PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ../. ./ / .
TENTANG
Pada hari , Tanggal , Bulan dan Tahun •
bertempat di , kami yang bertanda tangan dibawah ini:
3 .
.......... PIHAK PERTAMA
4 .
.... PIHAK KEDUA
Pasal
.............................................................. (is; xxxxxxxxxx)
Pasal .....
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak. pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAKKEDUA
NAMA
Pangkat NIP
Saksi-saksi:
1 (tandatangan)
2. . (tandatangan)
3. dst... .
PIHAK PERTAMA
an, BUPATI MUSI BANYUASIN . SEKRETARIS DAERAH.
I METERAI I
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NAMASKPD
Jalan ............................................• Kabupaten Musi Banyuasin Telepon: Faksimile: Kode Pos : .
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ../. ./ ../. .
TENTANG
Pada hari | , Tanggal | , Bulan | dan | Tahun | , | |||
bertempat di • 5 | kami yang | bertanda | tangan dibawah | ini: | . |
........................................................................ PIHAK PERTAMA
a .
........... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.... (isi perxxxxxxx)
Pasal .....
Penutup
Surat pe~anjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAKKEDUA
PIHAK PERTAMA
KEPALA DINAS/BADAN,KANTOR. •
j | METERAI I | ||
NAMA | NAMA | ||
Pangkat NIP | Pang kat NIP | ||
Saksi-saksi: | |||
1 (tandatangan) 2. . (tandatangan) |
3. dst... .
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DAN
PEMERINTAH .
Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin dan Pemerintah , Republik , yang dalam hal ini disebut sebagai "Para Pihak".
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin dan Pemerintah , dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota , tgl. bln tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG L1NGKUPKERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang- bidang sebagai berikut :
1.
2.
ARTIKEL2 PEMBIAYAAN
Xxxxxx kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Xxxxx.
ARTIKEL3 PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel
ARTIKEL4 KELOMPOK KERJA
1. . .
2 .
ARTIKEL5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL6 PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bag ian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pad a tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. . .
2. . .
3. . .
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak dibawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
XXXXXXX XXXXXXXX,
NAMA
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
CONTOH
FORMAT MAP
LAMBANG
DAERAH
BUPATI MUSI BANYUASIN
SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR .
Dasar
Kepada
Untuk
.......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN:
i. Nama
PangkaUgol NIP
Jabatan
2. Nama
PangkaUgol NIP
Jabatan
1 .
2 .
3 .
Ditetapkan di .
pad a tanggal .
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Jalan Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx 257 Sekayu. Kabupaten Musi Banyuasin Telepen: (0714) 321013,321064 Faksimile: (0714) 322447 Kede Pes 30711
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
Lembar ke Kode No Nomor
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
3. 2. Pang kat dan Go!ongan menufut PP NO.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tif\gkat menu rut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alai angkui yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perja!anan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. T anggal harus kembali
8. Pengikut
9, Pembebanan Anggaran a.lnstansi
b. mata anggaran
iO. Keterangan iain-iain
Sekretaris Daerah Kabupaten Musi
Banyuasin
Dikeluarkan di pad a tanggal
SEKRETARiS DAERAH,
NAMA
Pangkat N!P
SPPD No.
Berangkat dari
(tempat kedudukan): .
Pada tang gal .
Ke .
Sekretaris Daerah
II. Tiba di
Pada tanggal Kepala
III. Tiba di
Pada tanggal Kepala
IV. Tiba di
Pada tanggal Kepala
VI. CATATAN LAIN-LAIN
Berangkat dari Ke
Pada tang gal Kepala
Berangkat dari Ke
Pada tanggal Kepala
Berangkat dari Ke
Pad a tanggal Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : .
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pang kat NIP
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatltiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
BUPATI MUSI BANYUASIN
SURATKUASA
Nomor .
Yang bertandatangan dibawah ini
a. Nama
b. Jabatan
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
c. NIP.
Untuk
...........................................................................................................................................
,
Demikian Surat Kuasa in; dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekayu, _ .
