וכן האם התאגיד או נושא משרה בו נחקרו על ידי המשטרה או רשות חוקרת אחרת תחת אזהרה והחקירה טרם הסתיימה? אם כן, נא פרט, לרבות תיקי חקירה שהטיפול xxx טרם הסתיים (לידיעתך, לפי סעיפים 11 א' ו-21 לחוק הנ''ל, מידע על תיקים סגורים כמשמעותם בחוק לא יובא בחשבון, אך המשרד הממשלתי רשאי להביא בחשבון גם מידע על תיק שנסגר הידוע לו, כגון מפרסומים ברבים או משנמסר ע''י הנוגע בדבר עצמו).

פרט: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ג. האם הוטל על התאגיד או על נושא משרה בו תשלום כופר xxxx xxxx עברה כלשהי, לרבות על אישיות משפטית אחרת שבבעלותו או בשליטתו או בניהולו? אם כן, נא לפרט ולצרף תעודות על כך.

פרט:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

אנו החתומים מטה, מורשי החתימה מטעם _____________________, מצהירים בזאת כי כל הפרטים והנתונים שנרשמו בסעיף 1 ("פרטים כלליים") לעיל נכונים לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (1)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (2)

חותמת התאגיד/הרשות: __________________ תאריך: __________________________

2. דו"ח מקורות ושימושים לפעילות עבורה מבוקשת התמיכה:

פרטים	סה"כ בשקלים חדשים
	לפעילות הנתמכת בשנת2018 עפ"י תקציב מאושר
מקורות
תמיכה ממשרדי ממשלה (פרט)
תמיכה מרשויות מקומיות שותפות ומקורות ציבוריים אחרים (פרט)
חסויות
תרומות פרטיות
מכירת כרטיסים
הכנסות ממכירות ושירותים נלווים
הכנסות אחרות (פרט)
תמיכה מאושרת/מבוקשת מהרשות
סה"כ הכנסות
שימושים
שכר ונלוות
פרסום במדיה ארצית/מקומית
הוצאות הפקה
הוצאות אחרות (פרט)
סה"כ עלות הפעילויות
הנהלה וכלליות (תקורה)
סה"כ שימושים
הערות:	יש לשים xx כי קיים איזון תקציבי xxx המקורות לסך השימושים לא ניתן להסתמך על גובה התמיכה של הרשות לפיתוח הנגב כתנאי לעמידה בתנאי סף בנוגע לגובה התקציב המינימלי לקיום האירוע היות וגובה התמיכה טרם נקבע

אנו החתומים מטה, מורשי החתימה מטעם _____________________, מצהירים בזאת כי כל הפרטים והנתונים שנרשמו בסעיף 2 ("דו"ח מקורות ושימושים לפעילות עבורה מבוקשת התמיכה") לעיל נכונים לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (1)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (2)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ חתימה וחותמת:______________________

רו"ח במבקש

חותמת התאגיד/רשות: __________________ תאריך: ________________________________

3. רשימת תיוג מסמכי בקשת תמיכה:

להלן רשימת תיוג של מסמכים שיש לצרף לטופס בקשת התמיכה כתנאי לדיון בה- נא לסמן בטבלה האם צורפו כל המסמכים :

