POSEBNI UVJETI ZA OSIGURANJE OSOBA OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE) KORISNIKA DINERS CLUB KREDITNE KARTICE
POSEBNI UVJETI
ZA OSIGURANJE OSOBA OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE) KORISNIKA DINERS CLUB KREDITNE KARTICE
UVODNE ODREDBE
Članak 1.
(1) Ovi Xxxxxxx uvjeti za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja – nezgode korisnika Diners Club kreditne kartice koju izdaje Erste Card Club
d.o.o. s tablicama za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (u daljnjem tekstu: Posebni uvjeti) sastavni su dio Ugovora o osiguranju korisnika Diners Club i Visa kartica koji je ugovaratelj osiguranja ERSTE CARD CLUB d.d. (u daljnjem tekstu ECC) sklopio s Wiener osiguranjem Vienna Insurance Group d.d. (u daljnjem tekstu: Osiguratelj).
(2) Ovi Xxxxxxx uvjeti primjenjuju se na ugovor o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) za korisnike Diners Club kartica koje izdaje ECC, a koji ispunjavaju uvjete utvrđene aktima ECC-a i koji su prema kategorizaciji ECC-a prijavljeni u osiguranje (dalje u tekstu: Korisnici).
(3) Pojedini izrazi u ovim Posebnim uvjetima znače:
Ugovaratelj osiguranja xx xxxxx koja s osigurateljem sklopi ugovor o osiguranju;
Osiguranik xx xxxxx od čije smrti, invaliditeta ili narušavanja zdravlja ovisi isplata osigurane svote odnosno naknade;
Korisnik xx xxxxx kojoj se isplaćuje osigurana svota odnosno naknada;
Xxxxxx xx isprava o sklopljenom ugovoru o osiguranju;
Osigurani iznos je najveć iznos do kojega je osiguratelj u obvezi za svakog pojedinog osiguranika;
Osigurnina je iznos koji je osiguratelj xxxxx isplatiti po nastanku osiguranog slučaja, a koji je određen ugovorom o osiguranju;
Premija osiguranja je iznos koji je ugovaratelj xxxxx platiti osiguratelju po ugovoru o osiguranju;
(4) U slučaju neslaganja neke odredbe ovih Posebnih uvjeta i neke odredbe police, primijenit će se odredbe police a u slučaju neslaganja neke tiskane odredbe police i neke njene rukom pisane odredbe, primijenit će se rukom pisane odredbe.
VINKULACIJA POLICE
Članak 2.
Polica osiguranja nezgode vinkulirana je u korist ECC-a koji pridržava pravo iz osiguranine najprije namiriti sva svoja dospjela potraživanja nastala i prije nastanka osiguranog slučaja (invaliditet, smrt) kao i sva potraživanja koja nastanu korištenjem kartice ECC-a nakon nastanka osiguranog slučaja a prije isplate naknade štete, a stignu na naplatu u roku od 90 xxxx od datuma nastanka prijave osiguranog slučaja.
OSIGURANI RIZICI
Članak 3.
ECC i Osiguratelj su ugovorile osiguranje od slijedećih rizika:
- za slučaj smrti uslijed bolesti – prirodne smrti;
- za slučaj smrti uslijed nezgode;
- za slučaj trajnog invaliditeta uslijed nesretnog slučaja (nezgode);
- za slučaj 100% trajnog invaliditeta uslijed nezgode.
OBLIK UGOVORA O OSIGURANJU
Članak 4.
(1) Ugovor o osiguranju i svi dodaci ugovoru vrijede samo ako su sklopljeni u pismenom obliku.
(2) Svi zahtjevi ili izjave podnijeti su pravovremeno, ako su podnijeti u
roku iz odredaba ovih Posebnih uvjeta.
Xxx xxx primitka smatra se datum poštanskog žiga.
SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE
Članak 5.
Osobe koje su osigurane policom za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) korisnika Diners Club kreditne kartice, uključuju se u
potpunu obvezu osiguratelja, bez obzira na zdravstveno stanje, opću radnu sposobnost, osim duševno bolesnih osoba i osoba potupno lišenih poslobne sposobnosti, koje su u svakom slučaju isključene iz osiguranja.
POJAM NESRETNOG SLUČAJA
Članak 6.
(1) Nesretnim slučajem u smislu ovih Posebnih uvjeta smatra se svaki iznenadni i od volje osiguranika nezavisni događaj koji, djelujući uglavnom izvana i naglo na tijelo osiguranika, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomični invaliditet, privremenu nesposobnost za rad ili narušavanje zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć.
(2) U smislu prethodnog stavka smatraju se nesretnim slučajem naročito slijedeći događaji: gaženje, sudar, udar kakvim predmetom ili o kakav predmet, udar električne struje ili groma, pad, okliznuće, pad u provaliju, ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima ili eksplozivnim materijalima, ubod kakvim predmetom, udar ili ujed životinje i ubod insekata osim ako je takvim ubodom prouzročena kakva infektivna bolest.
(3) Kao nesretni slučaj smatra se i slijedeće:
1. trovanje hranom ili kemijskim sredstvima iz neznanja osiguranika osim u slučaju profesionalnih bolesti;
2. infekcija ozljede prouzročene nesretnim slučajem;
3. trovanje zbog udisanja plinova ili otrovnih para;
4. opekline vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetom, tekućinama ili parom, kiselinama, lužinama i sl.; .
5. davljenje i utapljanje;
6. gušenje ili ugušenje zbog zatrpavanja (zemljom, pijeskom i s1.);
7. istegnuće mišića, iščašenje, uganuće, prijelom kostiju koji nastanu uslijed naglih tjelesnih pokreta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepredviđenim vanjskim događajima ukoliko je to nakon ozljede utvrđeno u bolnici ili drugoj zdravstvenoj ustanovi;
8. djelovanje svjetlosti, sunčevih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako nije osiguranik bio izložen neposredno uslijed jednog prije toga nastalog nesretnog slučaja, ili se našao u takvim nepredviđenim okolnostima koje nije mogao spriječiti ili im je bio izložen radi spašavanja ljudskog života;
9. djelovanje rendgenskih ili radijskih zraka, ako nastupi naglo ili iznenada, osim u slučaju profesionalne bolesti.
(4) ne smatraju se nesretnim slučajem u smislu ovih Posebnih uvjeta:
1. zarazne, profesionalne i ostale bolesti kao i posljedice psihičkih utjecaja;
2. trbušne xxxx, xxxx na pupku, vodene ili ostale xxxx, osim onih koje nastanu zbog izravnog oštećenja trbušnog zida pod neposrednim djelovanjem vanjske mehaničke sile na trbušni zid, ukoliko xx xxxxx ozljede utvrđena traumatska kila kod koje xx xxxxxxxx uz kilu utvrđena ozljeda mekih dijelova trbušnog zida u xxx području;
3. infekcije i bolesti koje nastanu zbog raznih alergija, rezanja ili kidanja xxxx xxx ili drugih izraslina tvrde kože;
4. anafilaktički šok, osim ako nastupi pri liječenju radi nastalog nesretnog slučaja;
5. hernija disci intervertebralis, sve vrste lumbalgija, diskopatija, sakralgija, miofascitis, kokcigodinija, ishialgija, fibrozitis, fascitis i sve patoanatomske promjene slabinsko krstačne regije označene analognim terminima;
6. odljepljenje mrežnice (ablatio retinae) prethodno bolesno ili degenerativno promijenjenog oka, a izuzetno se priznaje odljepljenje mrežnice prethodno zdravog oka, ukoliko postoje znakovi izravne vanjske ozljede očne jabučice utvrđene u zdravstvenoj ustanovi;
7. posljedice koje nastanu zbog delirijum tremensa i djelovanja droga;
8. posljedice medicinskih, naročito operativnih zahvata, koji se poduzimaju u svrhu liječenja ili preventive radi sprečavanja bolesti, osim ako je do tih posljedica došlo zbog dokazane greške medicinskog
osoblja (vitium xxxxx);
9. patološke promjene kostiju i patološke epifiziolize;
10. sustavne neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti.
POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA
Članak 7.
(1) Osiguranje za sve Korisnike koji su ispunili uvjete iz Članka 1. ovih Posebnih uvjeta, počinje u 00,00 sata xxxx koji je u polici naveden kao početak osiguranja i prestaje u 00,00 sata onog xxxx koji je u polici naveden xxx xxx prestanka osiguranja.
(2) Ako ECC procjeni potrebu za promjenom popisa osiguranih osoba, isto može učiniti na način da za nove članove osiguranje počinje u 00,00 sata xxxx navedenog kao početak osiguranja na dostavljenom popisu xx xxxxxx ECC, dok za članove za koje raskida osiguranje isto prestaje u 24,00 sata onog xxxx xxxx je Osiguratelj o tome službeno obaviješten.
(3) Osiguranje prestaje za svakoga pojedinog osiguranika u 24,00 sata, bez obzira na ugovoreno trajanje, onoga xxxx xxxx:
- nastupi osiguranikova smrt ili bude ustanovljen invaliditet 100%;
- osiguranik postane duševno bolestan ili potpuno lišen poslovne sposobnosti;
- bude otkazan ugovor o osigurnaju xx xxxxxx ECC-a.
