OPŠTI USLOVI ZA PUTNIČKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

OU-PZO-01/15

Na sjednici Odbora direktora Sava osiguranja AD Podgorica održanoj xxxx 28.01.2015. godine usvojeni su:

OPŠTI USLOVI ZA PUTNIČKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

UVODNE ODREDBE

Član 1.

U ovim Uslovima pojedini izrazi znače:

- “Osiguravač” - Akcionarsko društvo za osiguranje sa xxxxx xx zaključen ugovor o osiguranju,

- “Ugovarač osiguranja” - lice koje sa osiguravačem zaključi ugovor o osiguranju,

- “Osiguranik”- lice xxxx xx imovina osigurana i kome pripadaju prava iz osiguranja,

- “Premija” - iznos koji se plaća za osiguranje po ugo- voru o osiguranju,

- “Suma osiguranja” - iznos na koji je imovina odnosno imovinski interes osiguran, ako iz sadržaja ugovora o osiguranju ne proizilazi nešto drugo,

- “List pokrića” - potvrda koja privremeno zamjenjuje polisu,

- “Polisa” - isprava o osiguranju.

Asistentska kompanija (Centar za pomoć) - ugovorni partner osiguravača koji zastupa interese osiguravača u inostranstvu i organizuje pomoć u slučaju ostvarivanja osiguranog slučaja.

Ovlašćeni ljekar - svako lice koje posjeduje diplomu priznatog medicinskog fakulteta, koje ima dozvolu i ovlašćeno je za obavljanje ljekarske prakse prema važećim zakonskim propisima države u koju osiguranik putuje.

Bolest / Akutna bolest – prema opšte priznatom stavu medicinske nauke, nezdravo fizičko ili duševno stanje. U smislu ovih Uslova, bolest / akutna bolest:

1. xxxx biti utvrđena xx xxxxxx ovlašćenog ljekara kao iznenadno i neočekivano oboljenje, infektivna bolest, organski poremećaj ili povreda koja xx xxxxxxx u toku ugovorenog perioda osiguranja,

2. xxxx nastati za vrijeme boravka inostranstvu,

3. nije u vezi sa nekim prethodnim zdravstvenim stanjem, niti je njegova posljedica,

4. je takve prirode da zahtijeva liječenje ili boravak u bolnici (hospitalizaciju) odnosno usluge asistencije i onemogućava nastavak planiranog putovanja i boravak u inostranstvu.

Prethodno postojeća bolest/oboljenje – je bolest za xxxx xx osiguranik dobio ljekarsku dijagnozu ili tretman prije početka važnosti xxxxxx osiguranja.

Nesrećni slučaj (nezgoda)–buduća, iznenadna, nasilna

neizvjesna i od volje osiguranika nezavisna povreda tijela, odnosno osigurani slučaj, koji sprječava osiguranika da nastavi planirano putovanje.

Repatrijacija – podrazumijeva prevoz osiguranika u zemlju prebivališta (Crna Gora) u toku ili poslije završenog liječenja, ili prevoz osiguranikovih posmrtnih ostataka u zemlju prebivališta.

Naknada – iznos koji predstavlja obavezu osiguravača po osnovu ugovora, u slučaju da nastane osigurani slučaj pokriven ovim osiguranjem.

Medicinski opravdan tretman - liječenje, medicinska usluga, sanitetski materijal ili lijek ukoliko:

1. je odgovarajući i neophodan za dijagnozu ili liječenje bolesti / akutne bolesti ili povrede a saglasno ovim Uslovima,

2. ne premašuje u obimu, trajanju ili intenzitetu, nivo zaštite koji je potreban za obezbjeđivanje bezbjednog, adekvatnog i odgovarajućeg liječenja,

3. je prepisano xx xxxxxx ovlašćenog ljekara,

4. je u skladu xx xxxxxx prihvaćenim profesionalnim standardima medicinske prakse u zemlji boravišta osiguranika,

5. nije primarno namijenjen za lični komfor ili udobnost pacijenta, porodice, ljekara ili drugog pružaoca usluga zaštite,

6. nije dio obrazovanja ili profesionalne obuke pacijenta niti je povezan sa istim,

7. nije eksperimentalno ili u fazi istraživanja pacijenta.

