„A” melléklet – Sporttevékenységek 12 „B” melléklet – Műtétek kivonatos listája 13 „C” melléklet – Maradandó egészségkárosodás 14
TestŐr
élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerződési feltételek (TÁSZF016)
Hatályos: 2018. június 23-ától
Nysz.: 20865
Tartalomjegyzék
TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerződési feltételek (TÁSZF016) 3
I. A biztosítási szerződés tartalma 3
II. Általános rendelkezések 3
III. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 5
IV. A biztosítási díj 5
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások, a biztosító teljesítésének feltételei, a biztosítási szolgáltatás kifizetésének választható formája és módja, a kármentességi bónusz, ajándék szűrőprogram 7
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 8
VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 9
VIII. Egyéb rendelkezések 10
IX. Fogalomtár 10
X. A Polgári Törvénykönyvtől eltérő szabályok 11
„A” melléklet – Sporttevékenységek 12
„B” melléklet – Műtétek kivonatos listája 13
„C” melléklet – Maradandó egészségkárosodás 14
élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerződési feltételek (TÁSZF016)
Jelen TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerződési fel- tételek (továbbiakban: általános feltételek) a különös feltételekkel együtt a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) élet-, baleset- és egészség- biztosítási szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést a jelen általános feltételekre és az adott különös feltételekre hivatkozással kötötték.
Az általános feltételekhez a szerződő és a biztosított ajánlaton megjelölt vá- lasztása szerinti szolgáltatást tartalmazó élet-, baleset- és egészségbiztosítá- sok különös feltételei kapcsolódnak.
Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben (a továbbiakban együtt: feltételek) nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az iránya- dóak.
A különös feltételek jelen általános feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az ál- talános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltételek rendelkezései az irányadóak. A biztosítási szerződés részét képező Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések és a feltételekben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései irányadóak.
I. A biztosítási szerződés tartalma
A biztosítási szerződés alapján a biztosító a jelen általános felté- telekben és a különös feltételekben meghatározott biztosítási koc- kázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően biztosítási szolgáltatás megfizetésére, a szerződő fél pedig biztosítási díj fizetésére kötelezi magát.
II. Általános rendelkezések
II.1. A szerződés xxxxxxx (a biztosító, a szerződő, a biztosított és a kedvezményezett)
II.1.1. A biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a feltételekben meghatározott szol- gáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
II.1.2. A szerződő az a fél, aki a biztosítási szerződést a biztosítóval meg- köti és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. A szerződő lehet fogyasztó, illetve fogyasztónak nem minősülő személy, vagy szervezet. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy.
II.1.3. A biztosított az a természetes személy, akit a biztosítási szerződés- ben biztosítottként neveztek meg, és akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön.
A biztosítási szerződés létrejöhet egy vagy több biztosítottra vonat- kozóan, az egy biztosítottra kötött szerződésbe azonban utóbb nem léptethető be további biztosított.
II.1.4. Ha a szerződő és a biztosított különböző személy, a biztosítási szerződés létrejöttéhez és a szerződés adott biztosítottra vo- natkozó részének módosításához az adott biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
II.1.5. Ha a szerződő és a biztosított, különböző személy, a szerződő fél a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.
II.1.6. Ha a biztosított kiskorú, és a biztosítási szerződést nem a tör- vényes képviseletet gyakorló szülője köti meg, a szerződés érvé- nyességéhez – ideértve a biztosított kiskorúsága idején a szerződés adott biztosítottra vonatkozó részének módosításának érvényessé- gét is – a gyámhatóság jóváhagyása szükséges.
A gyámhatóság jóváhagyásával érvényes a biztosítási szerződés akkor is, ha a biztosított cselekvőképességében, vagyoni jognyilat- kozatai tekintetében részlegesen korlátozott vagy cselekvőkép- telen nagykorú személy.
II.1.7. A biztosított a biztosítási szerződés létrejöttéhez adott hozzájárulá- sát írásban bármikor visszavonhatja. Ennek következtében a szer- ződés – több biztosított esetén a szerződés rá vonatkozó része - az aktuális biztosítási év végével megszűnik kivéve, ha a biztosított a szerződésbe szerződőként belép.
II.1.8. A biztosított a biztosítási szerződésbe szerződőként beléphet.
A szerződő személyének változásáról a biztosítót írásban értesíteni kell.
Ha a biztosított belép a biztosítási szerződésbe, a folyó biztosítási időszakban esedékes díjakért a biztosított a szerződő féllel egye- temlegesen felelős. A biztosítási szerződésbe belépő biztosított kö- teles a szerződő félnek a biztosítási szerződésre fordított költségeit
– ideértve a biztosítási díjat is – megtéríteni.
A belépéssel a szerződő felet megillető jogok és az őt terhelő köte- lezettségek összessége a biztosítottra száll át.
II.1.9. A szerződő és a biztosított(ak) írásbeli hozzájárulásával harmadik személy a biztosítási szerződésbe új szerződőként beléphet.
A szerződő személyének változásáról a biztosítót írásban értesíteni kell.
II.1.10. A kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szerződésben meghatározott biztosítási szolgáltatásokra jogosult.
a) A biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezmé- nyezettje a biztosított,
b) A biztosított halála esetén esedékes szolgáltatások kedvez- ményezettje a szerződésben a szerződő és az adott biztosított által név szerint megnevezett személy, ennek hiányában az adott biztosított örököse.
II.1.11. A szerződő az adott biztosított írásbeli hozzájárulásával ajánlat- tételkor, illetve a biztosítási szerződés hatálya alatt bármikor a bizto- sítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal az
II.1.10. b) pontban megfogalmazottak szerint az adott biztosítottra vonatkozóan kedvezményezettet jelölhet meg, illetve bármikor ugyanilyen formában a kedvezményezett-jelölést módosíthatja feltéve, hogy a kedvezményezett-jelölés vagy annak módosítása a biztosítási esemény bekövetkezése előtt a biztosító tudomására jut.
II.1.12. A kedvezményezett-jelölés hatályát veszti, ha a kedvezménye- zett a biztosítási esemény bekövetkezése előtt meghal, vagy jog- utód nélkül megszűnik.
II.1.13. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött biztosítási szerződés- nek a kedvezményezett-jelölést tartalmazó része semmis, ilyen esetben kedvezményezettnek a biztosított örökösét kell tekinteni, aki a szerződő félnek köteles megtéríteni a kifizetett biztosítási díja- kat és a szerződésre fordított költségeket.
II.1.14. Amennyiben a biztosítási szerződésben az adott biztosítottra vo- natkozóan kedvezményezettet nem neveztek meg, vagy ha a kedvezményezett-jelölés hatályát vesztette (II.1.12. pont), vagy nem volt érvényes a biztosítási esemény időpontjában, akkor a biz- tosított halála esetén esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított örököse.
II.2. A szerződés létrejötte
II.2.1. A biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megálla- podása alapján jön létre.
II.2.2. A szerződő által a biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biztosító részére megfizetett díj vagy díjrészlet díjelőlegnek minősül, melyet a biztosító kamatmentesen kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget a szerződőnek visszafizeti.
II.2.3. A biztosító a szerződő fél ajánlatának elfogadása előtt egyedi kockázatelbírálást végez, a szerződőhöz és a biztosítotthoz kér- déseket intézhet, továbbá egészségi kockázatelbírálás keretében a biztosított egészségi nyilatkozatát, orvosi-, egészségi- és tesztvizs-
gálatát, továbbá egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozatot papír alapú nyomtatvány formájában, vagy előre egyeztetett időpontban telefonon kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésről hangfelvétel készül, melyet a biztosító mindaddig megőriz, míg a szerződésből igény érvényesíthető, illetve amíg a jogszabályi előírás azt kötelezővé teszi.