Yang diberi kuasa
NAMA
Pangkat NIP.
Xxxx memberi kuasa
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Jalan Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepen: (0714) 321013,321064 Faksimile: (0714) 322447 Kede Pes 30711
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon: (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
SURAT KUASA
Nomor .
Yang bertandatangan dibawah ini
a. Nama
b. Jabatan
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
c. NIP.
Untuk
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekayu, .
Yang diberi kuasa
NAMAJABATAN
NAMA
Pangkat NIP.
Xxxx memberi kuasa
a.n. BUPATI MUSI BANYUASIN SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
SURAT KUASA
Nomor .
Yang bertandatangan dibawah ini
a. Nama
b. Jabatan
MEMBERIKUASA
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
c. NIP.
Untuk
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekayu, .
Yang diberi kuasa
NAMA JABATAN
NAMA
Pangkat NIP.
Xxxx memberi kuasa
KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR ,
NAMA
Pangkat NIP.
. .
BUPATI MUSI BANYUASIN
Sekayu, .
Kepada
Nemer Sifat Lampiran
Hal : Undangan
Hari Tanggal Pukul Tempat Acara
Yth .
di -
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Jalan Kolonel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepon: (0714) 321013, 321064 Faksimile: (0714) 322447 Kode Pos 30711
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NAMASKPD
Jalan | , Kabupaten Musi Banyuasin | ||
Telepon: | Faksimile: | Kode Pos : | . |
Sekayu, .
Kepada
Nomor | Yth | . | ||
Sifat | ||||
Lampiran Hal | : Undangan | di | - |
Hari Tanggal Pukul Tempat Acara
KEPALA DINAS1BADAN/KANTOR. ,
NAMA
Pangkat
NIP
BUPATI MUSI BANYUASIN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR .
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
NIP
PangkaUGolongan
.Jabatan
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama
NIP
PangkaUGolongan Jabatan
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .
................. Nomor terhitung . telah nyata menjalankan tugas sebagai . . di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sekayu, .
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
BUPATI MUSI BANYUASIN
Sekayu,
Kepada
Nomor Sifat Lampiran
Hal : Panggilan.
Yth .
di -
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .
. . ... ...' , pad a:
Hari Tanggal Pukul Tempat
Menghadap kepada
Alamat Untuk
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Jalan Kolonel VVahid Udin Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepon: (0714) 321013,321064 Faksimile: (0714) 322447 Kode Pos 30711
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kel. Xxxxx Xxxx Xxxxx 257 Sekayu 30711 Telepen: (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
NOTA DINAS
Kepada Dari Tanggal Nemer Sifat Lampiran Hal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH4(ABUPATEN,MtJSI BANYUASIN
NAMASKPD
Jalan , Kabupaten Musi Banyuasin Telepon: Faksimile: Kode Pos : .
NOTA DINAS
Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal
KEPALA SKPD ,
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
Sekayu, .
Kepada
Nomor
Yth .
di -
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat Tentang
Catatan Lampiran
Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas
DISPOSISI PIMPINAN,
Tindak lanjut staf
Catatan : Coret yang tidak perlu.
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NAMASKPD
Jalan | , Kabupaten Musi Banyuasin | ||
Telepon: | Faksimile: | Kode Pos : | . |
Sekayu, .
Nomor
Kepada
~h .
di -
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat Tentang
Catatan Lampiran
Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas
D1SPOSISI PIMPINAN,
Tindak lanjut stat
Catatan : Coret yang tidak perlu.
KEPALA SKPD ,
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon: (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
Sekayu, .
Kepada
Nomor
Yth .
di -
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat Tentang
Catatan Lampiran
Urituk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas
DISPOS/SI PIMP/NAN,
Tindak lanjut staf
Catatan : Coret yang tidak perlu.
