TARTALOMJEGYZÉK
TARTALOMJEGYZÉK
A CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételei
1) Általános rendelkezések 2
2) Biztosítási esemény 2
3) Fogalmak 2
4) A biztosító szolgáltatása 3
5) A biztosítási díj felülvizsgálata és módosítása 3
6) A biztosító teljesítése, a teljesítéshez szükséges iratok 3
7) A biztosító mentesülése 4
8) Kockázatkizárások 4
9) A biztosítási szerződés megszűnése 4
10) Egyéb rendelkezések 5
1. számú melléklet: A baleseti eredetű maradandó funkció károsodás fokának megállapítása 6
2. számú melléklet: A műtétek és beavatkozások besorolása (kivonat) 7
A Pannónia Kiegészítő Balesetbiztosítás és a Pannónia Euró Alapú Kiegészítő Balesetbiztosítás Különös Feltételei
1) Általános rendelkezések 8
2) Biztosítási esemény 8
3) Fogalmak 8
4) A biztosítás tartama 9
5) A biztosító szolgáltatása 9
6) Díjfizetés 10
7) Értékkövetés 10
8) A biztosítás megszűnése 10
9) Kockázatkizárások 10
10) A biztosítási esemény bejelentésének módja, határideje; a biztosító teljesítése 10
11) Egyéb rendelkezések 10
A CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt.
Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételei
1) Általános rendelkezések
a) Xxxxx feltételek azokat a rendelkezéseket tartalmazzák, amelyeket – ellenkező kikötés hiányában – a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. (székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xxx 0., továbbiakban: biztosító) baleset- és egészség- biztosítási szerződéseire és biztosítási szerződéseinek baleset- és egészségbiztosítási kockázatot tartalmazó részeire (továbbiakban biztosítás) alkalmazni kell, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.
b) A jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Életbiztosítási Feltételei az irányadók.
c) A szerződés nyelve magyar.
2) Biztosítási esemény
A biztosított:
• balesetből, illetve betegségből eredő halála,
• balesetből eredő, az 1. számú mellékletben részletezett módon megállapított maradandó funkció károso- dása,
• balesetből vagy betegségből eredő folyamatos, megszakítás nélküli kórházi fekvőbeteg-ellátása, amennyiben az orvos által szükségesnek tartott,
• balesetből vagy betegségből eredően végrehajtott műtéte, amennyiben az orvos által szükségesnek tartott.
3) Fogalmak
a) adminisztrációs és kötvényesítési költség: a szerződés 10) b) pont szerinti 30 napos felmondása esetén az Általános Életbiztosítási Feltételek 22) j) pontja alapján a biztosító által a felmondási összegből felszámolt költség.
b) biztosított: az a természetes személy, akinek az életére, illetve egészségi állapotával kapcsolatban a biztosítás létrejön, és akit az ajánlatban biztosítottként neveztek meg. A szerződés létrejöttéhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges, ha a szerződést nem ő köti meg. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött biztosítási szerződésnek a kedvezményezett kijelölését tartalmazó része semmis; ilyen esetben a kedvez- ményezettnek a biztosítottat vagy örökösét kell tekinteni, aki – a csoportos biztosítás esetét kivéve – a szerződő félnek köteles megtéríteni a kifizetett biztosítási díjakat és a szerződésre fordított költségeket. A biztosított a szerződő beleegyezésével a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal bármikor a szerződő helyébe léphet, ehhez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződőt megillető jogok és az őt terhelő kötele- zettségek összessége a biztosítottra száll át. A biztosított szerződésbe (szerződői pozícióba) lépése esetén a folyó biztosítási időszakban az esedékessé vált biztosítási díjak megfizetéséért a szerződő és a biztosított egyetemlegesen felel. A szerződésbe belépő biztosított köteles a szerződőnek a szerződésre fordított költségeit
– ideértve a biztosítási díjat is – megtéríteni. Ha a biztosított kiskorú és a szerződést nem a törvényes képvise- letet gyakorló szülő köti meg, úgy a szerződés érvényességéhez a gyámhatóság jóváhagyása is szükséges. A gyámhatóság jóváhagyásával érvényes a szerződés akkor is, ha a biztosított a cselekvőképességében vagyoni jognyilatkozati tekintetében részlegesen korlátozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy. A biztosított a szerződés megkötéséhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás következtében a szerződés a biztosítási időszak végével megszűnik, kivéve, ha a biztosított a szerződésbe belép.
c) kórház: az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyenként nyilvántartott, fekvőbeteg-ellátást nyújtó kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak. Jelen feltételek alapján nem minősülnek kórháznak – még akkor sem, ha azok kórházi fekvőbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabi- litációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézmények, az idült és gyógyíthatatlan betegségben szenvedők számára fenntartott gyógy- és gondozóintézetek, szociális otthonok, geriátriai krónikus intézetek, ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.
