Rendelkező nyilatkozat
Rendelkező nyilatkozat
Befektetési egységhez kötött életbiztosítási szerződések esetén Teljes visszavásárlás
Kötvényszám:
Részleges visszavásárlás Eseti pénzkivonás
Rendelkezését megelőzően kérjük, gondosan tekintse át szerződése feltételeit, a nyomtatványon található nyilatkozatokat, valamint tájékoztatót. Felmerülő kérdései esetén kérjük, forduljon bizalommal tanácsadójához vagy ügyfélszolgálatunkhoz (06 1 458 4200). Rendelkezését csak abban az esetben teljesítjük, ha az hiánytalan és ellentmondásmentes, ezért a gyorsabb ügyintézés érdekében kérjük, adja meg telefonszámát és e-mail címét.
Amennyiben Ön 4.500.000 Ft-ot elérő vagy meghaladó ügyletet kíván kezdeményezni, kérjük, keresse fel biztosítási tanácsadóját vagy a személyes ügyfél- szolgálatunkat. Az ügylethez szükséges ügyfél azonosítás elvégzéséhez kérjük, hozza magával személyes okmányait is.
SZERZŐDŐ ADATAI | ||
Szerződő neve: | Szerződő születési neve: | |
Születési helye, dátuma: | Anyja születési neve: | |
Személyazonosító ig. száma/Cég esetén cégjegyzékszáma (nyilv.tartási szám): | Személyazonosító ig. érvényességi ideje: | |
Lakcímkártya száma: | Telefonszám: | E-mail cím: |
Állandó lakcíme / Székhelye: | Levelezési címe (ha eltér az állandó címtől vagy székhelytől.): | |
BIZTOSÍTOTT ADATAI (Amennyiben eltér a szerződőtől) | |
Biztosított neve: | Lakcíme: |
Születési helye, dátuma: | Telefonszám: |
Anyja születési neve: | E-mail cím: |
IGÉNYBEJELENTÉS TÍPUSA |
TELJES VISSZAVÁSÁRLÁS Alulírott szerződő, kérem a fenti kötvényszámú szerződés visszavásárlását. Elfogadom, hogy a rendelkezésemet a biztosító a megkötött szerződés feltételeinek Visszavásárlás pontjában meghatározottak szerint számított visszavásárlási értékkel és időpontban hajtja végre, ezzel a biztosító kocká- zatviselése megszűnik és a szerződés nem helyezhető újra érvénybe. Nem nyugdíjbiztosítás esetén a jelen életbiztosítási szerződés szerződőjeként nyilatkozom, hogy a szerződésben szereplő eltérő biztosított esetén a biztosítottat tájékoztattam a szerződés megszüntetéséről és a biztosított nem kívánt szerződőként helyettem a szerződésbe belépni. |
RÉSZLEGES VISSZAVÁSÁRLÁS Nem nyugdíjcélú megtakarítási befektetési egységek terhére.1 Nyugdíjcélú megtakarítási befektetési egységek terhére.1 1. Ft értékű visszaváltást kérek a megtakarítási/felhalmozási befektetési egységek terhére.2 vagy 2. A megtakarítási/felhalmozási befektetési egységek visszaváltását az alábbi egyedi felosztás alapján kérem: befektetési alap: %, vagy Ft befektetési alap: %, vagy Ft befektetési alap: %, vagy Ft vagy 3. Az összes felhalmozási3 befektetési egység visszaváltását kérem. |
ESETI PÉNZKIVONÁS Nem nyugdíjcélú eseti befektetési egységek terhére.4 Nyugdíjcélú eseti befektetési egységek terhére.4 1. Ft értékű visszaváltást kérek az eseti befektetési egységek terhére. vagy 2. Az alábbi egyedi felosztás alapján a kérem a visszaváltást az eseti befektetési egységek terhére: Befizetés/számla azonosító, vagy befektetési alap: %, vagy Ft Befizetés/számla azonosító, vagy befektetési alap: %, vagy Ft Befizetés/számla azonosító, vagy befektetési alap: %, vagy Ft vagy 3. Az összes eseti egység visszaváltását kérem. |
1 A nyugdíjcélú és nem nyugdíjcélú megtakarítási befektetési egységtípusok a Signal Nyugdíj Terv (NY002) nyugdíjbiztosítások esetén választhatóak.
