IRB#

IRB#       

University of California, San Francisco (UCSF Health) Otorizasyon pou Itilize Enfòmasyon Medikal Pèsonèl pou Rechèch

Tit Etid la (oswa Nimewo Apwobasyon IRB si tit etid la ka vyole vi prive Patisipan an):

Non Chèchè Prensipal la:

Esponnsò/Xxxxx Xxxxxxxxx (si li finanse):

A. Ki objektif fòm sa a?

Lwa Eta ak lwa federal sou vi prive pwoteje itilizasyon ak kominikasyon enfòmasyon medikal ou. Dapre lwa sa yo, University of California oswa founisè swen sante ou pa kapab kominike enfòmasyon medikal ou pou fè rechèch sòf si ou bay otorizasyon ou. Yo pral kominike enfòmasyon ou yo ba ekip rechèch la ki gen xxxxx xxxxxx yo, moun Inivèsite a oswa esponnsò a anboche pou fè rechèch la ak moun ki gen otorite pou sipèvize rechèch la. Si ou deside pou bay otorizasyon ou ak pou ou patisipe nan etid la, ou dwe siyen fòm sa a ansanm ak Fòm Konsantman an. Fòm sa a dekri diferan xxxxx UCSF Health kapab pataje enfòmasyon ou yo avèk chèchè a, ekip rechèch la, esponnsò a ak moun yo ki gen responsablite sipèvizyon. Ekip rechèch la pral itilize ak pwoteje enfòmasyon ou yo jan sa dekri nan Fòm Konsantman ki atache a. Men, depi UCSF Health fin kominike enfòmasyon medikal ou yo, enfòmasyon yo gen dwa pa pwoteje anba lwa sou vi prive yo epi yo ka pataje yo avèk lòt moun. Si ou gen kesyon, xxxxx xxx xxxx xxx ekip rechèch la.

B. Ki Enfòmasyon Medikal Pèsonèl yo pral kominike?

Si ou bay otorizasyon ou epi ou siyen fòm sa a, ou pral otorize pou UCSF Health kominike dosye medikal ki annapre la yo ki gen Enfòmasyon Medikal Pèsonèl ou. Enfòmasyon Medikal Pèsonèl ou gen ladan enfòmasyon medikal ki nan dosye medikal ou, dosye finansye yo ak lòt enfòmasyon ki ka idantifye ou.

☐ Dosye medikal Konplè

☐ Klinik Anbilatwa

☐ Nòt Pwogrè

☐ Lòt Rapò Tès

☐ Lòt (bay deskripsyon):

☐ Rapò Laboratwa ak Patoloji

☐ Dosye Dantè

☐ Rapò Operasyon

☐ Rezime Egzeyat

☐ Konsiltasyon

☐ Dosye Dept. Dijans yo

☐ Dosye finansye

☐ Rapò Xxxxxx

☐ Istwa ak Egzamen Fizik

☐ Tès Sikolojik

Otorizasyon HIPAA pou Rechèch UC 2014

Vèsyon UC Health 2016

Paj 1 sou 4

X. Xxxx mwen dwe bay otorizasyon m pou sèten itilizasyon byen presi?

Wi.

☐ Ekip rechèch la pral xxxx tou enfòmasyon yo ki soti nan dosye medikal ou ki make ak yon chèk. Yo pral kominike enfòmasyon ki annapre la yo xxxxxx si ou mete inisyal ou sou liy lan (sou liy yo) pou bay otorizasyon byen presi.

☐ Mwen aksepte kominikasyon enfòmasyon anrapò ak dyagnostik oswa tretman pou abi dwòg ak alkòl.        (inisyal)

☐ Mwen aksepte kominikasyon enfòmasyon sou tès VIH/SIDA.      (inisyal)

☐ Mwen aksepte kominikasyon enfòmasyon sou tès jenetik.     (inisyal)

☐ Mwen aksepte kominikasyon enfòmasyon anrapò ak dyagnostik oswa tretman pou sante mantal.     (inisyal)

D. Kimoun ki pral kominike ak/oswa resevwa Enfòmasyon Medikal Pèsonèl mwen?

Yo ka pataje Enfòmasyon Medikal Pèsonèl ou avèk moun sa yo pou rezon ki annapre la yo:

1. Ba ekip rechèch la pou fè rechèch ki dekri nan Fòm Konsantman ki atache a;

2. Ba lòt moun nan UC ki gen otorite pou sipèvize rechèch la

3. Ba lòt moun ke lalwa egzije pou egzamine kalite ak sekirite rechèch la, sa gen ladan: Ajans gouvènman ameriken an, tankou Ajans pou Kontwòl Manje ak Medikaman (Food and Drug Administration) oswa Biwo Pwoteksyon Rechèch sou Moun (Office of Human Research Protections), esponnsò rechèch la oswa reprezantan esponnsò a, sa gen ladan, men se pa yo xxxxxx, òganizasyon rechèch xxx xxxxxx (Contract Research Organization, CRO), oswa ajans leta nan lòt peyi yo.