xx"ד	המסמך	בוצע (לסמן ב-V)
	xxxx בקשה, על צרופותיו ונספחיו הרצ"ב, מלא וחתום ע"י מורשי החתימה הסטטוטוריים xxxxxx/רו"ח, בצירוף חותמת מבקש התמיכה.
	מסמכים סטטוטוריים של התאגיד: תעודת רישום, תעודה/אישור ממשרד הפנים המעיד/ה על היותו תאגיד עירוני רשום, תעודת שינוי שם (היה וקיימת) ותקנון ומטרות עדכניים ומאושרים על ידי הרשם הרלוונטי.
	אישור תקף לניהול פנקסי חשבונות בהתאם לחוק עסקאות גופים ציבוריים, התשל"ו-1976
	אישור תקף לניכוי xx במקור מרשות המסים.
	אישור ניהול תקין בתוקף לשנת התקציב.
	אישור מעמד התאגיד במע"מ.
	אישור בכתב וחתום ע"י ראש הרשות המקומית או מנכ"ל הרשות המקומית אשר מטעמה מוגשת בקשת התמיכה, כי התאגיד מאושר ע"י הרשות המקומית לביצוע האירוע עפ"י מבחנים אלה.
	אישור/י פרטי חשבון/ות בנק מסניף/י הבנק/ים בו/xxx מתנהל/ים חשבון/ות הבנק של מבקש התמיכה, אשר הופק לכל המאוחר 30 יום לפני יום הבקשה (בנוגע לרשות מקומית, יש לצרף אישור פרטי החשבון השוטף של הרשות באוצר השלטון המקומי).
	אישור עו"ד או רו"ח לעניין זכויות החתימה במבקש התמיכה ובחשבון/ות הבנק.
	דו"ח xxxx מבוקר וחתום לשנת התקציב הקודמת (2016) ודו"ח מילולי לאותה שנה (לתאגיד המחויב בהגשת דו"ח מילולי).
	מאזן בוחן מלא עבור שנת התקציב 2017 חתום ע"י גזבר/רו"ח של מבקש התמיכה לשם זיהוי.
	היה ונבחר גורם חיצוני להפקת האירוע עבורו מבוקשת התמיכה- הסכם חתום xxx מבקש התמיכה לגוף החיצוני המפיק את האירוע.
13.	התחייבות xxxx תמיכה (המצ"ב כנספח א' לטופס בקשת התמיכה).
14.	דו"ח הוצאות הנהלה וכלליות (המצ"ב כנספח ב' לטופס בקשת התמיכה).
15.	דו"ח פירוט צדדים קשורים (המצ"ב כנספח ג' לטופס בקשת התמיכה).
16.	חוו"ד בנוסח מיוחד של רו"ח (המצ"ב כנספח ד' לטופס בקשת התמיכה).

(*) הערה: רשות מקומית המגישה בקשת תמיכה על פי מבחנים אלה, קרי מקיימת את האירוע עבורו מבוקשת התמיכה במישרין, פטורה מהגשת המסמכים המצוינים בס"ק 2,5,6,7 לעיל, וכן פטורה מהגשת נספחים: נספח ב' (דו"ח הוצאות הנהלה וכלליות), נספח ג' (פירוט צדדים קשורים) ונספח ד' (חוו"ד בנוסח מיוחד של רו"ח). יודגש, כי פטור זה אינו חל על תאגיד עירוני ועמותה מעין עירונית , המחויבים בהגשת כל המסמכים והנספחים הנדרשים במבחנים אלה.

אנו החתומים מטה, מורשי החתימה מטעם _____________________, מצהירים בזאת כי כל המסמכים המנויים ברשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת התמיכה דלעיל מצורפים לבקשה.

ידוע לנו כי אי המצאת המסמכים (שיש לצרף לבקשת התמיכה כמובא דלעיל) באופן מלא ותקין, עלולה להביא לפסילת הבקשה על-ידי ועדת התמיכות.

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (1)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (2)

חותמת התאגיד/רשות: __________________ תאריך: _______________________________

חותמת רו"ח לשם זיהוי: _______________________

נספח א' : התחייבות xxxx תמיכה

לכבוד

הרשות לפיתוח הנגב

שד' xxxx xxx 22

באר שבע

אנו מורשי החתימה של ___________________ xx' רישום ____________ (להלן: "התאגיד"), מתחייבים בשמו ובידיעת חברי הוועד המנהל/מועצת המנהלים xxx, לקיים את כל ההתניות שלהלן, בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה מהרשות לפיתוח הנגב (להלן: "הרשות"):

1. נשתמש בסכום התמיכה רק לצורך הפעולות עבורן ניתנה התמיכה. אנו נצהיר על כל סכום שלא ישמש לצורך פעולות עבורן ניתנה התמיכה.

2. לא נעביר סכומים מכספי התמיכה בפרט ו/או מכספי התאגיד בכלל לגוף אחר, למפלגה או לסיעה, לרבות "להוצאות שוטפות" של הסיעה או "הוצאות בחירות" של הסיעה, כמשמעותם של מונחים אלו בחוק xxxxx מפלגות, התשל"ג – 1973.

3. לא נעשה שימוש בכספי תמיכה בקשר עם תעמולת בחירות כמשמעותה בחוק הבחירות צרכי תעמולה, התשי"ט – 1959.

4. לא נכלול שמה של מפלגה או סיעה במישרין או בעקיפין במודעות, באירועים ובפעילויות או בפרסומים שאנחנו נפרסם.

5. ידוע לנו כי, סכומי התמיכה ישולמו על יסוד דוחות ביצוע פעולה וחשבונות שנגיש לכם, ולפי דרישת הרשות גם חשבוניות xx על סכומים ששילמנו.