OPSEG OBVEZE OSIGURATELJA
Članak 8.
(1) Kada nastane osigurani slučaj u smislu ovih Posebnih uvjeta osiguratelj isplaćuje iznose ugovorene u ugovoru o osiguranju i to:
1. osigurani iznos za slučaj smrti, ako je zbog nesretnog slučaja nastupila smrt osiguranika odnosno osigurani iznos za slučaj invaliditeta ako je zbog nesretnog slučaja nastupio potpuni (100%) invaliditet osiguranika;
2. postotak od osigurane svote za slučaj trajnog invaliditeta koji odgovara postotku trajnog djelomičnog invaliditeta, ako je zbog nesretnog slučaja nastupio trajni djelomični invaliditet osiguranika (ako je zbog nesretnog slučaja nastupio potpuni (100%) invaliditet osiguranika Osiguratelj isplaćuje 150% od ugovorenog osiguranog iznosa za pokriće trajnog invaliditeta uslijed nezgode);
3. ako je osiguranik kojeg je zadesio nesretni slučaj stariji od 65 xxxxxx, osiguratelj je uobvezi isplatiti samo 50% od iznosa koji bi inače trebao platiti;
4. osigurani iznos za slučaj smrti uslijed bolesti;
5. osiguratelj nema nikakvu obvezu isplate osigurane svote za slučaj smrti uslijed bolesti:
- ako osiguranik izvrši samoubojstvo;
- ako osiguranikova smrt nastupi izvršavanjem smrtne kazne.
ISKLJUČENJE OBVEZE OSIGURATELJA
Članak 9.
(1) Isključene su u cijelosti sve obveze osiguratelja, ako je nesretni slučaj nastao:
1. zbog potresa;
2. zbog objavljenog rata u našoj državi;
3. zbog ratnih događaja, neprijateljstava ili ratu sličnih radnji, građanskog rata, revolucije, pobune, ustanka ili građanskih nemira koji nastanu iz takvih događaja, sabotaže ili terorizma počinjenog iz političkih xxxxxx, nasilja ili drugih sličnih događaja u xxxxxx xx sudjelovao osiguranik;
4. pri upravljanju letjelicama svih vrsta, plovnim objektima, motornim i drugim vozilima bez propisane službene isprave koja daje ovlaštenje vozaču za upravljanje i vožnju xxx vrstom i tipom letjelice, plovnog objekta, motornog i drugog vozila.
U skladu s ovim Posebnim uvjetima smatra se da osiguranik posjeduje propisanu službenu ispravu kada u svrhu pripremanja i polaganja ispita za dobivanje službene isprave, poduzima vožnju uz neposredni nadzor službeno ovlaštenog stručnog instruktora.
5. zbog pokušaja ili izvršenja samoubojstva osiguranika;
6. zbog toga što je ugovaratelj osiguranja, osiguranik ili korisnik namjerno prouzročio nesretni slučaj;
7. pri pripremanju, pokušaju ili izvršenju krivičnog djela s umišljajem, kao i
pri bijegu poslije takve radnje,
8. zbog djelovanja alkohola ili narkotičkih sredstava na osiguranika, bez obzira na bilo kakvu odgovornost treće osobe na nastanak nesretnog slučaja. Smatra se da je nesretni slučaj nastao zbog djelovanja alkohola, ako se poslije nastanka nesretnog slučaja utvrđena koncentracija više od 0,8 g/kg kod vozača, a kod ostalih više od 1,0 gl kg, te u ovakvim slučajevima ne postoji obveza osiguratelja samo ako je takvo alkoholizirano stanje osiguranika imalo uzročnu vezu s nastankom nesretnog slučaja. Smatra se da je osigurank pod utjecajem alkohola ili narkotičkih sredstava i ako se nakon prometne nezgode odbije podvrgnuti ispitivanju alkoholiziranosti, kao i ako se bez opravdana razloga udalji s mjesta prometne nezgode prije dolaska policije, ne pozove, policiju niti obavijesti najbližu policijsku postaju o prometnoj nezgodi;
9. pri profesionalnom bavljenju sportom;
10. pri obavljanju sljedećih zanimanja: planinarski vodič, sudionici ekspedicija, demonteri mina, xxxxxxx i ostalih eksplozivnih naprava;
11. za vrijeme sportske rekreacije u sljedećim sportovima:
- alpinizam
- base jumpingu
- borilačkim sportovima
- bungee jumpingu
- jahanju
- ronjenju
- speleologiji;
12. zbog radioaktivne kontaminacije ako je intenzitet zračenja izmjeren izvan kruga mikrolokacije izvora zračenja bio iznad zakonom dopuštene granice;
13. zbog aktivnog sudjelovanja u fizičkom obračunavanju (tučnjavi), osim u dokazanom slučaju samoobrane.
(2) Ugovor o osiguranju je ništavan, ako je u trenutku njegovog sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je bio u nastajanju ili xx xxxx izvjesno da će nastupiti, a uplaćena premija vraća se ugovaratelju.
PLAĆANJE PREMIJE I POSLJEDICE NEPLAĆANJA PREMIJE
Članak 10.
(1) Premija se obračunava i plaća u ugovorenim rokovima.
(2) Ugovaratelj je obvezan ugovorenu premiju plaćati osiguratelju za sve osiguranike bez izuzetka i za cijelo vrijeme trajanja osiguranja. Ako se premija plaća putem pošte smatra se da je plaćena u 24,00 sati onoga xxxx kad je uplaćena na pošti, a ako je plaćena putem banke smatra se da je plaćena u 24,00 sati onoga xxxx kad je nalog predat banci.
(3) Ako ugovaratelj ne plati dospjelu premiju do ugovorenog roka, niti to učini koja druga zainteresirana osoba; ugovor o osiguranju prestaje po isteku tridesetog xxxx xxxx je osiguratelju osiguranja uručeno preporučeno pismo osiguratelja s izvješćem o dospjeloj premiji. Taj rok ne može isteći prije nego što protekne 30 xxxx od dospijeća premije.
U svakom slučaju ugovor o osiguranju prestaje, ako premija ne bude plaćena u roku od godinu xxxx od xxxx dospijeća.
(4) Premija ugovorena za tekuću godinu osiguranja pripada osiguratelju kad je osiguranje prestalo prije ugovorenog isteka radi isplate osigurane svote za slučaj smrti ili invaliditeta.
(5) U ostalim slučajevima prestanka ugovora o osiguranju prije isteka ugovorenog roka, osiguratelju pripada premija samo do završetka xxxx do kojega je trajalo osiguranje.
PRIJAVA NESRETNOG SLUČAJA
Članak 11.
(1) Osiguranik koji je zbog nesretnog slučaja ozlijeđen xxxxx xx:
1. odmah se prijaviti liječniku odnosno pozvati liječnika radi pregleda i pružanja potrebne pomoći i odmah poduzeti sve potrebne mjere radi liječenja kao i da se drži liječničkih savjeta i uputa u pogledu načina liječenja;
2. izvijestiti osiguratelja pisanim putem o nastupanju osiguranog slučaja u roku od tri xxxx otkad mu je to prema njegovu zdravstvenom stanju bilo moguće;
3. u prijavi o nesretnom slučaju pružiti osiguratelju sva potrebna izviješća i
podatke naročito o mjestu i vremenu xxxx xx slučaj nastao, potpuni opis događaja, ime liječnika koji ga je pregledao i uputio na liječenje ili koji ga liječi, nalaz liječnika o vrsti i težini ozljede, o nastalim eventualnim posljedicama, kao i podatku o manama, nedostacima i bolestima koje je eventualno osiguranik imao prije nastanka nesretnog slučaja.
(2) Ako je nesretni slučaj imao za posljedicu smrt osiguranika, korisnik osiguranja xx xxxxx o tome pismom izvijestiti osiguratelja i pribaviti potrebnu medicinsku i ostalu dokumentaciju.
(3) Troškovi za liječnički pregled i izviješća (početno i zaključno liječničko izviješće, ponovni liječnički pregled i nalaz specijaliste) i ostali troškovi koji se odnose na dokazivanje okolnosti nastanka nesretnog slučaja i prava iz ugovora o osiguranju padaju na teret podnositelja zahtjeva.
(4) Osiguratelj je ovlašten i ima pravo od osiguranika, ugovaratelja, korisnika, zdravstvene ustanove ili bilo koje druge pravne ili fizičke osobe tražiti naknadna objašnjenja i dokaze, kao i da na svoj trošak poduzima radnje u svrhu liječničkog pregleda osiguranika putem svojih liječnika ili liječničkih komisija da bi se utvrdile važne okolnosti u svezi s prijavljenim nesretnim slučajem.
(5) Ako osiguranik ne postupi prema odredbama iz točke 1. stavka (1) ovog članka, te zbog takvog postupanja pridonese nastanku invaliditeta ili pridonese da invaliditet bude veći nego što bi inače bio ima pravo samo na razmjerno smanjenu naknadu.
UTVRĐIVANJE PRAVA KORISNIKA
Članak 12.
