„B” melléklet – Sportolói kockázati besorolás 12
Kollektív sportolói biztosítás általános és különös feltételei
Hatályos: 2016. december 10.
Nysz.: 19672
Tartalomjegyzék
Kollektív sportolói biztosítás általános feltételei (KSÁSF/12014) 3
I. A biztosítási szerződés tartalma 3
II. Általános rendelkezések 3
III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 5
IV. A biztosítási díj 6
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és a biztosító teljesítésének feltételei 7
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 8
VII. A biztosító kockázatviseléséból kizárt események 8
VIII. Egyéb rendelkezések 9
IX. Fogalomtár 9
X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései 10
„B” melléklet – Sportolói kockázati besorolás 12
„C” melléklet – Maradandó egészségkárosodás 13
„D” melléklet – Műtétek kivonatos listája 14
Halálesetre vonatkozó kockázati életbiztosítás különös feltételei (KÉHAT/02014) 15
Baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBHAT/02014) 16
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó
biztosítás különös feltételei, lineáris térítéssel (KBROK/02014) 17
Baleseti eredetű, 30%-ot elérő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBROK/22014) 19
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBCST/02014) 21
Lágyrészek sérülésére vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBLSE/02014) 22
28 napon túl gyógyuló sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBSER/02014) 23
Sportolói baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös
feltételei (KBKTS/12014) 24
Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKNT/02014) 26
Baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBMÜT/02014) 27
Baleseti égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBÉGS/02014) 28
Közlekedési baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KKHAT/02014) 29
Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KKROK/02014) 30
Poggyász és ruházat sérülésére vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBPGY/02014) 32
Sportolói baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBSKEK/02014) 33
Sportolói baleseti keresőképtelenség többszöri térítéssel biztosítás különös feltételei (KBKTT/02014) 35
Kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEKNT/02014) 37
Műtéti térítés biztosítás különös feltételei (KEMÜT/02014) 38
69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó
biztosítás különös feltételei (KEOEP/12014) 39
39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó
biztosítás különös feltételei (KEOEP/22014) 41
Kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEDRD/02014) 43
Kollektív sportolói biztosítás általános feltételei (KSÁSF/12014)
Jelen Kollektív sportolói biztosítás általános feltételei (továbbiakban: ál- talános feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) élet-, baleset- és egészségbiztosítást tartalmazó szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen általános feltéte- lekre hivatkozással kötötték.
Az általános feltételekhez a szerződő ajánlaton megjelölt választása sze- rinti szolgáltatást tartalmazó élet-, baleset- és egészségbiztosítások külö- nös feltételei kapcsolódnak.
Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben nem szabá- lyozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak.
A különös biztosítási feltételek jelen feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltétel előírá- sai az irányadóak.
A biztosítási szerződés részét képező „Ügyféltájékoztató és a bizto- sítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések” című doku- mentumban és a feltételekben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései irányadóak.
I. A biztosítási szerződés tartalma
A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános fel- tételekben és a különös feltételekben meghatározott biztosítási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkez- tétől függően biztosítási szolgáltatás teljesítésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.
II. Általános rendelkezések
II.1. A szerződés alanyai
II.1.1. Biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a különös feltételekben meghatá- rozott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
II.1.2. Szerződő az a fogyasztónak nem minősülő személy vagy szervezet, amely a biztosítási szerződést a biztosítóval megköti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysé- ge körén kívül eljáró természetes személy.
Jelen szerződés szerződője jellemzően valamely sportszervezet, sportszövetség, sportegyesület, sportklub, sportkör vagy sport- vállalkozás.
II.1.3. Biztosított az a szerződővel sporttagsági jogviszonyban, vagy sporttevékenység végzésére irányuló munkaviszonyban, vál- lalkozói jogviszonyban illetve egyéb jogviszonyban álló ter- mészetes személy, akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön. A biztosítottak megjelölésére ajánlattételkor kerül sor, továbbá a szerződőnek lehetősége van arra is, hogy a szerződés létrejöttét követően kezdeményezze a szerződés hatályának új, vagy további biztosí- tottakra történő kiterjesztését.
II.1.4. A jelen általános feltételek alapján létrejövő szerződésben több, név szerint vagy létszám szerint meghatározott biztosítotti cso- port képezhető. Egy biztosítotti csoportba azok a biztosítottak sorolhatóak, akik azonos sporttevékenységi kockázattal rendel- keznek és azonos biztosítási szolgáltatásra jogosultak. Sportte- vékenységi kockázat szempontjából a biztosító megkülönböztet normál, közepes, speciális, veszélyes és extrém kockázatokat. A sporttevékenységi kockázatok felsorolását az általános felté- telek „B” melléklete tartalmazza, mely a szerződés részét képezi.
A csoportképzés szempontja kizárólag a sportág és sportte- vékenység szintje lehet. Az ajánlattételkor a szerződő köteles a biztosítotti csoportokat egyértelműen körülhatárolni, azaz az adott csoport sporttevékenységét és a sporttevékenység szint-
jét egyértelműen meghatározni és lehetőség esetén megadni a sporttevékenység helyét.
II.1.5. Ha a biztosított kiskorú, a szerződés érvényességéhez – ideértve a biztosított kiskorúsága idején a szerződés adott biztosítottra vonatkozó része módosításának érvényességét is – a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges.
A gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges abban az eset- ben sem ha a biztosított a cselekvőképességében, vagyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy.
II.1.6. Kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szolgáltatásra jogosult. A szerződő a biztosított írásbeli hozzájárulásával a ked- vezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljutta- tott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más ked- vezményezettet nevezhet meg. Amennyiben a felek ettől elté- rően nem állapodnak meg, a szerződő jelen szerződésben a biztosított(ak) javára lemond a kedvezményezettjelölés jogáról.
II.1.7. A biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezménye- zettje a biztosított vagy a szerződésben írásban megjelölt sze- mély(ek). A biztosított halála esetén kedvezményezett a szerző- désben írásban megjelölt személy(ek), kedvezményezett-jelölés hiányában pedig a biztosított örököse(i).
II.1.8. A kedvezményezett jelölés hatályát veszti, ha a kedvezmé- nyezett a biztosítási esemény bekövetkezése előtt meghal, vagy jogutód nélkül megszűnik.
II.1.9. Kedvezményezett jelölésére és a kedvezményezett személyének módosítására a biztosítotti jogviszony létesítésekor, illetve a biz- tosítás tartama alatt – a biztosítási esemény bekövetkezése előtt
– írásban bármikor sor kerülhet.
II.2. A biztosítási szerződés és a biztosítotti jogviszony létrejötte, a szerződés módosítása
II.2.1. A szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.
II.2.2. A létszám szerint meghatározott biztosítotti csoportok és a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok (lásd III.2.5.) esetében a biztosí- totti jogviszony biztosítotti nyilatkozat nélkül jön létre.
II.2.3. Az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint megha- tározott biztosítotti csoport (lásd II.2.5.) esetében biztosítotti jogviszony érvényes létrejöttéhez biztosítotti nyilatkozat kitöltése és az egészségi kockázatlebíráláshoz szükséges biztosító által meghatározott kockázatfelmérő eljárás elvégzése kötelező.
II.2.4. A biztosítotti nyilatkozat az a dokumentum, amely tartalmazza a biztosított hozzájárulását a szerződés hatályának reá történő kiterjesztéséhez, a biztosított jogaira és kötelezettségeire vonat- kozó tájékoztatást, így különösen a hatóságokra, intézményekre vonatkozó titoktartási kötelezettség alóli felmentést, valamint – amennyiben arra sor kerül – a biztosított kedvezményezett-jelö- lését. A biztosítotti nyilatkozat a szerződés részét képezi.
II.2.5. A biztosítottnak az általa megtett valamennyi nyilatkozatát a va- lóságnak megfelelően és hiánytalanul kell kitöltenie. A biztosító által feltett kérdések és azokra adott válaszok a szerződés részét képezik.
II.2.6. A biztosított a biztosítotti nyilatkozatát írásban bármikor vissza- vonhatja. A visszavonás következtében a biztosító kockázatvise- lése adott biztosított vonatkozásában a visszavonás beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától megszűnik. A biztosított a szerződő helyébe nem léphet.
II.2.7. A szerződő által a biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biztosító részére megfizetett díj (vagy díjrészlet) díjelőlegnek mi- nősül, melyet a biztosító kamatmentesen kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget a szerződőnek visszafizeti.
II.2.8. A biztosító az ajánlat elfogadása, illetve a kockázatviselés adott biztosítottra történő kiterjesztése/módosítása előtt kockázatel- bírálást végezhet, melyhez a biztosított egészségi nyilatkozatát, orvosi, egészségi vizsgálatát, illetve egyéb írásos nyilatkozata- it is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozatot papír alapú nyomtatvány formájában, vagy előre egyeztetett időpontban, telefonon kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyi- latkozat megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésről hangfelvétel készül. A biztosítónak az egészségi kockázatelbírá- lás elvégzésére legfeljebb 60 nap áll rendelkezésére. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat ellenőrizni.
II.2.9. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig
– egészségi kockázatelbírálás esetén 60 napig – van kötve.
II.2.10. A szerződő/biztosított nyilatkozatai, valamint a biztosító által fel- tett kérdésekre adott válaszaik az ajánlati dokumentáció részét képezik.
II.2.11. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító az aján- latot, illetve a kockázatvállalás kiterjesztését/módosítását vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az ajánlat, illetve a kockázatvállalás kiterjesztésének/módosításá- nak esetleges elutasítását, illetve a módosító javaslatot a biztosí- tó nem köteles megindokolni.
II.2.12. Ha a szerződő az ajánlattól vagy szerződésmódosítás esetén a szerződő által tett módosító javaslattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérést a kötvény kézhezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írás- ban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint jön létre/módosul.
Ha a szerződő az eltérést elutasítja (kifogásolja), a szerződés/ módosítás nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat illetve a szerződő által tett módosító javaslat tartalmának megfelelően jön létre.
II.2.13. A biztosítási szerződés módosításához a biztosított hozzájá- rulása nem szükséges.
II.2.14. A szerződés létrejön, ha a biztosító a szerződő ajánlatát a szerződő részére megküldött kötvénnyel elfogadja.
II.2.15. A szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – ak- kor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosító annak beérkezésétől számított 15 napon – egészségi kocká- zatelbírálás esetén, 60 napon – belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabály- ban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresí- tett ajánlati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szerződés az ajánlatnak a biztosító részére tör- tént átadásának időpontjára visszamenő hatállyal, a kocká- zatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre.
II.2.16. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lényeges kérdésben eltér a feltételektől, akkor a biztosító a biz- tosítási szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül írásban javasolhatja, hogy a szerződést a feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő módosító javaslatot nem fogad- ja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézkézhezvételétől, számított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban meg- szűntetheti. (Ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött szerződés utólagos megszűntetése.)
II.3. A kockázatviselés kezdete és megszűnése, a várakozási idő, a biztosítási évforduló és a biztosítási év fogalma
II.3.1. Az ajánlattétel során megjelölt biztosítottak tekintetétben, amennyiben a szerződés létrejön a biztosító kockázatviselése – a felek eltérő megállapodásának hiányában – az alábbi időpontok- ban kezdődik meg:
a) a létszám szerint és a névsor szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti cso- portok esetében a biztosító kockázatviselése az ajánlaton megjelölt időpontban kezdődik feltéve, hogy a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette,
b) az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meg- határozott biztosítotti csoportok esetében a biztosító koc- kázatviselése – az egyes biztosított vonatkozásában – a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárását követő nap 0. órájakor kezdődik meg feltéve, hogy a biztosító a kockázatviselést vállalja és a szerződő a biztosítás díját a biztosítónak megfizette. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja.
II.3.2. Amennyiben a szerződő a szerződés létrejöttét követően kez- deményezi a szerződés hatályának új biztosítottakra történő kiterjesztését, úgy ezen biztosítottak tekintetében a biztosító kockázatviselése – a felek eltérő megállapodásának hiányában
– az alábbi időpontokban kezdődik meg:
a) a létszám szerint meghatározott biztosítotti csoporthoz tartozó biztosított (III.2.9.) esetében a tagsági jogviszony első napjának 0. órájakor, egyéb esetekben a bejelentést követő nap 0. órájakor kezdődik meg,
b) a név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírá- lás alá nem eső biztosítotti csoporthoz tartozó biztosított (III.2.8.) esetében a változásbejelentés biztosítóhoz történő beérkezését követő nap 0. órájakor,
c) az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meg- határozott biztosítotti csoporthoz tartozó biztosított (III.2.8.) esetében a biztosítottra vonatkozó kockázatelbírálás lezárá- sát követő nap 0. órájakor feltéve, hogy a biztosító a koc- kázatviselést vállalja. A biztosító az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselése kezdő időpontjáról a szerződőt írásban tájékoztatja.
II.3.3. Az egyes biztosítottak vonatkozásában a biztosító kocká- zatviselése megszűnik az alábbi esetekben:
a) a biztosított halála esetén a halál időpontjával,
b) a felek felmondásával a II.5.2. és a biztosító felmondásával a
III.3. pontokban írtak szerint,
c) amennyiben a biztosítotti jogviszony biztosítotti nyilatko- zattal jött létre, úgy a biztosított biztosítotti nyilatkozatának visszavonásával, a nyilatkozat biztosítóhoz történő beérke- zését követő hónap első napjának 0. órájától,
d) a kilépő biztosított (III.2.8.) vonatkozásában a biztosítotti jog- viszonyt megalapozó körülmény megszűnésére vonatkozó változás bejelentés (III.2.7.) biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0. órájától,
e) amennyiben a szerződő azt írásban kezdeményezi, az igény biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjá- nak 0. órájától,
f) a különös feltételekben szabályozott egyéb esetekben és módon.