A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat ellenőrizni.
II.2.4. A szerződő/biztosított nyilatkozatai, valamint a biztosító által feltett kérdésekre adott válaszaik az ajánlati dokumentáció részét képezik.
II.2.5. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító az ajánlatot elfogadja vagy elutasítja. A biztosítási ajánlat elfogadása a bizto- sítónak az ajánlattal megegyező, vagy az ajánlattól eltérő tartalmú biztosítási fedezetet igazoló dokumentum (továbbiakban: kötvény) kiállításával vagy ráutaló magatartással (hallgatólagosan) történik.
A biztosítási ajánlattal megegyező tartalmú kötvény kiállítása esetén, a szerződés a kötvény kiállításának időpontjában jön létre.
II.2.6. Ha a szerződő az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérést a kötvény kézhezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint, a kötvény kiállításakor jön létre.
Ha a szerződő az eltérést a fentiek értelmében rendelkezésére álló határidőn belül elutasítja (kifogásolja), a szerződés nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre.
II.2.7. A szerződés – ráutaló magatartással (hallgatólagosan) – akkor is létrejön az ajánlat szerinti tartalommal, ha a biztosító az aján- latra annak beérkezésétől számított 15 napon – egészségi koc- kázatelbírálás esetén, 60 napon – belül nem nyilatkozik feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített aján- lati lapon és a Díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szerződés az ajánlatnak a biztosító részére történt átadásának időpontjára visszamenő hatállyal, a kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre.
E rendelkezés abban az esetben is alkalmazandó, amennyiben a szerződő fél nem minősül fogyasztónak.
II.2.8. Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lé- nyeges kérdésben eltér a feltételektől, akkor a biztosító a biztosítási szerződés létrejöttétől számított 15 napon belül javasolhatja, hogy a szerződést a feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szer- ződő a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra 15 napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított 15 napon belül a szerződést 30 napra írásban megszüntetheti. (Ráutaló magatartással [hallga- tólagosan] létrejött szerződés utólagos megszüntetése.)
II.2.9. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig – egészségi kockázatelbírálás esetén 60 napig – van kötve.
II.3. A kockázatviselés kezdete, a várakozási idő
II.3.1. A biztosító kockázatviselése – már érvényesen létrejött biztosítási szerződés esetén – az azt követő nap 0 órakor kezdődik, amikor a szerződő a biztosítás első díját a biztosító részére megfizeti. Az első díj megfizetettnek minősül, ha azt a függő biztosításköz- vetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetekben, ha az a biztosító számlájára beérkezett. A felek ettől a rendelkezéstől külön megállapodásukkal eltérhetnek.
II.3.2. A biztosító a biztosítási szerződésben várakozási időt köt ki, mely- nek időtartama a szerződés létrejöttétől számított 6 hónap kivé- ve, ha a felek ennél rövidebb határidőben állapodnak meg.
A biztosító kockázatviselése a várakozási idő alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati összefüg- gésben álló biztosítási eseményekre terjed ki.
II.4. A szerződés módosítása
II.4.1. Kockázatelbíráláshoz kötött szerződésmódosítási esetek
II.4.1.1. A biztosító a biztosítási szerződés fennállása alatt kezdeményezett, a szerződés keretén belül választott biztosítási összegek emelésére vagy új biztosítási kockázat igénylésére irányuló szerződésmódosí- tási igénnyel (továbbiakban: a biztosítási szerződéssel kapcsolatos igény) kapcsolatban kockázatelbírálást végezhet, vagy az igényt indoklás nélkül elutasíthatja.
II.4.1.2. A kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító jogosult a biz- tosítási szerződéssel kapcsolatos igényt teljesíteni vagy elutasítani. A biztosító a biztosítási szerződéssel kapcsolatos igény teljesítésé- ről vagy elutasításáról a szerződőt írásban tájékoztatja.
II.4.1.3. A biztosító kockázatviselése a biztosítási szerződéssel kapcsola- tos igény teljesítése esetén az adott biztosítási kockázat vonat- kozásában az igény elbírálásához szükséges valamennyi adat, irat biztosítóhoz való megérkezését követő biztosítási évfordulótól kez- dődik.
II.4.1.4. A biztosítási szerződés fennállása alatti további élet- vagy egész- ségbiztosítási kockázat vállalásában való írásbeli megállapodás esetén a várakozási idő az adott kockázat tekintetében az adott kockázatra vonatkozó kockázatviselés kezdetétől számított 6 hónap kivéve, ha a felek ennél rövidebb határidőben állapodnak meg.
II.4.2. Az élet- és/vagy egészségbiztosítási kockázatot is tartalmazó szer- ződés balesetbiztosítási kockázatokra vonatkozó részét a biz- tosító írásban, a biztosítási időszak utolsó napjára egyoldalú- an jogosult megszüntetni. Erről a biztosító legalább 30 nappal a biztosítási időszak utolsó napját megelőzően köteles a szerződőt tájékoztatni. Ha a szerződő a megszüntetett kockázatok nélkül a szerződést nem kívánja fenntartani, jogosult a teljes szerződést fel- mondási idő nélkül, az időszak utolsó napjára felmondani. A felmon- dást a biztosítóval legkésőbb a biztosítási időszak utolsó napjáig írásban közölni kell.
II.5. A biztosítási szerződés megszűnésének esetei
II.5.1. Amennyiben a különös feltételek ettől eltérően nem rendelkez- nek, a biztosítási szerződés megszűnik az alábbi esetek bárme- lyikének bekövetkezése esetén:
a) a biztosítási szerződésben meghatározott tartam végén;
b) a biztosított halála esetén;
– amennyiben az adott biztosítottra vonatkozóan a szerző- dés nem tartalmaz haláleseti szolgáltatást, úgy a szerződés
– több biztosított esetén az adott biztosítottra vonatkozó része - kifizetés nélkül megszűnik a halál időpontjával, és a többletdíj visszafizetésre kerül a szerződő részére;
– amennyiben az adott biztosítottra vonatkozóan a szer- ződés tartalmaz haláleseti szolgáltatást, úgy a szerződés
– több biztosított esetén az adott biztosítottra vonatkozó része - a feltételekben foglaltaknak megfelelő haláleseti szolgáltatás teljesítésével megszűnik, figyelemmel az VI.
VII. mentesülés, kizárás fejezetekben foglaltakra;
– több biztosítottra kötött szerződés esetén, amennyiben a szerződésben nem marad további biztosított, úgy a teljes szerződés megszűnik;
c) a díjfizetés elmulasztása esetén, jelen általános feltételek IV. 3. pontjában meghatározottak szerint;
d) a szerződés rendes felmondása esetén (II.6. pont);
e) az életbiztosítási kockázatot tartalmazó szerződés rendkívüli felmondása esetén (II.7. pont) a felmondási kérelem biztosító- hoz való beérkezését követő munkanapon;
f) a szerződő jelen általános feltételek IV.5. pontjában rögzített alapdíjtétel korrekciója miatti rendkívüli felmondása esetén;
g) a ráutaló magatartással (hallgatólagosan) létrejött biztosítási szerződés utólagos megszüntetése esetén (II.2.8. pont), vagy a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmények megvál- tozása, a biztosítónak erről való tudomásszerzése esetén a 30 napos felmondási idő elteltével (III.3. pont);
h) a biztosítottnak – amennyiben nem ő a szerződő fél - a biztosí- tási szerződés – több biztosított esetén a rá vonatkozó részének
– létrejöttéhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával az aktuális biztosítási időszak végén feltéve, hogy a biztosítá- si szerződésbe szerződőként nem lép be. Több biztosítottra kötött szerződés esetén az összes biztosítottnak a szerződés megkötéséhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával
az aktuális biztosítási időszak végén feltéve, hogy a biztosítási szerződésbe szerződőként egyik biztosított sem lép be.
i) a szerződő jelen általános feltételek II.4.2. pontjában rögzített szerződés módosítás el nem fogadása miatti rendkívüli felmon- dása esetén.