2 A részleges visszavásárlás abban az esetben végrehajtható, ha a szerződésen a visszaváltást követően a feltételek alapján marad elegendő fedezet, így kérjük tájékozódjon a felhalmozási/megtakarítási befektetési egységek aktuális értékéről, ill. a részleges visszavásárlást követően elvárt minimális értéké- ről.
3 Ez a lehetőség a 2017. január 01-jét megelőzően megkötött szerződések esetén választható.
4 Nyugdíjcélú és nem nyugdíjcélú eseti egységek terhére történő eseti pénzkivonások a 2017. január elsejét követően megkötött nyugdíjbiztosítások, ill. az Öngondoskodási Terv Nyugdíj szerződések esetén választhatóak.
KIFIZETÉS MÓDJA | |||||
Banki átutalás: | Bankszámla tulajdonos neve5: | ||||
Bankszámlaszám: - - | |||||
A nem forintban történő utalás esetén szükséges adatok: | IBAN szám: | SWIFT kód: | |||
Postai utalás* | Állandó címre | Levelezési címre | Egyéb címre: | ||
Átkönyvelés a következő szerződésszámra / kötvényszámra / ajánlatszámra6: | |||||
Rendszeres díjként | Ft | Eseti díjként | Ft | ||
Egyszeri díjként (Egyszeri díjas módozatok esetén) | Ft | ||||
*Postai utalást maximum 500 000 Ft összeghatárig teljesít a Biztosító. Ennél magasabb összeg esetén csak banki átutalással lehetséges a kifizetés.
NYILATKOZATOK |
Alulírott szerződő büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját nevemben járok el. Igen Nem Nemleges válasz esetén kötelező kitölteni a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozat (természetes személy)” nyomtatványt. Céges szerződés esetében kötelező kitölteni az „Azonosítási adatlap” és a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozat (jogi személy)” nyomtatványt. |
Alulírott szerződő személy kijelentem, hogy közszereplőnek minősülök. Igen Nem Amennyiben a válasz igen, kötelező kitölteni a „Kiemelt Közszereplői Nyilatkozat” c. nyomtatványt. |
Nyilatkozat adóügyi illetőségről Adóügyi illetőségem: Magyarország Amerikai Egyesült Államok – Kérjük, adja meg az amerikai adószámát: Egyéb (Kérjük, adja meg az országo(ka)t!): Kérjük, adja meg a külföldi adószámát: |
Tájékoztatás adóügyi illetőségről: Felhívjuk figyelmét, hagy a fenti adatokban bekövetkezett változásokról 5 munkanapon belül köteles tájékoztatni a biztosítót. A biztosító az adó- és egyéb közterhekkel kapcsolatos nemzetközi közigazgatási együttműködés egyes szabályairól szóló 2013. évi XXXVII. törvény (a továbbiakban: Aktv.), valamint a Magyarország Kormánya és az Amerikai Egysült Államok Kormánya között a nemzetközi adóügyi megfelelés előmozdításáról és a FATCA szabályozás végrehajtásáról szóló Megállapodás kihirdetéséről, valamint az ezzel összefüggő egyes törvények módosítá- sáról szóló 2014. évi XIX. törvény (a továbbiakban: FATCA-törvény) szerint előírt adóügyi illetőségvizsgálatot elvégzi, és ehhez a szükséges adataimat és nyilatkozatomat kezeli. Amennyiben adóügyi szempontból a szerződő, illetve az a személy, aki a biztosító szolgáltatására jogosult amerikai, vagy egyéb külföldi illetőségű személynek minősül, úgy az Aktv., illetve a FATCA-törvény értelmében a biztosító a saját, valamint a szerződés adatait az automatikus információcsere érdekében az adóhatóság részére továbbítja. A biztosító a szerződő, illetve annak a személynek az adatai és nyilatkozata alapján, aki a biztosító szolgáltatására jogosult a szerződést jelentendő, vagy nem jelentendő számlának minősíti, továbbá a szerződéskötést követően a biztosító jogo- sult a számla átminősítésére az Aktv., illetve a FATCA-törvényben előírt esetekben. A biztosító az általa kötött szerződések vonatkozásában folyamatosan figyelemmel kíséri az illetőségvizsgálathoz szükséges adatok és a szerződések értékének Aktv., valamint FATCA-törvény szempontjából jelentős válto- zását. Az Adóügyi illetőségvizsgálattal kapcsolatos részletes írásbeli tájékoztató a xxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxxxxxxx oldalon érhető el. |
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam bejelentett adatok a valóságnak megfelelnek. A kérelmet a biztosító csak ab- ban az esetben jogosult teljesíteni, amennyiben a szerződő a 2017. évi LIII. törvény a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról (Pmt.) 7§(8) bekezdése értelmében az azonosításhoz szükséges okmányairól másolatot csatol a jelen Igénybejelentő nyomtatvány mellé.