II.3.4. A biztosítási évforduló az ajánlaton megjelölt kockázatviselés kezdetét követő hónap első napja. Ha a kockázatviselés kezdete valamely hó elseje, ez a nap lesz egyben a biztosítási évforduló napja is. A felek közös megegyezéssel ettől eltérően is rendel- kezhetnek.
II.3.5. A biztosító a szerződésben legfeljebb 6 hónapos időtartamra vá- rakozási időt köthet ki (a továbbiakban: várakozási idő), melynek első napja az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kez- dete. A várakozási idő kikötéséről a biztosító a szerződő felet a kötvényen feltüntetett záradékban tájékoztatja.
A biztosító kockázatviselése a várakozási idő alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati összefüggés- ben álló biztosítási eseményekre terjed ki, feltéve, hogy a biztosí- tási szerződés ezen kockázatok tekintetében fedezetet nyújt.
II.3.6. Biztosítási év az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől a biztosítási évforduló napjáig tartó, ezt követően két biztosítási évforduló közötti időszak.
II.4. A szerződés tartama
A szerződés határozatlan tartamra jön létre.
II.5. A szerződés megszűnésének esetei
II.5.1. A szerződés megszűnik:
a) a díjfizetés elmulasztása esetén a IV.5.2. pontban leírt idő- pontban,
b) ha a szerződő jogutód nélkül megszűnik, úgy ennek idő- pontjával,
c) a ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött biztosítási szerződés utólagos megszüntetése esetén (II.2.16.), vagy a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmények megvál- tozása, a biztosítónak erről való tudomásszerzése esetén a 30 napos felmondási idő elteltével (III.3),
d) a szerződő és a biztosító felmondásával.
II.5.2. A szerződő és a biztosító a szerződést írásban, a biztosítási évforduló napjával – legkésőbb a biztosítási év végét meg- előző 30 nappal – felmondhatják.
II.6. A biztosítás területi hatálya
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed feltéve, hogy a különös feltételek másként nem rendelkeznek.
III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
III1. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
III.1.1. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a szerződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi változásról. A szerződő a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.
III.1.2. A szerződő kezdeményezheti a szerződés módosítását. A biz- tosító a módosítási igényt vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az elutasítást, vagy a módosító javaslatot a biztosító nem köteles megindokolni.
III.2. A szerződő és a biztosított közlési és változásbejelentési kötelezettsége
III.2.1. A szerződő és a biztosított köteles közlési és változásbejelen- tési kötelezettségének eleget tenni. A közlésre és a változás bejelentésére vonatkozó kötelezettség egyaránt terheli a szerző- dőt és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülmény- re, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.
III.2.2. A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biz- tosított köteles a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása, módosítása, valamint a szolgál- tatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyeket ismert vagy ismernie kellett. Ez a kötelezettség a szerződés létrejöttekor és a szerződés tartama alatt mindvégig fennáll. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
III.2.3. A biztosító a biztosított/biztosítottak hozzájárulása alapján a kö- zölt adatokat ellenőrizheti, és e célból a biztosított egészségi ál- lapotára, tevékenységére, életkörülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, orvosi, egészségi vizsgálatot írhat elő.
III.2.4. Az orvosi, egészségi vizsgálat elvégzése a szerződőt és a bizto- sítottat közlési kötelezettségük alól nem mentesíti.
III.2.5. Egy szerződésen belül a különböző biztosítotti csoportok meghatározása egymástól eltérhet. Ennek módjától függően szerződő köteles az egyes biztosítotti csoportok esetében a biz- tosítottakra vonatkozó alábbi adatokat ajánlattételkor megadni:
a) létszám szerint meghatározott biztosítotti csoportok ese- tében a csoportba tartozó biztosítottak létszámát és sport- tevékenységét,
b) név szerint meghatározott, egészségi kockázatelbírálás alá nem eső biztosítotti csoportok esetében a csoportba tartozó biztosítottak nevét, születési helyét és idejét, nemét, állandó lakcímét és sporttevékenységét,
c) egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint megha- tározott biztosítotti csoportok esetében a csoportba tartozó biztosítottak nevét, születési helyét és idejét, nemét, állandó lakcímét és sporttevékenységét, valamint szerződő köteles beszerezni a biztosítottak biztosítotti és egészségi nyilatko- zatait.
III.2.6. A biztosító kérésére a szerződő köteles a létszám szerint megha- tározott biztosítotti csoport névsorát a tartamon belül bármikor írásban megadni.
III.2.7. A változásbejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szerző- dő és a biztosított köteles a szerződés illetve a biztosítotti jogvi- szony tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton, a biztosítotti nyilatkozaton közölt, illetve a szerződés- ben szereplő lényeges körülmények megváltozását.
Lényeges körülmény az, amire a biztosító kérdést tett fel. A változás bejelentésének kötelezettsége vonatkozik különösen a szerződő nevében, címében, levelezési címében, valamint a biztosítotti csoport összetételében, sporttevékenységében vagy annak szintjében, és létszámában történt változásokra.
III.2.8. Ha a név szerint meghatározott biztosítotti csoportban vagy az egészségi kockázatelbírálás alá eső, név szerint meghatározott biztosítotti csoportban a biztosított (biztosítottak) személye vál- tozik, akkor a szerződő köteles az új belépő biztosított, illetve a kilépő biztosított (biztosítottak) III.2.5. pontban meghatározott adatait a változás időpontjától számított 5 munkanapon belül a biztosítónak írásban teljesíteni.
III.2.9. Ha a létszám szerint meghatározott biztosítotti csoport létszáma
– a biztosító részére utoljára írásban teljesített létszámhoz ké- pest – 10%-nál nagyobb mértékben változik, akkor a szerződő köteles a biztosítónak írásban 5 munkanapon belül a következő adatokat megadni:
a) a biztosítotti csoport sorszáma és neve,
b) a 10%-ot meghaladó változás időpontja,
c) a változás időpontjában a módosult biztosítotti létszám.
III.3. A biztosító szerződésmódosítási és felmondási lehetősége, új lényeges körülmények felmerülése, valamint a biztosítási kockázat jelentős növekedése esetén
III.3.1. Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést, vagy valamely biztosítotti jogviszonyt érintő lé- nyeges körülményekről, vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését ered- ményezik, akkor az adott biztosított(ak) vonatkozásában koc- kázatelbírálást végezhet, és ennek eredményeként a tudomás- szerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést – annak az adott biztosítottat érintő részét – 30 napra írásban felmondhatja.
Jelentős kockázatnövekedésnek minősül különösen, ha a biz- tosító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a szerző- désre vonatkozóan díjkorrekciót, pótdíjat, kizárást vagy elutasí- tást alkalmazna. Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés az eredeti tartalommal marad hatályban.
III.3.2. Ha a szerződő fél a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban nyilatkozik arról, hogy a módosító ja- vaslatot nem fogadja el, a szerződés, vagy a szerződésnek az adott biztosítottra vonatkozó része a módosító javaslat közlésé- től számított 30. napon megszűnik.
Ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számí- tott 30. napon, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.
III.3.3. Ha a szerződés egyidejűleg több biztosítottra vonatkozik és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító az III.3.1. és a
III.3.2. pontokban meghatározott jogait a többi biztosított vonat- kozásában nem gyakorolhatja.
IV.1. A biztosítási díj, a biztosított belépési kora
IV.1.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke.
IV.1.2. A biztosított belépési életkora:
a) élet- és balesetbiztosítási kockázatok esetében a biztosított belépési kora 3–74 év közötti lehet,
b) egészségbiztosítási kockázatok esetében a biztosított belé- pési kora a Díjszabásban meghatározott esetekben – bizto- sítotti létszámtól függően – 3–64 év közötti, egyéb esetek- ben 3–74 év közötti lehet.
IV.1.3. A biztosító a biztosított belépési korát úgy állapítja meg, hogy a biztosított születésének évszámát levonja annak a naptári évnek az évszámából, amely évben adott biztosított vonatkozásában a kockázatviselés megkezdődik.
IV.2. A biztosítási díj megállapítása
IV.2.1. A biztosítási díj kiszámítása a biztosítottak létszámának, sport- tevékenységi kockázatának, a biztosítási védelem terjedelmé- nek (24 órás vagy sportolói és sportolói úti balesetbiztosítás), a biztosított egészségi állapotának és a biztosítási összeg(ek)nek a figyelembe vételével történik. A Díjszabásban meghatározott esetekben a biztosító a fentieken kívül figyelembe veszi a bizto- sítottak belépési korát is.
IV.2.2. Amennyiben a biztosított születésének évszámát helytelenül közölték, és emiatt a szükségesnél alacsonyabb biztosítási díj került megállapításra, akkor a biztosítási esemény bekövetkezé- sekor a biztosított tényleges belépési korának és a ténylegesen befizetett díjnak megfelelő szolgáltatás kerül kifizetésre. Ha a megállapított díj meghaladja a szükséges mértéket, úgy a díj- többletet a biztosító a szerződőnek visszautalja.
IV.2.3. Amennyiben megállapítást nyer, hogy a valós születési évszám alapján a biztosítotti jogviszony létrehozására nem kerülhetett volna sor (IV.1.2. pont) úgy a biztosító a III. 3.1. pontban foglaltak szerint jár el, vagy az adott biztosítotti jogviszony tekintetében megtámadhatja a szerződést.
IV.3. A biztosítottak egy főre jutó biztosítási díja
IV.3.1. A biztosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díját biztosítotti csoportonként határozza meg. Egy biztosítotti csoporton belül a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díja azonos.
IV.3.2. Létszámváltozás esetén, illetve kockázatelbírálás alá tartozó biz- tosítottak esetén a kockázat vállalásakor a biztosító a biztosí- totti csoportra vonatkozó biztosítási díjat a IV.3.1. bekezdésben meghatározott díj összegének figyelembevételével módosítja a létszámváltozás bejelentését, illetve a kockázat vállalását követő hónap első napjától a módosult létszámnak megfelelően.
IV.4. A biztosítási díj fizetése
IV.4.1. A biztosítási évre vonatkozó éves díj havi, negyedéves és fél- éves részletekben is fizethető.
IV.4.2. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és bármely biztosítási évfordulón megváltoztathatja, ha a változtatási szándékot a biztosítási évforduló előtt legalább 60 nappal írásban jelzi a biztosítónak.
IV.4.3. A biztosítás első díja a szerződés létrejöttekor, minden későbbi díj pedig annak az időszaknak (biztosítási év, félév, negyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
IV.4.4. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, amikor a biztosítási díjat (díjrészle- tet) a függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetekben, amely napon a biztosító számlájára beérkezik.
IV.4.5. A szerződő vállalja, hogy a biztosítás díját az összes biztosítottra vonatkozóan – a díj (díjrészlet) esedékességének megfelelően – egy összegben fizeti meg.
IV.5. A díjfizetés elmulasztásának következményei
IV.5.1. Amennyiben a szerződő a biztosítási díjat az esedékesség idő- pontjáig nem egyenlíti ki – a következményekre történő figyel- meztetés mellett – a biztosító, a szerződő felet legalább 30 na- pos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja.
IV.5.2. Ha a szerződő a kitűzött póthatáridőig fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a biztosító a biztosítási szerződést a díjrendezett- ség napjával megszűnteti kivéve, ha a biztosító a díjkövetelését késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
IV.5.3. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a bizto- sító – a díjfizetési kötelezettség elmulasztására vonatkozó sza- bályok megfelelő alkalmazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változat- lan biztosítási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.
IV.6. Reaktiválás
IV.6.1. A reaktiválás a díjfizetés elmulasztása miatt megszűnt szerződés biztosítási fedezetének a megszűnt szerződé feltételei szerinti helyreállítása.
IV.6.2. A szerződő a díjfizetés elmaradása miatt megszűnt szerződés megszűnésének időpontjától (IV.5.2.) számított 120 napon belül írásban kérheti a biztosító kockázatviselésének helyreállítását. Ebben az esetben a biztosítónak jogában áll kockázatelbírálást végezni, és annak alapján a kérést elfogadni vagy azt indoklás nélkül elutasítani.
IV.6.3. A megszűnt biztosítás az eredeti tartalommal és összeggel kerül helyreállítára, ha a biztosító a reaktiválásra vonatkozó kérelmet elfogadja, és erről írásban értesíti a szerződőt, valamint a be nem fizetett és esedékes biztosítási díjat a szerződő legfeljebb a kére- lem elfogadásától számított 8 napon belül befizeti.
Ebben az esetben a szerződés az elmaradt díj (díjrészletek) befi- zetését követő nap 0. órájától a szerződés megszűnésének idő- pontjára visszamenő hatállyal helyreáll.
A reaktiválás eredményeként a biztosító kockázatviselése folya- matos.
IV.6.4. A biztosítás tartama alatt reaktiválást legfeljebb kétszer lehet igénybe venni.
IV.7. Értékkövetés, lehetőség a biztosítás értékének megőrzésére
IV.7.1. A biztosító a biztosítás értékének megőrzése érdekében lehető- vé teszi a biztosítás díjának és biztosítási ös - szegének éven- kénti emelését (a továbbiakban: értékkövetés). Az értékkövetés a biztosítási évforduló napjától hatályos.
IV.7.2. Az értékkövetés mértékének meghatározásához a biztosító a Központi Statisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett, a biztosítási évforduló előtti negyedik hónapot meg- előző 12 hónap havi fogyasztói árindexeinek szorzata által muta- tott százalékos értéket (továbbiakban: 12 havi árindex) használja (alap értékkövetési indexszám számításának alapja). Ha a 12 havi árindex 5%-nál kisebb, akkor a biztosító az alap értékköve- tési indexszám számításához az 5%-os mértéket veszi alapul.