(1) Ako je zbog nesretnog slučaja osiguranik umro, korisnik xx xxxxx podnijeti prijavu, policu, dokaz o uplaćenoj premiji i dokaz da je smrt nastupila kao posljedica nesretnog slučaja. Korisnik koji nije ugovorom o osiguranju izričito ili imenom predviđen, xxxxx xx podnijeti i dokaz o svojem pravu na primanje osiguranog iznosa.
(2) Ako je nesretni slučaj imao za posljedicu invaliditet, osiguranik xx xxxxx podnijeti: prijavu, policu, dokaz o uplaćenoj premiji, dokaz o okolnostima nastanka nesretnog slučaja i medicinsku dokumentaciju s utvrđenim posljedicama radi određivanja konačnog postotka trajnog invaliditeta.
(3) Konačni postotak invaliditeta određuje osiguratelj prema Tablici za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta), xxxx xx sastavni dio ovih Posebnih uvjeta. Ovaj se postotak utvrđuje nakon uredno provedenog liječenja i rehabilitacije, a na osnovi nalaza dobivenih kontrolnom dijagnostičkom obradom. Individualne sposobnosti, socijalni položaj ili zanimanje osiguranika (profesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri određivanju postotka invaliditeta.
(4) Kod višestrukih ozljeda pojedinih udova ili organa ukupni invaliditet na određenom udu ili organu ne može prijeći postotak koji je odreden Tablicom invaliditeta za potpuni gubitak tog uda ili organa.
(5) U slučaju gubitka više udova ili organa zbog jednog nesretnog slučaja, postotci invaliditeta za svaki pojedini ud ili organ zbrajaju se. Zbroj postotaka invaliditeta prema Tablici invaliditeta zbog gubitka ili oštećenja više udova ili organa zbog jednog nesretnog slučaja ne može iznositi više od 100%.
(6) Ako je kod osiguranika postojao trajni invaliditet kao posljedica ranije ozljede ili degenerativnih bolesti prije nastanka nesretnog slučaja, obveza osiguratelja određuje se xxxxx xxxxx invaliditetu, odnosno prema razlici između ukupnog postotka invaliditeta nakon nastanka nesretnog slučaja i postotka invaliditeta prije nastanka nesretnog slučaja u skladu s Tablicom invaliditeta osiguratelja.
KORISNICI OSIGURANJA
Članak 13.
(1) Korisnici za slučaj smrti osiguranika su njegovi zakonski nasljednici.
(2) Korisnik za slučaj invaliditeta je xxx osiguranik, odnosno njegov staratelj.
(3) Ako je maloljetna osoba korisnik osiguranja isplatu osigurane svote odnosno naknade, isplatit će osiguratelj njegovim roditeljima odnosno staratelju. U xxx slučaju osiguratelj ima obvezu od ovih osoba zahtijevati da prethodno pribave rješenje nadležnog organa starateljstva na prijem osigurane svote, odnosno naknade, koja pripada maloljetnoj osobi.
ISPLATA OSIGURANOG IZNOSA
Članak 14.
(1) Osiguratelj isplaćuje osigurani iznos odnosno njen odgovarajući dio osiguraniku, odnosno korisniku nakon što obveza Osiguratelja i visina obveze bude utvrđena i nakon što ECC dostavi pisanu potvrdu o visini mogućeg potraživanja od osiguranika. U slučaju postojanja potraživanja xx xxxxxx ECC-a, Osiguratelj u roku od 14 xxxx xxxxx što bude obveza Osiguratelja i visina obveze utvrđena, podmiruje potraživanje a eventualni preostali dio nakande štete doznačuje osiguraniku ili korisniku osiguranja. Ako je za utvrđivanje postojanja osigurateljeve obveze ili njezina iznosa potrebno stanovito vrijeme, osiguratelj xx xxxxx isplatiti osigurninu određenu ugovorom, u roku od 30 (trideset) xxxx od xxxx primitka odštetnog zahtjeva ili ga u istom roku obavijestiti da njegov zahtjev nije osnovan.
Ako iznos osigurateljeve obveze ne bude utvrđen u rokovima određenim u ovom članku, osiguratelj xx xxxxx bez odgađanja isplatiti iznos neospornog dijela svoje obveze na ime predujma.
(2) Osiguratelj xx xxxxx isplatiti ugovorenu svotu odnosno naknadu samo ako je nesretni slučaj nastupio za vrijeme trajanja osiguranja i ako su posljedice nesretnog slučaja predviđene u članku 8. ovih Posebnih uvjeta nastupile tijekom xxxxxx xxxx od xxxx nastanka nesretnog slučaja.
(3) Kada nastupi smrt osiguranika mlađeg od 14 xxxxxx, osiguratelj je u obvezi korisniku isplatiti samo stvarne troškove xxxxxxx do visnie 50% od osigurane svote za slučaj smrti zbog nezgode.
(4) Invaliditet je potpuni ili djelomični gubitak organa, trajni, potpuni ili djelomični gubitak funkcije organa ili pojedinih dijelova organa nakon završenog liječenja. Konačni postotak invaliditeta određuje se prema Tablici invaliditeta poslije završenog liječenja u vrijeme kad je kod osiguranika u odnosu na ozljede i nastale posljedice nastupilo stanje ustaljenosti, tj. kada se prema liječničkom predviđanju ne može očekivati da će se stanje pogoršati ili poboljšati. Ako to stanje ne nastupi ni po isteku xxxxx xxxxxx od xxxx nastanka nesretnog slučaja, kao konačno stanje uzima se stanje po isteku toga roka i prema njemu se određuje postotak invaliditeta.
(5) Ako osiguranik ne provodi ili zanemaruje liječničke upute o potrebnim dijagnostičkim postupcima, terapiji i uzimanju lijekova, osiguratelj će konačni invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti za 1/3.
(6) Ako nije moguće poslije nastanka nesretnog slučaja utvrditi konačni postotak invaliditeta, osiguratelj xx xxxxx na zahtjev osiguranika isplatiti iznos koji nesporno odgovara postotku invaliditeta za koji se već tada može na temelju medicinske dokumentacije utvrditi da će trajno ostati.
(7) Ako osiguranik xxxx prije isteka xxxxxx xxxx od xxxx nastanka nesretnog slučaja od posljedica toga nesretnog slučaja, a konačni postotak invaliditeta je bio već utvrđen, osiguratelj isplaćuje iznos koji je utvrđen za slučaj smrti odnosno razliku između osigurane svote za slučaj smrti i iznosa koji je bio prije toga isplaćen na ime invaliditeta, ukoliko takva razlika postoji.
(8) Ako konačni postotak invaliditeta nije bio utvrđen, a osiguranik xxxx zbog istog nesretnog slučaja, osiguratelj isplaćuje osigurani iznos određenu za slučaj smrti, odnosno samo razliku između te svote ili eventualno već isplaćenog dijela (akontacije), ali samo tada ako je osiguranik umro najkasnije u roku od 3 godine od xxxx nastanka nesretnog slučaja.
Ako prije utvrđenja konačnog postotka invaliditeta u roku od 3 godine od xxxx nastanka nesretnog slučaja nastupi smrt osiguranika iz bilo kojeg drugog uzroka, visinu obveze osiguratelja iz osnova invaliditeta utvrđuje liječnik na temelju postojeće medicinske dokumentacije.
PRAVO NAKNADE
Članak 15.
(1) U osiguranju po ovim Posebnim uvjetima osiguratelj koji je isplatio osiguranu svotu ne može imati ni po kojim temeljima pravo na naknadu od treće osobe odgovorne za nastupanje osiguranog slučaja.
(2) Pravo na naknadu od treće osobe odgovorne za nastupanje osiguranog slučaja pripada osiguraniku, odnosno korisniku, nezavisno od njegovog prava na osiguranu svotu po ovim Posebnim uvjetima.
POSTUPAK VJEŠTAČENJA
Članak 16.
(1) U svakom slučaju kada ugovaratelj, osiguranik ili korisnik i osiguratelj nisu
suglasni u pogledu vrste, uzroka ili posljedica nesretnog slučaja, kao i u pogledu visine obveze osiguratelja, utvrđivanje spornih činjenica povjerit će vještacima određene specijalizacije, a u skladu s predmetnim slučajem koji je medu strankama sporan. Jednog imenuje osiguratelj, a drugog suprotna strana. Ako njihovi nalazi nisu suglasni imenovani vještaci određuju trećeg vještaka, koji će dati svoje stručno mišljenje samo u pogledu onih činjenica koje su među njima sporne i u granicama njihovih nalaza i mišljenja. Svaka strana plaća troškove vještaka kojeg je imenovala, a trećem vještaku svaka strana plaća polovicu troškova.
OTKAZ UGOVORA O OSIGURANJU
Članak 17.
(1) Svaka ugovorna strana može otkazati ugovor o osiguranju s neodređenim trajanjem ukoliko ugovor nije prestao po kojem drugom temelju. Otkaz se obavlja pismenim putem najkasnije 3 mjeseca prije isteka tekuće godine osiguranja.
ZASTARA
Članak 18.
Potraživanja iz ugovora o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) zastarijevaju prema odredbama Zakona o obveznim odnosima.