d) műtét: minden olyan, orvos által a mindenkori orvosszakmai szabályoknak megfelelően végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás céljából hajtottak végre, és amelynél a beavatkozást végző orvos és intézménye a szükséges hatályos, érvényes engedélyekkel rendelkezik. A biztosító a műtéteket, beavatkozásokat a biztosítási szolgáltatás szempontjából öt – kis, közepes, nagy, kiemelt, kizárt műtétek – kategóriába sorolja be. Jelen feltételek
P0000NY1032/08
2. számú melléklete tartalmaz egy tájékoztató listát az egyes műtétek kategóriákba sorolásáról. A biztosító részletes műtéti listája alapján a biztosító orvosa állapítja meg az adott műtét besorolási kategó- riáját. Amennyiben az adott műtét nem szerepel a biztosító részletes műtéti listájában, és ugyanott kizárásra sem kerül, úgy az adott műtét műtéti besorolása – a műtét jellege és súlyossága alapján – a biztosító orvosának joga. A műtétek WHO kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosítónál tekinthető meg. A biztosító a műtétek kategóriákba sorolását naptári évenként egy alkalommal, legkésőbb május 31-ig felülvizsgálja és a listát a vizsgálatot követően módosítja vagy változatlan tartalommal érvényben hagyja. A módosítások a hatályba lépés
2
dátumától kezdődően valamennyi, érvényben lévő szerződésre vonatkoznak. A mindenkor aktuális műtéti lista kivonatot (2. számú melléklet) a biztosító a webhelyén (xxx.xxxxxxxxxxx.xx) teszi közzé.
4) A biztosító szolgáltatása
a) A biztosító a szerződő díjfizetése ellenében a biztosítási esemény bekövetkezése esetén haláleseti, baleseti eredetű maradandó funkció károsodási, baleseti vagy betegségi eredetű kórházi ápolási napi térítést, vagy műtéti térítést, vagy díjfizetés átvállalási szolgáltatást nyújt, illetve a különös feltételekben meghatározott betegségek esetén a biztosítási szerződésben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezett részére. A biztosító szolgáltatását a kiegészítő biztosításra vonatkozó különös feltételek határozzák meg.
b) A biztosító egyösszegű szolgáltatását az arra jogosult a kiegészítő biztosításra vonatkozó különös feltételek alapján egy összegben, járadék formájában, vagy a kettő kombinációjaként kérheti. A járadék fizetése a szolgálta- tásra jogosult és a biztosító között ebből a célból létrejövő biztosítási szerződés alapján történik.
c) A biztosító a szolgáltatását a teljesítéshez szükséges utolsó dokumentum beérkezését követő 8 napon belül teljesíti.
d) A biztosító a jelen feltételekre hivatkozással megkötött biztosítási szerződésekben a szerződő által választható biztosítási összegekre korlátozásokat állapíthat meg. Ezeket az egyes biztosításokra vonatkozó különös feltételek tartalmazzák.
e) Az esedékessé vált, de be nem fizetett biztosítási díjak, valamint a kötvénykölcsön után fennálló tartozások összegét a biztosító a kifizetéséből levonja.
f) A biztosító szolgáltatásának teljesítése az arra jogosult által megjelölt módon bankszámlára, vagy postai címre történő utalással történik a szerződés devizanemében.
g) Forint alapú biztosítás esetén a biztosító csak a legalább 1000 forintot elérő összegű kifizetéseket teljesíti. Euró alapú biztosítás esetén a biztosító csak a legalább 5 eurót elérő összegű kifizetéseket teljesíti. Amennyiben a kifizetés összege ez alatt marad, úgy a biztosító a kifizetéstől eltekint, kifizetést nem teljesít, illetve amennyiben a kifizetés alapját képező esemény miatt a szerződés megszűnik, úgy ebben az esetben a szerződés kifizetés nélkül szűnik meg.
5) A biztosítási díj felülvizsgálata és módosítása
a) A biztosítási események bekövetkezése valószínűségének változása miatt a biztosító jogosult a szerződés felülvizs- gálatára és az évforduló után esedékessé váló fizetendő biztosítási díj módosítására.
b) A biztosító a díj módosítási szándékáról legkésőbb a biztosítási évfordulót megelőzően 45 nappal értesíti a szerződőt. Ha a szerződő a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig nem nyilatkozik írásban a díj módosításával kapcsolatban, úgy a szerződés díja a módosítási javaslatnak megfelelően változik. Ha a szerződő a biztosítási évfordulót megelőző 30. napig a módosító javaslatot írásban elutasítja, kérheti a biztosítási összeg módosítását a díj változatlanul hagyása mellett, illetve a biztosítási évforduló előtti 30. napig a szerződést írásban felmondhatja.
6) A biztosító teljesítése, a teljesítéshez szükséges iratok
a) A biztosított életben léte esetén a biztosító teljesítésének feltétele, hogy a biztosított a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges körülményekre vonatkozóan felmentést ad az orvosi titoktartás alól minden olyan orvosnak, kórháznak és egészségügyi intézménynek, amelyeknél kezelték és felhatalmazza a biztosítót, hogy a közölt adatok, tudomására jutott egyéb körülmények ellenőrzése céljából ezektől a kockázat elvállalása és a biztosítási esemény szempontjából lényeges információkat beszerezze, valamint ugyanebből a célból más biztosítóval, a társadalombiztosítóval és egyéb hatósággal kapcsolatba lépjen.
b) Kárbiztosítás esetén a szerződő és a biztosított a kár megelőzése érdekében az adott helyzetben általában elvárható magatartást köteles tanúsítani.
c) A szerződő és a biztosított a biztosító előírásai és a káresemény bekövetkezésekor adott utasításai szerint, ezek hiányában az adott helyzetben általában elvárható magatartás követelménye szerint köteles a kárt enyhíteni. Ennek megfelelően a betegség első orvosi diagnózisát követően, illetve balesetet követően haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe venni és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás végéig folytatni kell. Továbbá gondoskodnia kell a megfelelő ápolásról és törekednie kell a további biztosítási esemény lehetőség szerinti elhárítására, illetve a bekövetkezett károk enyhítésére. A kárenyhítés szükséges költségei a biztosítási összeg keretei között akkor is a biztosítót terhelik, ha a kárenyhítés nem vezetett eredményre. Ha a biztosított a kárenyhítési kötele- zettségének nem tesz eleget és emiatt a biztosított állapota súlyosbodott, a biztosító mentesül az ilyen jellegű állapot súlyosbodásából eredő szolgáltatási kötelezettség alól. Ha az egészségbiztosítást kárbiztosításként kötötték, akkor a kárenyhítési kötelezettség szabályainak alkalmazása során nem tekinthető a biztosító mentesülését eredményező oknak, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.