IV.7.3. Ha a szerződő értékkövetés iránti kérelmét jelezte a biztosító felé és kérelmét a biztosító jóváhagyta, akkor a biztosító az értékkö- vetési folyamat keretében a biztosítási évforduló előtt legalább 60 nappal értesítést küld a következő biztosítási évre vonatkozó új biztosítási összeg(ek)ről és az évfordulótól fizetendő új éves bizto- sítási díjról. A szerződőnek jogában áll az értékkövetést az értesí- tés kézhezvételétől számított 30 napon belül visszautasítani.
Ha a szerződő az értékkövetést 30 napos határidőn belül nem utasítja el, a szerződés a megnövelt biztosítási összeg- gel és díjjal lép hatályba a biztosítási évforduló napjától.
IV.7.4. A biztosító a biztosítási összeg és a biztosítási díj változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a IV.7.3. pontban rögzített írásbeli értesítésben a biztosító vala- mennyi, a szerződést érintő változást közölte.
IV.7.5. Amennyiben a szerződő ajánlattételkor nem kért értékkövetést, vagy azt valamelyik biztosítási évfordulón visszautasította, a biztosító jogosult a továbbiakban az értékkövetéshez kockáza- telbírálást végezni, és annak eredményétől függően a kérelmet teljesíteni vagy indoklás nélkül elutasítani.
IV.7.6. Amennyiben a felek a II.3.4. pontban meghatározott biztosítási évforduló időpontjától eltérően állapodnak meg és a kockázatvi- selés kezdete valamint a biztosítási évforduló között kevesebb, mint 180 nap van, akkor a biztosító ezen az első évfordulón nem kínálja fel az értékkövetés lehetőségét.
IV.8. A biztosítási díj korrekciója
A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt javaslatot tehet a biztosítási díj módosítására. A biztosítási díj módo- sítására vonatkozó javaslatát a biztosító írásban, a biztosí- tási szerződés következő évfordulóját megelőző legalább 30 nappal közli a szerződővel.
Amennyiben a szerződő a biztosító által közölt módosítá- sokkal a biztosítási szerződését nem kívánja fenntartani, a szerződést a biztosítási évfordulóra, az évfordulót megelő- zően – a felmondási idő figyelembevétele nélkül – felmond- hatja.
A biztosítási díj – a biztosítási szerződés következő évfordu- lójával – a biztosító javaslatának megfelelően módosul, ha a szerződő nem él az előző bekezdésben rögzített felmondási jogával, vagy a módosító javaslatot akként fogadja el, hogy az annak megfelelő mértékű, az évfordulót követő első ese- dékes díjfizetési kötelezettségét teljesíti.
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és a biztosító teljesítésének feltételei
V.1. Biztosítási események
A jelen általános feltételek és a hozzá kapcsolódó különös fel- tételek alapján létrejött biztosítási szerződés szerinti biztosítá- si események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.
V.2. Biztosítási szolgáltatások
A biztosító a különös feltételekben meghatározott biztosítási események bekövetkezése esetén a különös feltételekben meg- határozott biztosítási szolgáltatást nyújtja. A biztosító kizárólag a feltételekben megjelölt költségeket téríti meg. A szolgáltatási igény benyújtásával kapcsolatban felmerült költségeket abban az esetben téríti meg a biztosító, amennyiben a különös feltéte- lek alapján erre kifejezetten kötelezettséget vállalt.
V.3. Biztosító teljesítésének feltételei
V.3.1. A biztosítási esemény bejelentésének módja, határideje
A biztosítási eseményt annak bekövetkezésétől számított 15 na- pon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, a biz- tosító által a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából szük- ségesnek ítélt felvilágosítást nem adják meg, vagy a felvilágosí- tások tartalmának ellenőrzését nem teszik lehetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lényeges körülmé- nyek kideríthetetlenné válnak, a biztosító mentesülhet a szol- gáltatás teljesítése alól.
V.3.2. A biztosíó teljesítéséhez (kifizetéshez) szükséges dokumentumok
A szerződésben szereplő élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó igénybejelentés esetén a biztosítóhoz be kell nyújtani a vonatkozó különös feltételekben meghatáro- zott dokumentumokon kívül:
a) az adott biztosítottra vonatkozó sportolói jogviszony (II.1.3.) igazolását,
b) a szerződő által írásban készített baleseti jegyzőkönyvet, amely tartalmazza a baleset helyét, a baleset pontos idő-
pontját, a balesetet szenvedett személy személyi adatait, a baleset részletes körülményeit, következményeit, a tanúk adatait és elérhetőségét,
c) szükség esetén annak a ténynek az igazolását, hogy a szer- ződés hatálya az adott biztosítottra is kiterjed.
V.3.3. A szolgáltatási igény elbírálásához bekérhető további dokumentumok
A biztosító a jelen általános feltételekben és a különös feltételek- ben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához jo- gosult bekérni az alábbi dokumentumok másolatát is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerűségének megállapításához szükségesek:
V.3.3.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szol- gáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési el- járásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll;
V.3.3.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és követ- kezményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről, rendőrség, munkahely, ok- tatási intézmény, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegy- zőkönyv, határozat, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények);
V.3.3.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kez- előorvosa/az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól;
V.3.3.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi ada- tokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok;
V.3.3.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tar- talmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adat- bekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);
V.3.3.6. A biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sport- tevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonyt igazoló dokumentuma. A biztosító kérheti továbbá a mérkőzés- ről készült jegyzőkönyvek és versenynaplók másolatát, illetve információt ezeknek a nyilvános (internetes) elérhetőségéről.
V.3.3.7. A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyít- vány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély);
V.3.3.8. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizs- gálatot írhat elő, ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé;
V.3.3.9. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgál- tatási igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását;
V.3.3.10. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely adathordozón történő benyújtását;
V.3.3.11. A biztosító kérheti a műtétről készült videó felvételt, amennyiben készült.
V.3.3.12. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet.
V.3.4. Biztosító teljesítésének esedékessége
V.3.4.1. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt, az annak el- bírálásához szükséges valamennyi irat beérkezését követő 15 napon belül teljesíti, feltéve hogy – haláleseti szolgáltatás teljesítése esetén – a szerződő átvilágítása már megtörtént, amennyiben az a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozá- sa megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvényben előírtak alapján szükséges.
V.3.4.3. Ha a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosító elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgálatát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésére álló adatok alapján hoz dön- tést.
V.3.4.4. A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biz- tosítottnak a személyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosított viseli.
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
VI.1. A biztosító mentesülése élet-, baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól
VI.1.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési, illetve változásbe- jelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha a szerződő fél bizonyít- ja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körül- ményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy
b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési kö- telezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biz- tosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános felté- telek III.3. pontjában szabályozott szerződésmódosítási illetve felmondási lehetőségével, vagy
c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem ha- tott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
VI.2. A biztosító mentesülése életbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól
VI.2.1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól a VI.1. pontban felsorolt esetekben.
VI.2.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha
a) a biztosított halálának oka a biztosító adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselésének kezdő napjától számí- tott két éven belül elkövetett öngyilkossága, még akkor is, ha a cselekmény elkövetésekor a biztosított zavart tudatállapotban volt,
b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselek- ménye folytán vagy azzal okozati összefüggésben vesz- tette életét,
c) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét, a biztosító szolgáltatása ebben az esetben a biztosított örököseit illeti meg, és a kedvezményezett abból nem részesül.
VI.3. A biztosító mentesülése balesetbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól
VI.3.1. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól a VI.1. pontban felsorolt esetekben.
VI.3.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biz- tosított a kedvezményezett szándékos magatartása követ- keztében vesztette életét. A biztosító szolgáltatása ebben az esetben a biztosított örököseit illeti meg és a kedvezménye- zett abból nem részesül.
VI.3.3. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biz- tosító bizonyítja, hogy a kárt jogellenesen és szándékosan
vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással a biztosított okozta.
A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha
a) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott.
Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak te- kintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés köz- ben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncent- ráció;
b) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szüksé- ges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közre- hatott,
c) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüg- gésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti sza- bályt megszegett.
VI.3.4. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló ese- mény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvo- si, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá. Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.
VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
VII.1. Élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
VII.1.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) ionizáló sugárzás,
b) nukleáris energia,
c) HIV-fertőzés,
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lá- zadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
VII.1.2. Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terror- cselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erő- szakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateri- ális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást, vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkel- tésre irányul, illetve arra alkalmas.
VII.1.3. A biztosító kockázatviselése az VII.1.1. d) pontban foglaltak- kal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogsza- bályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán kelet- keznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
VII.1.4. Amennyiben a szerződés egészségi kockázatelbírálás (egészségi nyilatkozat, orvosi vizsgálat, egészségi vizsgála- tok) nélkül jött létre, akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati össze- függésben álló eseményekre, az adott biztosítottra vonatko- zó adott kockázat kockázatviselésének kezdetétől számított 5 évig:
a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezde- tét megelőző egy évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet az adott biztosítottra vonatkozó kockázatvise- lést megelőző egy éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,
b) az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselést meg- előzően megállapított maradandó egészségkárosodása.
VII.2. Élet- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kocká- zatviselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha
a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztá- sával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével okozati összefüggésben kö- vetkezett be kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírá- sára, az előírásnak megfelelően alkalmazták,
b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt és ez a tény az esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véral- kohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰- et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meg- haladó mértékű véralkohol-koncentráció,
c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egy- úttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be,
d) a biztosított az esemény időpontjában alkoholos állapot- ban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedé- si szabályt is megszegett, és az esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.
VII.3. Baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
VII.3.1. A biztosító kockázatviselése – a balesetbiztosítási kockáza- tok kivételével – nem terjed ki a terhességre és a szülésre, ha a fogamzás a biztosító adott biztosítottra vonatkozó koc- kázatviselését megelőzően történt. A biztosító úgy tekinti, hogy a fogamzás a biztosító kockázatviselését megelőzően történt, ha az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete és a terhességet dokumentáló hivatalos iratban – pl. Terhességi kiskönyvben – a szülés várható időpontjaként rögzített időpont között kevesebb, mint 285 nap van.
VII.3.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a művi terhes- ség-megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakításokat, illetve a bűncselekmény kap- csán előállott terhesség megszakításának eseteit.
VII.3.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) a mesterséges megtermékenyítés (annak bármely for- mája),
b) a kizárólag a meddőség megszüntetése miatti események,
c) a sterilizáció,
d) a nemi jelleg megváltoztatása,
e) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és követ- kezményei,
f) a fogpótlás.
VII.3.4. Amennyiben a biztosítottnál a VII.3.1., VII.3.2. illetve a VII.3.3. pontokban felsorolt események következményeként élet- mentő beavatkozás szükséges, akkor a biztosító az orvosi beavatkozást igénylő állapot miatti eseményekre szolgálta- tást nyújt.
VII.3.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a bizto- sított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének hely- reállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,
b) olyan keresőképtelenség, amelyeknek célja nem a biz- tosított betegségének megállapítása, egészségi álla- pota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat miatti ke- resőképtelenség, a szülőnek, nevelőszülőnek, helyettes
szülőnek a beteg gyermeke ápolásával összefüggő ke- resőképtelensége,
c) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (kü- lönösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fájdalomcsillapító kezelé- sek), kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapot- rosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket,
d) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem ren- delkező személy által folytatott kezelés.
VII.3.6. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki működés zavaraira, pszichiátriai megbetegedésekre.
VII.3.7. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése, az olyan egész- ségbiztosítási eseményekre, melyek kiváltója a biztosított öngyilkossága, vagy öngyilkossági kísérlete, még akkor sem, ha a cselekmény elkövetésekor a biztosított zavart tu- datállapotban volt.
VIII. Egyéb rendelkezések
VIII.1. Elévülési idő
A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.
Az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:
a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biztosítási esemény bekövetkezésekor,
b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,
c) a biztosítási esemény bejelentése esetén amennyiben a biz- tosító által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgáltatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határnapot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tar- talmazó levél keltétől számított 30. napot követő naptól,
d) egyéb esetekben a követelés esedékessé válásának napján.
VIII.2. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
Abban az esetben, ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, a biztosító a szerződő kérésére a hatályos adatokkal megegyező tartalmú új kötvényt állít ki.
A felmerülő költségek a szerződőt terhelik.
VIII.3. Eljárás véleménykülönbség esetén
Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcso- latos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülvizsgálatát. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához valamennyi írat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és a döntésről a kérelmezőt értesíti.
IX. Fogalomtár
IX.1. A baleset, a sportolói baleset, a sportolói úti baleset és a közle- kedési baleset fogalma
IX.1.1. Jelen általános feltételek szempontjából a baleset az a hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségká- rosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
IX.1.2. Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minősül továbbá:
a) a gyermekbénulás és a kullancscsípés következtében kiala- kuló agyburok-, vagy/és agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel megállapították, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a gyermekbénulás- ként vagy agyburok- vagy/és agyvelőgyulladásként diag- nosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az leg- korábban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legké- sőbb pedig 60 nappal annak befejeződése után jelentkezik.
A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a ve- szettségként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
c) a tetanuszfertőzés, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, leg- később pedig 20 nappal annak befejeződése után jelentke- zik.
A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a teta- nuszfertőzésként diagnosztizált betegség miatt először for- dultak orvoshoz.
IX.1.3. Jelen általános feltételek szerint – a fentiektől eltekintve – nem minősül balesetnek
a) az élő kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetből (hozdozó) emberi fogadószervezet- be jutása/juttatása (továbbiakban együtt: átvitele) még ab- ban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerű fizikális ok váltja ki kivéve, ha a különös feltételek ettől eltérően rendel- keznek,
b) a foglalkozási betegség (ártalom),
c) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még ab- ban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotá- ban következett be,
d) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlődő (habituá- lis) ficam,
f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, me- chanikus behatás következménye,
g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülről, közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás kö- vetkezménye.