II.6. A szerződés rendes felmondása
II.6.1. A szerződést – több biztosítottra kötött szerződés esetén az adott biztosítottra vonatkozó részét is – a szerződő írásban, harmincna- pos felmondási idő mellett, a biztosítási időszak utolsó napjára mondhatja fel.
II.6.2. A kizárólag balesetbiztosítási kockázatot tartalmazó szerződést – több biztosítottra kötött szerződés esetén az adott biztosítottra vo- natkozó részét is – a biztosító írásban, harmincnapos felmondási idő mellett, a biztosítási időszak utolsó napjára mondhatja fel.
II.6.3. Az élet- és/vagy egészségbiztosítási kockázatot is tartalmazó szer- ződést – a biztosítási kockázat jelentős növekedésének esetét kivé- ve – a biztosító rendes felmondással nem szüntetheti meg.
II.6.4. A rendes felmondással megszüntetett biztosítási szerződés szerinti biztosítási fedezetet a biztosító nem állítja helyre, a szerződés nem reaktiválható.
II.7. Életbiztosítási szerződés különös felmondása
II.7.1. Az életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerződést (kivéve a hitelfedezeti életbiztosítást) a fogyasztónak minősülő szerződő jo- gosult a szerződés létrejöttét igazoló kötvény (továbbiakban: első kötvény) kézhezvételétől számított 30 napon belül írásbeli nyilat- kozattal, indoklás nélkül felmondani.
II.7.2. A szerződő felmondó nyilatkozatának kézhezvételét követően a biz- tosító harminc napon belül a szerződő által a biztosítási szerződés- sel kapcsolatban bármely jogcímen részére teljesített befizetésekkel elszámol.
II.7.3. A szerződő érvényesen nem mondhat le az őt megillető felmon- dási jogról.
II.7.4. Az így megszüntetett biztosítási szerződés szerinti biztosítási fedezetet a biztosító nem állítja helyre, a szerződés nem reakti- válható.
II.8. A biztosítási szerződés területi hatálya
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed.
III. A biztosítási szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei
III.1. A szerződő és a biztosító jogai és kötelezettségei
III.1.1. A biztosítási szerződés alapján a szerződő díjfizetésre köteles és a feltételek egyéb rendelkezésének hiányában a jogosult a biztosítási szerződés szerinti jognyilatkozatok megtételére.
III.1.2. A biztosító köteles a biztosítási szerződés alapján a feltételekben meghatározott szolgáltatások nyújtására.
III.1.3. A biztosító a hozzá bejelentett kérelem teljesítését szükség esetén a szerződő, biztosított, kedvezményezett/szolgáltatásra jogosult sze- mélyes megjelenéséhez kötheti.
III.2. A szerződő és a biztosított közlési- és változásbejelentési kötelezettsége
A szerződő és a biztosított/biztosítottak kötelesek a közlési és válto- zásbejelentési kötelezettségüknek eleget tenni.
III.2.1. A szerződő és a biztosított közlési kötelezettsége
A közlési kötelezettség alapján a szerződő és a biztosított szer- ződéskötéskor, a biztosítási kockázatok bővítésekor, a kocká- zatok biztosítási összegének növelésekor, továbbá a biztosítási szerződéssel kapcsolatos szolgáltatási igény bejelentése ese- tén kötelesek a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítási kockázat elvállalása, valamint a szolgáltatá- si igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek
vagy ismerniük kellett. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelő válaszokkal, valamint a biztosító által rend- szeresített formanyomtatványon és/vagy hangfelvételeken szereplő nyilatkozatok valóságnak megfelelő megtételével a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek.
A biztosító a biztosított/biztosítottak hozzájárulása alapján a közölt adatokat ellenőrizheti és e célból a biztosított egészségi állapotá- ra, tevékenységére (foglalkozás, munka, sport, egyéb), életkörülmé- nyeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, orvosi-, egészsé- gi-, és/vagy teszt vizsgálatot írhat elő.
Az orvosi-, egészségi- és tesztvizsgálat elvégzése a szerződőt és a biztosítottat közlési kötelezettségük alól nem mentesíti.
III.2.2. A szerződő és a biztosított változásbejelentési kötelezettsége
A szerződő és a biztosított/biztosítottak kötelesek a biztosítás fennállása alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az aján- laton közölt, illetve a szerződésben szereplő lényeges körülmé- nyek megváltozását, továbbá a szerződő 5 munkanapon belül kö- teles bejelenteni a saját, illetve a tényleges tulajdonos azonosítási adataiban beállott változást.
Lényeges körülménynek minősül mindaz, amire a biztosító kér- dést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerződő vagy a biztosí- tott nyilatkozattételi kötelezettségét előírta, így különösen a szerző- dő és a biztosított neve, címe, levelezési címe, továbbá a biztosított tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb) megváltozása.
A biztosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.
III.3. A biztosító szerződésmódosítási és szerződés felmondási lehetősége a szerződést érintő lényeges körülmények felmerülése, változása esetén (a biztosítási kockázat jelentős növekedése)
III.3.1. Ha a biztosító a biztosítási szerződés létrejötte után szerez tu- domást a biztosítási szerződést érintő lényeges körülmények- ről, továbbá ha lényeges körülmények változását közlik vele, és ezek a körülmények a biztosító kockázatelbírálása alapján a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, úgy a biztosító a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a biztosítási szerződés módosítására, illetőleg a biztosítási szerződést, több biztosított esetén annak csak az adott biztosítottra vonatkozó részét, 30 napos felmondási idővel, írás- ban megszüntetheti.
Jelentős kockázatnövekedésnek minősül, ha a biztosító a tudomá- sára jutott lényeges körülmény alapján a szerződésre vonatkozóan, a kockázatelbírálás során pótdíjat, kizárást vagy elutasítást alkal- mazna.
Ha a biztosító e jogával nem él, a szerződés az eredeti tartalom- mal marad hatályban.
III.3.2. Ha a szerződő a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételtől számított 15 napon belül nem vá- laszol, a biztosítási szerződés, vagy annak a módosító javaslattal érintett része a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik, ha erre a következményre a biztosító a módosító javas- lat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta.
IV. A biztosítási díj
IV.1. A biztosítási díj megállapítása, a biztosított belépési kora
IV.1.1. A biztosítási díj a biztosító által vállalt kötelezettségek ellenértéke. A biztosítási díj fizetésének kötelezettsége a szerződő felet terheli.
IV.1.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosító Díjszabása alapján, különö- sen a biztosított életkorának, egészségi állapotának, tevékeny- ségének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a biztosítás tartamának és a biztosítási összeg(ek)nek a figyelembevételével történik.
IV.1.3. A biztosító a biztosítási szerződés megkötésekor a biztosított belé- pési korát úgy állapítja meg, hogy a díjfizetés technikai kezdetének évszámából levonja a biztosított születésének évszámát.
IV.2. A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díjfizetés technikai kezdete, a díj esedékességének időpontja), a biztosítási időszak, a biztosítási évforduló fogalma
IV.2.1. A biztosítási szerződés rendszeres éves díjfizetésű. A biztosítási évre vonatkozó rendszeres éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethető. Havi díjfizetéstől eltérő fizetési gyakori- ság esetén a biztosító díjkedvezményt adhat.