RJEŠAVANJE PRITUŽBI I SPOROVA
Članak 19.
(1) Sve osobe koje imaju pravni interes iz ugovora o osiguranju sklopljenom prema ovim Uvjetima osiguranja sve svoje eventualne sporove s Osigurateljem, koji proizlaze ili su u svezi s predmetnim ugovorom o
osiguranju, prvenstveno će nastojati riješiti mirnim putem.
(2) Ugovaratelj osiguranja te osiguranik mogu o svim spornim pitanjima, pritužbama i nesporazumima proizašlim iz odnosa osiguranja izvijestiti Osiguratelja. Informacije o načinu podnošenja pritužbi dostupne su u Klauzuli o obaviještenosti ugovaratelja osiguranja kao i na web stranici Osiguratelja xxx.xxxxxx.xx u rubrici „Podrška“.
(3) U slučaju spora iz ugovora o osiguranju u svim slučajevima nadležan je sud u Zagrebu.
KLAUZULA O SANKCIJAMA
Članak 20.
(1) Informacije o sankcijskoj klauzuli dostupne su u Klauzuli o obaviještenosti ugovaratelja osiguranja.
ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 21.
(1) Ugovaratelj xx xxxxx, uz ugovorenu premiju, platiti i sve doprinose i poreze koji budu uvedeni propisima.
(2) Sastavni dio ovih Općih uvjeta je Tablica za utvrđivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode).
(3) Informacije o mjerodavnom pravu dostupne su u Klauzuli o obaviještenosti ugovaratelja osiguranja, a ugovoreno mjerodavno pravo navedeno je u Ponudi/Polici osiguranja.
(4) Na sva ostala pitanja te prava i obveze iz ovog ugovora koja nisu regulirana ovom Ponudom/Policom i ovim Uvjetima osiguranja primjenjuju se relevantne odredbe važećeg Zakona o obveznim odnosima i ostalih relevantnih propisa Republike Hrvatske.
TABLICA ZA ODREĐIVANJE POSTOTKA TRAJNOG INVALIDITETA KAO POSLJEDICE NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
OPĆE ODREDBE
1. Ova Tablica za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta) sastavni je dio Posebnih uvjeta za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) korisnika Diners Club kreditne kartice.
2. Konačni se invaliditet na udovima i kralježnici određuje najranije tri mjeseca poslije završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije osim kod amputacija i točaka Tablice invaliditeta gdje je drukčije određeno.
Ako osiguranik ne provodi ili zanemaruje liječničke upute o potrebnim dijagnostičkim postupcima, terapiji i uzimanju lijekova, osiguratelj će konačni invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti za 1/3.
Rehabilitacija je obvezni dio liječenja.
Pseudoartroze i kronični fistulozni osteomielitis ocjenjuju se nakon definitivnog operativnog i fizikalnog liječenja. Ako se to ne završi ni u roku od tri godine od xxxx ozljede, onda xx xxx konačno uzima stanje po isteku ovog roka i prema njemu se određuje postotak invaliditeta.
Kod degenerativnih promjena, natučenja koštano-mišićnih stuktura stres faktura i sindroma prenaprezanja ne određuje se invaliditet.
3. Kod višestrukih ozljeda pojedinog uda, kralježnice ili organa, ukupni invaliditet na određenom udu, kralježnici ili organu, određuje se tako da se za najveću posljedicu oštećenja uzima postotak predviđen u Tablici invaliditeta, od slijedeće najveće posljedice uzima xx xxxxxxxx postotka predviđenog u Tablici invaliditeta redom 1/4, 1/8, itd. Ukupan postotak ne može biti veći od postotka koji je određen Tablicom invaliditeta za potpuni gubitak toga uda ili organa.
Za određivanje umanjene pokretljivosti udova obavezno je komparativno mjerenje opsega pokreta artrometrom.
Prije donošenja ocjene o konačnom postotku invaliditeta liječnik cenzor xx xxxxx uzeti u obzir činjenice o prethodnom zdravstvenom stanju osiguranika, načinu nastanka nesretnog slučaja, uzročno-posljedičnoj vezi, postavljenoj dijagnozi te tijeku liječenja i rehabilitacije osiguranika.
4. U osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja kod ocjene invaliditeta primjenjuje se isključivo postotak određen ovom Tablicom invaliditeta.
Osigurateljeva obveza ne postoji za posljedice nesretnog slučaja koje nisu određene ovom Tablicom invaliditet ili su njenim odredbama isključene.
5. Ocjene invaliditeta za različite posljedice na jednom zglobu se ne zbrajaju, a invaliditet se određuje po onoj točki koja daje najveći postotak.
Prilikom primjene određenih točaka iz Tablice invaliditeta, za jednu posljedicu, primjenjuje se za iste organe ili udove ona točka koja određuje najveći postotak, odnosno nije dozvoljena primjena dvije točke za isto funkcionalno oštećenje, odnosno posljedicu.
6. U slučaju gubitka ili oštećenja više udova ili organa uslijed jednog nesretnog slučaja, postotci invaliditeta za svako pojedino udo ili organ zbrajaju se tako da se krajnji postotak invaliditeta određuje do visine 3/4 sveukupnog zbroja pojedinih invaliditeta, ali ne može iznositi više od 100%, niti manje od postotka najvećega pojedinog invalditeta.
7. Ako je kod osiguranika postojao trajni invaliditet prije nastanka nesretnog slučaja, obveza osiguratelja se određuje xxxxx xxxxx invaliditetu, neovisno od ranijeg, osim u slijedećim slučajevima:
a) ako je prijavljeni nesretni slučaj prouzročio povećanje dotadašnjeg invaliditeta, obveza osiguratelja utvrđuje se prema razlici između ukupnog postotka invaliditeta i ranijeg postotka;
b) ako osiguranik prilikom nesretnog slučaja izgubi ili ozlijedi jedan od ranije ozlijeđenih udova ili organa, obveza osiguratelja utvrđuje se samo prema povećanom invaliditetu;
c) ako su rendgenološkim pretragama dokazane degenerativne bolesti zglobno-koštanog sustava pstojale prije nastanka nesretnog slučaja, Osiguratelj će končani invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti za 1/3 procijenjenog invaliditeta;
d) ako se dokaže da osiguranik boluje od šećerne bolesti, bolesti centralnog i perifernog nervnog sustava, gluhoće, slabovidnosti, bolesti krvožilnog sustava ili kronične plućne bolesti, te ako te bolesti utječu na povećanje invaliditeta nakon nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti za 1/2;
e) ako je ranija kronična bolest uzrok nastanka nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti za 1/2.
8. Nije ugovoreno osigurateljno pokriće i ne ocjenjuje se invaliditet kod: natučenja, koštano-mišićnih struktura, stres faktura, sindroma
prenaprezanja subjektivnih tegoba u smislu bolova, smanjenja mišićne snage, otoka na mjestu ozljede, ožiljaka koji ne uzrokuju nikakva funkcijska oštećenja, trnaca, straha, svih drugih smetnji psihičke naravi koje su nastale kao posljedica neke nezgode (posttraumatski stresni poremećaj, xxxxx xx vožnje automobilom, zrakoplovom ili drugih prijevoznim sredstvom, xxxxx xx visine ili zatvorenog psrostora, nesanice, promjene raspoloženja, itd.).
Individualne sposobnosti, socijalni položaj ili zanimanje (profesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri određivanju postotka invaliditeta.
I. GLAVA
1. Ozlijede mozga s trajno zaostalim posljedicama dokazanim tijekom bolničkog liječenja u odgovarajućoj kirurškoj, neurološkoj ili neuropsihijatrijaskoj ustanovi:
- dekortikacija / decerebracija,
- trajno vegetativno stanje,
- hemiplegija s afazijom i agnozijom,
- kompletna tri i tetraplagija,
- obostrani Parkinsov sindrom s izraženim rigorom,
- xxxxx posttraumatska demencija s psihoorganiskim sindromom,
- psihoza nakon ozljede mozga xxxx xx najmanje dva puta bolnički liječena u specijalnoj ustanovi
...................................................................................od 90 – 100%
2. Žarišne ili difuzne ozlijede mozga s trajnim neurološkim ispadima dokazanim tijekom bolničkog liječenja u odgovorarajućoj neurokirurškoj ili neurološkoj ustanovi:
- ekstrapiramidalna simptomatologija (nemogućnost koordinacije pokreta ili postojanje grubih nehotičnih pokreta);
- pseudobulbama paraliza s prisilnim plačem ili smijehom;
- oštećenje malog mozga s izraženim poremećajima ravnoteže hoda i koordinacije pokreta od 80 - 90%
3. Pseudobulbami sindrom.....................................................do..80%
4. Posttraumatska epilepsija dokazana objektivnim dijagnostičkim metodama i bolniččki liječena u neurološkoj ili psihijatrijskoj ustanovi uz redovito liječenje antiepilepticima tijekom najmanje 2 godine:
a) s učestalim napadima usprkos urednoj medikaciji, uz promjene ličnosti dokazane tijekom liječenja do 60%
b) s povremenim napadima usprkos medikaciji do 20%
5. Žarišna ili difuzna oštećenja mozga s bolnički evidentiranim posljedicama psihoorganskog sindroma, s nalazom psihijatra i psihologa nakon bolničkog liječenja s odgovarajućim ispitivanjima:
a) u lakom stupnju do 40%
b) u srednjem stupnju do 50%
c) u jakom stupnju do 60%
6. Stanje nakon nagnječenja mozga dokazanog tijekom bolničkog liječenja objektivnim dijagnostičkim postupcima dijagnostičke obrade (CT, EEG):
a) bez neuroloških ispada ................................................ do 5%
b) s blažim neurološkim ispadima do 20%
c) s neurološkim ispadima u srednjem stupnju do 35%
d) s neurološkim ispadima u jakom stupnju do 50%
7. Oštećenje malog mozga s adiadohokinezom i asinergijom 40%
8. Operirani intracerebralni hematom bez neurološkog ispada
........................................................................................... do 10%
9. Stanje poslije trepanacije svoda lubanje i/ili prijeloma xxxx lubanje - svoda lubanje, rendgenološki verificirano bez neuroloških ispada do 5%
POSEBNE ODREDBE
1. Za kraniocerebralne ozljede koje nisu bolnički utvrđene i liječene u roku 24
sata nakon ozljede, ne priznaje se invaliditet po točkama od 1 do 9.