d) A biztosított hozzájárul, hogy vitás esetekben a szolgáltatási igény elbírálása érdekében a biztosító az általa megbízott orvosokkal vizsgálatot végeztessen.
e) A biztosító a szolgáltatásának teljesítéséhez az Általános Életbiztosítási Feltételek A biztosító teljesítéséhez
szükséges iratok elnevezésű pontjában felsorolt iratokat kérheti. Azon iratok beszerzési költségei, amelyek a bekérhető iratok listájában szerepelnek, s a biztosító a káresemény tisztázásához bekéri őket, a kedvezménye- zettet terhelik. Egyes különös szerződési feltételek a biztosító teljesítéséhez egyéb iratok benyújtását is előírhatja, melyek beszerzési költségei szintén a kedvezményezettet terhelik.
7) A biztosító mentesülése
A biztosító mentesül a feltételszerű biztosítási szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosítási esemény:
a) a szerződő, a biztosított, a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk vagy a kedvezményezett szándékos, súlyosan gondatlan vagy jogellenes magatartásával összefüggésben következett be;
b) a szerződéskötést követő 2 éven belüli öngyilkossággal, öncsonkítással vagy annak kísérletével függ össze, még akkor is, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be.
8) Kockázatkizárások
A biztosító kockázatviselése – amennyiben a Különös Feltételek vagy a biztosítási szerződés másként nem rendelkezik – nem terjed ki az Általános Életbiztosítási Feltételek Kockázatkizárások elnevezésű pontjában felsorolt esetekre, valamint az alábbi esetekre:
a) az atomenergia, illetve az ionizáló sugárzás hatásával összefüggő biztosítási eseményekre, kivéve a balesetből eredő biztosítási eseményre szóló szolgáltatásokat akkor, ha az indítóok biztosítási esemény;
b) a biztosított által végzett (vagy végeztetett) gyógyeljárásokból, beavatkozásokból fakadó következ- ményekre, ha indítóokuk nem biztosítási esemény;
c) mentális- és viselkedészavarokkal összefüggésben bekövetkező biztosítási eseményekre;
d) kozmetikai célú, plasztikai sebészeti beavatkozásokkal és kórházi ápolással, valamint az orvosilag nem indokolt műtétekkel, kórházi ápolásokkal és gyógyító eljárásokkal összefüggésben bekövetkező biztosítási eseményekre;
e) ha a biztosítási esemény nem orvosi szakvégzettségű egyén általi kezeléssel összefüggésben következett be;
f) ha a biztosított későn fordult orvoshoz, és ezért az elváltozást már gyógyszeres kezeléssel nem, csak műtéttel lehetett befolyásolni, vagy kórházi ápolásra szorult;
g) a motoros járművek versenyén (edzésein) a nézőt érő balesetekre, ideértve a teszttúrákat és a rally és motorcsónak-versenyeket is, amennyiben a biztosított a rendezés szabályait nem betartva figyelte az eseményt;
h) az országos és nemzetközi síugró, bob, síbob versenyeken (edzéseken) a nézőt érő balesetekre, amennyiben a biztosított a rendezés szabályait nem betartva figyelte az eseményt;
i) a betegség, mint elsődleges ok miatt bekövetkező halálos balesetekre;
j) a biztosított bármely hivatásosként végzett sporttevékenységével és a következő akár szabadidős sporttevékenységével összefüggő eseményekre: búvárkodás, félkezes, illetve nyílt tengeren vitorlázás, vadvízi evezés, hegymászás, sziklamászás az V. foktól, magashegyi expedíció, barlangá- szat, barlang expedíció, bungee jumping, bázisugrás, műugrás;
k) bányászati tevékenységgel, robbanószerekkel, robbantószerkezetekkel folytatott tevékenységgel összefüggésben, illetve a következő foglalkozások körében bekövetkezett biztosítási események: robbantómester, cirkuszművész, ipari alpinista, épületek homlokzatának tisztítói, tűzszerész, állatkerti gondozó, ragadozó állatokat tartó, bármely védelmi alakulat különleges egységei (kommandósok is), ács, magasfeszültséggel dolgozó villanyszerelő;
l) a biztosított azon baleseti műtéte, amely ficam műtéti megoldása vagy az ízületek csőtükrö- zéssel végzett diagnosztikus és terápiás beavatkozása, vagy a funkció szempontjából meghatározó anatómiai képleteket nem érintő lágyrész sérülések műtéti megoldása, illetve olyan ortopéd jellegű műtéti beavatkozás, melynek elvégzésére az adott baleset hívta fel a figyelmet;
m)a biztosítási eseményt előidéző betegség diagnosztizálása előtt, illetve az adott baleset előtt bármely okból már sérült, csonka vagy funkciójában korlátozott testrészek a biztosításból ki vannak zárva;
n) a bordatöréssel, kéz- és láb-ujjpercek törésével járó balesetekre.