IX.1.4. Jelen általános feltételek szempontjából sportolói baleset az olyan baleset, amely a biztosítottat a szerződő által illetve a szer- ződő jóváhagyásával szervezett edzések, edzőtáborok, verse- nyek alkalmával a szerződésben meghatározott sporttevékeny- ség végzése közben vagy azzal összefüggésben éri. Nem számít sportolói balesetnek az engedély nélkül végzett tevékenységgel okozati összefüggésben, vagy nem a sporttevékenységgel ösz- szefüggésben bekövetkezett baleset.
IX.1.5. Jelen általános feltételek szempontjából sportolói úti baleset az olyan baleset, amely a biztosítottat a lakásról (szállásról) a szerződő által illetve a szerződő jóváhagyásával szervezett edzé- sekre, edzőtáborokra, versenyekre illetőleg ezen eseményekről a lakásra (szállásra) menet közben a legrövidebb útvonalon közle- kedve éri.
IX.1.6. Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési baleset- nek minősül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biztosított gyalogosként, jármű vezetőjeként, vagy utasaként szenved balesetet.
IX.1.7. Nem minősül közlekedési balesetnek:
a) a gyalogost érő olyan baleset, amelynek bekövetkeztében semmilyen mozgó jármű nem hatott közre,
b) a kerékpárost érő olyan baleset, amelyben más jármű, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,
c) a jármű utasát ért olyan baleset, amely nem a jármű, vagy más jármű haladásával, illetve megállásával összefüggésben következett be.
IX.2. A betegség, a kórház, a műtét és a műtéti lista fogalma
IX.2.1. Jelen általános feltételek szempontjából betegség az emberi szervezet működésében bekövetkező rendellenes állapot.
IX.2.2. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet által elismert, engedé- lyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó or- vosi irányítás, felügyelet alatt áll.
IX.2.3. Jelen biztosítás szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg-el- látást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek,
gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozó- intézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábí- tószerelvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biz- tosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban ré- szesült.
IX.2.4. Xxxxx általános feltételek alkalmazásában műtétnek tekinten- dőek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi beavatkozá- sok, melyek során az orvos-szakmai szabályok megtartásával, az egészség megőrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve a következményeknek mérséklésére irányuló szándékkal a külta- karó és/vagy a nyálkahártyák folytonosságát megsértik.
IX.2.5. A biztosító a műtéteket súlyosságuk alapján csoportokba sorolja be (továbbiakban: csoportba sorolás).
IX.2.6. Jelen általános feltételek alkalmazásában műtéti lista az or- vosi beavatkozásoknak nemzetközi kódrendszerrel (WHO- kód) azonosított felsorolása. A műtéti lista tartalmazza a mű- tétek biztosító által meghatározott csoportba sorolását is.
A műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve a Személy- biztosítási Kompetencia Központokban megtekinthető meg.
IX.2.7. Jelen általános feltételek alkalmazásában kivonatos lista a mű- téti lista kivonata (lásd jelen általános feltételek elválaszthatatlan részét képező D melléklet). A kivonatos lista a gyakoribb, jellem- zőbb műtéteket tartalmazza, a műtét azonosítására alkalmas WHO-kóddal és a biztosító által meghatározott csoportba soro- lással együtt.
A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgál- tatás megállapításának elvét. A kivonatos lista a felek ellenke- ző megállapodása hiányában a jelen általános feltételek alapján megkötött szerződések részét képezi.
IX.2.8. Műtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, s ez alapján az elvégzett orvosi beavatkozás műtéti lista szerinti besorolása a biztosító orvosának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdoku- mentuma a műtéti lista.
IX.2.9. Amennyiben valamely elvégzett műtét a műtéti listában nem ta- lálható meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései
Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Kollektív sporto- lói biztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendel- kezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendelkezé- seitől lényegesen eltérnek.
X.1. Jelen általános feltételek Ptk-tól lényegesen eltérő rendelkezései
X.1.1. A biztosított részéről szükséges hozzájárulás
Jelen feltételek II.1.5. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:479. § (1) bekezdésétől – kiskorú biztosított, cselekvőképességében va- gyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy, mint biztosított vonatkozá- sában a szerződés érvényességéhez a gyámhatóság jóváha- gyása nem szükséges.
X.1.2. A biztosítási szerződés létrejötte, módosítása és megszűnése
Jelen feltételek II.1.6. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:478. § (2) bekezdésétől – amennyiben a felek ettől eltérően nem állapodnak meg, a szerződő a biztosított javára lemond a kedvezménye- zett-jelölés jogáról, és erről a biztosítottakat tájékoztatja.
Jelen feltételek II.2.1. pontja értelmében – eltérően a Ptk. 6:443.
§ (1) bekezdésétől – a biztosítási szerződés a szerződő és a biz- tosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.
Jelen feltételek II. 2.12. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:443. § (2) bekezdésétől – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvény-
ben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de leg- feljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.
Jelen feltételek II. 2.13. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:475.
§ – a biztosítási szerződés módosításához a biztosított hoz- zájárulására nincs szükség.
Jelen feltételek II. 2.15. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:444.
§ (1) bekezdésétől – a nem fogyasztó szerződő esetén is a szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – akkor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosító az ajánlatra annak beérkezésétől számított 15 napon – egészségi kockáza- telbírálás esetén, 60 napon – belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették.
Jelen feltételek II.3.5. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:480. § szakaszától – a biztosító a szerződésben legfeljebb 6 hónapos időtartamra várakozási időt köthet ki (a továbbiakban: várako- zási idő), melynek első napja az adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdete.
Jelen feltételek II.5.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:483. § szakaszától és a Ptk. 6:490. § szakaszától- a biztosító a biztosí- tási szerződést rendes felmondással megszűntetheti.
Jelen feltételek III.3.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6: 446. §
(2) bekezdésétől – ha a szerződő a módosító javaslat kézhezvé- telétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslatban foglaltak szerint módosul a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon, feltéve, hogy a bizto- sító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta.
X.1.3. Fizetési póthatáridő tűzése
Jelen feltételek IV.5.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449. §
(1) bekezdésétől – a biztosító a szerződő felet legalább 30 na- pos póthatáridő tűzésével hívja fel írásban a teljesítésre, ameny- nyiben a szerződő az esedékes biztosítási díjat az esedékesség időpontjáig nem egyenlíti ki.
X.1.4. Közlési és változásbejelentési kötelezettség
Jelen feltételek VI.1.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:482. § (1) bekezdésétől – a biztosító a közlési és változásbejelentési köte- lezettség megsértéséből eredő jogait a szerződés tartama alatt korlátlanul gyakorolhatja.
X.1.5. Elévülési idő
Jelen feltételek VIII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó elő- írása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meghatározott általá- nos 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.
Hatályos: 2016. december 10.
Sportolói kockázati besorolás
A sportágak veszélyességi szintje szerinti kategóriák:
Normál, közepes, speciális, veszélyes és extrém kockázatú sportok.
Normál kockázatok: asztali labdarúgás; biliárd; bridge; búvárkodás légzőkészülék nélkül; callanetics; csúszókorongozás; dárdavetés; evezés; ge- relyhajítás; golf; íjászat; kajak-kenu; modellezés; műúszás; paintball; rádiósport; sakk; sportlövészet; szkander; thai-chi; teke; természetjárás; úszás; vadászat.
Közepes kockázatok: asztali tenisz; búvárkodás légzőkészülékkel 40 m-ig; erőemelés; foot-bag; jet-ski; kitesurf; krikett; lovas sport; műugrás; öttusa; súlyemelés; surf; testépítés; toronyugrás; vitorlázás; vívás; vízi labda; vízisí; wakeboard; wakekite.
Speciális kockázatok: aerobik; aikido; akrobatikus rock & roll; baseball; fallabda; fitness; futás; gyaloglás; gyorskorcsolyázás; kötélugrás; lábtenisz; lábtoll-labda; jégtánc; ritmikus gimnasztika; röplabda; síelés; tájfutás; tenisz; tollaslabda; triatlon; versenytánc.
Veszélyes kockázatok: amerikai futball; atlétika,hétpróba, tízpróba; bírkózás; bmx; bmx-cross; bob; dirt jumping; floorball; futsal; gördeszka; görkor- csolyázás; gyeplabda; gyorsasági kerékpár; hapkido; harcművészetek; iaido; jégkorong; judo; kapoeira; karate; kempo; kendo; kézilabda; kick-boksz; kitebuggy; korfball; kosárlabda; kung-fu; labdarúgás; mountainbike; mountainboard; műkorcsolya; országúti kerékpár; pankráció; rögbi; sí akrobatika; lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás; síugrás; skate; snowboard; szánkó; szumo; taekwando; thai-boksz; torna.
Extrém kockázatok: auto-crash (roncsautó) sport; barlangászat, barlang expedíció; bázis-ugrás; búvárkodás légzőkészülékkel 40 m mélység alá; canyoning; ejtőernyő ugrás; go-kart sport; hegymászás, sziklamászás V. nehézségi foktól; hőlégballonozás; hydrospeed; léghajózás; magashegyi ex- pedíció; mélybe ugrás (bungee jumping); moto-cross; motorcsónak sport; motorkerékpár sport; műrepülés; paplanrepülő pilóta; quad; rally; sárkány és ultrakönnyű repülő pilóta; siklóernyős repülés; sportrepülés, ejtőernyős ugrók; ügyességi versenyek gépkocsival; vadvízi evezés; versenyzés gépkocsi- val; vitorlázás: félkezes, nyílttengeri; vitorlázó és motoros repülés.
Hatályos: 2016. december 10.
Maradandó egészségkárosodás
A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosí- tás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.
Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét.
A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
Testrészek, érzékszervek Egészségkárosodás mértéke %
– egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 70%
– egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 65%
– egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége 60%
– egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 20%
– egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 10%
– bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 5%
– egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége 70%
– egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes működésképtelensége 60%
– egyik lábszár részleges csonkolása 50%
– egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége 30%
– egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 5%
– bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 2%
– mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%
– egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%
– egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási
esemény bekövetkezte előtt elvesztette 65%
– mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%
– egyik fül hallóképességének teljes elvesztés 15%
– egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási
esemény bekövetkezte előtt elvesztette 45%
– a szaglóérzék teljes elvesztése 10%
– az ízlelőképesség teljes elvesztése 5%
Hatályos: 2016. december 10.
Műtétek kivonatos listája | ||
Kivonatos lista a baleseti műtéti térítés biztosítás és a műtéti térítés | 56520 | Féloldali petefészek eltávolítás |
biztosítás különös feltételeihez. | 56830 | Méheltávolítás hasi úton |
50630 | Pajzsmirigy eltávolítás |
51150 | Kötőhártyavarrat |
57902 | Combnyak-szegezés |
57922 | Húzóhurkos csontrögzítés |
57924 | Csavarozás |
4. csoport | |
WHO-kód | Műtét megnevezése |
51440 | Szemlencse eltávolítás |
51470 | Szemlencse beültetés |
51950 | Dobhártyaplasztika |
53844 | Visszerek eltávolítása |
56741 | Méhszájplasztika |
A baleseti műtéti térítés biztosítás és műtéti térítés biztosítás eseté- ben a biztosító térítése biztosítási esemény bekövetkezésekor:
1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 200%-a,
2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-a,
3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-a,
4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-a.
5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétek.
Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
A műtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója:
56518 | Laparoszkópos petefészek eltávolítás | ||
WHO-kód | Műtét megnevezése | 57400 | Császármetszés |
5014F | Agydaganat eltávolítás | 57670 | Arctörések nyílt helyreállítása |
50151 | Koponyacsont tumor eltávolítás | 57829 | Bütyökműtét |
50200 | Benyomatos koponyatörés ellátása | 57900 | Csonttörések bőrön keresztül történő dróttűzése |
50303 | Gerincvelői dekompressziós műtétek | 58130 | Külboka-szalag varrata |
50311 | Ideggyök gerinccsatornán belüli műtéte | 5837H | Achilles-ín szakadás helyreállítása |
50337 | Gerincvelői daganatok eltávolítása | 58600 | Emlőcsomó kimetszése |
53240 | Tüdőlebeny eltávolítása | ||
53340 | Tüdőátültetés | 5. csoport | |
1. csoport
53522 | A kéthegyű billentyű pótlása mechanikus műbillentyűvel |
53531 | Billentyű plasztika a kéthegyű billentyűn |
53734 | Daganat eltávolítása a szívkamrából |
53743 | Szívkamrai sérülés ellátása |
53750 | Szívátültetés |
55040 | Májátültetés |
58151 | Teljes csípőprotézis |
5814L | Térdprotézis beültetés |
52310 | Fog sebészi eltávolítása | ||
WHO-kód | Műtét megnevezése | 52374 | Fogászati csontplasztika |
54560 | Vastagbél teljes eltávolítása | 52000 | Dobhártya „felszúrása” |
53611 | Koszorúér-áthidaló műtétek | 52100 | Orrvérzés ellátása edzőszerrel |
53502 | Zárt billentyűbemetszés a kéthegyű billentyűn | 52810 | Mandula eltávolítása |
5382L | Hasi aorta tágulat eltávolítása | 57100 | Gátmetszés |
53836 | Érpótlás | 57520 | Terhesség megszakítás |
51358 | Szivárványhártya eltávolítás | 57880 | Belső fémrögzítés eltávolítása |
51570 | Üvegtest csere | 58750 | Emlőplasztika |
53163 | Művi gégeképzés | 58900 | Bőrvarrat |
58840 | Bőrfüggelék kimetszése | ||
3. csoport | 59801 | Nők művi meddővé tétele | |
81010 Idegentest eltávolítás szaruhártyából | |||
WHO-kód | Műtét megnevezése | 81700 | Könnytömlő átmosása |
53777 | Pacemaker beültetése | 82032 | Csuklótörés zárt helyretétele |
53807 | Embólia eltávolítás combverőérből | 58830 | Sebtisztítás, sebkimetszés |
54130 | Lépeltávolítás | 82090 | Ficam zárt helyretétele |
54361 | Gyomor részleges eltávolítása | 84712 | Combcsontba fúrt dróttal történő húzatás |
54700 | Féregnyúlvány eltávolítása | 85840 | Ízületbe adott injekció |
55110 | Epehólyag eltávolítása | 88050 | Vérátömlesztés |
55300 | Lágyéksérv műtét | 88530 | Művese-kezelés |
56011 | Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése | ||
WHO-kód | Műtét megnevezése |
14410 | Kimetszés szövettani vizsgálat számára gyomortükrözés |
során | |
14820 | Szövettani vizsgálati mintavétel bőrön át emlőből |
16200 | Hörgőtükrözés |
16970 | Diagnosztikus izületi csőtükrözés |
33121 | Koszorúserek vizsgálata érfestéssel |
39430 | Ultrahangos vesekőzúzás |
52160 | Orrtörés helyreállítása |
2. csoport
Hatályos: 2016. december 10.