2. Sve posljedice kraniocerebralnih ozljeda moraju biti potvrđene odgovarajućom dijagnostičkom obradom tijekom bolničkog liječenja.
3. Za posljedice potresa mozga ne određuje se invaliditet.
4. Svi oblici epilepsije moraju biti bolnički utvrdeni uz primjenu suvremenih dijagnostičkih metoda.
5. Kod različitih posljedica kraniocerebralnih ozljeda zbog jednog nesretnog slučaja postotci se za invaliditet ne zbrajaju, već se postotak određuje samo po točki xxxx xx najpovoljnija za osiguranika.
6. Trajni invaliditet za točke 1. do 9. određuje se najranije godinu xxxx poslije ozljede, a za traumatske epilepsije dvije godine poslije ozljede.
10. Gubitak vlasišta:
a) trećina površine vlasišta 5%
b) xxxxxxxx površine vlasišta 15%
c) čitavo vlasište 30%
II. OČI
11. Potpuni gubitak vida oba oka 100%
12. Potpuni gubitak vida jednog oka 30%
13. Oslabljenje vida jednog oka, za svaku desetinu smanjenja 3%
14. U slučaju da je na drugom oku vid oslabljen za više od tri desetine, za svaku desetinu smanjenja vida ozlijeđenog oka
................................................................................................ 6%
15. Diplopija kao trajna i ireparabilna posljedica ozljede oka:
a) eksterna oftalmoplegija 10%
b) potpuna oftalmoplegija 20%
16. Gubitak očne leće:
a) afakija jednostrana 15%
b) afakija obostrana 30%
17. Djelomična oštećenja mrežnice i staklastog tijela:
a) djelomični ispad vidnog polja kao posljedica posttraumatskog odljuštenja mrežnice do 5%
b) zamućenje staklastog tijela kao posljedica traumatskog krvarenja u staklastom tijelu oka do 5%
18. Midrijaza kao posljedica direktnog udara oka do 5%
19. Nepotpuna unutarnja oftalmoplegija do10%
20. Ozljeda suznog aparata i očnih kapaka:
a) epifora, ...........................................................................do 5%
b) entropium, ektropium .....................................................do 5%
c) ptoza xxxxx ..................................................................do 5%
20. Koncentrično suženje vidnog polja na preostalom oku (bolnički utvrđeno): a) od 80 do 60 stupnjeva do 10%
b) do 40 stupnjeva do 30%
c) do 20 stupnjeva do 50%
d) do 5 stupnjeva do 60%
21. Jednostrano koncentrično suženje vidnog polja (bolnički utvrđeno): a) do 50 stupnjeva 3%
b) do 30 stupnjeva do 10%
c) do 5 stupnjeva do 30%
22. Homonimna hemianopsija do 30%
POSEBNE ODREDBE
1. Invaliditet se nakon a traumatskog odljuštenja mrežnice određuje po točkama 12., 13., 14. ili 17. najranije mjesec xxxx od ozljede ili operacije.
2. Ozljeda očne jabučice xxxx xx uzrokovala traumatskog odljuštenja mrežnice xxxx biti bolnički dijagnosticirana u roku 7 xxxx od ozljede.
3. Oštećenja oka ocjenjuju se po završenom liječenju osim po točkama 15. i 22. za koje minimalni rok iznosi godinu xxxx xxxxx ozljede.
4. Invaliditet po točki 18. ocjenjuje se Maškeovim tablicama uz primjenu točke 13. Tablice invaliditeta.
5. Invaliditet po točkama 20. do 22. se ne određuje ako se radi o posljedici potresa mozga ili o posljedici ozljede mekih struktura vrata (tzv. trzajna ozljeda vratne kralježnice)
6. Invaliditet po točkama 20. i 21. ocjenjuje se nakon roka iz točke 3. ovih Posebnih odredbi, uz nove nalaze VP i EVP
III. UŠI
23. Potpuna gluhoća na oba uha s urednom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa 40%
24. Potpuna gluhoća na oba uha s ugaslom kaloričkom reakcijom vestibulamog organa 60%
25. Potpuna gluhoća na jednom uhu s urednom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa 15%
26. Potpuna gluhoća na jednom uhu s ugaslom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa na xxx uhu 20%
27. Obostrana nagluhost s urednom kaloričkom reakcijom vestibulamog
organa obostrano; ukupni gubitak sluha po Xxxxxx- Xxxxxx:
a) 20 - 30% ....................................................................... do 5%
b) 31- 60% do 10%
c) 61- 85% do 20%
28. Obostrana nagluhost s ugaslom kaloričkom reakcijom vestibulamog organa; ukupni gubitak sluha po Xxxxxx-Xxxxxx:
a) 20 - 30% do 10%
b) 31- 60% do 20%
c) 61 - 85% do 30%
29. Jednostrana xxxxx nagluhost s urednom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa; gubitak sluha na razini 90 - 95 decibela
.............................................................................................. 5 %
30. Jednostrana xxxxx nagluhost s ugaslom kaloričkom reakcijom vestibulamog organa; gubitak sluha na razini 90 - 95 decibela
................................................................................................ 10%
31. Ozljeda ušne školjke:
a) djelomičan gubitak ili djelomično unakaženje do 5 %
b) potpuni gubitak ili potpuno unakaženje 10 %
POSEBNE ODREDBE
1. Za sve slučajeve iz xxx Xxxxx određuje se invaliditet poslije završenog liječenja, ali ne ranije od 6 mjeseci nakon ozljede, osim točke 31. koja se ocjenjuje po završenom liječenju.
2. Ako je kod osiguranika utvrđeno oštećenje sluha po tipu akustične traume zbog profesionalne izloženosti buci, gubitak sluha nastao zbog traume po Xxxxxx-Xxxxxx umanjuje se za jednu polovinu.
3. Invaliditet po točkama 23. do 31. se ne određuje ako se radi o posljedici potresa mozga ili posljedici ozljede mekih struktura vrata (tzv. trzajna ozljeda vratne kralježnice).
IV. LICE
32. Ožiljno deformirajuća oštećenja lica praćena funkcionalnim smetnjama i/ili posttraumatski deformiteti kostiju lica:
a) u lakom stupnju 2%
b) u srednjem stupnju 5%
c) u jakom stupnju do 15%
33. Ograničenje zagriza (razmak između gornjih i donjih zubiju):
a) od 5 cm do 3 cm do 10%
b) do 1,5 cm do 25%
34. Defekti na čeljusnim kostima, na jeziku ili nepcu s funkcionalnim smetnjama do 15%
35. Odstranjenje donje čeljusti 30%
36. Pareza facijalnog živca poslije prijeloma sljepoočne kosti ili ozljede odgovarajuće parotidne regije:
a) u srednjem stupnju ....................................................... do 5%
b) u jakom stupnju s kontrakturom i tikom mimičke muskulature
......................................................................................... do 20%
c) paraliza facijalnog živca 25%
POSEBNE ODREDBE
1. Za unakaženje lica bez funkcijskih poremećaja ne određuje se invaliditet.
2. Invaliditet po točki 36. određuje se nakon završenog liječenja, ali najranije po isteku dvije godine od ozljeđivanja, uz obvezatno EMNG praćenje.
3. Za gubitak zubi ne određuje se invaliditet.
V. NOS
37. Djelomičan gubitak nosa do 10%
38. Gubitak čitavog nosa 30%
39. Anosmia kao posljedica dokazanog prijeloma gornjeg unutarnjeg dijela nosnih kostiju ........................................ do 5%
40. Otežano disanje nakon prijeloma nosnog septuma koji je utvrđen klinički i rendgenološki neposredno nakon ozljede............................................................................... do 3%
POSEBNE ODREDBE
1. Kod različitih posljedica ozljeda nosa zbog jednog nesretnog slučaja postotci se za invaliditet ne zbrajaju, već se invaliditet određuje samo
po točki najpovoljnijoj za osiguranika.