IV.2.2. Abban az esetben, amennyiben a szerződő a díj mértékét befolyá- soló kedvezményt vett igénybe, melyet követően a kedvezményre jogosító körülmények megváltoznak, vagy utóbb már nem állnak fenn (pl. fizetési gyakoriság megváltoztatása), úgy a szerződő a kedvezményre való jogosultságát elveszti és köteles a kedvezmény figyelembe vétele nélkül számított biztosítási díj megfizetésére. Ilyen esetben a kedvezmény nélkül számított díj akkor esedékes, amikor a biztosító erre vonatkozóan felhívást (számla, csekk) küld vagy a díj beszedési megbízással (inkasszó) történő beszedését először meg- kísérli.
IV.2.3. A díjfizetés gyakoriságát a szerződő ajánlattételkor határozza meg, és a szerződés tartama alatt igényelheti a díjfizetési ütem vál- toztatását a biztosító változásbejelentő nyomtatványán írásban a változásbejelentést követő hónap elsejétől.
IV.2.4. A díjfizetés technikai kezdete az ajánlaton és a kötvényen ekként megjelölt időpont, mely nem lehet korábbi, mint az ajánlat kelte- zése hónapjának első napja. Ez a nap egyben a biztosítási év- forduló napja is.
IV.2.5. A biztosítási időszak egy év, amely minden évben a biztosítási év- forduló napján kezdődik, és ettől számítva egy évig tart (továbbiak- ban: biztosítási év).
IV.2.6. A biztosítási szerződés első díja a felek által meghatározott időpont- ban, ennek hiányában a szerződés létrejöttekor, minden további rendszeres díj pedig annak a díjfizetési időszaknak (év, félév, ne- gyedév, hónap) az első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
IV.2.7. Az első díj a biztosító kockázatviselésének kezdő napjától a díjfize- tés technikai kezdetéig terjedő időszakra és az első díjfizetési idő- szakra is vonatkozik.
IV.2.8. A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét ab- ban az időpontban teljesíti, amely napon a biztosítási díjat a függő biztosításközvetítő nyugtával igazoltan átvette, vagy egyéb esetek- ben, amely napon az a biztosító számlájára beérkezik.
IV.3. A díjfizetés elmulasztásának következményei
IV.3.1. Amennyiben a szerződő a rendszeres biztosítási díjat az esedé- kesség időpontjáig nem egyenlíti ki – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a biztosító a szerződő felet legalább 30 na- pos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja.
Ha a szerződő a kitűzött póthatáridőig fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a biztosító a biztosítási szerződést a díjrendezettség nap- jával megszűnteti kivéve, ha a biztosító a díjkövetelését késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti.
IV.3.2. Ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a bizto- sító – a díjfizetési kötelezettség elmulasztására vonatkozó sza- bályok megfelelő alkalmazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változat- lan biztosítási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn.
IV.3.3. A szerződőnek lehetősége van az elmaradt biztosítási díjak ren- dezése mellett – az első elmaradt díj esedékességétől számított 6 hónapon belül – a díjfizetés elmulasztása miatt kifizetés nélkül meg- szűnt szerződés szerinti biztosítási fedezet helyreállítását kérni (re- aktiválás). Ebben az esetben a biztosító jogosult újabb kockázatel- bírálást végezni, és kérést teljesíteni vagy indoklás nélkül elutasítani.
IV.3.4. Ha a biztosító kockázatviselésének ideje alatt biztosítási esemény következik be, úgy az esedékessé vált, de a biztosítási esemény bekövetkezéséig meg nem fizetett díj mértékével a biztosító által a szolgáltatásra jogosult részére teljesítendő a szolgáltatás(ok) ösz- szege csökken.
IV.4. Értékkövetés
IV.4.1. Általános szabályok
a) A biztosító a biztosítási szerződés értékének megőrzése ér- dekében lehetővé teszi a biztosítás rendszeres díjának és a biztosítási összegeknek az évenkénti emelését (továbbiakban: értékkövetés). Az értékkövetés a biztosítási évforduló napjától hatályos.
b) Az értékkövetés mértékének meghatározása a Központi Sta- tisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett in- dexszámok alapján történik.
c) Az értékkövetés alapja a biztosítási évforduló előtti negyedik hónapot megelőző 12 hónap havi fogyasztói árindexének szor- zata által mutatott százalékos érték (továbbiakban indexszám). Ha az ily módon számított érték 5%-nál kisebb, akkor az in- dexszám 5%.
d) Ha a szerződő értékkövetés iránti kérelmét jelezte a biztosító felé, és kérelmét a biztosító jóváhagyta, akkor a biztosító az értékkövetési folyamat keretében a biztosítási évforduló előtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következő biztosítási évre vonatkozó új biztosítási összeg(ek)ről és az évfordulótól fize- tendő új éves biztosítási díjról. A szerződőnek jogában áll az értékkövetést az értesítés kézhezvételétől számított 30 napon belül visszautasítani.
Ha a szerződő az értékkövetést a 30 napos határidőn belül nem utasítja el, a szerződés a megnövelt biztosítási összeg- gel és díjjal lép hatályba a biztosítási évforduló napjától.
e) A biztosító a biztosítási összeg és a biztosítási díj változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a d) bekezdésben rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerződést érintő változást közölte.
f) Ha a szerződő ajánlattételkor nem kért értékkövetést, vagy azt valamelyik biztosítási évfordulón visszautasította, a biztosító jogosult a továbbiakban az értékkövetéshez kockázatelbírálást végezni, és annak eredményétől függően a kérelmet teljesíteni vagy azt indoklás nélkül elutasítani.
IV.4.2. Értékkövetés balesetbiztosítások esetén
Az értékkövetés balesetbiztosítások esetében a biztosítási összeg és ennek alapján a biztosítási díj évente egy alkalommal, azonos arányban történő emelése.
IV.4.3. Értékkövetés élet- és egészségbiztosítások esetén
a) Az értékkövetés az egészségbiztosítások, továbbá a kockázati életbiztosítások esetében a biztosítási összeg, és így a biztosí- tási díj évente egy alkalommal történő emelése. A biztosító az indexszám figyelembevételével növeli meg a biztosítási össze- get. A biztosító a biztosítási összegnövekmény díjának (díjnö- vekmény) számításakor a biztosított aktuális életkorát, aktuális tevékenységét (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a szerződés hátralévő tartamát veszi figyelembe.
b) Az értékkövetéssel módosított fizetendő biztosítási díj az érték- követést megelőző aktuális díj és az a) pont szerint számított díjnövekmény összege.
c) Értékkövetéskor a biztosított életkorának változása miatt a fize- tendő biztosítási díj a biztosítási összegnél nagyobb arányban nő(het).
IV.5. A biztosítási díj módosulása élet-, baleset- és egészségbiztosítások alapdíjtételének korrekciója esetén
IV.5.1. Az alapdíjtétel korrekciója kockázati életbiztosítás esetén
A biztosító – anélkül, hogy a biztosítási szolgáltatás mértéke változna – jogosult a biztosítási szerződésben szereplő életbiz- tosítási szolgáltatás éves alapdíjtételét minden évben egy alka- lommal, a biztosítási évfordulótól kezdődő hatállyal megváltoz- tatni, ha az alapdíjtétel számításának alapját képező halálozási adatok az alapdíjtétel korrekciójának hatálybalépését megelő- ző legfeljebb 3 éves időszakban legalább 10%-kal eltérnek a tényleges halálozási adatoktól.