Halálesetre vonatkozó kockázati életbiztosítás különös feltételei (KÉHAT/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek halálesetre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltéte- lekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a kockázatviselés tarta- ma alatt bekövetkező halála.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a haláleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – a joga- lap fennállásakor – a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) a boncolási jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
d) amennyiben a halál betegség következtében állt be:
– a biztosított halálát okozó betegség kezdeti időpontjá- nak és lefolyásának, valamint a halál közelebbi körül- ményeinek tisztázásához szükséges iratok (kezelőorvosi igazolás, zárójelentés stb.),
e) amennyiben a halál baleset következtében állt be:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– a baleseti, rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű ve- zetőjeként sérült meg/vesztette életét, a vezetői engedé- lye és a jármű forgalmi engedélye,
g) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevez- ték meg.
III.4. A biztosító a fentieken kívül szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a halál esetére vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBHAT/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti halálra vonatkozó bizto- sítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a biztosítás tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási ese- mény, azaz a biztosítottnak a biztosító kockázatviselése alatt bekövetkezett balesete, melynek következtében egy éven belül elhalálozik – a jogalap fennállásakor –, a halál időpontjá- ban hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett ré- szére.
II.2. Amennyiben a biztosított kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett balesete miatti halála a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben megha- tározott baleset időpontjától számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatá- lyos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) a boncolási jegyzőkönyv,
c) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
d) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentuma,
e) a baleseti/rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen ké- szült,
f) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
g) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű ve- zetőjeként sérült meg vagy vesztette életét, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
h) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági ha- tározat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához – az általános feltételek V.3.3 pontjában felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti halálra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó lineáris térítésű biztosítási kocká- zatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától szá- mított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolható- an fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szem- pontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkáro- sodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó.
A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai kö- vetkezmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik a maradandó egészségkároso- dásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (jelen különös feltételek I.3.) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a szerződés megszűné- sekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összeg- nek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegye- ző százalékát nyújtja szolgáltatásként, figyelemmel a jelen különös feltételek II.9. pontjában foglaltakra is.
II.3. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkároso- dás mértékét a biztosító orvosa a szerződésre vonatkozó általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „C” mel- lékletében található táblázat figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem ál- lapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi ép- ség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell meg- állapítani.
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szer- vek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosítás- ból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jog- szabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvélemé- nyében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határo- zatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásá- nál nem irányadó.
A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve a maradandó egészségkárosodás mértékének meg- állapítása tekintetében más orvosszakértői testületek hatá- rozata, szakvéleménye nem köti.
II.5. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított ma- radandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál.
II.6. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan mértéke után tel- jesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
II.7. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
II.8. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megálla- pította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
II.9. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a bizto- sító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő or- vosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával – biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, évenként egy alkalommal ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészség- károsodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen különös feltételek II.2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesí- tések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegé- ből levonja.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapí- tott maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
III.7. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön be- lül teljesít szolgáltatást:
a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradan- dó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül,
b) egyéb esetekben a a maradandó egészségkárosodás vég- legessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legké- sőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű, 30%-ot elérő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatko- zással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a to- vábbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított legalább 30%-ot elérő mértékű maradandó egészségkárosodást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkároso- dás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjá- tól számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, me- lyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásá- nak kényszere nem irányadó. A baleset következtében kiala- kuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik a ma- radandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító kizárólag 30%-ot elérő maradandó egészségká- rosodás (jelen különös feltételek I.3.) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a szerződés megszű- nésekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási ösz- szegnek a maradandó egészségkárosodás mértékével meg- egyező százalékát nyújtja szolgáltatásként, amennyiben az egészségkárosodás mértéke eléri a 30%-ot.
II.3. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkároso- dás mértékét a biztosító orvosa a szerződésre vonatkozó általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „C” mel- lékletében található táblázat figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem ál- lapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi ép- ség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell meg- állapítani.
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szer- vek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosítás- ból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet a mindenkor hatályos magyar jog- szabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvélemé- nyében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határo- zatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékének meghatározásánál nem irányadó. A biztosítót az egészségká- rosodás maradandó jellegének, illetve a maradandó egész- ségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.
II.5. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított ma- radandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál.
II.6. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, és a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető egészségkárosodás mértéke a 30%-ot elérte, a biztosító az aktuális biztosítási összeget fizeti ki szolgáltatásként.
II.7. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
II.8. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megálla- pította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
II.9. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biztosí- tó már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő orvosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával – biztosítási eseményenként a bejelen- tett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, évenként egy alkalommal ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészség- károsodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen különös feltételek II.2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesí- tések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegé- ből levonja.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapí- tott maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.1. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatban, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv másolatát,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A fentieken kívül biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
III.7. A biztosító a jogalap fennállása esetén az alábbi határidőkön belül teljesít szolgáltatást:
a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott károsodá- sok alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgál- tatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezé- sét követő 15 napon belül,
b) egyéb esetekben a károsodás véglegessé válását követő- en 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBCST/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek csonttörésre vonatkozó biztosí- tási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös fel- tételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a to- vábbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek követ- keztében a biztosított csonttörést, csontrepedést szenved. Jelen különös feltételek szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – bal- esetenként a törések számától függetlenül – a biztosítási ese- mény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a csonttörést igazoló röntgenlelet vagy orvosi igazolás,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a csonttörésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Lágyrészek sérülésére vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBLSE/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív sportolói biztosítási szerződéseinek lágyrészek sérülésére vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerző- dést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Generali Biztosító Zrt. kollektív sportolói biztosítások általános szerződési fel- tételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosítottnál valamely alább felsorolt esemény követ- kezik be:
a) ficam: a váll, könyök, csukló, csípő, térd és boka ízületet alkotó két csont anatómiai helyzetétől eltérő pozíciója, mely sem spontán, sem külső beavatkozással nem nyeri vissza eredeti anatómiai helyzetét a képalkotó vizsgálattal történt dokumentálása előtt.
b) szalagszakadás: valamely ízületet alkotó szalag MR vizs- gálattal vagy orvosi dokumentumokkal és műtéti leírással alátámasztott szakadása, ahol a sérült ízület a baleset dátu- mától számított egy héten belüli műtétjére (szalagvarrat, sza- lagpótlás) vagy legalább négy hetes rögzítésére (gipsz vagy merev műanyag rögzítő) kerül sor és melynek következtében a biztosított legalább négy hétig a sporttevékenység abba- hagyására kényszerül.
c) izomszakadás: bármely izom vagy ín olyan mértékű sza- kadása, melyet a baleset bekövetkezésétől számított egy héten belül műtéttel állítanak helyre.
I.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában az általános feltétel IX.1.3.
d) pontjától eltérően a sokszor ismétlődő (habituális) ficam balesetnek minősül.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása és a biztosító szolgáltatásának korlátozása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén balese- tenként, az I.1. pontban megnevezett események számától függetlenül – legfeljebb a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti meg.
II.2. Egy adott ízület sérülése esetén egy biztosítási éven belül (általános feltételek II.3.6.) egy biztosítási eseményre teljesít szolgáltatást a biztosító.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) minden esetben be kell nyújtani:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült
– közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
i. a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült
ii. amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
– a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szük- séges egyéb iratok.
b) ficam esetén:
– csontok kóros (kificamodott) helyzetét igazoló röntgen, vagy egyéb képalkotó vizsgálat eredménye (pl. CT).
c) szalagszakadás esetén:
– MR vizsgálat lelete, amennyiben készült,
– műtét esetén zárójelentés, mely tartalmazza az elvégzett műtét megnevezését, a műtét dátumát, valamint a mű- téti leírást,
– gipsz vagy merev rögzítés esetén a gipsz / merev rögzítő eltávolításakor keletkezett orvosi dokumentum,
– szerződő és a biztosított együttes nyilatkozata arról, hogy a baleset időpontját követő négy hetes időszakban a biztosított sporttevékenységet nem végzett (hivatalos versenyen, mérkőzésen, edzésen nem vett részt).
d) izomszakadás esetén:
– műtét esetén zárójelentés, mely tartalmazza az elvégzett műtét megnevezését, a műtét dátumát, valamint a mű- téti leírást.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
IV.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a lágyrészek sérülésére vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
IV.2. Jelen kockázat vonatkozásában a biztosító nem alkalmazza az általános feltételek VII.1.4. pontjában szereplő kizárást.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
28 napon túl gyógyuló sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBSER/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek 28 napon túl gyógyuló sérülésre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerző- dést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Bizto- sító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a további- akban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozás- sal a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következ- tében a biztosított 28 napon túl gyógyuló sérülést szenved. Jelen különös feltételek szempontjából 28 napon túl gyógyuló- nak minősül az a sérülés, melynek következtében a biztosított a baleset miatt a baleset napjától számított egy éven belül legalább 28 egymást követő naptári napon orvos által igazol- tan munkavégzésre képtelen, illetve kiskorú, tanuló biztosított esetében iskolalátogatási kötelezettsége alól orvos által felmen- tett.
I.2. Azonos balesetből eredően az egymást követő, többszöri gyógytartamok nem adódnak össze.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a bizto- sítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti meg.
II.2. Egy balesetből eredően a biztosítási összeg egyszer fizet- hető ki.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a 28 napot meghaladó gyógytartamról szóló orvosi igazolás,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a 28 napon túl gyógyuló sérülésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatvi- selése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Sportolói baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKTS/12014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív sportolói biztosítási szerződéseinek sportolói baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
Jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Bizto- sító Zrt. sportolói kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben:
a) a biztosítottnak az I.2. a), b), c) és d) pontokban megha- tározott baleseti költségei merülnek fel,
b) a biztosított 8 napon túl gyógyuló, orvosi ellátást igénylő sérülést szenved és a baleset következtében az I.2. e) pontban meghatározott baleseti költségei merülnek fel.
I.2. Baleseti költségnek minősül a balesettel kapcsolatos, Ma- gyarországon kiállított számlával igazolt:
a) mentési költség, amely akkor válik szükségessé, ha a biz- tosított balesetet szenvedett és ennek következtében sérül- ten mentésre szorul, vagy baleset következtében meghal, és holtteste csak mentéssel hozzáférhető,
b) szállítási költség, amely akkor merül fel, ha a balesetet szenvedett biztosítottat a baleset helyszínéről a kezelésre al- kalmas legközelebbi kórházba, vagy orvoshoz, valamint egy alkalommal orvosi javaslatra az egészségügyi szolgáltatótól hazaszállítják, vagy a biztosított a baleset következtében meghal, és holttestét a baleset helyszínéről elszállítják, (a biztosított kötözésre, varratszedésre, egyéb orvosi vizsgá- latra történő szállítására a biztosító nem nyújt szolgáltatást),
c) baleset során megsérült fog, műfog, korona, híd és más fogászati segédeszköz – eltekintve a kivehető műfogsortól
– baleset miatt szükséges javításának költsége, amennyiben a sérülés igazoltan a baleset következménye. Nem minősül baleseti költségnek azon költség, amely a baleset előtt már meglévő fog, műfog, korona, híd, illetve más fogászati se- gédeszköz meglévő hibájának javítása miatt merül fel, sem a biztosított kivehető műfogsorának javítási költsége, cseréje.
d) gyógyászati segédeszközök beszerzésének, vagy más, a kezeléshez szükséges eszközök (például kötszer, gyógy- szer) szükséges mennyiségben való beszerzésének a költ- sége.
Nem minősül baleseti költségnek a gyógyászati segédesz- köz beszerzésének költsége, ha az nem áll közvetlen oko- zati összefüggésben a balesettel (például, ha a már meglévő gyógyászati segédeszköz lopás, meghibásodás, vagy minő- ségi csere miatt kerül újbóli beszerzésre). A gyógyászati se- gédeszköz szükségességét a biztosító orvosa felülbírálhatja. A jelen különös feltételek alkalmazásában gyógyászati se- gédeszköz a hatályos jogszabályok szerint ilyenként megje- lölt eszköz.
e) Országos Egészségbiztosítási Pénztár által nem fede- zett járóbeteg-szakorvosi vizsgálatok, ellátások; diag- nosztikai vizsgálatok; a baleset következtében szüksé- ges fizioterápia, gyógytorna és balneoterápia költsége.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása és a szolgáltatás korlátozása
II.1. A biztosító a baleset időpontjában hatályos kötvényben rög- zített biztosítási összeg erejéig, figyelembe véve a II.2. és II.3. pontokban szereplő korlátozásokat, megtéríti a jelen feltételek
I.2. pontjában meghatározott baleseti költségeket az alábbi- ak szerint:
a) a baleset napjától számított 2 éven belül felmerült költsége- ket az I.2. a)-d) pontok esetén,
b) a baleset napjától számított 1 éven belül felmerült költsége- ket az I.2. e) pont esetén,
amennyiben ezen költségek más módon nem térülnek meg.
