Kötvényszám: Biztosításközvetítő neve: Biztosításközvetítő kódja: Szerződő neve: Szerződő születési helye, dátuma: Anyja neve:

Kötvényszám:
Biztosításközvetítő neve:	Biztosításközvetítő kódja:

Szerződő neve:

Szerződő születési helye, dátuma:

Anyja neve:

SZERZŐDŐ TOVÁBBI ADATAI KOCKÁZATI KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS FELVÉTELE ESETÉN
Személyazonosító okmány típusa: Személyazonosító igazolvány Útlevél Vezetői engedély Magyarországi tartózkodásra jogosító személyazonosító igazolvány
Betűjele/száma:	Érvényességi ideje:
Lakcímet igazoló hatósági igazolvány betűjele/száma:		nincs

Alulírott szerződő büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját nevemben járok el: igen nem Nemleges válasz esetén kötelező kitölteni a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozatot”. Céges szerződés esetében kötelező kitölteni az „Azonosítási adatlapot” és a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozatot”. Alulírott szerződő személy kijelentem, hogy köz- szereplőnek minősülök. igen nem Amennyiben a válasz igen, kötelező kitölteni a „Ki- emelt Közszereplői Nyilatkozat” c. nyomtatványt.

SZERZŐDŐ TOVÁBBI ADATAI (HA NEM MAGÁNSZEMÉLY) KOCKÁZATI KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS FELVÉTELE ESETÉN
E-mail cím:
(Képviseletre jogosult) Személyazonosító okmány típusa: Személyazonosító igazolvány Útlevél Vezetői engedély Magyarországi tartózkodásra jogosító személyazonosító igazolvány
Betűjele/száma:	Érvényességi ideje:
Lakcímet igazoló hatósági igazolvány betűjele/száma:		nincs

	CSOMAGOK BIZTOSÍTÁSI ÖSSZEGE (Ft)
BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSOK	Top	Top Plusz	Top Prémium	Gyermek*	Családi kiterjesztés**
Baleseti halál	12 000 000	17 000 000	22 000 000	–	1 000 000
Baleseti maradandó egészségkárosodás (15%-35%)	8 000 000	12 000 000	16 000 000	8 000 000	1 000 000
Baleseti maradandó egészségkárosodás (36%-66%)	12 000 000	18 000 000	24 000 000	12 000 000	2 000 000
Baleseti maradandó egészségkárosodás (67%- )	24 000 000	36 000 000	45 000 000	24 000 000	4 000 000
Baleseti kórházi napidíj	12 000	15 000	20 000	12 000	6 000
Baleseti eredetű plasztikai műtét	1 000 000	1 500 000	2 000 000	1 000 000	–
Baleseti csonttörés	50 000	125 000	200 000	50 000	25 000
Lágy részek sérülése	50 000	50 000	50 000	50 000	25 000
Égési sérülés	500 000	750 000	1 000 000	500 000	–
Tanulási támogatás	–	–	–	100 000	–
Baleseti műtéti térítés	250 000	350 000	500 000	250 000	125 000
Baleseti keresőképtelenség	100 000	150 000	200 000	–	–
Gyerek-segély	–	–	–	–	25 000

* Gyermek csomag biztosítottja 1-20 éves belépési életkorú személy lehet.

** A családi kiterjesztés biztosítottjai a szerződővel azonos lakcímen lakó férj/feleség/bejegyzett élettárs, gyermek.

BIZTOSÍTOTT ADATAI
ALAPBIZTOSÍTÁSSAL MÁR RENDELKEZIK A MEGADOTT KÖTVÉNYSZÁMÚ SZERZŐDÉSBEN (Meglévő biztosítás esetén korábban megadott adatok módosítása a jelen formanyomtatványon nem lehetséges!)
Biztosított neve:
Biztosított lakcíme:
Születési dátuma:
Állampolgársága:		Anyja születési neve:
Pontos munkatevékenysége:
Testmagassága:	cm	Testsúlya:	kg

ALAPBIZTOSÍTÁS (Kizárólag új biztosított felvétele esetén kitöltendő)