IV.5.2. Az alapdíjtétel korrekciója baleset- és egészségbiztosítások esetén
A biztosító – anélkül, hogy a biztosítási szolgáltatás mértéke változna – jogosult a biztosítási szerződésben szereplő baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatások éves alapdíjtételét min- den évben egy alkalommal, a biztosítási évfordulótól kezdődő hatállyal megváltoztatni, ha a biztosító valamennyi szerződése alapján az azonos biztosítási eseményekre kiterjedő szolgálta-
tások biztosító által kalkulált mértéke vagy gyakorisága az alap- díjtétel korrekciójának hatálybalépését megelőző legfeljebb 3 éves időszakban – a biztosítási szolgáltatást érintő közterheket is figyelembe véve –, legalább 10%-kal eltér a ténylegesen nyúj- tott szolgáltatások mértékétől vagy gyakoriságától.
Amennyiben kizárólag a statisztikai halálozási adatok változ- nak, a baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatások alapdíjté- tele nem módosítható.
IV.5.3. Az alapdíjtétel korrekciójának közös szabályai
Az alapdíjtétel korrekciójának mértéke 30%-nál magasabb nem lehet.
Egy adott szerződés biztosítottjának egészségi állapotának változása önmagában nem eredményezi az adott szerződésben szereplő élet-, baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatások alapdíjtételének módosítását.
Az alapdíjtétel korrekciójáról a biztosító a szerződőt a változta- tás hatálybalépése előtt legalább 30 nappal írásban tájékoztatja.
Az alapdíjtétel korrekciója esetén a biztosító a szerződő fél részére rendkívüli szerződés felmondási lehetőséget biztosít. Amennyiben a szerződő a biztosító által közölt, a biztosítási díj emelkedésével járó korrekció esetében a biztosítási szerződé- sét nem kívánja fenntartani, úgy a biztosító által közölt módo- sítás hatálybalépését megelőző 5. napig a biztosítóhoz írásban eljuttatott nyilatkozatával jogosult a biztosítási szerződést az évforduló utolsó napjára felmondani.
Amennyiben a szerződő a szerződés felmondására nyitva álló határidőn belül nem él a szerződés felmondási jogával, úgy a biztosítási szerződés – a módosított rendelkezésekkel – hatály- ban marad.
A biztosító a biztosítási díj és/vagy a biztosítási összeg válto- zásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a jelen pontban rögzített írásbeli értesítésben a biz- tosító valamennyi, a szerződést érintő változást közölte.
V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások, a biztosító teljesítésének feltételei, a biztosítási
szolgáltatás kifizetésének választható formája és módja, a kármentességi bónusz, az ajándék szűrőprogram
V.1. A biztosítási események
A jelen általános feltételek és a hozzá kapcsolódó különös feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés szerinti biztosítási események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.
V.2. A biztosítási szolgáltatások
A biztosító a különös feltételekben meghatározott biztosítási ese- mények bekövetkezése esetén a különös feltételekben meghatáro- zott biztosítási szolgáltatást nyújtja a kedvezményezettek részére.
A biztosító kizárólag a feltételekben megjelölt költségeket téríti meg. A szolgáltatási igény benyújtásával kapcsolatban felme- rült költségeket abban az esetben téríti meg a biztosító, ameny- nyiben a különös feltételek alapján erre kifejezetten kötelezett- séget vállalt.
V.3. A biztosító teljesítésének feltételei
V.3.1. A biztosítási esemény bejelentésének módja és határideje
A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, a biztosító által a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából szükségesnek ítélt felvilágosítást nem adják meg, vagy a felvilágosítások tartalmá- nak ellenőrzését nem teszik lehetővé és emiatt a biztosító köte- lezettsége szempontjából lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
V.3.2. A biztosító teljesítéséhez (kifizetéshez) szükséges dokumentumok
A szerződésben szereplő élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó igénybejelentés esetén a biztosítóhoz be kell nyújtani
– a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöl- tött szolgáltatási igénybejelentőt, valamint
– az irányadó különös feltételekben meghatározott doku- mentumokat.
A biztosító a jelen általános feltételekben és a különös feltételekben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához jogosult bekérni az alábbi dokumentumok másolatát is, amelyek a szol- gáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerűségének megállapításához szükségesek.
V.3.2.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújta- ni az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így külö- nösen az eljárást megszüntető határozatot, vagy a jogerős bírósági határozatot). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szol- gáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll;
V.3.2.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és követ- kezményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biz- tosítási esemény körülményeiről, rendőrség, munkahely, oktatási intézmény, közlekedési vállalat által felvett baleseti jegyzőkönyv, határozat, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények);
V.3.2.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőor- vosa/az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött for- manyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egész- ségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól;
V.3.2.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi ada- tokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üze- morvosi, illetve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfel- használást igazoló iratok;
V.3.2.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet ál- tal kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgá- ló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);
V.3.2.6. A biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sport- tevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonyt igazoló dokumentuma, mérkőzés jegyzőkönyve;
V.3.2.7. A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyítvány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély);
V.3.2.8. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő – ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvég- zését nem teszi lehetővé;
V.3.2.9. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatá- si igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását;
V.3.2.10. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely az ügyfél által megválasztott adathordo- zón történő benyújtását;
V.3.2.11. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához – a szolgáltatási igény biztosítóhoz való beérkezését követő 15 napon belül indított meg- keresése alapján – egyéb iratokat is beszerezhet, melyről az ügyfelet tájékoztatja.
V.3.3. A biztosító teljesítésének esedékessége
V.3.3.1. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt, az annak elbírá- lásához szükséges valamennyi irat beérkezését követő 15 na- pon belül teljesíti feltéve, hogy – haláleseti szolgáltatás teljesítése
esetén – a szerződő és a szolgáltatásra jogosult átvilágítása már megtörtént, amennyiben az a pénzmosás és a terrorizmus finan- szírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvényben előírtak alapján szükséges. A biztosító iratbe- szerzés esetén a szolgáltatási igényről legkésőbb az igény beérke- zését követő 120 napig köteles dönteni és döntéséről az ügyfelet tájékoztatni.
V.3.3.2. Ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.
V.3.3.3. Ha a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosító elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgálatát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésére álló adatok alapján hoz döntést.
V.3.3.4. A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biztosí- tottnak a személyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcso- latban felmerült költségeit a biztosított viseli.
V.4. A biztosítási szolgáltatás kifizetésének választható formája, módja
V.4.1. A biztosító különös feltételeiben meghatározott egyösszegű szolgáltatása járadék formájában is kérhető, ha a folyósítandó járadék összege meghaladja a biztosító – szolgáltatás időpontjában hatályos – Díjszabásában meghatározott minimális járadék össze- gét.
V.4.3. A járadék folyósítása a biztosító és a kedvezményezett között írás- ban létrejövő külön járadékbiztosítási szerződés alapján történik.
V.4.4. A biztosító a szolgáltatási összeget átutalással teljesíti. Amennyi- ben a biztosító szolgáltatására jogosult személy (kedvezményezett) a szolgáltatást ettől eltérő módon kéri teljesíteni, az ezzel kapcsolat- ban felmerülő költségeket a szolgáltatásra jogosult személyre áthárítja, és a költségek összegének mértékével a szolgáltatási összeg csökken.
V.5. Kármentességi bónusz
V.5.1. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő biztosított kármen- tessége esetén bónuszt fizet a szerződés lejáratát követő 90 napon belül a szerződés lejárati időpontjában aktuális szerződő részére.
V.5.2. A bónusz mértéke az adott biztosítottra a biztosítási szerződés teljes tartama alatt befizetett biztosítási díj 20%-a.