II.2. A biztosító egy balesetből eredően legfeljebb a biztosítási esemény időpontjában hatályos biztosítási összeg 50%-áig téríti meg a biztosítottnak a balesettel kapcsolatosan az I.2.
e) pontban felmerült költségeit.
II.3. A biztosító egyazon biztosítási esemény következtében legfeljebb a biztosítási esemény időpontjában hatályos köt- vényben meghatározott biztosítási összeget fizeti ki a ked- vezményezett részére.
II.4. Nem minősül baleseti költségnek a fürdőkúrákkal és üdülé- sekkel kapcsolatos utazási és tartózkodási költség.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3 2. pontjában meghatározotta- kon kívül be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. a kifizetéseket igazoló, a biztosított nevére szóló eredeti számlákat,
III.3.3. továbbá a következő iratok másolatát:
a) az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi do- kumentum, kontroll vizsgálati eredmény,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
f) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti költségtérítésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBKNT/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti kórházi napi térítésre vo- natkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított kórházi (általános feltételek IX.2.) fekvőbe- teg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.
I.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjsza- kát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvő- beteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen különös fel- tételek II.) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül bekö- vetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napokra (jelen külö- nös feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást.
II.2. A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben rögzített biz- tosítási összegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzata.
Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett balesete miatt a jelen biztosítási szerződés meg- szűnését követően részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
II.3. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál a fekvőbeteg-ellá- tásra, az ápolási napokra vonatkozóan.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
c) baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatvi- selése.
Baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBMÜT/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti műtéti térítésre vonatko- zó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekövetke- zett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított műtétre (általános feltételek IX.2.) szorul, ha az or- vosilag szükséges.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosított balesete esetén a baleset napjától szá- mított két éven belül bekövetkező, a baleseti következmé- nyek elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgálta- tást.
II.2. A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő százalékos mértéke.
Amennyiben a műtét a tartamon túl, de a biztosítási ese- mény időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
II.3. A műtétek csoportba sorolását tartalmazó műtéti lista (általános feltételek IX.2.) kivonatos formája az általános feltételek „D” mellékletét képezi. A kivonatos lista tartalmazza az egyes mű- téti beavatkozások megnevezését, besorolását és a különböző térítési csoportokba tartozó műtétek esetében irányadó, a bizto- sítási összegre vonatkozó térítési százalékot.
II.4. Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a biztosító a szolgáltatásának mértékét a leg- magasabb százalékos besorolású műtét alapul vételével ál- lapítja meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a kórházi zárójelentés,
b) a műtéti leírás, amennyiben ilyen készült,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a műtét in- dokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által meg- nevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti műtéti térítésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Baleseti égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBÉGS/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek baleseti égési sérülésre vonatko- zó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a to- vábbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított égési sérülést szenved.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén, a bal- eset időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértékét téríti.
II.2. A térítés mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtségétől függően a biztosítási összeg táblázat szerinti százaléka:
Mélység Testfelület
0–20% 21–60% 61–100%
I. fokú – 20% 50%
II. fokú – 25% 50%
III. fokú 50% 100% 200%
IV. fokú 100% 200% 200%
Testüreg égése esetén: szájüreg 100% légcső 200%
II.3. Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiterjedtségű égési sérülést szenved, akkor a biztosító a szolgáltatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének százalékos mértékét összeadva, valamint a legmagasabb fokú sérülés figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha a biztosított igazoltan, közvetlenül az égési sérülések kö- vetkeztében hal meg, a biztosító a haláleseti kedvezménye- zett részére az égési sérülés súlyosságától függetlenül 200%- os térítést fizet.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés, illetve ambuláns lap, amennyiben az égési sérülés következményeként a biztosított kórházi fek- vőbeteg-gyógykezelésben, illetve járóbeteg-ellátásban ré- szesült,
b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi do- kumentum, de különösen az első ellátás dokumentumai,
c) a baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.3.3. halál esetén a szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani továbbá a következő iratok másolatát:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány/halotti epikrízis,
b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
c) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági ha- tározat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg,
d) a halál – illetve a baleset – közelebbi körülményeivel kapcso- latos egyéb iratokat.
III.4. A fentieken felül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti égési sérülésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Közlekedési baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KKHAT/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek közlekedési baleseti halálra vo- natkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a kockázatviselés tartama alatt bekövetke- zett közlekedési baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven be- lül meghal.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a közlekedési baleset idő- pontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – jo- galap fennállásakor – a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
II.2. Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett közlekedési baleset miatti halála a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási esemény- ben meghatározott közlekedési baleset időpontjától számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének meg- állapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosí- tási összeget kell figyelembe venni.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) boncolási jegyzőkönyv,
c) biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
d) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
e) a közlekedési vállalat helyszínen felvett, a rendőrség, a mun- kahely hivatalos jegyzőkönyve, amennyiben ilyen készült,
f) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
g) amennyiben a biztosított jármű vezetőjeként sérült meg/ vesztette életét, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
h) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevez- ték meg.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a közlekedési baleseti halálra vonatkozó szolgáltatás tel- jesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív biztosítási szerződéseinek közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatko- zással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett közlekedési baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított maradandó egészségkároso- dást szenved.
I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag ki- alakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától eltelt 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolható- an fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szem- pontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkáro- sodás megállapítása során a munkaképesség megváltozá- sa, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik a maradandó egész- ségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
I.4. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (jelen különös feltételek I.3.) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a szerződés megszűné- sekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összeg- nek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegye- ző százalékát nyújtja szolgáltatásként.
II.3. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkároso- dás mértékét a biztosító orvosa a szerződésre vonatkozó általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „C” mel- lékletében található táblázat figyelembevételével állapítja meg.
II.4. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem ál- lapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi ép- ség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell meg- állapítani.
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szer- vek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosítás- ból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jog- szabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéle- ményében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv hatá- rozatában megállapított rokkantság illetve egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó maradandó egészségkárosodás mértékénél és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásánál nem irányadó. A biz- tosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítá- sa tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.
II.5. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított ma- radandó egészségkárosodás nem lehet nagyobb 100%-nál.
II.6. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után telje- sítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
II.7. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
II.8. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megálla- pította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
II.9. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a bizto- sító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő or- vosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, éven- ként egy alkalommal ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően a biztosító a jelen különös feltételek II.2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgál- tatások összegéből levonja.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapí- tott maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) a közlekedési vállalat helyszínen felvett, a rendőrség, a mun- kahely hivatalos jegyzőkönyve, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
d) amennyiben a biztosított jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
III.7. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön be- lül teljesít szolgáltatást:
a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradan- dó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül,
b) egyéb esetekben a károsodás véglegessé válását követő- en 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségká- rosodásra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Poggyász és ruházat sérülésére vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBPGY/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek poggyász és ruházat sérülésére vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerző- dést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított 8 napon túl gyógyuló, orvosi ellátást igénylő sérülést szenved, és a baleset következtében a biztosított ruhá- zatában, poggyászában kár keletkezik.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény időpontjában hatályos köt- vényben rögzített biztosítási összeg erejéig megtéríti az alábbi költségeket, amennyiben azok más módon nem térülnek meg:
a) a baleset során megsérült ruházat, illetve poggyász javítá- sának, tisztításának költségeit, illetve a megsérült ruházat, poggyász baleset időpontjában fennálló értékét, ha az a bal- eset következtében oly mértékben károsodott, hogy helyre- állítása nem lehetséges,
b) a baleset során megsérült okmányok újbóli beszerzésének költségeit.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározottakon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. a kifizetéseket igazoló (javításról, illetve tisztításról szóló), a biztosított nevére szóló eredeti számlákat,
III.3.3. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
b) baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg vagy vesztette életét, a ve- zetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye,
e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szüksé- ges egyéb iratok.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálása során kérheti a sérült, illetve javított tárgy, ruhadarab bemutatását.
III.5. A fentieken kívül biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.6. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.7. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
IV.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az általános felté- telek VII. fejezetében felsorolt esetekre.
IV.2. Jelen biztosítás esetében a biztosítási védelem nem terjed ki továbbá
a) az ékszerekre (ideértve a 15 000 Ft feletti értékű karórát is), nemesfémekre,
b) képzőművészeti alkotásokra, gyűjteményekre,
c) készpénzre vagy készpénzkímélő fizető eszközökre, bankjegyre, csekkre, takarékbetétkönyvre és egyéb ér- tékpapírokra,
d) hangszerekre,
e) nemes szőrmére,
f) szemüvegre,
g) járműtartozékokra és alkatrészekre, szerszámokra,
h) menetjegyre,
i) sporteszközre,
j) műszaki cikkekre és tartozékaikra, így különösen asz- tali számítógépre, hordozható személyi számítógépre, rádióra, fényképezőgépre, televízióra, mobiltelefonra, felvevő és lejátszó készülékekre (például videokamerára és videomagnóra, cd lejátszóra, dvd lejátszóra, stb), hor- dozható szórakoztató és kommunikációs eszközökre,
k) valamint a beszerzéskor 50 000 Ft egyedi értéket meg- haladó dolgokra és azok tartozékaira.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Sportolói baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KBSKEK/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek sportolói baleseti keresőképte- lenségre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív sportolói biztosítás általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltétel) irányadóak, mely feltételekre való hi- vatkozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, vala- mint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. A sportolói baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás megkötésének feltételei
I.1. A jelen különös feltételek szerint nem köthető sportolói balese- ti keresőképtelenségi biztosítás olyan személyre, aki a kötele- ző egészségbiztosítás rendszerében Magyarországon táppénz- re nem jogosult.
I.2. A szerződő/biztosított köteles a biztosítónak 15 napon be- lül írásban bejelenteni, ha a biztosítás tartama alatt szűnik meg a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a biztosí- tott táppénzre vonatkozó jogosultsága. Ebben az esetben a szerződés sportolói baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része a táppénzre vonatkozó jogosultság megszűnését követő hónap első napján az adott biztosított vo- natkozásában megszűnik.
I.3. Ha az adott biztosított vonatkozásában a szerződés sportolói baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része az I.1.2. pont szerint megszűnt, akkor ezen kockázat is- mételt hatályba lépésére kockázatelbírálást követően a biztosító engedélyével kerülhet sor.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított a hatályos jogszabályoknak megfelelően, a ke- resőképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos vagy kórház által igazoltan, saját jogon keresőképtelen állományban van, és Magyarországon táppénzt vesz igénybe.
II.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
III. A biztosító szolgáltatása/ szolgáltatásának korlátozása
III.1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül bekö- vetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szük- séges keresőképtelen napokra nyújt szolgáltatást, figyelem- mel a jelen feltételek III.2.; III.3. és III.4. pontjaira.
III.2. A folyamatos keresőképtelenség első, a szerződésben (az ajánlaton) meghatározott számú napjára (továbbiakban: ön- rész) a biztosító nem teljesít szolgáltatást.
III.3. Ugyanazon baleset miatt bekövetkező többszöri keresőkép- telenség – mint biztosítási esemény – bekövetkezése során az önrész valamennyi jelen feltétel szerinti keresőképtelen- ség esetén érvényesítésre kerül.
III.4. Az önrész letelte utáni napokra a biztosító a keresőképtelenség napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
Amennyiben a biztosított balesete miatti keresőképtelensége (vagy annak egy része) a biztosítási szerződés megszűnését követően, de a baleset napjától számított két éven belül követ-
kezik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figye- lembe venni.
III.5. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított igazoltan keresőképtelen volt, és a bizto- sítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékköve- tésnek megfelelő, megnövelt összegű szolgáltatást nyújtja.
III.6. A biztosító egy biztosítási eseménnyel (egy balesettel) ösz- szefüggésben a baleset napjától számított két éven belül legfeljebb 90 napra teljesít szolgáltatást.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által ki- állított, a hatályos jogszabályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről),
b) ha kórházi ápolás is történt: a kórházi zárójelentés, a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgál- tatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumen- tum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) a baleseti jegyzőkönyv, ha ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén ez előzőeken felül:
– a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
IV.3.3. folyamatos keresőképtelenség eseten:
a) a IV.3.1 és a IV.3.2. d), e), f) pontban meghatározott doku- mentumokat csak az első bejelentés alkalmával kell benyúj- tani,
b) a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos által kiállí- tott, a hatályos jogszabályok szerinti, a folyamatos kereső- képtelenségről szóló orvosi igazolás másolatát annak kiállí- tását követő 14 napon belül kell benyújtani a biztosítónak a kötvényszámra való hivatkozással (Orvosi igazolás folyama- tos keresőképtelenségről).
c) továbbá a a biztosítottnak 30 naponként be kell nyújtania a biztosítónak az egészségi állapotot leíró új kezelőorvosi do- kumentumokat.
IV.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az ál- talános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további igazolá- sokat, nyilatkozatokat is vagy bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
IV.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
V.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a baleseti keresőképtelenségre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatvi- selése.
V.2. A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben meg- határozottakon kívül nem terjed ki az olyan keresőképtelen- ségre, amely alatt a biztosított jövedelemszerző tevékenysé- get végez.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) kollektív sportolói biztosítási szerződéseinek sportolói baleseti keresőképtelenség többszöri térítéssel biztosítási kockázatára érvé- nyesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Generali Biztosító Zrt. kollektív sportolói biztosítások általános szerződési fel- tételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. A keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás megkötésének feltételei
I.1. A jelen különös feltételek szerint nem köthető sportolói balese- ti keresőképtelenségi biztosítás olyan személyre, aki a kötele- ző egészségbiztosítás rendszerében táppénzre nem jogosult.
