Mellékvízmérők adatai (Felhasználó tölti ki)

Mellékszolgáltatási szerződés felmondásra vonatkozó kérelem

Alulírott,

hogy az alábbi felhasználási helyre vonatkozó mellékszolgáltatási

azzal a kéréssel fordulok társaságukhoz, szerződésemet felmondom.

Felhasználási hely adatai (Felhasználó tölti ki.) Lakossági felhasználó esetén

Felhasználási hely címe:

Felhasználó neve: Felhasználó azonosító:

Bekötés azonosító:

Mellékvízmérők adatai (Felhasználó tölti ki)

Felsz.helye (pl.WC):	Mérő xx.xx.:	Mérőállás: m3	Hitelesítés éve:
Felsz.helye:	Mérő xx.xx.:	Mérőállás: m3	Hitelesítés éve:

Tulajdonos adatai (akkor kell kitölteni, ha a Felhasználó nem az ingatlan tulajdonosa, hanem egyéb jogcímen használója)

Xxxxxxxxxx neve: Születési helye, ideje:

Anyja neve: Születési név:

Levelezési címe:

Xxxxxxxxxx aláírása:

Felmondás dátuma:

A fenti mérőállások alapján elkészített záró számlát a számlán feltüntetett fizetési határidőig rendezem.

Dátum:……………….

…………………………………….

Kérelmező

A bekötési vízmérő képviselőjeként a fenti mellékvízmérő(k) mellékszolgáltatási szerződés felmondását tudomásul veszem.

Dátum:…………………

…………………………………………. A bekötési (főmérő) vízmérő képviselője