V.5.3. A bónusz kifizetésének feltételei:
a) a biztosítási szerződés legalább 10 éves tartamú és
b) a biztosítási szerződés díjjal rendezett és
c) a szerződő nem kért az adott biztosítottra vonatkozóan egyik kockázat esetén sem biztosítási összeg csökkentést, és egyik kockázatot sem mondta fel a biztosítási szerződés teljes tarta- ma alatt, és
d) a biztosított a biztosítási szerződés kezdetétől a biztosítási szerződés lejárati időpontjáig biztosítottként a szerződésben szerepelt és
e) a biztosított kármentes volt, azaz a rá vonatkozó biztosítási kockázatokra a biztosítási szerződés teljes tartama alatt a biztosító nem teljesített szolgáltatást, illetve nincs folyamat- ban szolgáltatási igény elbírálása. Folyamatban lévő szolgál- tatási igény elbírálás esetén, ha a szolgáltatási igény elutasítás- ra kerül, akkor a bónusz az igény elutasításakor kifizetésre kerül a szerződő részére.
V.5.4. Ha a biztosító kármentességi bónuszt fizetett a szerződőnek, és az elévülési időn belül utólag olyan jogos szolgáltatási igényt jelente- nek be, amelyre a biztosító által nyújtandó szolgáltatás összege:
– kisebb, mint a kifizetett kármentességi bónusz összege, vagy megegyezik azzal, akkor a biztosító nem teljesít szolgáltatást;
– amennyiben nagyobb, mint a kifizetett kármentességi bónusz összege, akkor a biztosító szolgáltatásként a szolgáltatási ösz- szeg és a kifizetett kármentességi bónusz különbözetét fizeti ki a szolgáltatásra jogosult részére.
V.6. Ajándék szűrőprogram
V.6.1. A biztosító a biztosítási szerződésben szereplő biztosított részére az V.6.3. pontban foglaltak teljesülése esetén a biztosított korának és nemének megfelelő ingyenes szűrőprogramot szervez.
V.6.2. A szűrőprogram megszervezésére kizárólag 5 évente kerülhet sor és a biztosítási évfordulótól számított 6 hónapon belül hasz- nálható fel.
V.6.3. Az ajándék szűrőprogramban való részvétel feltételei:
a) a biztosítási szerződés legalább 10 éves tartamú és
b) a biztosítási szerződés díjjal rendezett és
c) az ajánlattételkor és a tartam teljes ideje alatt az alábbiak közül
legalább az egyik szerepel a biztosítási szerződésben:
i) minimum 10 millió Ft biztosítási összegű kockázati életbiz- tosítással rendelkezik, vagy
ii) minimum 10 millió Ft biztosítási összegű 39%-ot megha- ladó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítással rendel- kezik, vagy
iii) minimum 10 millió Ft biztosítási összegű 69%-ot megha- ladó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítással rendel- kezik, vagy
iv) minimum 5 millió Ft biztosítási összegű 40 elemű Kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó biztosítással rendelke- zik, vagy
v) minimum 5 millió Ft biztosítási összegű Rosszindulatú da- ganatos megbetegedésre vonatkozó biztosítással rendel- kezik, és
d) az adott 5. évfordulón a biztosítás nem áll felmondás alatt,
e) azon szerződések, amelyek értékkövetés (IV.4. pont) következ- tében érik el, vagy haladják meg a V.6.3. c) pontjában megha- tározottakat, azok nem jogosultak igénybe venni az ingyenes szűrőprogramot.
VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
VI.1. A biztosító mentesülése élet-, baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatások teljesítése alól
VI.1.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési-, illetve változásbeje- lentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási köte- lezettsége nem áll be kivéve, ha a szerződő fél bizonyítja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy
b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési köte- lezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás fennállása alatt, a biztosí- tási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek III.3. pontjában szabályozott szerződésmódosítási illetve szer- ződésmegszüntetési lehetőségével, vagy
c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
VI.1.2. A szolgáltatási igény jogalapjának fennállása esetén a közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító szolgálta- tási kötelezettsége – a balesetbiztosítási kockázatok kivételé- vel – a szerződéskötéstől, illetve a szerződésmódosítás során a szerződésbe felvett új kockázat esetén a szerződésmódosítás- tól számítottan, ha a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
Változásbejelentési kötelezettség megsértése esetén – a bal- esetbiztosítási kockázatok kivételével – a jelen pontban szabá- lyozott öt éves időszak a változásbejelentési határidő leteltét követő napon kezdődik.
VI.1.3. A felsorolt körülmények fennállását annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
VI.2. A VI.1. pontban felsoroltakon túl a biztosító életbiztosítási kockázatok esetében mentesül a kockázatviselés alól, ha:
a) a biztosított halálának oka a biztosítási szerződéskötés napjától számított két éven belül elkövetett öngyilkossága még akkor is, ha a cselekmény elkövetésekor a biztosított zavart tudatállapotban volt,
b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekmé- nye folytán vagy azzal okozati összefüggésben vesztette életét,
c) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét.
VI.3. A VI.1. pontban felsoroltakon túl a biztosító balesetbiztosítási kockázatok esetében mentesül a kockázatviselés alól, ha:
a) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét,
b) ha bizonyítja, hogy a kárt jogellenesen, szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartással a szerződő fél vagy a biztosított; illetve a velük közös háztartásban élő hozzátar- tozójuk, üzletvezetésre jogosult tagjuk okozta
Súlyosan gondatlannak minősül különösen, ha a fentiekben meghatározott személyek bármelyike
a) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott,
b) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüg- gésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény időpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.
VI.4. A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárha- tó módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Nem jelenti azon- ban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az or- vosi beavatkozáshoz nem járul hozzá. Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.
VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események
VII.1. Élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
VII.1.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) ionizáló sugárzás,
b) nukleáris energia,
c) HIV-fertőzés,
d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy pucs- cskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
VII.1.2. Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terrorcse- lekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy po- litikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illet- ve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.
VII.1.3. A biztosító kockázatviselése a jelen általános feltételek VII.1.1. d.) pontjában foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvé- tele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
VII.1.4. Amennyiben a szerződés egészségi kockázatelbírálás nélkül jött létre, akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre:
a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést
megelőző három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést, orvosi ellenőrzést igényelt,
b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása.
VII.1.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosítási szerző- dés (a biztosító kockázatviselésének) fennállása alatt bekövet- kezett eseményre, ha
a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásá- val, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak megfe- lelően alkalmazták,
b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos ál- lapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott.
Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak te- kintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,
c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes for- galmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.
d) a biztosított a biztosítási esemény időpontjában alkoholos állapotban vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közleke- dési szabályt is megszegett, és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.
VII.2. Balesetbiztosítási és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
VII.2.1. A biztosító kockázatviselése – a balesetbiztosítási kockázatok kivételével – nem terjed ki a terhességre és a szülésre, ha a fo- gamzás a biztosító kockázatviselését megelőzően történt. A biztosító úgy tekinti, hogy a fogamzás a kockázatviselést meg- előzően történt, ha a biztosító kockázatviselése és a terhessé- get dokumentáló hivatalos iratban (pl. Terhességi kiskönyvben) a szülés várható időpontjaként rögzített időpont között keve- sebb, mint 285 nap szerepel.
VII.2.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a művi terhes- ség-megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének meg- őrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhes- ség-megszakítások, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit.
VII.2.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) a mesterséges megtermékenyítés (annak bármely formája),
b) a kizárólag a meddőség megszüntetése miatti események,
c) a sterilizáció,
d) a nemi jelleg megváltoztatása,
e) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következ- ményei,
f) a fogpótlás.
VII.2.4. Amennyiben a biztosítottnál a VII.2.1., VII.2.2., illetve a VII.2.3. pontokban felsorolt események következményeként életmentő beavatkozás szükséges, akkor a biztosító az orvosi beavatko- zást igénylő állapot miatti eseményekre szolgáltatást nyújt.