I.2. A szerződő/biztosított köteles a biztosítónak 5 munkanapon belül írásban bejelenteni, ha a biztosítás tartama alatt szűnik meg a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a biztosított táppénzre vonatkozó jogosultsága. Ebben az esetben a szer- ződés keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó ré- sze az adott biztosított vonatkozásában a táppénzre vonatkozó jogosultság megszűnését követő hónap első napján megszűnik.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következté- ben a biztosított a hatályos jogszabályoknak megfelelően, a ke- resőképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos által igazoltan, saját jogon keresőképtelen állományban van és Magyarországon táppénzt vesz igénybe.
II.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.3. Keresőképtelenségi időszak meghatározása: egy keresőkép- telenségi időszaknak minősül a folyamatos keresőképtelenség első napjától az utolsó napjáig terjedő időszak.
III. Biztosító szolgáltatása
III.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a bal- eset napjától számított két éven belül megkezdett keresőképte- lenségi időszakok alapján nyújt szolgáltatást a kedvezményezett részére a III.2. pontban foglaltak szerint.
III.2. Ha a biztosított folyamatos keresőképtelensége egyazon biztosítási esemény következtében eléri
a) a 15. napot, akkor a biztosítási összeg 20%-át,
b) a 30. napot, akkor a biztosítási összeg további 30%-át,
c) a 60. napot, akkor a biztosítási összeg fennmaradó 50%-át fizeti ki
a biztosító a keresőképtelenségi időszak első napján hatá- lyos kötvényben rögzített, jelen kockázatra vonatkozó bizto- sítási összeg alapján.
Amennyiben a biztosított kockázatviselés tartama alatt bekö- vetkezett balesete miatti keresőképtelenségének első napja a kockázatviselés tartamán túl következik be, akkor a biztosító szolgáltatása mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III.3. Amennyiben a biztosítási esemény a biztosítási évforduló napján következik be és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a biztosító az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű szolgáltatást nyújtja.
III.4. Egy keresőképtelenségi időszakra a biztosító legfeljebb a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki.
III.5. A biztosító egy biztosítási éven (általános feltételek II.3.6.) belül bekövetkező, legfeljebb két keresőképtelenségi időszakra nyújt szolgáltatást. Egy biztosítási éven belül bekövetkező ke- resőképtelenségi időszaknak tekintjük, azt a keresőképtelensé- gi időszakot, melynek első napja az adott biztosítási éven belül következik be, függetlenül attól, hogy a keresőképtelenségi idő- szak utolsó napja az adott biztosítási évre esik vagy nem.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által ki- állított, a hatályos jogszabályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről),
b) ha kórházi ellátás is történt: kórházi zárójelentés, a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül,
c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szol- gáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi doku- mentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
d) baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült,
f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jár- mű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői enge- délye és a jármű forgalmi engedélye.
IV.3.3. folyamatos keresőképtelenség esetén:
a) a IV.3.1. és IV.3.2. c); d); e); f) pontokban meghatározott do- kumentumokat csak az első bejelentés alkalmával kell be- nyújtani,
b) a III.2. pont szerinti teljesítési napok elteltét követő 14 napon belül kell benyújtani a biztosítónak a kötvényszámra való hi- vatkozással:
– a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos által kiállított, a hatályos jogszabályok szerint a folyamatos keresőképtelenségről szóló orvosi igazolás másolatát (Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről), va- lamint
– az egészségi állapotot leíró új kezelőorvosi dokumentu- mokat.
IV.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
IV.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
V.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a keresőképtelenségre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
V.2. A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben meg- határozottakon kívül nem terjed ki az olyan keresőképtelen- ségre, amely alatt a biztosított jövedelemszerző tevékenysé- get végez.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEKNT/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen külö- nös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek IX.1. és IX.2.), melynek következtében a biztosított kórházi (általános feltételek IX.2.) fekvőbeteg-ellátásban ré- szesül, ha az orvosilag szükséges.
I.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából, a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjsza- kát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvő- beteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen különös fel- tételek II.) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
I.3. A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti kórházi fekvőbeteg-ellátása esetén a kórházi ellátás első nap- ja, a biztosított baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátása ese- tén a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napok- ra (jelen különös feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást. A biztosított- nak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkező balesete ese- tén a biztosító a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napokra (jelen külö- nös feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást.
II.2. A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben rögzített biz- tosítási összegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzata.
Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt be- következett balesete miatt a biztosítási szerződés tartamán túl részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mér- tékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
II.3. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.7.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve
az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál a fekvőbeteg-ellá- tásra, az ápolási napokra vonatkozóan.
II.4. A biztosító – elismert jogalap esetén – egy biztosítási éven belül legfeljebb 120 kórházi ellátási napra térít.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén továbbá:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény, amennyiben ilyen készült,
c) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jár- mű forgalmi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben men- tesül a kórházi napi térítésre vonatkozó szolgáltatás telje- sítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Műtéti térítés biztosítás különös feltételei (KEMÜT/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek műtéti térítésre vonatkozó bizto- sítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Genera- li Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek IX.1. és IX.2.), melynek következtében a biztosított műtétre (általános feltételek IX.2.) szorul, ha az orvosilag szük- séges.
I.2. A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti műtéte esetén a műtét elvégzésének napja, a biztosított bal- eset miatti műtéte esetén a baleset időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti műtétekre, a biztosított balesete esetén a bal- eset napjától számított két éven belül bekövetkező, a balese- ti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.
II.2. A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő százalékos mértéke.
II.3. Amennyiben a biztosított balesete miatt szükséges műtét a tartamon túl, de a biztosítási esemény időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megál- lapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítá- si összeget kell figyelembe venni.
II.4. A műtétek csoportba sorolását tartalmazó műtéti lista (álta- lános feltételek IX.2.) kivonatos formája az általános feltételek
„D” mellékletét képezi. A kivonatos lista tartalmazza egyes mű- téti beavatkozások megnevezését, besorolását és a különböző térítési csoportokba tartozó műtétek esetében irányadó, a bizto- sítási összegre vonatkozó térítési százalékot.
II.5. Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a biztosító a szolgáltatásának mértékét a legmagasabb százalékos besorolású műtét alapul vételével állapítja meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.3. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) kórházi zárójelentés,
b) műtéti leírás, amennyiben ilyen készült,
c) valamint amennyiben a biztosítási esemény okozati össze- függésben állt balesettel:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati ered- mény,
d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– ha a biztosított közlekedési balesetben jármű vezetője- ként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgal- mi engedélye.
III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
III.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a műtéti térítésre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt ese- tekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEOEP/12014)
Jelen feltételek a Generali Biztosító Zrt. (a továbbiakban: biztosító) kol- lektív biztosítási szerződéseinek 69 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kö- tötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Genera- li Biztosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivat- kozással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
Jelen feltétel alkalmazásában Orvosszakértői intézet alatt – a minden- kor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott – az egészség- károsodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult hatóságot kell érteni.
I. Biztosított
Jelen különös feltételek szerint nem lehet biztosított az a ter- mészetes személy, aki a szerződéskötést (ajánlat aláírását) megelőzően
a) már saját jogú nyugellátásban vagy Orvosszakértői intézet által szakvéleményben megállapított egészségkárosodás vagy munkaképesség-csökkenés miatt bármely típusú (pl. rokkantsági-, baleseti-) ellátásban/járadékban részesül, vagy
b) aki az egészségi állapota miatt már nyújtott be igényt egész- ségkárosodás- vagy munkaképesség-csökkenés megállapí- tására/véleményezésre az arra illetékes hatósághoz.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében az Orvosszakértői intézet szakvéleménye a biztosítottnál 69 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodást állapí- tott meg feltéve, hogy a biztosított az egészségkárosodásá- nak megállapítására vonatkozó igénybejelentését a kocká- zatviselés tartama alatt nyújtja be az illetékes hatósághoz.
II.2. A biztosítási esemény időpontja az Orvosszakértői intézet szakvéleményének kelte.
II.3. Amennyiben az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontja a biztosítás megszűnését követő időpont, a biztosító abban az esetben nyújt szolgáltatást, ha az egészségkárosodás megállapítására vonatkozó igénybejelentést a biztosítás meg- szűnését megelőzően nyújtották be az arra illetékes hatósághoz.
III. A biztosító szolgáltatása
III.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az Or- vosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontjában ha- tályos kötvényben rögzített biztosítási összeget szolgáltatja, és ezzel a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tar- talmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik.
Ha az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének idő- pontja a biztosítás megszűnését követő időpont, akkor a biztosító szolgáltatásának megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III.2. Biztosítási esemény bekövetkeztekor az adott biztosítottra vonatkozó biztosítási díj annak a biztosítási évnek a végéig illeti meg a biztosítót, amelyben a biztosítási esemény bekö- vetkezett.
III.3. Amennyiben a szerződés várakozási időt tartalmaz (általános feltételek II.3.5. pont) és az adott biztosítottnál a várakozási idő letelte előtt következett be az olyan balesettel okozati össze- függésben nem álló betegség, amely a 69 százalékot meg- haladó mértékű egészségkárosodás megállapításának alapjául szolgál, akkor a biztosító visszautalja a szerződőnek az adott biztosított vonatkozásában a jelen különös feltétel szerinti bizto- sításra befizetett biztosítási díjakat.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére visszamenőle- gesen megszűnik.
III.4. Amennyiben a szerződés várakozási időt tartalmaz és az adott biztosított a várakozási idő alatt kezdeményezi az arra illeté- kes hatóságnál egészségkárosodásának megállapítását, akkor a biztosító visszautalja a szerződőnek az adott biztosított vonat- kozásában a jelen különös feltétel szerinti biztosításra befizetett biztosítási díjakat, kivéve, ha az igénybejelentés alapja a kocká- zatviselés kezdete után bekövetkezett és dokumentált baleset következménye.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére időpontjára visz- szamenőlegesen megszűnik.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2 pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) Orvosszakértői intézet szakvéleménye,
b) a biztosítás megszűnését követően kelt Orvosszakértői inté- zet szakvéleménye esetén a 69 százalékot meghaladó mér- tékű egészségkárosodás megállapítására irányuló igénybe- nyújtás időpontjának igazolása,
c) a kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a biztosítási esemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a be- tegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával és lefo- lyásával,
d) ha a 69 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodás
okozati összefüggésben áll balesettel, akkor továbbá:
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– baleseti, munkahelyi baleset jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben készült ilyen,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jár- mű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
IV.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
IV.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a jelen különös feltétel szerinti biztosítási szolgáltatás tel- jesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
VI. A jelen feltétel szerinti biztosítás megszűnése
A szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik az alább felsorolt feltételek bármelyikének bekövetkezése esetén:
a) a biztosító jelen különös feltétel szerinti szolgáltatása ese- tén, vagy
b) ha a biztosított öregségi nyugdíjra szerez jogosultságot,
vagy
c) ha a biztosított életkora eléri a reá irányadó öregségi nyug- díjkorhatárt.
Amennyiben a jelen pont b) és c) bekezdésében felsorolt felté- telek közül bármelyik bekövetkezik, úgy köteles azt a szerződő az adott feltétel bekövetkezésétől számított 15 napon belül a biztosítóhoz írásban bejelenteni.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEOEP/22014)
Jelen feltételek a Generali Biztosító Zrt. (a továbbiakban: biztosító) kol- lektív biztosítási szerződéseinek 39 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen különös feltételekre hivatkozással kö- tötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozás- sal a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
Jelen feltétel alkalmazásában Orvosszakértői intézet – a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott – az egészségkáro- sodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv.
I. Biztosított
Jelen különös feltétel szerint nem lehet biztosított az a ter- mészetes személy, aki a szerződéskötést (ajánlat aláírását) megelőzően
a) már saját jogú nyugellátásban vagy az Orvosszakértői in- tézet által szakvéleményben megállapított egészségkároso- dás vagy munkaképesség-csökkenés miatt bármely típusú (pl. rokkantsági-, baleseti-) ellátásban/járadékban része- sül, vagy
b) aki az egészségi állapota miatt már nyújtott be igényt egész- ségkárosodás- vagy munkaképesség-csökkenés megállapí- tására/véleményezésére az arra illetékes hatósághoz.
II. Biztosítási esemény
II.1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövet- kezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében az Orvosszakértői intézet szakvéleménye a biztosítottnál 39 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodást ál- lapított meg és az Orvosszakértői intézet szakvéleménye sze- rint rehabilitációja nem javasolt feltéve, hogy a biztosított az egészségkárosodásának megállapítására vonatkozó igény- bejelentését a kockázatviselés tartama alatt nyújtja be az illetékes hatósághoz.
II.2. A biztosítási esemény időpontja az Orvosszakértői intézet szakvéleményének kelte.
II.3. Amennyiben az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontja a biztosítás megszűnését követő időpont, a biztosító abban az esetben nyújt szolgáltatást, ha az egészségkárosodás megállapítására vonatkozó igénybejelentést a biztosítás meg- szűnését megelőzően nyújtották be az arra illetékes hatósághoz.
III. A biztosító szolgáltatása
III.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az Or- vosszakértői intézet szakvéleménye keltének időpontjában ha- tályos kötvényben rögzített biztosítási összeget szolgáltatja, és ezzel a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tar- talmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik.
Ha az Orvosszakértői intézet szakvéleménye keltének idő- pontja a biztosítás megszűnését követő időpont, akkor a biztosító szolgáltatásának megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III.2. Biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási díj az adott biztosított vonatkozásában annak a biztosítási évnek
a végéig illeti meg a biztosítót, amelyben a biztosítási ese- mény bekövetkezett.