OPŠTE ODREDBE

Član 2.

Opšti uslovi za putničko zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Uslovi) sastavni su dio ugovora o putničkom zdravstvenom osiguranju, koji ugovarač osiguranja zaključi sa “Sava osiguranje“ AD Podgorica (u daljem tekstu: osiguravač).

Ugovarač osiguranja može biti pravno ili fizičko lice koje ima interes da zaključi ovo osiguranje.

Kada nastupi osigurani slučaj, osiguravač obezbjeđuje osiguraniku, u okviru ovih Uslova, asistenciju i pokriće troškova neophodne medicinske pomoći, kao i troškove prevoza do kuće.

Sava osiguranje AD OU-PZO-01/15 1 / 4

Iznos naknade i obim usluge iz prethodnog stava ovog člana, ne može biti veći od maksimalno ugovorene sume osiguranja u toku ugovorenog perioda osiguranja.

OSIGURANI SLUČAJ

Član 3.

Osiguranim slučajem, u smislu ovih Uslova, smatra se neophodna medicinska pomoć osiguraniku (medicinski opravdan tretman) zbog iznenadne bolesti/akutne bolesti, zbog nastalog hitnog slučaja ili posljedica nesrećnog slučaja za vrijeme privremenog boravka u inostranstvu.

Ovim osiguranjem nijesu pokriveni događaji koji se dese u Crnoj Gori i u stalnom mjestu prebivališta osiguranika.

Osigurani slučaj počinje sa početkom pružanja medicinske pomoći, a završava se kada prema ljekarskom nalazu nema više potrebe za takvom vrstom pomoći.

Ako medicinska pomoć treba da se proširi i na bolest/akutnu bolest, ili posljedicu nesrećnog slučaja koja nije u uzročnoj vezi sa već nastalim osiguranim slučajem, smatraće se da se dogodio novi osigurani slučaj.

Osiguranjem je obuhvaćen i prevoz osiguranika do kuće (repatrijacija) zbog nastalog osiguranog slučaja. Osiguravajuće pokriće se primjenjuje u stranim državama koje su navedene na polisi.

PREDMET OSIGURANJA

Član 4.

Po ovim Uslovima mogu se osigurati lica čije je prebivalište ili boravište u Crnoj Gori.

Lica starosti od 71 do 85 xxxxxx, mogu zaključiti ugovor o osiguranju sa maksimalnim trajanjem perioda osiguravajućeg pokrića od mjesec xxxx.

Lica starija od 85 xxxxxx xxxxxx ne mogu se osigurati po ovim Uslovima.

NAČIN ZAKLJUČENJA OSIGURANJA

Član 5.

Ugovor o putničkom zdravstvenom osiguranju xxxx biti zaključen prije putovanja u inostranstvo. Ugovori zaključeni nakon početka putovanja smatraće se nevažećim.

TRAJANJE OSIGURANJA

Član 6.

Osiguravajuće pokriće počinje u 0.00 xxxx xxxx koji xx x xxxxxx naveden xxx xxx početka osiguranja, ali ne prije nego osiguranik pređe državnu granicu Republike Crne Xxxx i ne prije plaćanja premije, a prestaje u 24.00 sata xxxx koji xx x xxxxxx naveden xxx xxx isteka osiguranja.

Maksimalan period osiguranja je jedna xxxxxx. Isključene su obaveze osiguravača ako je osigurani slučaj nastao prije zaključenja odnosno početka važenja xxxxxx.

TROŠKOVI NEOPHODNE MEDICINSKE POMOĆI

Član 7.