6. נמציא לרשות במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה, במועדים ובמתכונת שיקבעו על ידי הרשות ובהתאם לדרישות הרשות.

7. נמציא לרשות דוח xxxx שנתי מסוקר, על צירופיו, עד יום 30 ביוני בשנה שלאחר xxx שנת הכספים בגינה ניתנה התמיכה.

8. נמציא לרשות דוח xxxx שנתי מבוקר ,על צירופיו, עד יום 30 בספטמבר בשנה שלאחר xxx שנת הכספים בגינה ניתנה התמיכה.

9. נדאג לצרף לדוחות הכספיים הסקורים והמבוקרים ביאור המפרט את המקורות והשימושים של הפעילות הנתמכת. נדאג לציין ולפרט הקצבות מהרשות והקצבות ממשלתיות בביאור נפרד.

10. נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם הרשות לבקר בכל עת סבירה במשרדנו ובמתקננו ולעיין בספרי החשבונות שלנו, פרוטוקולים, דפי בנק, חומר הנוגע לניהול השוטף וכל מסמך שיידרש לוודא כי xxxx התמיכה שימשו לייעודם בהתאם למבחני התמיכה ולדרישות הרשות.

11. נפעל לפי מדיניות הממשלה בנוגע לשכר, ייעול וחיסכון כפי שתקבע מזמן לזמן, ותיוודע לנו על ידי הרשות.

12. ידוע לנו כי הרשות תהא רשאית להפסיק, להקטין או לעכב את תשלום התמיכה לתאגיד החל בתאריך שתקבע בהודעה בכתב, במקרים כדלקמן:

1. אם לדעת הרשות אין אנו עושים את הפעולות, או חלקן כיאות, או אם אין אנו מקיימים את כל התנאים, או ההתחייבויות - כאמור בכתב ההתחייבות זה בקשר למתן התמיכה.

2. אם תקציב הרשות הופחת עקב מדיניות כלכלית.

3. אם לא נעביר לרשות את המסמכים כנדרש.

13. הננו מתחייבים להחזיר לרשות את יתרת התמיכה ו/או את כולה, כשהיא צמודה למדד המחירים לצרכן ,ועל פי דרישת הרשות בתוספת ריבית חשב כללי, במקרים הבאים:
    א. התמיכה לא שימשה למטרה שלשמה ניתנה.

ב. לא בוצע מלוא הפעולה / הפרויקט אליהם יועדה התמיכה (לפחות 80% ביצוע תקציבי).

ג. נעשה שימוש בכספי התמיכה כולם או בחלקם, שלא לפעילות לשמה הוקצו הכספים.

4. נעשה מעשה או מחדל, בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה - מיד עם דרישת הרשות.

5. יתברר כי שולמה לתאגיד תמיכה ביתר.

6. יתברר כי התאגיד לא עמד בתנאים לקבלת התמיכה.

ז .הנתונים שדווחו או שהוצהרו על ידנו במסגרת הבקשה לתמיכה התגלו, כולם או חלקם, בלתי נכונים.

14. כל ההוצאות בקשר עם עריכת התחייבות זו, וכן תיקון מסמכי היסוד שלנו יחולו עלינו.

15. אנו מתחייבים לדווח מיידית לרשות על כל שינוי רגולטורי או סטטוטורי בתאגיד.

16. אנו מתחייבים בזאת לא להמחות את הזכות לקבלת התמיכה.

17. אנו מתחייבים לבצע את הפעולה עבורה מבוקשת התמיכה בעצמנו ולקבל את כל ההחלטות הנוגעות לביצוע כאמור במוסדותינו. לא נעביר את ביצוע הפעולה לשום גורם אחר. אנו מתחייבים להתקשר ישירות עם ספקים נותני שירותים או מקבלי שכר ככל שנדרשים לביצועה של הפעולה על ידנו, ולקבל לחשבונות הבנק שלנו את כל ההכנסות הנובעות מקיום הפעולה.

18. אנו מצהירים בזה שבחתימתנו על הדוחות הכספיים אנו מאשרים, שכל ההוצאות וההכנסות לתאגיד עברו ונרשמו בהנהלת החשבונות של התאגיד.

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (1)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (2)

חותמת התאגיד/רשות: __________________ תאריך: _______________________________

חותמת רו"ח לשם זיהוי: _______________________

נספח ב': דו"ח הוצאות הנהלה וכלליות

בהתאם להוראות החשב הכללי, כל תאגיד המבקש לקבל תמיכה מתקציב המדינה יגיש דוח הוצאות הנהלה וכלליות של התאגיד עפ"י המתכונת המצורפת בעמודים הבאים.