2. Invaliditet iz točke 39. utvrđuje se nakon završenog liječenja, ali ne prije isteka jedne godine od ozljeđivanja ili operacije.
3. Za točke 37., 38., 39. i 40. osiguranik je obvezan osiguratelju dostaviti na uvid RTG snimku.
VI. DUŠNIK I JEDNJAK
41. Ozljede dušnika:
a) stanje nakon traheotomije zbog vitalnih indikacija nakon ozljede
.............................................................................. do 5%
b) stenoza dušnika poslije ozljede grkljana i početnog dijela dušnika
.............................................................................. 10%
42. Stenoza dušnika radi koje xx xxxx trajno nositi kanila 60%
43. Suženje jednjaka rendgenološki verificirano:
a) u lakom stupnju ........................................................... do 5%
b) u srednjem stupnju do 10%
c) u jakom stupnju do 30%
44. Potpuno suženje jednjaka s trajnom gastrostomom 80%
VII. PRSNI KOŠ
45. Ozljede rebara:
a) prijelom dva rebra ako je zacijeljen s pomakom ili prijelom prsne kosti zacijeljen s pomakom bez smanjenja plućne ventilacije restriktivnog tipa rendgenološki verificirano
................................................................................................ 3%
b) prijelom tri ili više rebara zacijeljen s pomakom bez smanjenja plućne ventilacije restriktivnog tipa 5%
46. Stanje nakon torakotomije 5%
47. Oštećenje plućne funkcije restriktivnog tipa zbog prijeloma rebara, penetrantnih ozljeda prsnog koša, posttraumatskih adhezija, hematotoraksa i pneumotoraksa:
a) vitalni kapacitet umanjen za 20 - 30% do 10%
b) vitalni kapacitet umanjen za 31 - 50% do 30%
c) vitalni kapacitet umanjen za 51 % i više do 50%
48. Fistula nakon empijema do 10%
49. Gubitak jedne dojke:
a) do 50 xxxxxx xxxxxx 10%
b) preko 50 xxxxxx xxxxxx 5%
c) teško oštećenje dojke do 50 xxxxxx xxxxxx 5%
50. Gubitak obje dojke:
a) do 50 xxxxxx xxxxxx 30%
b) preko 50 xxxxxx xxxxxx 15%
c) teško oštećenje obje dojke do 50 xxxxxx xxxxxx 10%
51. Posljedice penetrantnih ozljeda srca i velikih krvnih žila prsnog koša:
a) srce s normalnim elektrokardiogramom i ultrazvukom do 30%
b) srce s promijenjenim elektrokardiogramom i ultrazvukom,ovisno o težini promjene do 50%
c) oštećenje velikih krvnih žila do 10%
d) aneurizma aorte s implantatom 40%
POSEBNE ODREDBE
1. Kapacitet pluća određuje se ponovljenom spirometrijom, a po potrebi i detaljnom pulmološkom obradom i ergometrijom.
2. Ako su stanja iz točaka 45., 46., i 48. praćena poremećajem plućne funkcije restriktivnog tipa, onda se invaliditet ne ocjenjuje po navedenim točkama, već po točki 47.
3. Po točkama 47. i 48. invaliditet se ocjenjuje nakon završenog liječenja, ali ne ranije od jedne godine od xxxx ozljede.
4. Za prijelom jednog rebra ne određuje se invaliditet.
5. Ako je spirometrijskom pretragom registriran miješani poremećaj plućne funkcije (opstruktivni i restriktivni), invaliditet se umanjuje razmjerno ispadu funkcije zbog bolesti.
VIlI. XXXX
52. Dublji ožiljci na tijelu nakon opekotina ili ozljeda bez smetnje motiliteta, a zahvaćaju:
a) od 10 - 20 površine tijela do 5%
b) preko 20% površine tijela 10%
53. Xxxxxx ožiljci na tijelu nakon opekotina ili ozljeda, a zahvaćaju:
a) do 10% površine tijela do 5%
b) do 20% površine tijela do 15%
c) preko 20% površine tijela 30%
POSEBNE ODREDBE
1. Za estetske ožiljke i naruženje ne određuje se invaliditet.
2. Za dublje ožiljke koji zahvaćaju do 10% površine tijela ne određuje se invaliditet.
3. Slučajevi iz točaka 52. i 53. izračunava ju se primjenom pravila devetke (shema se nalazi na kraju Tablice).
4. Dublji ožiljak nastaje nakon interdermaine opekotine - opekotine II
stupnja i/ili ozljede s većim defektom kože.
5. Duboki ožiljak nastaje nakon opekotine III ili IV stupnja i/ili velike ozljede kožnog pokrivača.
6. Za posljedice epidermalne opekotine, I stupnja invaliditet se ne određuje.
7. Funkcionalne smetnje (motilitet) izazvane opekotinama ili ozljedama iz točke 53. ocjenjuju se prema odgovarajućim točkama Tablice invaliditeta.
IX. TRBUŠNI ORGANI
54. Traumatska hernija verificirana u bolnici neposredno poslije ozljede, ako je istovremeno bila pored hernije verificirana ozljeda mekih dijelova trbušnog zida u xxx području 5%
55. Ozljeda ošita:
a) stanje nakon prsnuća ošita verificiranog u bolnici neposredno nakon ozljede i kirurški zbrinuto 15%
b) dijafragmalna hernija - recidiv nakon kirurški zbrinute dijafragmalne traumatske hernije
.................................................................................................30%
56. Stanje nakon eksplorativne laparotomije 5%
57. Ozljeda crijeva ili želuca s resekcijom 10%
58. Ozljeda xxxxx s resekcijom do 20%
59. Gubitak slezene (splenektomia):
a) do 20 xxxxxx starosti 20%
b) preko 20 xxxxxx starosti 10%
60. Ozljeda gušterače prema funkcionalnom oštećenju, dokazani UZ i/ili CT
.................................................................................do 15%
61. Anus praeternaturalis - trajni 50%
62. Sterkoralna fistula 30%
63. lncontinentio alvi trajna:
a) djelomična do 20%
b) potpuna 60%
POSEBNE ODREDBE
1. Kod ocjene trajnog invaliditeta koje su posljedica ozljede trbušnih organa primjenjuje se načelo točke 6.Općih odredbi.
X. XXXXXXXX ORGANI
64. Gubitak jednog bubrega uz normalnu funkciju drugog 30%
65. Gubitak jednog bubrega uz oštećenje funkcije drugog:
a) u lakom stupnju do 30 % oštećenja funkcije do 40%
b) u srednjem stupnju do 50 % oštećenja funkcije do 55%
c) u jakom stupnju preko 50% oštećenja funkcije do 80%
66. Funkcionalna oštećenja jednog bubrega:
a) u lakom stupnju do 30 % oštećenja funkcije 5%
b) u srednjem stupnju do 50% oštećenja funkcije do 10%
c) u jakom stupnju preko 50% oštećenja funkcije 20%
67. Funkcionalna oštećenja oba bubrega:
a) u lakom stupnju do 30% oštećenja funkcije do 20%
b) u srednjem stupnju do 50 % oštećenja funkcije do 30%
c) u jakom stupnju preko 50% oštećenja funkcije 60%
68. Poremećaj ispuštanja mokraće zbog ozljede uretre graduirane po Charriereu:
a) u lakom stupnju ispod 18 CH 10%
b) u srednjem stupnju ispod 14 CH do 15%
c) ujakom stupnju ispod 6 CH 33%
69. Ozljeda mokraćnog mjehura sa smanjenim kapacitetom:
- za svaku 1/3 smanjenog kapaciteta 10%
70. Potpuna inkontinencija urina, trajno 40%
71. Urinarna fistula:
a) uretralna 15%
b) perinealna i vaginalna 30%
XI. GENITALNI ORGANI
72. Xxxxxxx jednog testisa do 60 xxxxxx xxxxxx 15%
73. Gubitak jednog testisa preko 60 xxxxxx xxxxxx 5%
74. Xxxxxxx oba testisa do 60 xxxxxx xxxxxx 50%
75. Gubitak oba testisa preko 60 xxxxxx xxxxxx 25%
76. Gubitak penisa do 60 xxxxxx xxxxxx 50%
77. Gubitak penisa preko 60 xxxxxx xxxxxx 25%
78. Deformacija penisa s onemogućenom kohabitacijom do 60. godine života
..........................................................................50%
79. Deformacija penisa s onemogućenom kohabitacijom preko 60. godine života 25%80. Gubitak
maternice i jajnika do 55. godine života:
a) gubitak maternice 30%
b) gubitak jednog jajnika 10%
c) gubitak oba jajnika 30%
81. Gubitak maternice i jajnika preko 55. godine života:
a) gubitak maternice 10%
b) gubitak svakog jajnika 5%
82. Oštećenja vulve i vagine koja onemogućavaju kohabitaciju do 60. godine života 50%
83. Oštećenja vulve i vagine koja onemogućavaju kohabitaciju preko 60. godine života 15%
POSEBNE ODREDBE
1. Kod ocjene trajnog invaliditeta koje su posljedica ozljede trbušnih organa primjenjuje se načelo točke 6.Općih odredbi.