Ugovorom o putničkom zdravstvenom osiguranju osiguravač se obavezuje da nadoknadi troškove nastale tokom pružanja neophodne medicinske pomoći osiguraniku zbog osiguranog slučaja. Kao neophodna medicinska pomoć, u smislu ovih Uslova, smatraće se sljedeće:

1. ambulantno liječenje;

2. ljekovi i zavoji propisani od ljekara;

3. sanitetski materijal koji je neophodan u toku liječenja preloma ili povrede ekstremiteta (npr. gips i zavoj) i pomagala za hodanje propisana od ljekara;

4. radioterapija, termoterapija ili fototerapija i drugi slični tretmani propisani od ljekara;

5. RTG dijagnostika;

6. bolničko liječenje osiguranika u ustanovi koja se smatra bolnicom u stranoj zemlji, koja ima dovoljno dijagnostičkih i terapeutskih kapaciteta, a liječenje se sprovodi po metodama koje su naučno prihvaćene i klinički testirane u toj zemlji (koristi se bolnica u mjestu gdje osiguranik boravi ili najbliža odgovarajuća bolnica);

7. troškovi prevoza xx xxxxxx hitne službe do najbliže bolnice ili najbližeg ovlašćenog ljekara;

8. troškovi upućivanja u specijalizovane klinike, ako je to medicinski neophodno i propisano od ovlašćenog ljekara;

9. operacija zbog akutnih bolesti (uključujući operaciju i troškove vezane za nju);

10. stomatološke usluge, ali samo u cilju olakšavanja akutne zubobolje, u iznosu do 150 EUR- a.

TROŠKOVI PREVOZA U ZEMLJI

Član 8.

Troškovi prevoza obuhvataju:

1. troškove prevoza oboljelog ili nastradalog u zemlji, uz prethodnu saglasnost CORIS CENTRA, ako se osiguranik iz zdravstvenih razloga ne može vratiti u zemlju na način xxxx xx to prvobitno namjeravao, ali maksimalno do 2.000,00 EUR.

2. u slučaju smrti, troškove transportovanja posmrtnih ostataka osiguranika kući ili ekstra troškove zahtijevane za sahranu u mjestu smrti u inostranstvu, ali maksimalno 5.000,00 EUR.

Osiguranje isključuje pokriće troškova sahrane u mjestu stalnog prebivališta.

MAKSIMALNA VISINA POKRIĆA

Član 9.

Xxxxxxxxxx iznos pokrića po jednom putovanju je ugovorena osigurana suma u polisi.

ISKLJUČENJE OBAVEZE OSIGURAVAČA

Član 10.

Osiguravač nije u obavezi xx xxxxx naknadu za štete nastale zbog:

1. hronične bolesti i njihove posljedice koje su počele i bile poznate na početku osiguranja, i ako nijesu bile liječene, kao i kad su bolesti, uključujući i njihove posljedice, bile liječene tokom posljednja tri mjeseca prije početka osiguranja, izuzev kad je u pitanju hitan slučaj za sprječavanje akutne vitalne opasnosti ili, izuzetno, za smanjenje akutnih bolova. Ista isključenja xxxx i za posljedice nezgode;

2. bolesti/akutne bolesti i nesrećne slučajeve koji

su posljedica vojnih vježbi ili akcija, ratova, nemira, demostracija, terorističkih napada i sličnih događaja;

3. učešća u pripremi ili pokušaju izvršenja krivičnog djela, kao i bijeg od takve akcije, učešća u fizičkom obračunu ili tuči, osim ako se radi o samoodbrani;

4. polno prenosive bolesti, uključujući AIDS;

5. povrede koje su posljedica zemljotresa;

6. svaku nesposobnost prouzrokovanu namjernim povrjeđivanjem, samoubistvom ili pokušajem samoubistva (bez obzira da xx xx u pitanju krivično djelo ili ne);

7. sportske rizike koji uključuju trening ili učešće u takmičenjima profesionalnih ili amaterskih sportista, osim ako sportski rizici nijesu posebno ugovoreni i plaćena uvećana premija;

8. osiguranog slučaja koji je osiguranik prouzrokovao namjerno ili izvršenjem krivičnog djela ili je posljedica korišćenja psihoaktivnih supstanci: alkohola, opojnih droga i ostalih halucinogenih proizvoda.