9) A biztosítási szerződés megszűnése
A biztosítási szerződés megszűnik:
a) a biztosított halála esetén a biztosító szolgáltatásának kifizetésével a különös feltételekben meghatározott esetekben,
b) a biztosított 100%-os baleseti eredetű maradandó funkció károsodása esetén, illetve ha a biztosított részleges, maradandó funkció károsodásainak összértéke eléri a 100%-ot, a biztosító szolgáltatásának kifizetésével,
c) a biztosított különös feltételekben meghatározott betegségének diagnosztizálása esetén, a különös feltételekben meghatározott esetekben,
d) határozott tartamú biztosítás esetén a tartam lejártával, amennyiben nem került sor a tartam meghosszabbítására,
e) a díjesedékességet követő 90 nap elteltével, ha a szerződő felszólítás ellenére sem fizette meg az esedékes biztosítási díjat,
f) a közlési, illetve a változás-bejelentési kötelezettség megsértése esetén, amennyiben a szerződést a biztosító felmondja,
g) a szerződés 10) b) pontja szerinti felmondása esetén.
h) amennyiben a szerződő a biztosítónak – a szerződést érintő lényeges körülményekről való utólagos tudomás- szerzésére, illetve a szerződésben meghatározott lényeges körülmények változásáról történő tájékoztatásra figyelemmel – a szerződés módosítására tett javaslatát nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol.
A határozatlan időre kötött kárbiztosítási szerződést a felek írásban, a biztosítási időszak végére, 30 napos felmondási határidővel felmondhatják. A szerződő fél felmondása esetén a biztosító követelheti annak a díjengedménynek a megfizetését, amelyet a szerződés hosszabb tartamára tekintettel nyújtott.
Az egészségbiztosítást a biztosító rendes felmondással nem szüntetheti meg.
10) Egyéb rendelkezések
a) A jelen feltételekre hivatkozással megkötött baleset- és egészségbiztosítási szerződés maradékjoggal, többletho- zammal és többlethozam visszatérítéssel nem rendelkezik, visszavásárolni nem lehet, díjmentes leszállításra nincs lehetőség, a biztosító kötvénykölcsönt nem nyújt, nyereségrészesedésre nem jogosít.
b) Az önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül a biztosítási szerződést megkötő természetes személy szerződő az Általános Életbiztosítási Feltételek A szerződés létrejötte elnevezésű pontjában meghatá- rozott tájékoztatás kézhezvételétől számított 30 napon belül a hat hónapot meghaladó tartamú életbiztosítási szerződéshez kötött kiegészítő biztosítást, amelyet jelen feltételekre hivatkozással kötött, írásbeli nyilatko- zattal – indoklás nélkül – felmondhatja abban az esetben, ha a kiegészítő biztosítás megkötésére a főbiztosítással egyidejűleg került sor. E felmondási jog a szerződőt nem illeti meg hitelfedezeti életbiztosítás esetén. A szerződő érvényesen nem mondhat le az őt megillető felmondási jogról.
c) A jelen feltételekre hivatkozással megkötött baleset- és egészségbiztosítási szerződés vonatkozásában a szerződőnek eseti díj fizetésére nincs lehetősége.
d) Amennyiben a jelen Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételekre való hivatkozással kötött kiegészítő biztosítást egy már érvényben lévő főbiztosítás biztosítási évfordulójára kötik meg, úgy a kiegészítő biztosítás díja
– mind az első, mind a további rendszeres díj – a főbiztosítás esedékes díjával együtt fizetendő.
1. számú melléklet: A baleseti eredetű maradandó funkció károsodás fokának megállapítása
1) A baleseti eredetű maradandó funkció károsodás fokát a biztosító orvosa állapítja meg az alábbi táblázat figyelembe vételével. A biztosító orvosának döntése független az illetékes társadalombiztosítási szerv maradandó funkció károsodás mértékére vonatkozó megállapításától, amely tehát nem az össz-szervezeti egészségkárosodás, hanem a lényeges funkciókárosodás mértékét tekinti irányadónak.
2) Ha a maradandó funkció károsodás foka a táblázat alapján nem állapítható meg, azt a biztosító orvosa határozza meg.
3) Az egy balesetből fakadó különböző sérülések esetén az azok alapján megállapított maradandó funkció károsodási fokok összeadódnak. Egy biztosított vonatkozásában a biztosító legfeljebb a baleseti eredetű, legfeljebb 100%-os maradandó funkció károsodásnak megfelelő szolgáltatást teljesíti.
4) Amennyiben a maradandó funkció károsodás foka véglegesen nem állapítható meg, úgy a biztosító az adott időpontban rendelkezésre álló információk alapján állapítja meg a maradandó funkció károsodás fokát és az alapján teljesíti a szolgáltatást. A maradandó funkció károsodás fokának végleges mértékét legkésőbb a maradandó funkcó károsodást előidéző baleset bekövetkezését követő második év végéig, az akkor rendelkezésre álló információk alapján határozza meg a biztosító orvosa és a biztosító ez alapján teljesít szolgáltatást. Amennyiben a maradandó funkció károsodás végleges mértéke ezt az értéket meghaladja, a biztosító az ebből fakadó szolgáltatás különbö- zetet teljesíti.