XII. KRALJEŽNICA
84. Ozljeda kralježnice s trajnim potpunim oštećenjem kralježnične moždine ili perifernih živaca (tetraplegija, triplegija, paraplegija) s gubitkom kontrole defekacije i uriniranja 100%
85. Ozljeda kralježnice s potpunom paralizom donjih ekstremiteta bez smetnje defekacije i uriniranja 80%
86. Ozljeda kralježnice s trajnim djelomičnim oštećenjem kralježnične moždine ili perifernih živaca (tetrapareza, tripareza) bez gubitka kontrole defekacije i uriniranja, verificirana EMG-om, nakon završenog liječenja do 50%
87. Ozljeda kralježnice s parezom donjih ekstremiteta, verificirana EMG-om nakon završenog liječenja do 40%
88. Posljedice prijeloma najmanje dva kralježka uz promjenu krivulje kralježšnice (kifoza, skolioza), RTG dokazane do 15%
89. Umanjena pokretljivost kralježnice, nakon rendgenološki dokazanog prijeloma trupa (korpusa) vratnog kralješka do 10%
90. Stanje nakon operativne stabilizacije prijeloma korpusa (trupa) vratnog kralješka do 20%
91. Umanjena pokretljivost kralježnice nakon ozljede korpusa (trupa) koštanog dijela grudnog segmenta
.............................................................................................do 10%
92. Stanje nakon operativne stabilizacije prijeloma korpusa (trupa) slabinskog kralješka do 20%
93. Serijski prijelom poprečnih nastavaka tri ili više kralješaka .do 5%
POSEBNE ODREDBE
1. Za ocjenu po točkama 88. - 93. obvezatno je osiguratelju dostaviti RTG snimke na uvid.
2. Za retrofleksiju vratne kralježnice xxxx xx iznad 6 cm invaliditet se ne određuje.
3. Po točkama 88., 89., 90. i 91. invaliditet se ocjenjuje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije.
4. Nije ugovoreno osigurateljno pokriće i ne postoji obveza za cjenjivanje trajnog invaliditeta :
a. zbog smanjene pokretljivosti vrata nakon istegnuća zglobnoligamentarnih struktura vratne kralježnice, odnosno nakon trzajnih ozljeda vratne kralježnice,
b. zbog smanjenje pokretljivosti slabinske kralježnice nakon ozljeda mekih struktura u vidu istegnuća mišića ili instabiliteta nakon zglobno-ligamentarnog oštećenja slabinske kralježnice,
c. za prijelom grudnog kralješka,
d. za prijelom spinoznih nastavaka,
e. za neuralna oštećenja koja su posljedica ozljede zglobnoligamentarnih struktura i posljedičnih degenerativnih promjena vratne i slabinske kralježnice.
5. Hernijacija intervertebralnog diska, sve vrste lumbalgija, diskopatija, spondiloza, spondilolisteza, spondiloliza, sakralgija, miofascitisa, kokciodinija, ishijalgija, fibrozitisa, fascitisa i sve patoanatomske promjene slabinsko-križne regije označene analognim terminima, kao i bolni sindromi vratne kralježnice, nisu obuhvaćene osiguranjem.
XIII. ZDJELICA
94. Višestruki prijelom zdjelice uz težu deformaciju ili denivelaciju sakroilijakalnih zglobova ili simfize 30%
95. Simfizeoliza s horizontalnim i/ili vertikalnim pomakom:
a) veličine 1 cm 5%
b) veličine 2cm 10%
c) veličine preko 2 cm 20%
96. Prijelom jedne crijevne kosti saniran uz pomak 5%
97. Prijelom obje crijevne kosti saniran uz pomak 10%
98. Prijelom stidne ili sjedne kosti saniran uz pomak 5%
99. Prijelom dvije kosti:
stidne, sjedne, ili stidne i sjedne uz pomak do 10%
100. Prijelom križne kosti, saniran uz pomak 5%
101.Operativno odstranjena trtična xxxx 5%
POSEBNE ODREDBE
1. Za prijelom kostiju zdjelice koje su zarasle bez pomaka i bez objektivnih funkcionalnih smetnji ne određuje se invaliditet.
2. Za prijelom trtične kosti ne određuje se invaliditet.
XIV. RUKE
102. Gubitak obje ruke ili šake 100%
103. Gubitak ruke u ramenu (eksartikulacija) 70%
104. Gubitak ruke u području nadlaktice 65%
105. Gubitak ruke ispod lakta s očuvanom funkcijom lakta 60%
106. Gubitak šake 55%
107. Gubitak svih prstiju:
a) na obje šake 90%
b) na jednoj šaci 45%
108. Gubitak palca 15%
109. Gubitak kažiprsta 10%
110. Gubitak:.
a) srednjeg prsta 6%
b) domalog ili malog, za svaki prst 3%
112. Gubitak metakarpalne kosti palca 4%
113. Gubitak metakarpalne kosti kažiprsta 3%
114. Gubitak metakarpalne kosti srednjeg, domalog i malog prsta, za svaku xxxx 2%
POSEBNE ODREDBE
1. Za gubitak jednog članka palca određuje xx xxxxxxxx, a za gubitak jednog članka ostalih prstiju određuje xx xxxxxxx postotka odredenog za gubitak tog prsta.
2. Djelomični gubitak koštanog dijela članka, određuje xx xxx potpuni gubitak članka tog prsta.
3. Za gubitak jagodice prsta bez gubitka koštanog dijela članka prsta ne određuje se invaliditet.
115. Potpuna ukočenost ramenog zgloba:
a) u funkcionalno nepovoljnom položaju (abdukcija od 20 do 40
stupnjeva) 33%
b) u funkcionalno povoljnom položaju (abdukcija do 20 stupnjeva)
............................................................................20%
116. Rendgenološki dokazani prijelomi u području ramena zaliječeni s pomakom ili intraartikularni prijelomi koji uzrokuju umanjenu pokretljivost ramenog zgloba do 5%
117. Posttraumatsko iščašenje ramenog zgloba RTG utvrđeno kod prvog pregleda 3%
118. Labavost ramenog zgloba s koštanim nedostatkom zglobnih tijela
................................................................................do 10%
119. Endoproteza ramenog zgloba 15%
120. Pseudoartroza nadlaktične kosti 20%
121. Kronični osteomielitis kostiju ruke s fistulom 10%
122. Paraliza živca akcesoriusa 10%
123. Paraliza brahijalnog pleksusa 60%
124. Djelomična paraliza brahijalnog pleksusa (XXX - gornji dio ili KLUMPKE
- donji dio)
.............................................................................................33%
125. Paraliza aksilarnog živca 10%
126. Paraliza radijalnog živca 30%
127. Paraliza živca medianusa 30%
128. Paraliza živca ulnarisa 30%
129. Paraliza dva živcajedne ruke 50%
130. Paraliza tri živca jedne ruke 60%
POSEBNE ODREDBE
1. Nije ugovoreno osigurateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta:
a. za posljedice prijeloma ključne kosti,
b. zbog ponavljanog(habitualnog) iščašenja ramena,
c. zbog djelomičnog ili potpunog iščašenja akromioklavikularnog ili sternoklavikularnog zgloba,
d. za radikularna oštećenja kao i oštećenja perifernih živaca nakon ozljede mekih struktura vratne kralježnice nastalih mehanizmom trzajne ozljede vrata,
e. za potpunu kljenut mišića ruke zbog ozljede živaca koja nije utvrđena neposredno nakon nesretnog slučaja i verificirana pripadajućim kliničkim nalazom i EMNG-om.
2. Po točkama 122. do 130. invaliditet se određuje samo u slučajevima traumatskog oštećenja motornih niti perifernih živaca nakon završenog liječenja i rehabilitacije, a najranije dvije godine nakon ozljede uz klinički pregled i obvezno utvrđenje konačnog stupnja ozljede živca EMNG nalazima.
3. Za parezu živca određuje se maksimalno do 2/3 invaliditeta određenog za paralizu tog živca.
131. Potpuna ukočenost zgloba lakta, nakon rendgenološki dokazanog prijeloma:
a) u funkcionalno nepovoljnom položaju 25%
b) u funkcionalno povoljnom položaju od 100 do 140 stupnjeva
.........................................................................................do 15%
132. Rendgenološki dokazani lomovi lakatnog područja zaliječeni s pomakom ili intraartikularni lomovi koji uzrokuju umanjenju pokretljivost lakatnog zgloba do 5%
133. Endoproteza lakta 20%
134. Pseudoartroza obje kosti podlaktice 20%
135. Pseudoartroza radiusa 10%
136. Pseudoartroza ulne 10%
137. Potpuna ukočenost ručnog zgloba nakon rendgenološki dokazanog prijeloma:
a) u položaju ekstenzije 10%
b) u osovini podlaktice 15%
c) u položaju fleksije 30%
138. Rendgenološki dokazani lomovi u području ručnog zgloba zaliječeni s pomakom ili intraartikularni lomovi koji uzrokuju umanjenu pokretljivost ručnog zgloba do 5 %
139. Endoproteza navikularne (čunjaste) kosti i/ili os lunatum (mjesečaste kosti) 15 %
POSEBNE ODREDBE
1. Za pseudoartrozu čunjaste ili mjesečaste kosti, ne određuje se invaliditet.
2. Za posljedice prijeloma metakarpalnih kostiju ne određuje se invaliditet.
140. Potpuna ukočenost svih prstiju jedne ruke 40%
141. Potpuna ukočenost čitavog palca 12%
142. Potpuna ukočenost čitavog kažiprsta 8%
143. Potpuna ukočenost čitavog srednjeg prsta 4%
144. Potpuna ukočenost domalog ili malog prsta, za svaki 2%
POSEBNE ODREDBE
1. Za potpunu ukočenost jednog zgloba palca određuje xx xxxxxxxx, a za potpunu ukočenost jednog zgloba ostalih prstiju odreduje xx xxxxxxx postotka odredenog za ukočenost tog prsta.