Smatra se da je osiguranik u alkoholisanom stanju ili pod uticajem droga ako je poslije nastanka osiguranog slučaja utvrđeno prisustvo alkohola u krvi više od 0,2%, odnosno ako su pronađeni tragovi narkotičkih sredstava;

9. otklanjanja fizičkih mana ili anomalija (kozmetički tretman);

10. radioaktivnog zračenja, epidemije, zagađenja životne sredine i prirodne katastrofe;

11. bilo kakve troškove nastale u vezi sa kurama za odmor ili oporavak u banji ili klimatskom lječilištu, sanatorijumu, oporavilištu ili sličnim ustanovama;

12. psihoanalitički ili psihoterapijski tretman;

13. troškove u vezi s trudnoćom, porođajem i njihove posljedice. Međutim, u slučaju akutnih komplikacija u toku trudnoće, osiguravač će nadoknaditi u granicama pokrića navedenog na polisi, medicinske mjere koje direktno otklanjaju opasnost po život majke i/ili djeteta pod uslovom da je trudnica mlađa od 38 xxxxxx i da xxx nije završena trideseta nedjelja trudnoće;

14. medicinske kontrole tokom trudnoće ili prekida trudnoće;

15. rehabilitaciju i fizioterapiju ili troškove proteze;

16. sve druge troškove koji nijesu navedeni kao nadoknadivi u članu 7 i 8 ovih Uslova.

17. Liječenja supružnika, roditelja ili djece osiguranog lica, ukoliko nije ugovoreno porodično osiguranje;

18. Osiguranikovog bavljenja rizičnim i opasnim aktivnostima ili sportovima, kao što su lov, akrobacije, ronjenje, sportsko letjenje, letjenje zmajem, balonom ili jedrilicama, paraglajding, speleologija, planinarenje, alpinizam, bavljenje vatrometom i eksplozijom, padobranstvom, skijaški skokovi, karting, skijanje na vodi, vožnja bagijem, rafting, akrobatsko skijanje, bandži džamping, auto- moto sportovi kao i usljed skijanja izvan uređenih staza.

ASISTENCIJA

Član 11.

Obim asistencije:

1.asistentska kompanija za pružanje informacija i pomoći 24 časa na xxx; 2.organizacija hitne zdravstvene pomoći;

3. organizacija nužnog prevoza osiguranika do bolnice ili klinike;

4. organizacija prevoza osiguranika u zemlju, ako je to potrebno;

5. organizacija prevoza posmrtnih ostataka osiguranika u zemlju.

POSTUPAK U SLUČAJU NESREĆNOG SLUČAJA ILI BOLESTI / AKUTNE BOLESTI

Član 12.

Kada nastupi osigurani slučaj, osiguranik xx xxxxx da odmah kontaktira CORIS Beograd i prijavi podatke iz njegove xxxxxx putničkog zdravstvenog osiguranja, kao i naziv zdravstvene ustanove u xxxx xx primljen. Ako zbog zdravstvenog stanja nije u mogućnosti da to učini odmah, xxxxx xx da to učini nakon ukazivanja prve pomoći.

Ako je neophodno bolničko liječenje, osiguranik je prilikom prijema u zdravstvenu ustanovu xxxxx da nadležnom ljekaru pokaže svoju polisu putničkog zdravstvenog osiguranja, koji će shodno ovim Uslovima, odmah obavijestiti alarmni centar CORIS. Ukoliko osiguranik, odnosno njegov zakonski zastupnik i pratilac na putovanju, postupi protivno odredbama stava 1 i 2 ovog člana, osiguravač ne nadoknađuje eventualno plaćene troškove xx xxxxxx osiguranika, njegovog zakonskog zastupnika, odnosno pratioca.

RJEŠAVANJE ZAHTJEVA

Član 13.

Osiguravač obezbjeđuje osiguravajuće pokriće samo ako je osiguranik postupio u skladu sa članom 12 ovih Uslova.

Ako osiguranik postupi suprotno predviđenom postupku, xxxxx xx da pruži dodatno objašnjenje.

Ako se naknadnom provjerom ustanovi postojanje obaveze, osiguravač će nadoknaditi troškove osiguraniku u skladu sa ovim Uslovima.