TOP TOP PLUSZ TOP PRÉMIUM

KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁSOK (Kérjük jelölje be a választott kiegészítő biztosítást! Több kiegészítő biztosítás is jelölhető.) Meglévő kiegészítő biztosítás esetén a biztosítási összeg módosítása vagy a kiegészítő biztosítás törlése a jelen formanyomtatványon nem lehetséges!
Kiegészítő biztosítások megnevezése	Biztosítási összeg/biztosítási limit (Ft)
Kockázati kiegészítő biztosítás Nyilatkozat a dohányzási szokásokról Nem dohányzik, vagy napi 6 szálnál kevesebbet szív Napi 6 szálnál többet szív
Kritikus betegségek kiegészítő biztosítás
Daganatdiagnosztikára és betegvezetésre szóló kiegészítő egészségbiztosítás	–
Nagy értékű diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó kiegészítő biztosítás	1 000 000 Ft

KEDVEZMÉNYEZETTEK ELHALÁLOZÁS ESETÉN (Kizárólag új biztosított felvétele esetén kitöltendő)
Meglévő biztosítás esetén a korábban megadott kedvezményezettek módosítása a jelen formanyomtatványon nem lehetséges!
Örökösök (100%) Név szerinti kedvezményezettek:
Családi és utóneve:
Születési neve:
Születési helye, ideje:
Anyja születési neve:
Lakcíme:
Részarány:	%	%	%

EGYSZERŰSÍTETT EGÉSZSÉGI NYILATKOZAT

Jelen nyilatkozattal kijelentem, hogy nem szenvedtem és jelenleg sem szenvedek sem akut, sem krónikus betegségben – kivétel egyszerű szövőd- ménymentes nátha, influenza, heveny maradvány tünetek nélkül gyógyult fertőző betegségek – nem álltam és nem állok sem szakorvosi-, sem fekvőbe- teg-ellátó intézményben kezelés alatt. Különös tekintettel nem szenvedek/nem szenvedtem szív- és érrendszeri (pl. magas vérnyomás, szívritmus zavar, koszorúér) betegségben, légzőszervi, emésztőszervi, vese-húgy és ivarszervi, idegrendszeri (pl. epilepszia) vagy pszichés betegségem, mozgásszervi, vérképzőszervi, immunrendszeri, hormonrendszeri, anyagcsere (pl. cukorbetegség), bőr- és daganatos megbetegedésben. Nincs örökletes- vagy vele- született megbetegedésem. Nincs semmilyen testi, szellemi- és érzékszervi fogyatékosságom, nem szenvedek némaságban, siketségben, csökkent hallóképességben vagy vakságban.

Kijelentem, hogy nem szedtem/szedek rendszeresen gyógyszert és nem állok gyógyszeres kezelés alatt. Nem volt olyan baleseti sérülésem, ami fekvő- beteg intézményi kezelést vagy több alkalommal történő járóbeteg ellátást igényelt volna. Jelenleg sem terveznek nálam műtétet. Nincs megállapított munkaképesség-csökkenésem, nem részesülök rokkantsági vagy rehabilitációs ellátásban, nyugdíjban, járadékban és nem nyújtottam be ennek meg- állapítására irányuló kérelmet sem. Jelenleg nem vagyok keresőképtelen állományban, munkaképességem teljes. Nincs káros szenvedélyem, korábban sem volt és jelenleg sem szenvedek alkoholfüggősében. Kevesebb cigarettát szívok napi 20 szálnál. A fentiek alapján tehát ki tudom jelenteni, hogy az egészségi nyilatkozatban foglaltaknak maradéktalanul megfelelek, mert legjobb tudomásom szerint egészséges vagyok. Alulírott leendő biztosított kijelentem, hogy a jelen egészségi nyilatkozatban feltett kérdésekre önkéntesen, a valóságnak megfelelő válaszokat adtam és felhatalmazást adok a Biztosítónak a közölt adatok ellenőrzésére. Tudomásul veszem, hogy az egészségi nyilatkozat a biztosítási ajánlat elválaszthatatlan részét képezi.

Az egészségi nyilatkozatot megteszem. Az egészségi nyilatkozatot nem teszem meg, külön nyilatkozatot teszek.

ADATKEZELÉSI NYILATKOZATOK

Adatkezelési nyilatkozat egészségügyi adatok kezeléséről

Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához és a biztosítási szerződésből származó követelések megítéléséhez szükséges, azokkal közvetlenül összefüggő és elengedhetetlenül szükséges, az egészségi állapotomra vonatkozó és hozzá- juk kapcsolódó személyes adataimat kezelje és nyilvántartsa.