A szolgáltató a 2017. évi LIII. törvény a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról (Pmt.) 34§ és 35§ alapján köteles a pénzügyi tranzakciót felfüggeszteni, amennyiben pénzmosásra, terrorizmus finanszírozására vagy a dolog bűncselekményből való származására utaló adat, tény, körülmény merül fel.
Ha a kifizetés jogosultja nem a szerződő és (vagy) a kifizetés értéke eléri vagy meghaladja a 4,5 millió forintot, akkor a kifizetésre jogosult sze- mélyes átvilágítása szükséges a 2017. évi LIII. törvény alapján, ehhez kérjük, hogy szíveskedjen személyesen az ügyfélszolgálatunkon (1123 Budapest Alkotás u. 50.) vagy tanácsadójánál megjelenni.
Kelt: | Szerződő aláírása: | *Biztosított aláírása (törvényes képviselő/gyám/gondnok): Hozzájárulok a kérelemben foglaltak teljesítéséhez: |
*Nyugdíjbiztosítások visszavásárlására, nyugdíjcélú befektetési egységeket érintő részleges visszavásárlására, ill. nyugdíjcélú eseti pénzkivonására kizárólag a biztosított hoz- zájárulásával, aláírásával van lehetőség.
Adatokat ellenőrizte/rögzítette: biztosításközvetítő ügyfélszolgálati munkatárs
Átvevő neve (nyomtatott betűkkel): | |
Biztosításközvetítő MNB nyilvántartási száma: | |
Átvevő aláírása: | Átvétel dátuma: |
(*Függő biztosításközvetítő vagy ügyfélszolgálati munkatárs esetén a nyilatkozat az átvétel dátumával, független biztosításközvetítők esetében a rendelkező nyilatkozat a biztosítóhoz való beérke- zés dátumával hatályosul.)
Tájékoztató: • Felhívjuk figyelmét, hogy a nyugdíjbiztosítási szerződések visszavásárlása, ill. a nyugdíjcélú befektetési egységek terhére végrehajtott részleges visszavásárlás és eseti pénzkivonás az Szja. tv. 44/C pontja értelmében jogvesztő eseménynek minősül, azaz a szerződő köteles az igénybevett adójóváírások teljes összegét 20%-kal növelten az adóhatóság részére visszafizetni, valamint a biztosító az adott adóévre vonatkozóan adókedvezményre jogosító igazolást nem állít ki. Aktuális adótájékoztatónk a nyugdíjbiztosításokkal kapcsolatban weboldalunkon az alábbi he- lyen érhető el: xxxxx://xxx.xxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxx • A kifizetés teljesítéséhez a szerződő személyazonosító okmányának (személyi igazolvány, útlevél vagy kártyaformátumú vezetői engedély) arcképes, valamint aláírását, az okmány érvényességi idejét tartalmazó oldalai és a lakcímet igazoló okmánya másolatának megküldése szükséges. • Tájékoztatjuk, hogy visszavásárlási, részleges visszavásárlási, valamint az eseti pénzkivonási kérelem kizárólag jelen formanyomtatvány hiánytalan kitöltése, valamint a szerződő és nyugdíjbiztosítások nyugdíjcélú befektetési egységeit érintő rendelkezés esetén a biztosított saját kezű aláírása esetén kerül végrehajtásra. A kérelem levélben 1519 Budapest Pf.: 260 címre vagy szkennelve, az xxxx@xxxxxx.xx e-mail címre küldhető meg. Az e-mail mellékleteként küldött kérelem és mellékletei kizárólag abban az esetben kerülnek végrehajtásra, ha tisztán olvasható formátumban kerülnek megküldésre. • Cég és egyéb jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet esetén (együtt: cég) a szerződő képviselőjének aláírási címpéldányának másolatát, tényleges tulajdonosi nyilatkozat, tényleges tulajdonosok ok- mány másolatai és a képviseletet ellátó személy okmányának másolatát – a magánszemély szerződőhöz hasonló módon – szükséges megküldeni. • Cég és egyéb jogi személy esetén személyes azonosítás szükséges.