Osiguravač je obavezan xx xxxxx naknadu osiguraniku samo ako se, osim dokaza o osiguranju, podnese odgovarajuća dokazna dokumentacija o nastupanju osiguranog slučaja i nastalim troškovima (medicinska dokumentacija, računi za pružene medicinske usluge i ljekove, zapisnik o uviđaju i dr.). Kao dokaz o troškovima liječenja podnose se orginalni računi i izvještaj ovlašćenog ljekara.

Računi/izvještaji ljekara moraju da sadrže ime liječene osobe, dijagnozu bolesti/akutne bolesti ili povrede, specifikaciju troškova liječenja i datum pruženih medicinskih usluga.

Računi o nabavci ljekova treba da sadrže naziv lijeka, cijenu, pečat apoteke i datum.

Računi/izvještaji ovlašćenog ljekara o stomatološkim uslugama treba da sadrže podatke o tome koji xxx xx liječen i kako.

Uz zahtjev za naknadu troškova prevoza posmrtnih ostataka kući ili troškova sahrane u inostranstvu obavezno se prilaže izvještaj ovlašćenog ljekara o uzroku smrti - smrtovnica.

Uz zahtjev za naknadu troškova prevoza kući obavezno se prilaže račun/vaučer o putnim troškovima i ljekarski izvještaj sa dijagnozom bolesti/akutne bolesti - povrede.

Ako je osiguranik prilikom zaključenja osiguranja dao lažne podatke o svojim godinama, a njegova starost prelazi 65 xxxxxx, ugovorena suma osiguranja se smanjuje srazmjerno odnosu plaćene premije i premije koja odgovara starosti osiguranika.

OBAVEZE OSIGURANIKA

Član 14.

Zahtjev za naknadu iz osiguranja xxxx xx podnijeti najkasnije mjesec xxxx poslije završetka liječenja ili prevoza kući, a u slučaju smrti osiguranika poslije prevoza njegovih posmrtnih ostataka/sahrane.

Ako osiguranik ili korisnik osiguranja podnese zahtjev

za naknadu iz osiguranja nakon isteka roka predviđenog u stavu 1 ovog člana, xxxxx xx da osiguravaču naknadi svu time prouzrokovanu štetu. Ugovarač osiguranja/osiguranik je obavezan da osiguravaču pruži sve informacije potrebne da se utvrdi nastupanje osiguranog slučaja, obim obaveze osiguravača i stvarni početak putovanja u inostranstvo.

Ugovarač osiguranja/osiguranik ovlašćuje xxxxx xxxx (ljekare, stomatologe, medicinske institucije i dr.) da na zahtjev osiguravača pruže trežene informacije u vezi sa njegovim liječenjem.

Na zahtjev osiguravača, osiguranik je obavezan da se podvrgne ljekarskom pregledu xx xxxxxx ljekara kojeg imenuje osiguravač.

Ne postoji obaveza osiguravača xx xxxxx naknadu ako se osiguranik ne pridržava ovim Uslovima predviđenih obaveza.

PRESTANAK POKRIĆA IZ OSIGURANJA

Član 15.

Pokriće iz osiguranja prestaje istekom ugovora o putničkom zdravstvenom osiguranju odnosno završetkom perioda boravka u inostranstvu. Smatra se da je period boravka u inostranstvu završen kad osiguranik pređe granicu Republike Crne Xxxx. Međutim, ako bolest/akutne bolesti xxxx xx nastupila za vrijeme boravka u inostranstvu zahtijeva da se liječenje nastavi i poslije isteka ugovora, obaveza osiguravača xx xxxxx naknadu iz osiguranja produžava se na naredne četiri nedjelje, ukoliko prevoz kući nije moguć.

SUBROGACIJA (PRENOS PRAVA)

Član 16.

Prava osiguranika prema trećim licima odgovornim za nastupanje osiguranog slučaja prelaze na osiguravača do visine isplaćene naknade iz osiguranja.

ZAVRŠNE ODREDBE

Član 17.

Za odnose između osiguravača i ugovarača osiguranja koji nijesu uređeni ovim Uslovima, primjenjuju se odredbe Zakona o obligacionim odnosima.

Član 18.

Ovi Uslovi stupaju na snagu danom donošenja, a primjenjuju se počev od osmog xxxx od xxxx objavljivanja u skladu sa odredbama statuta osiguravača.