Testrészek károsodása | Maradandó funkció károsodás foka |
Egyik felső végtag vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 70% |
Egyik felső végtag könyökízület feletti teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 65% |
Egyik felső végtag könyökízület alatti teljes elvesztése vagy működésképtelensége, vagy egyik kéz teljes elvesztése vagy működésképtelensége | 60% |
Egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy működésképtelensége | 20% |
Egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy működésképtelensége | 10% |
Bármely más ujj teljes elvesztése vagy működésképtelensége | 5% |
A domináns felső végtagot ért csonkolás további | 5% |
Egyik alsó végtag combközép feletti teljes elvesztése vagy működésképtelensége | 70% |
Egyik alsó végtag combközépig való teljes elvesztése vagy működésképtelensége | 60% |
Egyik alsó végtag lábszárközépig való teljes elvesztése | 50% |
Egyik lábfej boka szintjében való teljes elvesztése | 30% |
Egyik nagylábujj teljes elvesztése | 5% |
Bármely más lábujj teljes elvesztése | 2% |
Mindkét szem teljes látóképességének teljes elvesztése | 100% |
Egyik szem teljes látóképességének teljes elvesztése, ha a másik szem ép | 40% |
Ha a másik szem látóképességét a biztosítás életbelépése előtt már elvesztette | 60% |
Mindkét fül teljes hallóképességének elvesztése | 60% |
Egyik fül hallóképességének elvesztése | 15% |
Amennyiben a másik fül hallóképességét a biztosítás előtt már elvesztette | 45% |
Beszélőképesség teljes elvesztése | 60% |
Beszédértési készség teljes elvesztése | 60% |
Szaglóérzék teljes elvesztése | 10% |
Ízlelőképesség teljes elvesztése | 5% |
2. számú melléklet: A műtétek és beavatkozások besorolása (kivonat)
Ez a melléklet a teljes körű műtéti lista kivonata. A biztosító részletes műtéti listája alapján a biztosító orvosa állapítja meg az adott műtét besorolási kategóriáját. A műtétek részletes listája a biztosítónál tekinthető meg.
A biztosításból kizárt műtétek:
• A nemzőképességet megszüntető (sterilizációs) műtétek
• Kozmetikai és plasztikai műtétek
• Magzaton végzett műtéti beavatkozások
• Mesterséges megtermékenyítés, illetve művi terhességmegszakítás különböző formáival kapcsolatos beavatkozások
• A biztosított veleszületett rendellenességével, illetve a születés körüli időszakban szerzett betegségekkel, állapotokkal, károsodásokkal összefüggő műtétek
• Halasztott műtétek, melyek szükségessége a kockázatviselés kezdete előtt már megállapítható volt, s a műtét szükségességéről a biztosított tudott, vagy tudnia kellett
• Elektromos ingerületkeltő készülékek testbe történő beépítése (implantációja) – például pacemaker
• Artroszkópos (ízületi csőtükrözéses) porc eltávolítás, szalagplasztika, szalagpótlás, ízületi tok bemetszés
• Bőrhegek, bőr idegentestek, ganglionok eltávolítása
• Nyaki borda eltávolítása
• Végtagi visszérműtétek
• Habituális és inveterált ízületi ficamok helyreállítása
• Bütyök, kalapácsujj műtéte
• Veleszületett csípőficam fedett repozíciója
• Korábbi műtét során behelyezett, vagy baleset során szerzett fémanyag eltávolítása
Kis műtétek (4):
• Járomcsont törés nyílt repozíciója
• Combfej megtartó nyomás csökkentő műtét
• Tűződrótos rögzítés
• Petefészek eltávolítása laparoscoppal
• Végbél sipoly műtéti kiirtása
• Endoscopos arcüregműtét
• Arthrodesis, csavarozás
• Achilles tenotomia
• M abductor pollicis in incisioja (De Quervain kontraktura)
• Aranyér műtét
• Flexor ín varrat kézen
• Repositio, csípő műtéti
Közepes műtétek (3):
• Csipőlapát törés rögzítése (lemez, csavar)
• Combfej resectio
• KFI lemezelés
• DHS synthesis
• Ender szegezés
• Achilles ín szakadás utáni teljes rekonstrukció
• Teljes térdkalács eltávolítás
• Coronaria angioplastica
• Hiatus hernia rekonstrukció
• Hysterectomia uteri
• Üvegtest csere
Xxxx műtétek (2):
• Duraplastica (cranialis) autolog
• Intracerebralis haematoma eltávolítása
• Osteomyelitises koponyacsont resectio
• Laryngectomia totális
• Bypass a coronarian és/vagy ágain
• Intracranialis percutan transluminalis angioplastica
• Könyökprotézis beültetés
• Colectomia
• Gyomor műtéti eltávolítása
Kiemelt műtétek (1):
• Veseátültetés élőből
• Fixateur interne alkalmazása
• Spondylodesis-PLIF
• Térdprotézis beültetés, total
• Rupturált aneurysma korrekciója
• Resectio apicis pulmonis
• Belső hallójárat feltárása a középső scalán át
• Transcranialis orbita feltárás
• Janetta műtét (agyideg decompressio)
• Gerinctörés csontfragm.kiem., decompr.laminectomia
• Frontobasalis sérülés ellátása
• Impressiós koponyatörés ellátása
• Szív-, tüdő- és májátültetés
A Pannónia Kiegészítő Balesetbiztosítás és a Pannónia Euró Alapú Kiegészítő Balesetbiztosítás Különös Feltételei
1) Általános rendelkezések
A Pannónia Kiegészítő Balesetbiztosítás vagy a Pannónia Euró Alapú Kiegészítő Balesetbiztosítás (továbbiakban: biztosítás) jelen Különös Feltételek, a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételei, valamint az ajánlatban foglaltak szerint jön létre a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. (székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xxx 0., továbbiakban: biztosító), valamint bármely személy (a továbbiakban: szerződő) között.
Amennyiben a Különös Xxxxxxxxxx bármely rendelkezése eltér az Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételekben, illetőleg azon biztosítások Különös Feltételeiben foglaltaktól, melyek vonatkozásában jelen Kiegészítő Balesetbiztosítást megkötötték, úgy a jelen Különös Feltételek rendelkezései irányadók.