5Amennyiben a bankszámla tulajdonos eltér a szerződőtől, abban az esetben a bankszámla tulajdonos azonosítása szükséges („Azonosítási adatlap”, „CRS-FATCA nyilatkozat” és az „Európai Unió más tagállamában meglévő adóilletőségről” kitöltésével) • 6Kérjük, hogy amennyiben a kifizetést eseti díjként kéri felhasználni a megfelelő „Eseti díj elhelyezési kérelem” című nyomtatványt kitöltve csatolja az átkönyvelés végrehajtásához. • 7Felhívjuk figyelmét, hogy az adóügyi illetőség tisztázása a szolgáltatás teljesítéséhez elengedhetetlen, ezért a szolgáltatás kifizetésre csak a nyilatkozat megtételét követően kerülhet sor.
Ellenőrző lista
1. | ALÁÍRÁSOK |
Szerződő aláírása a 2. oldalon Biztosított aláírása a 2. oldalon nyugdíjbiztosítások esetén | |
2. | KIFIZETÉSI ÖSSZEG ÁTKÖNYVELÉSE MÁSIK SZERZŐDÉSRE |
Amennyiben szerződésének kifizetését másik szerződés eseti díjaként kívánja elhelyezni, akkor kérjük, töltse ki az eseti díj elhelyezési kére- lem nyomtatványt. | |
3. | SZEMÉLYES OKMÁNYOK MÁSOLATA (SZERZŐDŐ, KEDVEZMÉNYEZETT, ELTÉRŐ BANKSZÁMLA TULAJDONOS, MINDEN SZEMÉLYNEK KÜLÖN KÜLÖN) |
személyigazolvány első oldala és második oldala csatolva lakcímkártya lakcímet igazoló oldala csatolva | |
4. | CRS- FATCA NYILATKOZAT (SZERZŐDŐ; KEDVEZMÉNYEZETT; ELTÉRŐ BANKSZÁMLA TULAJDONOS) |
Amennyiben egyesült államokbeli személy, vagy részes állambeli személy esetén továbbá Amennyiben nem magyarországi adóügyi illetékességű személy esetén CRS-FATCA nyilatkozat kitöltése, aláírása és csatolása | |
5. | ADÓILLETŐSÉGI NYILATKOZAT ÉS NAV NYILATKOZAT: (SZERZŐDŐ; KEDVEZMÉNYEZETT; ELTÉRŐ BANKSZÁMLA TULAJDONOS) |
EU más tagállambeli EU adóilletékesség adóilletékességi nyilatkozat és NAV nyilatkozat kitöltése | |
6. | KIEMELT KÖZSZEREPLŐI NYILATKOZAT |
Amennyiben Ön kiemelt közszereplőnek minősül – Kiemelt Közszereplői nyilatkozat kitöltése, aláírása és csatolása | |
7. | TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZAT |
Amennyiben Ön nem a saját nevében jár el, akkor szükséges a Tényleges tulajdonosi nyilatkozat kitöltése, aláírása, csatolása, valamint csatol- ni szükséges a meghatalmazást.* |
*Ez esetben csak ügyfélszolgálaton személyes megjelenéssel intézhető az ügylet. Kérjük, hozzá magával a meghatalmazó személyes okmányainak máso- latát, valamint az Ön személyes okmányait.
CÉG ÉS EGYÉB JOGI SZEMÉLY VAGYJOGI SZEMÉLYISÉG NÉLKÜLI SZERVEZET ESETÉN (EGYÜTT: CÉG) SZERZŐDÉSE ESETÉN SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK*: |
• Eljáró képviselő képviseleti megbízására vonatkozó felhatalmazás • Aláírási címpéldány • 30 napnál nem régebbi cégkivonat • Tényleges tulajdonos nyilatkozat kitöltése jogi személyek esetén a képviselő által • Tényleges tulajdonosok kiemelt közszereplői nyilatkozata a képviselő által |
*Ez esetben csak ügyfélszolgálaton személyes megjelenéssel intézhető az ügylet. Kérjük hozza magával a képviseletre szóló felhatalmazást, a tényleges tulajdonosok okmány másolatait, valamint az Ön személyes okmányait.