וועדת התמיכות לא תאשר תמיכה לתאגיד אשר בו שיעור הוצאות ההנהלה וכלליות מתוך מחזור הכנסותיו השנתי בשנת הכספים 2015; 2016 ו-2017 עולה על השיעור המרבי כפי שמפורט בטבלה שלהלן:

מחזור ההכנסות השנתי (במיליוני xxxxx חדשים)	שיעור xxxx מרבי של הוצאות הנהלה וכלליות ביחס למחזור ההכנסות השנתי
עד 10	22%
מעל 10 ועד ל- 25 הבאים	15.5%
מעל 25 ועד ל- 50 הבאים	10%
מעל 50 ועד ל-75 הבאים	8.5%
מעל 75 ועד ל-100 הבאים	7.5%
מעל ל-100 הבאים	5%

במסגרת הגשת הבקשה לתמיכה לשנת 2018, הנני מתחייב כדלהלן:

1. כי לא נחרוג xx השיעור המרבי של הוצאות הנהלה וכלליות מתוך מחזור ההכנסות, ובמידה ולא נעמוד בהתחייבותנו כאמור, נחזיר לרשות לפיתוח הנגב את מלוא התמיכה בתוספת הצמדה וריבית כחוק.

2. כמו כן הנני מתחייב להגיש לרשות לפיתוח הנגב עד ליום 1 בספטמבר 2018, דוח הוצאות הנהלה וכלליות במתכונת המפורטת בנספח להוראת שעה זו לתקופה xxxx 1 בינואר עד 30 ביוני 2018.

3. במידה ולא יוגשו הדיווחים כאמור לעיל, ידוע לנו כי, יופסקו תשלומי התמיכה ונידרש להחזיר לרשות לפיתוח הנגב את מלוא התמיכה בתוספת הצמדה וריבית כחוק.

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (1)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (2)

חותמת התאגיד: __________________ תאריך: _______________________________

חותמת רו"ח לשם זיהוי: _______________________

1. דוח הוצאות הנהלה וכלליות במוסדות ציבור (באלפי ₪)

xx"ד	הסבר	2015 לתקופה ינואר - דצמבר (על-פי דוח מבוקר)	2016 לתקופה ינואר - דצמבר (עפ"י נתוני הנהח"ש)	2017 לתקופה ינואר – _______ (עפ"י נתוני הנהח"ש)
(1)	משכורות ושכר עבודה סוציאליות ונלוות שכר
(2)	עמלות גיוס תרומות
(3)	שירותים מקצועיים
(4)	דמי ניהול לתאגידים אחרים
(5)	צרכי משרד והדפסות
(6)	xxxx, טלפון ותקשורת
(7)	שכר דירה והחזקה
(8)	אש"ל, כיבודים ונסיעות
(9)	החזקת כלי רכב ושכירות
(10)	מסים ואגרות
(11)	פחת
סה"כ לפי כללי הדיווח (מיון) של החשב הכללי באוצר
התאמה לסעיף הוצ' הנהלה וכלליות בדוח המבוקר (*)
סה"כ הוצ' הנהלה וכלליות בדוח הכספי המבוקר של הגוף

• מרכיבי ההתאמה הראשיים – הוסף (הפחת):

הסיבה לאי הכללת הסעיף:

הרכב מחזור ההכנסות: 2015 2016 2017

מחזור בדוח xxxx לא כולל הכנסות בשווי כסף

מחזור בדוח xxxx - הכנסות בשווי כסף

* שווי מתנדבים שאינו כלול בדוח הכספי

סה"כ מחזור

אחוז הנהלה וכלליות לפי כללי הדיווח (מיון) של החשב הכללי באוצר מהמחזור

* יש לצרף באור המפרט את הפעילות על פי סניפים מספר המתנדבים, היקף השעות ועלות לשעה (תוכר עלות בגובה שכר מינימום בלבד). הדיווח יאושר על ידי ההנהלה.

