Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................. Pekerjaan/Jabatan : ............................................................. Alamat : ............................................................. Telepon/HP/Fax/Email : ............................................................. Dengan ini menyatakan kesediaan untuk bekerja penuh waktu jika terpilih sebagai Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia Periode 2016-2021. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : Pada tanggal : Yang membuat pernyataan Materai 6.000
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. Selanjutnya disebut sebagai ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan kelengkapan persyaratan berupa:
Tempat/Tgl. Lahir : 1.4. Alamat Tetap : Telp : Alamat di Padang : Telp : II. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 03 Juli 1983
Tempat/Tgl. Lahir : …………………….. Jenis Pegawai : THL / THL-TP TH K2 / THL-TP Sukwan/Magang (pilih salah satu) Tugas/Jabatan : …………………….. Pendidikan : …………………….. Alamat Rumah : …………………….. Bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berdasarkan Peraturan Bupati Kuningan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Manajemen Tenaga Non PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan, maka dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama saling setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja dengan ketentuan sebagai berikut :
Tempat/Tgl. Lahir : …………………….. Jenis Pegawai : THL / THL-TP TH K2 / THL-TP Sukwan/Magang *) Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) Tugas/Jabatan : …………………….. Pendidikan/Tahun : ……………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………. Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati) : …………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………. Menyatakan dengen penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga, bahwa kami akan menikah. Demikian Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebagai bukti pernayataan kami, dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ………………………..,………/………../20….. Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama lengkap : ………………………………………………………………………. Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………. Pemegang paspor RI No. : ………………………………………………………………………. Dikeluarkan di/tanggal : ………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………. Alamat di PFJ : ………………………………………………………………………. Alamat di Indonesia : ………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa sampai Surat Pernyataan ini dibuat belum pernah menikah. Dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari siapapun juga menyatakan ingin menikah dengan ……………………………………………………………………………………….. warga negara ……………………………………. Alamat ………………………………………….. Demikianlah Surat Pernyataa ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan berdasarkan hukum yang berlaku di pengadilan apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan ini tidak benar. ……………… / ……… / 20 ..…
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………. Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati) : …………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………………….