2. Zbroj postotaka za ukočenost pojedinih zglobova jednog prsta ne može biti veći od postotka odredenog za potpunu ukočenost tog prsta.
3. Za posljedice ozljede prstiju invaliditet se određuje bez primjene načela iz točke 3. Općih odredbi Tablice invaliditeta.
XV. NOGE
145. Gubitak obje natkoljenice 100%
146 Eksartikulacija noge u kuku 70%
147. Gubitak natkoljenice u gornjoj trećini, batrljak nepodesan za protezu 60%
148. Gubitak natkoljenice ispod gornje trećine 50%
149. Gubitak obje potkoljenice, batrljak podesan za protezu 80%
150. Gubitak potkoljenice, batrljak ispod 6 cm 45%
151. Gubitak potkoljenice, batrljak preko 6 cm 50%
152. Gubitak oba stopala 80%
153. Gubitak jednog stopala 35%
154. Gubitak stopala po Chopartovoj liniji 35%
155. Gubitak stopala u Lisfrancovoj liniji 30%
156. Transmetatarzalna amputacija 20%
158. Gubitak prve ili xxxx metatarzalne kosti 5%
158. Gubitak druge, treće ili četvrte metatarzalne kosti, za svaku.3%
159. Gubitak svih prstiju stopala na jednoj nozi 15%
160. Gubitak palca stopala:
a) gubitak distalnog članka palca 4%
b) gubitak cijelog palca 8%
161. Gubitak čitavog II - V prsta na nozi, za svaki prst 2%
162. Djelomični gubitak II - V prsta na nozi, za svaki prst 1%
POSEBNE ODREDBE
1. Invaliditet zbog ukočenosti interfalangealnih zglobova Il - V prsta u ispruženom položaju ili umanjene pokretljivosti ovih zglobova se ne određuje.
163. Potpuna ukočenost kuka nakon rendgenološki dokazanog 10 prijeloma:
a) u funkcionalno nepovoljnom položaju 30%
b) u funkcionalno povoljnom položaju 20%
164. Rendgenološki dokazani lomovi u području kuka zaliječeni s pomakom ili intraartikularni lomovi koji uzrokuju umanjenu pokretljivost kuka do 10%
165. Potpuna ukočenost oba kuka nakon rendgenološki dokazanog prijeloma 70%
166. Nereponirano zastarjelo traumatsko iščašenje kuka do 40%
167. Pseudoartroza vrata bedrene kosti sa skraćenjem 43%
168. Deformirajuća posttraumatska artroza kuka poslije loma koja uzrokuje umanjenu pokretljivost kuka, s RTG dokazom - uspoređeno sa zdravim, umanjenje više od 2/3 pokreta zgloba..do 20%
169. Nepravilno zarastao prijelom bedrene kosti uz angulaciju za:
a) 10 do 20 stupnjeva do 5%
b) preko 20 stupnjeva 10%
170. Endoproteza kuka
a) parcijalna 15%
b) totalna 30%
171. Kronični osteomijelitis kostiju nogu s fistulom 5%
172. Veliki i duboki ožiljci u mišićima natkoljenice ili potkoljenice, kao i traumatske henije mišića natkoljenice i potkoljenice, uz klinički dokazan poremećaj cirkulacije, a uz urednu funkciju zgloba
...............................................................................do 5%
172. Skraćenje noge zbog prijeloma:
a) 2-4 cm .......................................................................do 5%
b) 4,1-6cm do 10%
c) preko 6 cm do 15%
173. Potpuna ukočenost koljena, nakon rendgenološki dokazanog prijeloma:
a) u funkcionalno povoljnom položaiju (do 10 stupnjeva fleksije)
..........................................................................................do 10%
b) u funkcionalno nepovoljnom položaju do 33%
174. Deformirajuća artroza koljena poslije ozljede zglobnih tijela koja uzrokuje umanjenu pokretljivost, s RTG dokazom – uspoređeno sa zdravim, umanjenje više od 2/3 opsega pokreta
.............................................................................................. 10%
175. Rendgenološki dokazani lomovi u području koljena zaliječeni s pomakom ili intraartikularni lomovi koji uzrokuju umanjenu pokretljivost koljena do 5%
176. Endoproteza koljena
a) parcijalna 15%
b) totalna 30%
177. Slobodno zglobno tijelo nastalo iza ozljede koljena rendgenološki dokazano 3%
178. Funkcionalne smetnje poslije odstranjenja patele:
a) parcijalno odstranjena patela 5%
b) totalno odstranjena patela 10%
179. Pseudoartroza tibije rendgenološki dokazana:
a) bez koštanog defekta 15%
b) s koštanim defektom 27%
180. Nepravilno zarastao lom potkoljenice, rendgenološki dokazan s valgus, valus ili recurvatum deformacijom, uspoređeno sa zdravom više od 15 stupnjeva do 15%
181. Potpuna ukočenost nožnog zgloba:
a) u funkcionalno nepovoljnom položaju 20%
b) u funkcionalno povoljnom položaju (5 - 10 stupnjeva plantame fleksije) do 15%
182. Rendgenološki dokazani lomovi u području nožnog zgloba zaliječeni s
pomakom ili intraartikulirani lomovi koji uzrokuju umanjenu pokretljivost zgloba do 5%
183. Endoproteza nožnog zgloba 20%
184. Traumatsko proširenje maleolame vilice stopala – komparirano sa zdravim 5%
185. Deformacija stopala: pes excavatus, pes planovalgus, pes varus, pes equinus u jakom stupnju do 15%
186. Deformacija kalkaneusa poslije kompresivnog prijeloma
.........................................................................................do 15%
187. Deformacija talusa poslije prijeloma, rendgenološki verificiranog
.................................................................... do 15%
188. Deformacija metatarzusa nakon prijeloma metatarzalnih kostiju (za svaku metatarzalnu xxxx 1%) do 5%
189. Operacijski liječena ruptura Achilove tetive 5%
190. Potpuna ukočenost distalnog zgloba palca na nozi 2%
191. Potpuna ukočenost proksimalnog zgloba palca na nozi ili oba zgloba 4%
192. Veliki ožiljci na peti ili tabanu poslije ozljede mekih dijelova - više od 1/2 površine tabana do 10%
193. Paraliza ishijadičkog živca 40%
194. Paraliza femoralnog živca 30%
195. Paraliza tibijalnog živca 20%
196. Paraliza peronealnog živca 20%
197. Paraliza glutealnogživca 5%
POSEBNE ODREDBE
1. Osiguranik je obvezatan osiguratelju dati na uvid RTG snimke.
2. Invaliditet se ne određuje za oštećenje i/ili operativno odstranjenje meniskusa.
3. Invaliditet se ne određuje za:
a. za posljedice ozljede ligamentarnih struktura(distorzije) nožnog zgloba,
b. za rupturu Achilove tetive koja nije operacijski liječena.
4. Nije ugovoreno osigurateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja trajnog invaliditeta:
a. zbog ukočenosti interfalangealnih zglobova II-V prsta stopala u ispruženom položaju ili umanjene pokretljivosti ovih zglobova,
b. po točkama 193., 194., 195., 196. i 197. ako ozljeda živca nije dijagnosticirana neposredno nakon nesretnog slučaja kliničkim pregledom i pripadajućim EMNG-om
5. Po točkama 193., 194., 195., 196. i 197. invaliditet se ocjenjuje samo u slučajevima traumatskog oštećenja motornih niti perifernih živaca nakon završenog liječenja i rehabilitacije, a najranije dvije godine nakon ozljeđivanja uz klinički pregled i uz obvezno utvrđenje konačnog stupnja oštećenja živca EMNG nalazima.
6. Za pareze živaca na nozi određuje se najviše do 2/3 postotka invaliditeta određenog za paralizu toga živca.
7. Za oštećenje korjenova spinalnih živaca slabinske regije (tzv. radikularna oštećenja) ne određuje se invaliditet.
PRAVILO DEVETKE:
- Vrat i glava 9%
- Jedna ruka 9%
- Prednja strana trupa 2 x 9%
- Zadnja strana trupa 2 x 9%
- Jedna xxxx 2 x 9%
- Perineum i genitalije 1%
PROCJENA OPEČENE POVRŠINE PO XXXXXXX-xxxx PRAVILU