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (1)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ תפקיד: _________חתימה :______________

מורשה חתימה (2)

שם: ________________ xx' ת"ז: ___________ חתימה וחותמת:______________________

רו"ח במבקש

חותמת התאגיד: __________________ תאריך: ___________________________________

כללי הדיווח (מיון) של החשב הכללי באוצר

xx"ד	סעיף	הרכב, מהות והערות
1.	משכורות ושכר עבודה סוציאליות ונלוות לשכר ו/או קניית שירות ניהול	הוצאות שכר נושאי משרה במוסד (מנכ"ל, סמנכ"ל, חשב, עובדי מנהלה וכו' - עובדים המשמשים בתפקידי ניהול ומנהלה). במוסד ציבור שמחזור הכנסותיו לפי הדו"ח הכספי המבוקר האחרון שברשותו, אינו עולה על 400,000 xxxxx חדשים, לא תחשב עלות שכר המנהל הכללי xxx הנמוכה מ 40% ממחזורו, כחלק מהוצאות ההנהלה והכלליות של אותו מוסד ציבור. אין לפצל שכר של עובד וליחסו באופן חלקי לסעיפי השכר במסגרת עלות הפעילויות, כמבצע פעילות שאיננה ניהולית ו/או מנהלתית. עובד המוגדר כמנהל בהנהלת המוסד לא יוכל להיות מוגדר בחלק ממשרתו כמבצע פעילות ישירה.
2.	דמי ניהול לתאגידים אחרים	תשלום לתאגידים xxxx שירותי ניהול שהוענקו לגוף.
3.	הוצאות גיוס תרומות	הוצאות שיווק, פרסום והפקת אירועים לגיוס תורמים (כדוגמת הוצאות העסקת עובדים בגיוס תרומות, עמלות למגייסים חיצוניים, דמי ניהול וייעוץ). למעט הוצאות גיוס תרומות עבור פרויקט ספציפי שאינן נחשבות כהוצאות הנהלה וכלליות.
4.	שירותים מקצועיים	תשלומים לגופים חיצוניים (כדוגמת שכר טרחת יועצים משפטיים, שכר טרחת רואי חשבון, שכר טרחת מבקר פנימי, הוצאות xxxx ניהול חשבונות וחשבות שכר באם מבוצע על-ידי גוף חיצוני).
5.	צרכי משרד	הוצאות כדוגמת הדפסות, דואר, טלפון, תקשורת ועוד, למעט הוצאות הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויות (כדוגמת מוקדים, סניפים xxx עוסקים במישרין בביצוע מטרות המוסד ומטלותיו).
6.	שכר דירה ואחזקה	הוצאות כאמור המיוחסות בלעדית למשרדי ההנהלה של המוסד ולמבנים למעט הוצאות הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילות.
7.	אש"ל, כיבודים ונסיעות	בארץ ובחו"ל.
8.	אחזקת כלי רכב ושכירות	הוצאות xxxx אחזקת רכבים ושכירות, למעט הוצאות כאמור xxxx רכבים המשמשים את המוסד במישרין לביצוע מטרות המוסד ומטלותיו. לרבות רכבים המשמשים נושאי משרה ועובדי מנהלה (סעיף 1 לעיל).
9.	מיסים ואגרות	הוצאות כדוגמת אגרות רישוי, דמי חבר ועוד, למעט הוצאות כאמור הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויות.
10.	פחת	הוצאות פחת xxxx ריהוט וציוד משרדי, מכונות וציוד, שיפורים והתאמות במבנה / במושכר, כלי רכב (סעיף 7 לעיל), למעט הוצאות כאמור הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויות.

נספח ג': פרוט צדדים קשורים

יש לפרט את הגורמים עימם לתאגיד יש יחסים מיוחדים כגון: מתן/קבלת הלוואות מגופים/אנשים שאינם בנק, קשרים מיוחדים לעובדים בתאגיד, חברות בת, עמותות קשורות וכו'.

שם xx' מזהה מהות הקשר
סכום

מורשי חתימה חתימה וחותמת התאגיד

הגדרה "צד קשור":

1. מלכ"ר אחר לו קשרים כספיים עם התאגיד.

2. xxx ו/או גוף משפטי אחר הנותן שירותים ו/או הנותן הלוואות לתאגיד והקשור קשר משפחתי / משפטי / עסקי למי מחברי הועד המנהל/מועצת המנהלים או חברי ועדת הביקורת/גוף מבקר של התאגיד.

3. מלכ"ר לו חברי ועד מנהל/מועצת מנהלים ו/או חברי ועדת ביקורת/גוף מבקר או מנהלים המשותפים לו ולתאגיד וכן, מלכ"ר שלמנהליו יכולת להשפיע על פעילות התאגיד או מינוי בעלי תפקיד בו.

