Contract

obrazac Z14-a

ZAHTJEV

za raskid Ugovora o korištenju distributivne mreže i zaključenje novog Ugovora o korištenju distributivne mreže radi prestanka ugovora o zakupu objekta

Molimo raskid Ugovora o korištenju distributivne mreže i zaključenje novog Ugovora o korištenju distributivne mreže, radi prestanka ugovora o zakupu:

s tambenog prostora

p oslovnog prostora

KRAJNJI KUPAC – zakupoprimac

Ime i prezime krajnjeg kupca (fizičko lice)/Naziv krajnjeg kupca (pravno lice): ..................................................................

Mjesto i adresa prebivališta-sjedišta: .........................................

Kontakt telefon podnosioca xxxxxxxx: ........................................

Kontakt e-mail: ...........................................................................

Podaci za fizička lica	Podaci za pravna lica
- Broj lične karte/Pasoša	- Identifikacioni broj
- Opština/Država	- PDV broj
- Mjesto i datum rođenja	- Ime i prezime ovlaštenog lica
	- Funkcija

NOVI KRAJNJI KUPAC – vlasnik objekta, zakupodavac

Ime i prezime krajnjeg kupca (fizičko lice)/Naziv krajnjeg kupca (pravno lice): ..................................................................

Mjesto i adresa prebivališta-sjedišta: .........................................

Kontakt telefon podnosioca xxxxxxxx: ........................................

Kontakt e-mail: ...........................................................................

Podaci za fizička lica	Podaci za pravna lica
- Broj lične karte/Pasoša	- Identifikacioni broj
- Opština/Država	- PDV broj
- Mjesto i datum rođenja	- Ime i prezime ovlaštenog lica
	- Funkcija

PODACI O UGOVORIMA ZAKUPPRIMCA:

• Ugovor o korištenju distributivne mreže, broj: ........................................, zaključen xxxx: ..................................

• Ugovor o snabdijevanju električnom energijom , broj: ..........................., zaključen xxxx: ..................................

PODACI O OBRAČUNSKOM MJERNOM MJESTU:

Šifra mjernog mjesta: .....................................................

Adresa mjernog mjesta: ..................................................

U slučaju prestanka ugovora o zakupu (zbog isteka roka trajanja zakupa, raskid/otkaz ugovora o zakupu i sl.) ovaj zahtjev može podnijeti xxx zakupodavac.

U slučaju da zahtjev podnese samo zakupoprimac, zakupodavcu se dostavlja obavijest o obavezi zaključenja ugovora i isključenju sa distributivne mreže, u slučaju nepotpisivanja ugovora.

PRILOZI

• Izvod iz sudskog registra (za pravna lica)

• Potvrda o mjestu prebivališta-boravišta –(CIPS) ne starija od šest mjeseci (obavezno u slučaju da novi krajnji kupac u zahtijevu ne navede e-mail adresu)

• Punomoć za podnošenje zahtjeva (ukoliko se zahtjev ne podnosi lično ili putem ovlaštenog lica u pravnom licu),

• Ostala dokumentacija, po potrebi (dokaz o prestanku ugovora o zakupu)

NAPOMENA

Svi dokumenti se dostavljaju u originalu ili ovjerenoj kopiji.

Ukoliko je zahtjev podnesen elektronski, Podnosilac zahtjeva xx xxxxx dostaviti originalni primjerak zahtjeva i potrebnu dokumentaciju (originalni primjerci ili ovjerene kopije), lično ili putem pošte, u roku od 8 xxxx od xxxx elektronski podnesenog zahtjeva.

Primalac zahtjeva Podnosilac zahtjeva- zakupoprimac Podnosilac zahtjeva- vlasnik objekta

......................................... ....................................... .......................................

/Puno ime i prezime/ /Puno ime i prezime/ /Puno ime i prezime/

Zahtjev primljen u ................................. xxxx........................... pod brojem ..................

Izdanje 2	Prilog 1 PD 082/03 Z14-a
		Ovjerio		Strana:	2/2