Felhatalmazom továbbá a biztosítót, hogy a fenti célok elérése érdekében – még elhalálozásom esetén is – az elengedhetetlenül szükséges, egészségi állapotomra vonatkozó és hozzájuk kapcsolódó adataimat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektől, orvosoktól, gyógysze- részektől, természetgyógyászoktól és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektől, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint a Nemzeti Egész- ségbiztosítási Alapkezelőtől, a társadalombiztosítási kifizetőhelytől beszerezze, nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a Bit. 138-141. §-ban és a 147-151. §-ban meghatározott jogosultak számára továbbítsa.

Egyúttal felmentem az ezen adatok jogszabályi felhatalmazása alapján nyilvántartó fenti személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól, valamint felhatalmazom a háziorvosomat, kezelőorvosomat, valamint az egészségügyi ellátásomban részt vevő személyeket, hogy az egészségügyi ellá- tásom során tudomásukra jutott, a fenti célok eléréséhez az elengedhetetlenül szükséges egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adataimat írásbeli kérésre a biztosítónak, még elhalálozásom esetén is kiadják.

Igazolom, és elfogadom, hogy az egészségügyi adatok kezelésével kapcsolatos nyilatkozatot önkéntesen tettem azt követően, hogy az általános szerző- dési feltételekben szereplő adatkezelési tájékoztatót elolvastam és megértettem.

Felhatalmazom azokat a biztosítókat, amelyek rám, mint biztosítottra vonatkozóan azonos vagy összefüggő kockázatú biztosításokat kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a biztosítóhoz továbbítsák.

Adatkezelési nyilatkozat iratbetekintésről, felvilágosítás kéréséről

Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az esetleges kárüggyel kapcsolatban indult szabálysértési eljárás, büntetőeljárás során keletkezett iratokba betekint- sen, azokról másolatokat, valamint az eljáró hatóságoktól felvilágosítást kérjen. Xxxxxxxx, és elfogadom, hogy a nyilatkozatot önkéntesen tettem azt követően, hogy az általános szerződési feltételekben szereplő adatkezelési tájékoztatót elolvastam és megértettem.

Hozzájárulás a szerződés megkötéséhez és a kedvezményezett jelöléshez

Kijelentem, hogy a szerződés megkötéséhez, valamint az ajánlaton megjelölt kedvezményezettek jelöléséhez kifejezett hozzájárulásomat adom.

Adatközlési és változásbejelentési nyilatkozat

Igazolom, hogy a megadott személyes, egészségügyi és tevékenységemre vonatkozó adataim az általam megadottak szerint, a hozzájárulásommal kerültek rögzítésre és a valóságnak megfelelnek. Igazolom továbbá, hogy a személyes adatokkal kapcsolatos válaszokat, nyilatkozatokat a valóságnak megfelelően tettem azt követően, hogy az azokra vonatkozó adatkezelési tájékoztatót elolvastam és megértettem. Tudomásom van arról, hogy öt munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a biztosítónak a saját adataimban, a szerződésre vonatkozó adatokban bekövetkező esetleges változásokat.

Alulírott Biztosított, a jelen dokumentum „Adatkezelési nyilatkozatok” pontjában foglaltakhoz, valamint az aa rám vonatkozóan megjelölt kedvezménye- zett(ek) jelölés(é)hez saját aláírásommal kifejezett hozzájárulásomat adom. A biztosított írásbeli hozzájárulásának /aláírásának hiányában, elhalálozás esetén a kedvezményezett(ek) kizárólag a biztosított örököse(i) lehet(nek). Amennyiben a szerződéskötéshez egyszerűsített egészségi nyilatkozatra van szükség, a

„Egyszerűsített egészségi nyilatkozat” pontban adott válaszomat aláírásommal hitelesítem.

Kelt:	Szerződő aláírása:
	Biztosított aláírása:

Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a módosítás elvégzéséhez a jelen dokumentumnak a biztosítási évfordulót / díjfizetési ütem fordulót megelőző 30 napig szükséges beérkeznie. Tájékoztatjuk továbbá, szükség lehet Részéletes egészségi nyilatkozat és/vagy Pénzügyi kérdőív kitöltésére is. Erről a Biztosító küld tájékoztatást a jelen dokumentum beérkezését követően.