4. תאגידים קשורים כהגדרתם בג.ד 29 של לשכת רואי חשבון בישראל.

נספח ד': דוגמה לנוסח דוח מיוחד של רואי חשבון

(יוגש על נייר "לוגו" של רו"ח)

לכבוד,

הרשות לפיתוח הנגב

הנדון: חברת/עמותת/הקדש/אגודה שיתופית____________ מספר רשום__________

נתונים כספיים של תאגיד בהתאם לדרישות החשב הכללי באוצר.

לבקשת__________(שם המבוקר) ביקרנו את הדוח על הנתונים החשבונאיים לעניין "מקורות ושימושים לפעילות הנתמכת" לשנים ___________ (*) ואת הפירוט לעניין "הוצאות הנהלה וכלליות" לשנים ____________ (*) הכלולים בדוח המצורף של ____________ (שם המבוקר) והמסומן בחותמתנו לשם זיהוי. דו"חות אלה הינם באחריות הנהלת העמותה/ההקדש/החברה. אחריותנו היא לחוות דעה על הדו"חות הנ"ל בהתבסס על ביקורתנו.

ערכנו את ביקורתנו בהתאם לתקני ביקורת מקובלים. על-פי תקנים אלה נדרש מאיתנו לתכנן את הביקורת ולבצעה במטרה להשיג מידה סבירה של בטחון שאין בדו"חות הנ"ל הצגה מטעה מהותית. הביקורת כוללת בדיקה מדגמית של ראיות התומכות בסכומים ובמידע שבדו"חות. הביקורת כוללת גם בחינת היישום בדו"חות הנ"ל של כללי הדיווח (מיון) של החשב הכללי שעל-פיהם נערכו הדו"חות, בחינה של האומדנים המשמעותיים שנעשו על-ידי הנהלת העמותה/ההקדש/החברה וכן הערכת נאותות ההצגה בדו"חות בכללותה. אנו סבורים שביקורתנו מספקת בסיס נאות לחוות דעתנו.

לדעתנו, הדו"חות הנ"ל לעניין "מקורות ושימושים לפעילות הנתמכת" לשנים _____________ ולעניין "הוצאות הנהלה וכלליות" לשנים _____________ (*), תואמים, מכל הבחינות המהותיות את הרשומות והאסמכתאות עליהם התבסס הדו"חות.

כמו כן הרינו לדווח כי:

1. ביקרנו כי מספר המבוקר המופיע על טופס הבקשה לתמיכה (ודף ראשון של הבקשה מסומן בחותמתנו לשם זיהוי) מתאים למספר הרשום אצל ___________ (הרשם המתאים לפי דין).

2. הוצג בפנינו פרוטוקול לפיו הצעת התקציב בבקשת התמיכה אושרה על-ידי הדירקטוריון / הנהלת החברה / הנהלת העמותה / הנהלת האגודה/ נאמני ההקדש (**).

3. הוצאות לשנת 2014 ו-2016 הינן בלתי מבוקרות (יצוין כי אם סייע רואה חשבון בעריכת הנתונים לשנת 2014 ו-2016, הרי שעליו לנהוג לפי הוראות גילוי דעת מספר 8 של לשכת רואי חשבון בישראל).

בכבוד רב,

רואי חשבון

(*) כאשר הנתונים של הוצאות הנהלה וכלליות לשנה הקודמת לשנת הבקשה טרם בוקרו, כי אז על-פי רוב לא ניתן לתת דו"ח מבקרים על הוצאות אלה ועל כן בדו"ח המבקרים תימחק ההתייחסות לגבי בדיקת הוצאות הנהלה וכלליות לשנה הקודמת לשנת הבקשה ויתווסף סעיף בסוף דו"ח המבקרים (סעיף ג'). במקרה כזה על התאגיד המדווח לצרף נתונים מבוקרים של שנתיים לפני שנת הבקשה.

(**) אם התקציב אושר בכפיפות למציאת מקור למימונו כדוגמת קבלת תמיכה ממשלתית, כי אז יש לציין זאת בהוספת משפט כדלקמן: "בכפיפות למציאת מקור למימון תקציב זה".

נוסח דו"ח מיוחד זה נקבע על-ידי ועדה משותפת של נציגי לשכת רואי חשבון בישראל ונציגי החשכ"ל באוצר (יולי 2002).

בית הנשיאים, רגר 22 באר שבע xx: 08-6705103 פקס: 08-6233176

xxxxx@xxxxx.xx.xx E-mail: xxx.xxxxx.xx.xx