III.3. Amennyiben a szerződés várakozási időt tartalmaz (általános feltétel II.3.5. pont) és az adott biztosítottnál a várakozási idő letelte előtt következett be az olyan balesettel okozati ösz- szefüggésben nem álló betegség, amely a 39 százalékot meg- haladó mértékű egészségkárosodás megállapításának alapjául szolgál, akkor a biztosító visszautalja a szerződőnek a jelen különös feltétel szerinti az adott biztosított vonatkozásában a biztosításra befizetett biztosítási díjakat.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére visszamenőle- gesen megszűnik.
III.4. Amennyiben a szerződés várakozási időt (általános feltétel II.3.5. pont) tartalmaz és az adott biztosított a várakozási idő alatt kezdeményezi az arra illetékes hatóságnál egészségkárosodá- sának megállapítását, akkor a biztosító visszautalja a szerződő- nek az adott biztosított vonatkozásában a jelen különös feltétel szerinti biztosításra befizetett biztosítási díjakat, kivéve, ha az igénybejelentés alapja a kockázatviselés kezdete után bekövet- kezett és dokumentált baleset következménye.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában ezen kockázat kockázatviselésének kezdetére visszamenőle- gesen megszűnik.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
IV.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
IV.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
IV.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
IV.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
IV.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) Orvosszakértői intézet szakvéleménye,
b) a biztosítás megszűnését követően kelt Orvosszakértői inté- zet szakvéleménye esetén, a 39 százalékot meghaladó mér- tékű egészségkárosodás megállapítására irányuló igénybe- nyújtás időpontjának igazolását,
c) a kezelőorvos, háziorvos nyilatkozatát a biztosítási esemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a be- tegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával és lefo- lyásával,
d) ha a 39 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodás
okozati összefüggésben áll balesettel, akkor
– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes or- vosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai,
– a baleseti, munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyi- ben ilyen készült,
e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül:
– a rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
– amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jár- mű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
IV.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt
– további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV.5. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapo- tát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfo- gadja vagy elutasítsa.
IV.6. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek
VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mente- sül a jelen különös feltétel szerinti biztosítási szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezeté- ben felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
VI. A jelen feltétel szerinti biztosítás megszűnése
A szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része az adott biztosított vonatkozásában megszűnik az alább felsorolt feltételek bármelyikének bekövetkezése esetén:
a) a biztosító jelen különös feltétel szerinti szolgáltatása ese- tén, vagy
b) ha a biztosított öregségi nyugdíjra szerez jogosultságot,
vagy
c) ha a biztosított életkora eléri a reá irányadó öregségi nyug- díjkorhatárt.
Amennyiben a jelen pont b) és c) bekezdésében felsorolt felté- telek közül bármelyik bekövetkezik, úgy köteles azt a szerződő az adott feltétel bekövetkezésétől számított 15 napon belül a biztosítóhoz írásban bejelenteni.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.
Kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (KEDRD/02014)
Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) kollektív biztosítási szerződéseinek kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó biztosítási kockázatára érvényesek feltéve, hogy a szerző- dést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték.
A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biz- tosító Zrt. kollektív biztosítások általános szerződési feltételei (a továb- biakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatko- zással a biztosítási szerződés létrejött.
A szerződésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, va- lamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkal- mazni.
I. Biztosítási esemény
I.1. Biztosítási esemény az alábbiakban felsorolt, a I.2. bekezdés- ben definiált, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, vá- ratlan betegség:
a) szívizomelhalás (szívinfarktus),
b) rosszindulatú daganatos betegség,
c) agyi érkatasztrófa,
d) krónikus veseelégtelenség,
e) szívkoszorúér műtét,
f) szervátültetés,
g) AIDS.
I.2. Jelen különös feltételek alkalmazásában az I.1. pontban felso- rolt betegségek definíciói a következőek:
a) A szívizomelhalás (szívinfarktus) a szívizomzat bizonyos részének elhalása, melynek oka az elhalt terület vérellátásá- nak hirtelen kialakuló elégtelensége. Jelen különös feltéte- lek szempontjából csak azok a kóros állapotok tekinthetők szívizomelhalásnak, ahol a sérült terület kiterjedése olyan mértékű, amely a szokásos EKG regisztrációs technikákkal is észlelhető kóros Q-hullám kialakulását okozza.
b) Rosszindulatú daganatos betegség esetén a szövettani atípia jeleit mutató sejtek (rosszindulatú sejtek) kontrollá- latlan szaporodása áll fenn, melynek során a rosszindulatú sejtek a szövethatárokat áttörve terjeszkednek (invázió) és fennáll a rosszindulatú sejtek távoli szervekben való megte- lepedésének, szaporodásának és a szerv inváziójának lehe- tősége (metasztázis).
Jelen különös feltételek szerint a rosszindulatú betegségek csoportjába a vérképző szövetek rosszindulatú daganatai (leukémiák), a retikuloendoteliális és nyirokrendszerből kiin- duló daganatok (limfómák), a rosszindulatú plazmasejt- ren- dellenességek (plazmasejtes mieloma) is beletartoznak.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a rosszindulatú daganatok alábbi csoportjaira:
– rákelőző (precarcinóma) állapotok,
– a környezetet el nem árasztó (in situ) daganatok,
– a bőrrák, kivéve a festékes anyajegyek rosszindulatú da- ganatait (melanoma malignum),
– a HIV pozitív diagnózis mellett fellépő bármely daganat.
c) Agyi érkatasztrófa az a koponyán belüli érben kialakuló kó- ros állapot (érfalszakadás, teljes- vagy részleges érelzáródás trombózis vagy embólia következtében), melynek folytán a központi idegrendszernek az ér által ellátott területeinek el- halása, infarktusa és maradandó szervi, idegrendszeri káro- sodása (úgynevezett góctünet) alakul ki, azaz a károsodást jelző fizikális tünetek az érkatasztrófa fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók.
Az általános feltételek IX.1. bekezdése szerinti balesettel okozati összefüggésben lévő érkatasztrófákra a biztosí- tás nem terjed ki.
Az érkataszrófa tényét, a maradandó neurológiai deficit té- nyét és a kettő közötti okozati összefüggés tényét a biztosító orvosa vagy az általa kijelölt konziliárius állapítja meg.
d) Xxxxxxxx veseelégtelenség azon formája, ha mindkét vese működése visszafordíthatatlanul csökkent és ez a csökke- nés olyan mértékű, hogy az állapot művesekezelés vagy veseátültetés nélkül az élettel nem összeegyeztethető és a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig dialíziskezelésre szorul.
e) Szívkoszorúér műtét az a nyitott mellkasi beavatkozás, melynek célja két vagy több ér koszorúérfestéssel igazolt szűkületének vagy elzáródásának megszüntetése a beteg érszakasz eltávolítása és annak a szervezet más részéből származó érrel való pótlása vagy a beteg érszakasz ép arté- riával történő áthidalása által.
f) Szervátültetés az a műtéti beavatkozás, melynek során a szervet kapó (recipiens) testébe más szervezetéből (donor) szív, szív-tüdő komplexum, tüdő, máj vagy vese kerül átülte- tésre.
Szövet- és sejtátültetés nem fedi a szervátültetés fogalmát, emiatt a hasnyálmirigy-, bőr- és csontátültetés, transzfúzió nem biztosítási esemény.
g) AIDS az az állapot, amelyben a HIV fertőzött vérében a CD4+ (limfociták) sejtek száma tartósan 200/μl alatt marad és opportunista – az emberben meglévő, egyébként ártal- matlan kórokozók okozta – fertőzés lép fel.
I.3. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a biztosí- tottnál fellépő egyes betegségek esetén a következő:
a) szívinfarktus esetén a betegség bekövetkezésének a kez- előorvos által megállapított időpontja,
b) rosszindulatú daganat esetén a betegség diagnosztizálá- sának időpontja,
c) agyi érkatasztrófa esetén a betegség bekövetkezésének időpontja, feltéve, hogy a maradandó szervi idegrendszeri károsodást jelző fizikális tünetek a betegség fellépését kö- vető 30 nap után is egyértelműen kimutathatók,
d) veseelégtelenség fellépésekor a dialíziskezelés első napja feltéve, hogy a biztosított a dialízis kezdetétől számított leg- alább 60 napig dialíziskezelésre szorul,
e) szívkoszorúér műtét esetén a műtét időpontja,
f) szervátültetés esetén a műtét időpontja,
g) AIDS esetén a betegség megállapításának időpontja.
II. A biztosító szolgáltatása
II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biz- tosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti, és ezzel az adott biztosított vonat- kozásában a biztosítási szerződés kiemelt kockázatú beteg- ségekre vonatkozó része megszűnik.
II.2. Abban az esetben, ha a biztosító jelen különös feltételek II.1 pontja szerinti szolgáltatása teljesítésére a biztosított éle- tében nem került sor és a biztosító orvosának véleménye alapján a biztosított halála a jelen különös feltételek I.1. pontjában szereplő valamely betegséggel ok-okozati össze- függésben következett be, akkor a biztosító a halál időpontjá- ban hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti.
II.3. A biztosító a jelen különös feltételek alapján ugyanazon biztosí- tott esetében a biztosítási összegnek megfelelő szolgáltatást legfeljebb egyszer nyújtja akkor is, ha a biztosított esetében több, a jelen különös feltételek I.1. pontjában említett beteg- ség együttesen, vagy külön-külön lép fel, illetve függetlenül attól, hogy a jelen különös feltételek I.1. pontjában szereplő betegsége(ke)t a biztosított életében diagnosztizálják, vagy a betegség(ek) és a haláleset közötti ok-okozati összefüggést a biztosított halála után állapítják meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
III.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emi- att lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
III.3. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a szerződésre vonat- kozó általános feltételek V.3.2. pontjában meghatározotta- kon kívül, be kell nyújtani:
III.3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
III.3.2. továbbá a következő iratok másolatát:
a) a kórházi zárójelentés,
b) ha műtét is történt, akkor a műtéti leírás, amennyiben ilyen készült,
c) továbbá az alábbiakban meghatározott dokumentumokat.
III.4. Ha a szolgáltatási igény alapja szívizomelhalás, akkor az alábbi egészségi állapotot igazoló egészségügyi dokumentumok be- nyújtása szükséges:
a) friss szívizomelhalásra utaló EKG elváltozás (jelen különös feltételek szempontjából csak azok a szívizomelhalások te- kinthetők a kockázatviselési körbe tartozónak, melyeknél a koszorúér-elzáródással okozati összefüggésben a hagyo- mányos – 12 elvezetéses – EKG felvétel bármelyik elveze- tésében kóros, korábban nem észlelt Q hullám – szélessége meghaladja a 40 ms-ot, amplitúdója az R hullám amplitúdó- jának 25%-át) és
b) az úgynevezett szívizomspecifikus enzimszintek kórjelző mértékű emelkedése – bármelyik intracelluláris enzim (CPK, CKMB, SGOT, LDH, alfa-HBDH) szintjének szignifikáns, jól dokumentált emelkedése ezen feltétel megvalósulásaként értékelendő.
III.5. Ha a szolgáltatási igény alapja rosszindulatú daganat, akkor be kell nyújtani a pozitív (a sejtek rosszindulatú elfajulására és a folyamat invazív terjedésére utaló) szövettani vizsgálati lelet má- solatát.
III.6. Ha a szolgáltatási igény alapja agyi érkatasztrófa, akkor be kell nyújtani a hiteles dokumentummal igazolható érkatasztrófa után 30 nappal is fennálló, az érkatasztrófával okozati összefüggés- ben álló szervi központi idegrendszeri károsodást jelző tüneteket igazoló egészségügyi dokumentumok másolatát.
III.7. Ha a szolgáltatási igény alapja krónikus veseelégtelenség, ak- kor be kell nyújtani a legalább 60 nap óta tartó rendszeres mű- vesekezelést igazoló – a dialízist végző egészségügyi intézmény által kiállított – egészségügyi dokumentumok másolatát.
III.8. Ha a szolgáltatási igény alapja szívkoszorúér műtét, akkor be kell nyújtani az előzetes koszorúérfestés eltéréseire alapozott, helyesen felállított orvosi javaslat alapján az áthidaló műtét meg- történtét igazoló zárójelentés másolatát.
III.9. Ha a szolgáltatási igény alapja szervátültetés, akkor be kell nyújtani a helyes orvosi javaslat alapján elvégzett műtéti beavat- kozást igazoló egészségügyi dokumentum másolatát.
III.10. Ha a szolgáltatási igény alapja AIDS, akkor az alábbi egészség- ügyi dokumentumok benyújtása szükséges:
a) legalább két mérési eredmény, amely igazolja, hogy a CD4+ sejtszám a kritikus érték alatt marad és
b) az ehhez járuló opportunista fertőzést igazoló dokumentum.
III.11. Kiemelt kockázatú betegség miatt bekövetkező halál esetén be kell nyújtani továbbá a következő dokumentumok máso- latát:
a) a halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis,
b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata,
c) a biztosított halálát okozó betegség első diagnosztizálá- sának időpontját, a betegség lefolyását tartalmazó orvosi iratok, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázá- sához szükséges iratok (kezelőorvosi igazolás, zárójelentés, kórbonctani lelet, stb.),
d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány), feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem ne- vezték meg.
III.12. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3.3. pontjában felsorolt – további iga- zolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
III.13. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykeze- lés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogad- ja vagy elutasítsa.
III.14. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szol- gáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosí- tott az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
IV.1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a ki- emelt betegségekre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, va- lamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a biztosító kockázatviselése.
IV.2. Jelen különös feltételek alkalmazásában – az általános feltételek
VII.1.1. c) pontjában foglaltakkal ellentétben – a biztosító kocká- zatviselése kiterjed a HIV fertőzésre kivéve, ha a biztosított már az ajánlattételkor bizonyíthatóan HIV fertőzött volt.
Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2016. december 10.