E. Kijan yo pral pataje Enfòmasyon Medikal Pèsonèl mwen pou rechèch la?

Si ou aksepte pou ou patisipe nan etid sa a, ekip rechèch la ka pataje Enfòmasyon Medikal Pèsonèl ou xxx xxxxx ki annapre la yo:

1. Pou fè rechèch la

2. Pataje yo avèk chèchè Ozetazini oswa nan lòt peyi;

3. Sèvi ak yo pou amelyore plan lòt etid pi devan;

4. Pataje yo avèk xxxxx komèsyal esponnsò a; oswa

5. Depoze aplikasyon nan ajans gouvènman Ozetazini oswa aletranje pou jwenn apwobasyon pou nouvo medikaman oubyen pou pwodui swen sante.

X. Xxxx mwen oblije siyen dokiman sa a?

Non, ou pa oblije siyen dokiman sa a. Ou pral resevwa menm swen klinik yo si ou pa siyen dokiman sa a. Men, si ou pa siyen dokiman sa a, ou pa pral kapab patisipe nan etid rechèch sa a.

G. Aktivite Rechèch Ochwa

☐ Pa gen okenn aktivite rechèch ochwa.

☐ Rechèch mwen aksepte pou patisipe ladan an gen lòt aktivite rechèch anplis ki ochwa, tankou kreyasyon xxx xxx done, xxx depo xxxx xxxx lòt aktivite, jan yo eksplike m nan pwosesis konsantman reflechi a; mwen konprann mwen kapab chwazi pou aksepte oswa pou pa aksepte pou yo pataje enfòmasyon mwen yo pou aktivite sa yo.

Mwen aksepte otorize pou yo kominike enfòmasyon mwen yo pou aktivite rechèch anplis ochwa ke yo eksplike nan pwosesis konsantman reflechi a.          (inisyal)

X. Xxxx otorizasyon mwen an ap ekspire?

Otorizasyon sa a pou kominike Enfòmasyon Medikal Pèsonèl ou yo ap ekspire lè rechèch la fini epi tout siveyans obligatwa etid la fini.

X. Xxxx mwen xx xxxxx otorizasyon mwen an?

Ou xx xxxxx otorizasyon ou an nenpòt lè. Ou kapab fè sa xxx xx xxxxx. Ou ka ekri chèchè a oswa ou ka xxxxx xxx moun nan ekip rechèch la pou yo ba ou yon fòm pou ou ranpli pou anile otorizasyon ou an. Si ou anile otorizasyon ou, ou pa kapab patisipe nan etid rechèch la ankò. Ou gen dwa vle xxxxx xxx moun nan ekip rechèch la si anilasyon an pral afekte tretman medikal ou. Si ou anile, yo ka kontinye itilize pou rezon limite enfòmasyon ki konsène ou ke yo te deja xxxx ak kominike. Epitou, si lalwa egzije sa, esponnsò a ak ajans leta yo ka kontinye konsilte dosye medikal ou yo pou egzamine kalite oswa sekirite etid la.

J. Siyati Patisipan

Si ou aksepte itilizasyon ak kominikasyon Enfòmasyon Medikal Pèsonèl ou, tanpri ekri non ou ak lèt detache, epi siyen anba a. Yo pral ba ou yon kopi fòm sa a ki siyen.

Non Patisipan an (ak lèt detache)--obligatwa

Siyati Patisipan an Dat

Paran oswa Reprezantan Legal Otorize

Si ou aksepte itilizasyon ak kominikasyon Enfòmasyon Medikal Pèsonèl Patisipan ki mansyone anwo a, tanpri ekri non ou ak lèt detache, epi siyen anba a.

Non Paran an oswa Reprezantan Legal Otorize a

(ekri ak lèt detache)

Relasyon ak Patisipan

an

Siyati Paran an oswa Reprezantan Legal Otorize a Dat

Temwen

Si yo te fè lekti fòm sa a pou Patisipan an xxxxx xx pa kapab li fòm lan, yon temwen dwe prezan epi temwen an oblije ekri non l ak lèt detache, epi siyen la a:

Non Temwen an (ekri ak lèt detache)

Siyati Temwen an Dat