2) Biztosítási esemény
a) Jelen szerződés biztosítási eseménye a biztosítottnak a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételeiben meghatározott, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesettel ok- okozati összefüggésben lévő, a baleset időpontjától számított:
• egy éven belül bekövetkező halála,
• két éven belül kialakult legalább 20 százalékos maradandó funkció károsodása,
• egy éven belüli, 3 napot meghaladó, folyamatos, megszakítás nélküli kórházi ápolása,
• egy éven belüli műtéte.
b) A kórházi napi térítés, illetve műtéti térítés fedezeteket a szerződő opcionálisan választhatja (külön-külön vagy együttesen is). A biztosító kockázatvállalása ezen fedezetek vonatkozásában csak akkor áll fenn, ha a szerződő külön díjat fizet.
3) Fogalmak
a) biztosított: a biztosított a kockázatviselés kezdetekor legalább 18, legfeljebb 64 éves, a lejáratkor legfeljebb 65 éves lehet. Jelen kiegészítő biztosítás biztosítottja az a természetes személy lehet, aki az ajánlat aláírásának időpontjában vagy a biztosítási tartam későbbi időpontjában a főbiztosítás biztosítottja vagy szerződője. Amennyiben a főbiztosítás vonatkozásában szerződőváltás, illetve a biztosított cseréje vagy kivonása következik be, úgy a főbiztosításból kikerülő szereplőre kötött jelen kiegészítő biztosítás kockázatviselése továbbra is fennáll. A főbiztosítás új szereplőjére jelen kiegészítő biztosítás megkötése a főbiztosításba történő belépést követő első biztosítási évfordulótól lehetséges.
b) főbiztosítás: az az önállóan is megköthető biztosítás, amelynek megkötése és hatályban tartása a jelen kiegészítő biztosítás elengedhetetlen feltétele.
c) kedvezményezett: a biztosított életben léte esetén teljesítendő szolgáltatásokra (kifizetés maradandó funkció károsodás esetén, kórházi napi térítés, műtéti térítés) a szerződő eltérő rendelkezésének hiányában a biztosított, a baleseti haláleseti szolgáltatásra a haláleseti kedvezményezett jogosult.
Amennyiben a kiegészítő biztosítás biztosítottjaként a főbiztosítás biztosítottját jelölik meg (ideértve azon esetet, amikor a szerződő mind a fő-, mind a kiegészítő biztosításban biztosítottként van megjelölve), úgy a kiegészítő biztosítás haláleseti kedvezményezettje megegyezik a főbiztosításban megjelölt haláleseti kedvezményezettel.
Amennyiben a kiegészítő biztosítás biztosítottjaként a (főbiztosításban biztosítottként nem jelölt) szerződőt jelölik meg, úgy a szerződő a kiegészítő biztosítás ajánlati lapján jelölhet baleseti haláleseti kedvezményezettet. Amennyiben sem a kiegészítő biztosításban, sem a főbiztosításban nem jelöltek haláleseti kedvezményezettet, úgy a haláleseti kifizetésre a biztosított örököse jogosult.
Amennyiben a főbiztosítás hitel fedezetéül szolgál, és a főbiztosításban haláleseti kedvezménye- zettként a hitelező pénzügyi intézményt jelölték meg, úgy a baleseti haláleseti szolgáltatásra nem a hitelező pénzügyi intézmény lesz jogosult, hanem a jelen kiegészítő biztosításban megjelölt haláleseti kedvezményezett, illetve ennek hiányában a főbiztosításban haláleseti kedvezményezettként megjelölt (a hitelező pénzügyi intézménytől eltérő) egyéb személy(ek). Amennyiben sem a kiegészítő biztosításban, sem a főbizto- sításban nem jelöltek a hitelező pénzügyi intézménytől eltérő kedvezményezettet, úgy a baleseti haláleseti szolgáltatásra a biztosított örököse jogosult.
d) kockázatviselés kezdete: a biztosítás kockázatviselésének kezdete a biztosítási ajánlat aláírását követő nap 0. órája, illetve, ha jelen kiegészítő biztosítást a főbiztosítás ajánlat felvételét követően kötik meg, úgy a főbiztosításnak a jelen kiegészítő biztosítási ajánlat aláírását követő első biztosítási évfordulója. A kockázat- viselés kezdetének további feltétele, hogy a szerződő az ajánlattételkor esedékes biztosítási díjat a biztosítónak megfizesse feltéve, hogy a biztosítási szerződés már létrejött, vagy utóbb létrejön.
e) kockázatviselés vége: a biztosított halálának napja; vagy az a nap, amikor a balesetből eredő, tartamon belül bejelentett maradandó funkció károsodási fokok összesített értéke eléri a 100 százalékot; illetőleg a biztosított életben léte esetén legkésőbb a biztosítás tartamának vége, illetve jelen kiegészítő biztosítás megszűnésének napja.
R0000NY1403/04
f) szerződő: jelen kiegészítő biztosítás szerződője megegyezik a főbiztosítás mindenkori szerződőjével. Amennyiben a főbiztosítás vonatkozásában szerződőváltás történik, úgy az jelen kiegészítő biztosítás vonatkozásában is érvényes.
8
Érvényes: 2014. március 1-től
4) A biztosítás tartama
A biztosítási szerződés határozott tartamra jön létre. A biztosítás tartama és díjfizetési tartama a főbiztosítás hátralévő díjfizetési tartamával esik egybe, figyelembe véve, hogy a biztosított életkora jelen kiegészítő biztosítás kockázatviselésének végén nem haladhatja meg a 65 évet.
