A VAGYONI JOGOKBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK UTÁNI ADÓ VISSZATÉRÍTÉSÉVEL KAPCSOLATOS KÉRELEM A KETTŐS ADÓZTATÁS ELKERÜLÉSÉRŐL SZÓLÓ NEMZETKÖZI SZERZŐDÉS ALAPJÁN

MELLÉKLET 11

A VAGYONI JOGOKBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELMEK UTÁNI ADÓ VISSZATÉRÍTÉSÉVEL KAPCSOLATOS KÉRELEM A KETTŐS ADÓZTATÁS ELKERÜLÉSÉRŐL SZÓLÓ NEMZETKÖZI SZERZŐDÉS ALAPJÁN

1. A Szlovén Köztársaság és a ................................ közötti, a kettős adóztatás elkerüléséről szóló nemzetközi szerződés     cikkelyének     bekezdése.

□  % (szerződés szerint)

□ Mentesség

Családi és utónév/cég
Természetes személy	Lakóhely adatai	Telefon:
	Állampolgárság
Gazdasági társaság, illetve más személy	Székhely	Telefon:
	Tényleges működési helyszín	Telefon:
A jogosult rezidens országa			Adószám:
Üzleti egység a Szlovén Köztársaságban □ Igen □ Nem (csak igen esetében kitöltendő		Megnevezés
		Székhely/település	Telefon:
		Tevékenység leírása

2. A JÖVEDELEMRE JOGOSULT ADATAI

)

3. JÖVEDELEM KIFIZETŐ ADATAI

Cég vagy családi és utónév és jogi- szervezeti forma
Székhely		Telefon:
Alaptőke*
Adószám
Üzleti egység a Szlovén Köztársaságban □ Igen □ Nem (csak igen esetében kitöltendő	Megnevezés	Tevékenység leírásai:
	Székhely/település	Telefon:
	Adószám

4. AZ 1. PONTBAN JELÖLT SZERZŐDÉS SZERUSINTI KIFIZETŐTŐL KAPOTT JÖVEDELEM

Vagyonjog típusa	Jövedelem leírása	Kifizetés dátuma	Részesedési arány a kifizetőben (%-ban)*	Jövedelem összege	Levont adó összege	Szerződés szerinti adóösszeg	Visszaigényelt összeg
□ Szerzői jogok □ Ipari tulajdonjogok □ Egyéb

5. EGYÉB

6. Kijelentem, hogy:

a) a jövedelem átvevője a jövedelem jogos tulajdonosa;

b) a jövedelem átvevője jogosult a nemzetközi szerződés 1. pontjában meghatározott haszonra;

c) az adatok valósak, pontosak és teljesek.

Kelt……………......………..…......…….-án/-én .................................................……………………….......…

(Az adózó, illetve meghatalmazott aláírása)

7. A JÖVEDELEMRE JOGOSULT REZIDENS ORSZÁGA ILLETÉKES HATÓSÁGÁNAK IGAZOLÁSA

Igazoljuk, hogy a 2. pontban szereplő személy a kettős megadóztatás elkerüléséről szóló, a Szlovén Köztársaság és

              közötti nemzetközi szerződés    cikkelye     bekezdése értelmében

           rezidense.

Kelt                       -án/-én Pecsét

Aláírás          

8. A MEGHATALMAZOTT ADATAI

Családi és utónév
Lakcím	Telefon:

9. BANKSZÁMLA ADATAI

Az adó-visszatérítés összegét a                  banknál

nyitott,                       számú számlára kérem átutalni.

a etközi

*KDD igazolás (»A tulajdonjog igazolása kettős adóztatás elkerüléséről szóló nemz szerződés 10. cikkelyének (osztalékok) végrehajtásához«)

*Részvénytörzskönyv másolata

*Cégbírósági kivonat

MELLÉKLETEK

(Az adóhatóság tölti ki)

Mellékletek

Meghatalmazás

Az adóhatóság kérésére a nemzetközi szerződésből származó kedvezmények igénybevételéhez egyéb bizonylatokat is be kell nyújtani.