VII.2.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az esemé- nyekre, amelyek oka részben vagy egészben:
a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásá- nak megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása mi- atti kórházi tartózkodása,
b) olyan keresőképtelenség, amelyeknek célja nem a biztosí- tott betegségének megállapítása, egészségi állapota rom- lásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat miatti keresőképtelenség, a szülőnek, nevelőszülőnek, helyettes szülőnek a beteg gyer- meke ápolásával összefüggő keresőképtelensége,
c) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (kü- lönösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra, infúziós keringésjavító vagy infúziós fájdalomcsillapító kezelések),
kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógyke- zelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket,
d) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendel- kező személy által folytatott kezelés.
VII.2.6. Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki működés za- varaira, pszichiátriai megbetegedésekre.
VII.3. Sportártalmak kizárása
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül a jelen általános felté- telek IX. 6. pont szerint kiemelt vagy versenyzői szinten a jelen általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „A” mel- lékletben felsorolt sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy balesetbiztosítási kockázatokat tartalmazó szerződés a jelen általános feltételek elválaszthatatlan részét képező „A” mellékletében szereplő SPO02 jelű záradékkal együtt érvényes.
VIII. Egyéb rendelkezések
VIII.1. A papíralapú módosítási igények hatályosságának feltétele
A módosítási igény papíralapú közlése kizárólag a szerződő és a biztosított által aláírt, a biztosító által rendszeresített formanyomtat- vány biztosító részére történő benyújtása esetén joghatályos.
VIII.2. Elévülési idő
A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év.
Az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:
a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biz- tosítási esemény bekövetkezésekor,
b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biz- tosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,
c) a biztosítási esemény bejelentése esetén amennyiben a biztosí- tó által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgáltatás elma- rad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határ- napot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tartalmazó levél keltétől számított 30. napot követő naptól,
d) egyéb esetekben a követelés esedékessé válásának napján.
VIII.3. A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a biz- tosító a szerződő kérésére a hatályos adatokkal egyező tartalmú új kötvényt állít ki.
VIII.4. Eljárás véleménykülönbség esetén
Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsola- tos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges va- lamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és döntéséről a kérelmezőt írásban értesíti.
IX. Fogalomtár
IX.1. A baleset fogalma
IX.1.1. Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fel- lépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biz- tosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szen- ved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
IX.1.2. Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minősül to- vábbá:
a) a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok és/vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel ki- mutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kez- dete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor az agyburok és/vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált be- tegség miatt először fordultak orvoshoz,
b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az legkoráb- ban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pe- dig 60 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség
kezdetének az a nap tekintendő, amikor a veszettségként diag- nosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz,
c) a tetanuszfertőzés, ha a betegséget megállapították, és az leg- korábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 20 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A beteg- ség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a tetanuszfertőzés- ként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.
IX.1.3. Jelen általános feltételek szerint – a IX.1.2. pontban foglaltaktól elte- kintve – nem minősül balesetnek:
a) az élő kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetből (hordozó) emberi fogadószervezetbe jutása/juttatása (a továbbiakban együtt: átvitele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerű fizikális ok váltja ki ki- véve, ha a különös feltételek ettől eltérően rendelkeznek,
b) a foglalkozási betegség (ártalom),
c) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában kö- vetkezett be,
d) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlődő (habituális) ficam,
e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivé- ve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye.
IX.2. A közlekedési baleset fogalma
IX.2.1. Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési baleset- nek minősül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biz- tosított gyalogosként, jármű vezetőjeként vagy utasaként szenved balesetet.
IX.2.2. Jelen általános feltételek szerint nem minősül közlekedési bal- esetnek:
a) a gyalogost érő olyan baleset, amelynek bekövetkeztében sem- milyen mozgó jármű nem hatott közre,
b) a kerékpárost érő olyan baleset, amelyben más jármű, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,
c) a jármű utasát ért olyan baleset, amely nem a jármű vagy más jármű haladásával illetve megállásával összefüggésben követ- kezett be.
IX.3. A betegség fogalma
Jelen általános feltételek szempontjából betegség az emberi szer- vezet működésében bekövetkező rendellenes állapot.
IX.4. A kórház fogalma
IX.4.1. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.
IX.4.2. Jelen általános feltételek szempontjából nem minősülnek kórház- nak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbe- teg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők elmebetegek gyógy- és gondozóintéze- tei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvo- nó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-el- látást nyújtó intézetek, illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült.
IX.5. A műtét és a műtéti lista fogalma
IX.5.1. Xxxxx általános feltételek alkalmazásában műtétnek tekintendőek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi beavatkozások, me- lyek során az orvos-szakmai szabályok megtartásával, az egészség megőrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve következményeik- nek mérséklésére irányuló szándékkal a kültakaró és/vagy a nyálka- hártyák folytonosságát megsértik.
IX.5.2. A biztosító a műtéteket súlyosságuk alapján csoportokba sorolja be (továbbiakban: csoportba sorolás).
IX.5.3. Jelen általános feltételek alkalmazásában műtéti lista a műtétek- nek nemzetközi kódrendszerrel (WHO-kód) azonosított felsorolása.
A műtéti lista tartalmazza a műtétek biztosító által meghatározott csoportba sorolását is.
A műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve a Személybiz- tosítási Kompetencia Központokban tekinthető meg.
IX.5.4. Jelen általános feltételek alkalmazásában kivonatos lista a műtéti lista kivonata (lásd jelen általános feltételek elválaszthatatlan ré- szét képező B melléklet). A kivonatos lista a gyakoribb, jellemzőbb műtéteket tartalmazza, a műtét azonosítására alkalmas WHO-kód- dal és a biztosító által meghatározott csoportba sorolással együtt. A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A kivonatos lista a felek ellenkező megál- lapodása hiányában a jelen általános feltételek alapján megkötött szerződések részét képezi.
IX.5.5. Műtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, s ez alapján az el- végzett orvosi beavatkozás műtéti lista szerinti besorolása a biztosí- tó orvosának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdokumentuma a műtéti lista.
IX.5.6. Amennyiben valamely elvégzett műtét a műtéti listában nem találha- tó meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
IX.6. A biztosított sporttevékenységének minősítése
IX.6.1. Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biz- tosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkavi- szony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sportszer- ződés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei szerint megszerzett sportolói engedéllyel rendelkezik.
IX.6.2. Jelen általános feltételek szempontjából versenyző sportoló az a biztosított (továbbiakban: versenyző sportoló), aki sporttevékeny- séget nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jellegétől (függetlenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, országos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.).
Jelen általános feltételek szempontjából a versenyző sportoló lehet élvonalbeli versenyző sportoló, regionális szinten versenyző sporto- ló vagy területi szinten versenyző sportoló:
a) élvonalbeli versenyző sportoló az a biztosított, aki nemzetkö- zi, országos (nemzeti) versenyen indul,
b) regionális szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki több megyét érintő versenyen indul feltéve, hogy nem élvonal- beli versenyző sportoló,
c) területi szinten versenyző sportoló az a biztosított, aki nem regionális szinten versenyző sportoló és nem élvonalbeli ver- senyző sportoló.
IX.6.3. Jelen általános feltételek szempontjából hobby-sportoló az a biz- tosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyző sportolóként végez.
X. A Polgári Törvénykönyvtől eltérő szabályok
Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerződési feltételeknek azon rendel- kezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. tör- vény (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.
X.1. Jelen általános feltételek Ptk-tól lényegesen eltérő rendelkezései
X.1.1. A szerződés létrejötte
Jelen feltételek II.2.1. pontja értelmében – a Ptk. 6:443. § (1) bekez- désétől eltérően – a biztosítási szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre.
Jelen feltételek II.2.6. pontja alapján – a Ptk. 6:443. § (2) bekezdé- sétől eltérően – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.