5) A biztosító szolgáltatása
a) A biztosított balesetből bekövetkező halála esetén a biztosító a szerződő által ajánlattételkor választott biztosítási összeg indexálás során megnövelt, baleset napján aktuális értékével megegyező, egy összegű szolgáltatást teljesít. A biztosítási összeg minimális értéke – a főbiztosítás devizanemének megfelelően, és azzal megegyezően – 1 millió forint vagy 3 500 euró. Amennyiben a szerződő a baleseti eredetű kórházi napi térítést és/vagy műtéti térítést is megjelöli az ajánlaton, úgy a biztosítási összeg kezdeti értéke – a főbiztosítás deviza- nemének megfelelően, és azzal megegyezően – maximum 10 millió forint vagy 35 000 euró lehet.
b) A biztosított balesetből eredő, legalább 20 százalékos maradandó funkció károsodása esetén a biztosító a biztosított részére az a) pontban meghatározott biztosítási összeg 100 százalékának a maradandó funkció károsodás mértékével azonos százalékát fizeti ki. A baleseti eredetű maradandó funkció károsodás fokát a biztosító orvosa állapítja meg, figyelembe véve a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételeinek 1. számú mellékletében található táblázatot. A biztosító orvosa által megálla- pított maradandó funkció károsodási fok független a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal által kiadott határozattól. A biztosító a korábban (a kockázatviselés kezdete előtt) szerzett maradandó funkció károsodási fokokat nem veszi figyelembe, azok vonatkozásában nem teljesít kifizetést.
c) A 100 százalékos maradandó funkció károsodási fokhoz tartozó szolgáltatás, illetve a baleseti halál esetére járó szolgáltatás teljesítésével a biztosítás megszűnik.
d) A biztosított 3 napot meghaladó, folyamatos, megszakítás nélküli baleseti eredetű kórházi ápolása esetén a biztosító az ápolás első napjától számítva minden kórházban töltött nap után a baleseti haláleseti szolgáltatás 1 ezrelékének megfelelő napi térítés baleset napján aktuális értékét, de – a főbiztosítás devizanemének megfelelően, és azzal megegyezően – legfeljebb napi 10 000 forintot vagy 35 eurót forintot fizet ki a biztosított részére. A kórházi ápolás napjainak számlálásánál a kórházi ápolás minden megkezdett naptári napja egész napnak számít, így a kórházi felvétel és elbocsátás, illetve az esetleges halál napja is. Amennyiben a kórházi ápolás megszakítás nélküli tartama nem haladja meg a 3 napot, a biztosító nem teljesít kifizetést. Kórházi ápolásnak minősül az aktív betegellátó osztályokon (részlegeken, ágyakon) történő gyógykezelés. Aktív betegellátó osztályokon (részlegeken, ágyakon) olyan fekvőbeteg-gyógyintézeti osztályok (részlegek, ágyak) értendők, melyeken az orvosi szakterületenként szervezett osztályok, részlegek állandó és folyamatos, aktív orvosi és ápolási ellátást igénylő betegeket látnak el. A biztosító egy megszakítás nélküli kórházi ápolás esetén legfeljebb annak 100. napjáig teljesíti a szolgáltatást. Kórházi ápolásra napi térítés egyidejűleg csak egy eseményre vehető igénybe. Újabbra csak akkor, ha az előző egyértelműen befejeződött. A biztosító egy biztosítási éven belül legfeljebb összesen 100 napra nyújt kórházi napi térítést.
A kórházi napi térítés maximális értékét a biztosító az indexálás során növeli.
e) A biztosított baleseti eredetű műtéte esetén a biztosító a baleseti haláleseti szolgáltatás aktuális (indexált) értékének a műtét súlyosságától függően a következő százalékát fizeti ki a biztosított részére:
• kiemelt műtét esetén 20 százalékát,
• nagyműtét esetén 10 százalékát,
• közepes műtét esetén 5 százalékát,
• kisműtét esetén 2,5 százalékát.
f) A műtétek súlyossági fok szerinti besorolásának kivonatát a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételeinek 2. számú melléklete tartalmazza. A 2. számú melléklet tartalmazza a biztosí- tásból kizárt műtétek listáját is. A műtétek WHO kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosítónál tekinthető meg.
g) Amennyiben a biztosító jelen szerződési feltételek alapján műtéti szolgáltatást teljesített, és ugyanazon balesetből származóan a későbbiekben súlyosabb kategóriába tartozó műtét elvégzésére is sor kerül, a biztosító pótlólagos szolgáltatási kötelezettsége a súlyosabb, illetve a kevésbé súlyos műtét után járó szolgáltatás különbözetének erejéig áll fenn. Ha a biztosítotton ugyanabból a balesetből származóan egyszerre többféle műtéti beavatkozást hajtanak végre, a biztosító a legmagasabb kifizetéssel járó beavatkozás alapján teljesíti szolgáltatását. A biztosító az egy biztosítási évben bejelentett műtéti térítési igényekre vonatkozóan legfeljebb összesen a kiemelt műtétnek megfelelő szolgáltatást teljesíti, figyelembe véve a jelen pontban fentebb leírt korlátozásokat.
h) A baleseti halál esetére szóló biztosítási összegből a biztosító levonja az ugyanezen balesetből eredő, és már kifizetett maradandó funkció károsodási szolgáltatás összegét.
i) Huzamos kórházi tartózkodás esetén a biztosító 30 naponként, a szerződésben foglaltak szerint folyamatosan teljesíthet szolgáltatást.
j) Amennyiben a szerződő a főbiztosítás díjfizetés szüneteltetését kéri, jelen kiegészítő biztosítás kifizetés nélkül megszűnik. A főbiztosítás díjfizetésének újrakezdését követő első biztosítási évfordulótól lehetőség van új kiegészítő balesetbiztosítás megkötésére.
