LAMPIRAN 1
LAMPIRAN 1
XXXXXX PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN
HUBUNGAN PERSEN LEMAK TUBUH, INDEKS MASSA TUBUH (IMT), USIA, ASUPAN LEMAK DAN KADAR KOLESTEROL TOTAL PADA WANITA DEWASA DI PERUMAHAN VILA XXXXX XXXXXX TANGERANG
Saya yang bernama di bawah ini:
Nama : Xxxx Xxxxxxx
NIM : 0000-0000-000
Adalah mahasiswa program studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul yang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui hubungan persen lemak tubuh, indeks massa tubuh (IMT), usia, asupan lemak dan kadar kolesterol total pada wanita dewasa di Perumahan Vila Xxxxx Xxxxxx Tangerang
Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, yaitu dengan menjawab pertanyaan yang akan saya ajukan/ atau wawancara mengenai konsumsi pangan. Penelitian ini bersifat sukarela, sehingga saudara bebas untuk menolak jika tidak bersedia menjadi Sampel tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.
Jika saudara bersedia menjadi Sampel dalam penelitian ini, saudara dipersilahkan menandatangani formulir ini.
Nama :
No Hp :
Usia : Tahun
Tangerang, 2016
(.......................................)
LAMPIRAN 2
FORMULIR KARAKTERISTIK SAMPEL
IDENTITAS SAMPEL
Hari / Tanggal
Kode Ibu Nama Ibu Tanggal Lahir Umur Ibu
No. Handphone Paritas
LAMPIRAN 3
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KADAR HEMOGLOBIN DAN INDEKS ERITROSIT
Kode Ibu Nama Ibu
Tanggal pemeriksaan :
Kadar Hemoglobin
Nilai MC
- MCV :
- MCH :
- MCHC:
Indeks Eritrosit
LAMPIRAN 4 FORMULIR RECALL 24 JAM
Nama :
Harike :
Umur : Tanggal :
WAKTU | NAMA MASAKAN | NAMA BAHAN MAKANAN | CARA PENGOLAHAN | BERAT | |
URT | GRAM | ||||
LAMPIRAN 5
FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTION
No. Responden :
Nama :
Tanggal Wawancara :
Bahan Makanan | Satuan porsi (g) | Frekuensi konsumsi | |||||
>3x/hr | 1x/hr | 3-6x/mggu | 1-2x/ mggu | 2x/ sebulan | Tidak pernah | ||
A. Makanan Pokok | |||||||
Nasi beras giling | |||||||
Bubur beras giling | |||||||
Biskuit | |||||||
Jagung segar | |||||||
Kentang | |||||||
Mie basah | |||||||
Mie kering | |||||||
Roti putih | |||||||
Singkong | |||||||
Ubi | |||||||
Tepung beras | |||||||
Tepung terigu | |||||||
Beras merah | |||||||
X. Xxxx Xxxxxx | |||||||
Telur ayam | |||||||
Telur puyuh | |||||||
Telur bebek | |||||||
Daging sapi | |||||||
Daging kambing | |||||||
Bebek | |||||||
Ikan kembung | |||||||
Ikan mas | |||||||
Ikan teri kering | |||||||
Cumi-cumi | |||||||
Ikan segar | |||||||
Ikan kakap | |||||||
Baso | |||||||
Hati ayam | |||||||
Sosis | |||||||
Kepiting | |||||||
Daging ayam | |||||||
Daging babi | |||||||
Udang segar | |||||||
X. Xxxx Xxxxxx | |||||||
Tahu | |||||||
Tempe | |||||||
Kacang hijau | |||||||
Kacang merah | |||||||
Kacang tolo | |||||||
Kacang tanah | |||||||
Kacang kedelei | |||||||
Kacang mete | |||||||
X. Xxxxxan | |||||||
Kangkung | |||||||
Bayam | |||||||
Sawi | |||||||
Wortel | |||||||
Kacang panjang | |||||||
Labu siam | |||||||
Oyong | |||||||
Ketimun | |||||||
Jamur kuping | |||||||
JAmur merang | |||||||
Selada | |||||||
Tomat | |||||||
Kembang kol | |||||||
Tauge | |||||||
Kol | |||||||
Brokoli | |||||||
Buncis | |||||||
Pare | |||||||
Daun singkong | |||||||
Daun pepaya | |||||||
Daun katuk | |||||||
E. Buah-buahan | |||||||
Anggur | |||||||
Apel merah | |||||||
Apel malang | |||||||
Jambu air | |||||||
Jeruk manis | |||||||
Jeruk bali | |||||||
Jambu biji | |||||||
Kedondong | |||||||
Pisang ambon | |||||||
Mangga | |||||||
Semangka | |||||||
Pepaya | |||||||
Melon | |||||||
Sawo | |||||||
Salak | |||||||
Semangka | |||||||
Nangka masak | |||||||
X. Xxxx dan Olahannya | |||||||
Susu bubuk | |||||||
Susu kental manis | |||||||
Yogurt | |||||||
Keju | |||||||
Susu sapi segar | |||||||
Es krim | |||||||
G. Sumber lemak | |||||||
Minyak kelapa sawit | |||||||
Mentega | |||||||
Margarine | |||||||
Mayonaise | |||||||
Santan | |||||||
Alpukat | |||||||