Jelen feltételek II.2.7. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:444. § (1) bekezdésétől – a biztosítási szerződés akkor is létrejön a biztosító ráutaló magatartásával, amennyiben a szerződő nem minősül fo- gyasztónak.
X.1.2. Fizetési póthatáridő tűzése, reaktiválás lehetősége
Jelen feltételek IV.3.1. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449. § (1) bekezdésétől – a biztosító a szerződő felet legalább 30 napos pót- határidő tűzésével hívja fel írásban a teljesítésre, amennyiben a szer- ződő az esedékes biztosítási díjat az esedékesség időpontjáig nem egyenlíti ki.
Jelen feltételek IV.3.3. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:449. § (2) bekezdésétől – a szerződő 6 hónapon belül kérheti a díjfizetés el- mulasztása miatt kifizetés nélkül megszűnt szerződés szerinti bizto- sítási fedezet helyreállítását.
X.1.3. Az elévülési időszak tartama
Jelen feltételek VIII.2. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírá- sa eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év eltelté- vel évülnek el.
Hatályos: 2018. június 23-ától
Sporttevékenységek
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelőzően legalább 3 éven keresztül az általános feltételek IX.6. pontja szerint kiemelt vagy ver- senyzői szinten a jelen mellékletben felsorolt sporttevékenységek bármelyikét űzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy balesetbiztosítási kockázatokat tartalmazó szerződés az alábbi SPO02 jelű záradékkal együtt érvényes.
Sporttevékenységek
Labdajátékok: így különösen asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz.
Küzdő sportok: birkózás, ökölvívás, harcművészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pankráció, szumo, capoeira, tai-chi, thai box, hapkido.
Téli sportok: így különösen síelés, lesiklás, műlesiklás, óriás műlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyorskorcsolyázás, jégtánc, műkorcsolya, jégkorong.
Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus rock & roll, aerobik, fitnesz, ritmikus gimnasztika, torna, atlétikai számok, öttusa, hétpróba, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang expedíció, hegymászás, magashegyi expedíció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybe ugrás (bungee jumping).
SPO02 jelű záradék
A jelen záradékkal létrejött szerződésben a biztosított mindkét térde és bokája a biztosítási védelemből kizárt kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés.
Hatályos 2016. szeptember 1-jétől
Műtétek kivonatos listája | |||
Kivonatos lista a baleseti műtéti térítés biztosítás és a műtéti térítés biz- | 56520 | Féloldali petefészek eltávolítás | |
tosítás különös feltételeihez. | 56830 | Méheltávolítás hasi úton | |
50630 | Pajzsmirigy eltávolítás | ||
A baleseti műtéti térítés és a műtéti térítés biztosítás esetében a biztosító térí- | 51150 | Kötőhártyavarrat | |
tése biztosítási esemény bekövetkezésekor: | 57902 | Combnyak-szegezés | |
1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-a, | 57922 | Húzóhurkos csontrögzítés | |
2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-a, | 57924 | Csavarozás | |
3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-a, | |||
4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-a. | |||
5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétek. 4. csoport Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják WHO-kód Műtét megnevezése | |||
végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást. | 51440 | Szemlencse eltávolítás | |
51470 | Szemlencse beültetés | ||
A műtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója: | 51950 | Dobhártyaplasztika | |
53844 | Visszerek eltávolítása | ||
56741 | Méhszájplasztika | ||
1. csoport | 56518 | Laparoszkópos petefészek eltávolítás | |
WHO-kód | Műtét megnevezése | 57400 | Császármetszés |
5014F | Agydaganat eltávolítás | 57670 | Arctörések nyílt helyreállítása |
50151 | Koponyacsont tumor eltávolítás | 57829 | Bütyökműtét |
50200 | Benyomatos koponyatörés ellátása | 57900 | Csonttörések bőrön keresztül történő dróttűzése |
50303 | Gerincvelői dekompressziós műtétek | 58130 | Külboka-szalag varrata |
50311 | Ideggyök gerinccsatornán belüli műtéte | 5837H | Achilles-ín szakadás helyreállítása |
50337 | Gerincvelői daganatok eltávolítása | 58600 | Emlőcsomó kimetszése |
53240 | Tüdőlebeny eltávolítása | ||
53340 | Tüdőátültetés | ||
53522 | A kéthegyű billentyű pótlása mechanikus műbillentyűvel | 5. csoport | |
53531 | Billentyű plasztika a kéthegyű billentyűn | WHO-kód | Műtét megnevezése |
53734 | Daganat eltávolítása a szívkamrából | 14410 | Kimetszés szövettani vizsgálat számára gyomortükrözés során |
53743 | Szívkamrai sérülés ellátása | 14820 | Szövettani vizsgálati mintavétel bőrön át emlőből |
53750 | Szívátültetés | 16200 | Hörgőtükrözés |
55040 | Májátültetés | 16970 | Diagnosztikus izületi csőtükrözés |
58151 | Teljes csípőprotézis | 33121 | Koszorúserek vizsgálata érfestéssel |
5814L | Térdprotézis beültetés | 39430 | Ultrahangos vesekőzúzás |
52160 | Orrtörés helyreállítása | ||
52310 | Fog sebészi eltávolítása | ||
2. csoport | 52374 | Fogászati csontplasztika | |
WHO-kód | Műtét megnevezése | 52000 | Dobhártya „felszúrása” |
54560 | Vastagbél teljes eltávolítása | 52100 | Orrvérzés ellátása edzőszerrel |
53611 | Koszorúér-áthidaló műtétek | 52810 | Mandula eltávolítása |
53502 | Zárt billentyűbemetszés a kéthegyű billentyűn | 57100 | Gátmetszés |
5382L | Hasi aorta tágulat eltávolítása | 57520 | Terhesség megszakítás |
53836 | Érpótlás | 57880 | Belső fémrögzítés eltávolítása |
51358 | Szivárványhártya eltávolítás | 58750 | Emlőplasztika |
51570 | Üvegtest csere | 58900 | Bőrvarrat |
53163 | Művi gégeképzés | 58840 | Bőrfüggelék kimetszése |
59801 | Nők művi meddővé tétele | ||
81010 | Idegentest eltávolítás szaruhártyából | ||
3. csoport | 81700 | Könnytömlő átmosása | |
WHO-kód | Műtét megnevezése | 82032 | Csuklótörés zárt helyretétele |
53777 | Pacemaker beültetése | 58830 | Sebtisztítás, sebkimetszés |
53807 | Embólia eltávolítás combverőérből | 82090 | Ficam zárt helyretétele |
54130 | Lépeltávolítás | 84712 | Combcsontba fúrt dróttal történő húzatás |
54361 | Gyomor részleges eltávolítása | 85840 | Ízületbe adott injekció |
54700 | Féregnyúlvány eltávolítása | 88050 | Vérátömlesztés |
55110 | Epehólyag eltávolítása | 88530 | Művese-kezelés |
55300 | Lágyéksérv műtét | ||
56011 | Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése | ||
Hatályos 2016.szeptember 1-jétől
Maradandó egészségkárosodás
A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltéte- leiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához.
Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg: | |
Testrészek, érzékszervek | Egészségkárosodás mértéke % |
egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 70% |
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 65% |
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége | 60% |
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 20% |
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 10% |
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 5% |
egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége | 70% |
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes működésképtelensége | 60% |
egyik lábszár részleges csonkolása | 50% |
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 30% |
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 5% |
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége | 2% |
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése | 100% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése | 35% |
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási | |
esemény bekövetkezte előtt elvesztette | 65% |
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése | 60% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztés | 15% |
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette | 45% |
a szaglóérzék teljes elvesztése | 10% |
az ízlelőképesség teljes elvesztése | 5% |
Hatályos 2016. szeptember 1-jétől