6) Díjfizetés
a) A biztosítás aktuális díját a biztosító a biztosított kockázati sajátosságainak, aktuális korának, a díjfizetés gyakori- ságának valamint a biztosítási összegnek a figyelembevételével határozza meg.
b) A díjfizetés gyakorisága és módja megegyezik a főbiztosítás díjfizetési gyakoriságával és módjával.
c) A biztosítás díja a főbiztosítás díjával egyszerre esedékes. A kiegészítő biztosítás díja a rendszeres díjfizetési kötelezettséget növeli meg.
d) Amennyiben jelen kiegészítő biztosítást a biztosító által kínált befektetési egységekhez kötött életbiztosításhoz kötötték, a biztosító jelen kiegészítő biztosítás esedékessé vált rendszeres biztosítási díját jogosult fedezni a főbiztosításra megképzett eseti befektetési egységekből
– legkorábban az esedékesség napján, illetve ha az előírt rendszeres díj összege az esedékesség napján nem nyújt elegendő fedezetet, akkor azon a napon, amikor a fedezet legkorábban rendel- kezésre áll.
e) Jelen kiegészítő biztosítás díja, a Különös Feltételek 6) a) pontja alapján – a biztosítási események bekövetkezési valószínűségének változása miatt – biztosítási évenként eltérő lehet. A biztosító jelen kiegészítő biztosítás következő biztosítási évben esedékes aktuális díjáról és annak aktuális mértékéről az évfordulót megelőző 15 napon belül írásban értesíti a szerződőt. A biztosítási díj a tartam lejártáig, vagy annak a díjfizetési időszaknak a végéig fizetendő, amelyben a biztosított halálát, vagy baleseti eredetű, 100 százalékos maradandó funkció károsodását okozó baleset bekövetkezett.
f) A kezdeti biztosítási díj az ajánlati lapon kerül feltüntetésre.
g) A szerződőnek eseti díjak fizetésére jelen kiegészítő biztosítás vonatkozásában nincsen lehetősége.
h) A biztosító a biztosítási díjból a díjfizetés gyakoriságától, illetve a díjfizetés módjától függően díjkedvezményt adhat, amelyet a biztosítási ajánlat tartalmaz.
7) Értékkövetés
A biztosítás díjának értékkövetése a főbiztosításnak megfelelően, azzal együtt történik.
8) A biztosítás megszűnése
A biztosítás megszűnik az Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételek 9) e)-h) pontokban foglalt eseteken kívül:
a) a kiegészítő biztosítás tartamának lejáratakor;
b) a biztosított tartamon belül bekövetkező nem baleseti eredetű halála esetén kifizetés nélkül;
c) a biztosított tartamon belül bekövetkező baleseti eredetű halála esetén a biztosító szolgáltatásának kifizetésével;
d) amikor a biztosított balesetből eredő maradandó funkció károsodásának összesített értéke eléri a 100 százalékot, a biztosító szolgáltatásának kifizetésével;
e) a főbiztosítás bármely okú megszűnése esetén;
f) a főbiztosítás díjfizetési szüneteltetése esetén kifizetés nélkül;
g) a főbiztosítás díjmentes leszállítása esetén;
h) a főbiztosítás részleges díjmentesítése esetén;
i) a biztosítási évfordulóra történő felmondással.
9) Kockázatkizárások
A biztosító a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételeinek
8) pontjában foglalt esetekben nem nyújt szolgáltatást.
10) A biztosítási esemény bejelentésének módja, határideje; a biztosító teljesítése
a) A balesetet annak bekövetkezésétől számított 3 napon belül írásban a biztosító szervezeti egységénél (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xxx 0.) be kell jelenteni, a szükséges felvilágosításokat meg kell adni és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítások ellenőrzését is. Ennek hiányában késedelmes kárbejelentés esetén a biztosító a kárkifizetés alól mentesül, de csak abban az esetben, ha a késedelmes kárbejelentés lényeges körülményei kideríthetetlenné válnak.
b) A biztosító a szolgáltatásának teljesítéséhez az Általános Baleset- és Egészségbiztosítási Feltételek 6) pontjában meghatározott iratokat kérheti.
11) Egyéb rendelkezések
a) A biztosítás nem rendelkezik maradékjogokkal, kötvénykölcsönre, a szerződés díjmentesítésére, valamint vissza- vásárlására nincs lehetőség. A biztosítás többlethozam visszatérítéssel nem rendelkezik.
b) A biztosítás megkötésére a főbiztosítással egyidejűleg, vagy annak megkötését követően, mindig a főbiztosítás biztosítási évfordulóját megelőző maximum 60, de minimum 30 napon belül van lehetőség jelen kiegészítő biztosí- tásra vonatkozó ajánlat aláírásával.
c) Xxxxx kiegészítő biztosítást a szerződő legkésőbb a biztosítási évfordulót megelőző 15. napig a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal mondhatja fel.
d) A Biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a kedvezmények mértékét változtassa, illetve megszüntesse.
e) A Biztosító a matematikai szabályok szerint – a főbiztosítás devizanemének megfelelően, és azzal megegyezően – 10 forintra vagy 1 eurócentre kerekítve adja meg a fizetendő biztosítási díjat és az általa teljesítendő kifizetés összegét.