KE:F'AL.A E1AC>/AN •
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari No. Surat | Diterima Tgi No. Agenda Sifat | ||
Tgl. Surat | D Sangat segera | D Segera | D Rahasia |
hal
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
0 ...................................... - ..,. | o Tanggapan dan Saran o Proses lebih lanjut | ||
0 ........................................... 0 ........................................... | o Koordinasilkonfirmasikan | ||
Dan seterusnyanya | .......... | 0 | . ................................ |
.... ........ ...... ............... | |||
Catatan
Nama Jabatan Paraf dan tanggal
Nama
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon: (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
TELAAHAN STAF
Kepada Dari Tanggal Nomor Lampiran Hal
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NAMASKPD
Jalan | , Kabupaten Musi Banyuasin | ||
Telepon : | Faksimile: | Kdde Pos : | . |
TELAAHAN STAF
Kepada Dari Tanggal Nomor Lampiran Hal
~: I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
o V. Kesimpulan
VI. Saran
KEPALA SKPD ,
NAIII!~
Pangkl'lt
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
LAPORAN TENTANG
i. Pendahuiuan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
c. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di : Sekayu pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
Pang kat NIP.
BUPATI MUSI BANYUASIN
REKOMENDASI : .
NOMOR .
.................................................................................................................................
a .
... .
b .
............................................. .
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.................................................................................................
Sekayu, - .
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Jalan Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepen: (0714) 321013,321064 Faksimile: (0714) 322447 Kede Pes 30711
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
Sekayu, _._. . Kepada,
Yth.
di-
SURAT PENGANTAR
NOMOR: .
No. Jenis yang dikirim
Diterima tanggal . Penerima
Nama Jabatan,
Nama Pangkat NIP.
Nomor telepon •.
Banyaknya Keterangan
pengirim
fillma Jabatan,
Nama Pangkat NIP.
FORMULIR BERITA
Registrasi No: .
PANGGILAN | JENIS | NOMOR DERAJAT |
DARI ................................................................. | ||
UNTUK .................................................................
TEMBUSAN ..................................................................
KLASIFIKASI
Nomor
:SEGERA
................................................................................................ | KMA | . | |
.. . .. | ... . ...... ...... . TTK | ||
AAA TTK | KMA .................................................................................. TTK | . | |
BBB TTK | KMA .................................................................................. TTK | . | |
GGG TTK | DAN SETERUSNYANYA TTK HBS |
Tanggal waktu pembuatan .
Lalu | Paraf Operator | ||||
a.n. GUB. SUMSEL | Wak | tu | |||
No. Kode | Terima | Kirim | Lintas | ||
Nama | |||||
Jabatan | |||||
Tanda tangan |
Gap Dinas
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Nomor Tahun . Seri Nomor .
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Nomor: .
TENTANG
..................................................................... dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah .
Nomor Tahun . Seri .
Tanggal .
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Nemer Tahun . Seri Nomor .
PERATURAN KEPALA DAERAH .XXXPUTUSAN KEPALA DAERAH .
Nomor : .
TENTANG
..................................................................... dan seterusnya
Diundangkan dalam Berita daerah .
Nomor Tahun . Seri .
Tanggal .
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
BUPATI MUSI BANYUASIN
BERITA ACARA
NOMOR: | . | |||
Pad a hari ........ | ini tanggal | kami | masing-masing : | |
1. disebut Pihak | Pertama. | yang selanjutnya | ||
2. disebut Pihak | Kedua | yang selanjutnya | ||
.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .
Pihak Kedua,
Nama Jabatan
NAMA
Pangkat NIP.
Pihak Pertama
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
NAMA
Jalan Kolonel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepon: (0714) 321013,321064 Faksimile: (0714) 322447 Kode Pos 30711
.
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NAMASKPD
Jalan | , Kabupaten Musi Banyuasin | ||
Telepen : : | Faksimile: | Kede Pes: | . |
NOTULEN
Sidang/Rapat HarilTanggal Waktu Panggilan
Waktu sidang/rapat Acara
Pimpinan Sidang/Rapat Ketua
Sekretaris Pencatat
Peserta sidang/rapat
: 1 .
2. dan seterusnya
3. Penutup.
: 1 .
2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1 .
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat NIP.
BUPATI MUSI BANYUASIN
MEMO
Dari
Kepada
I S I
Sekayu, .
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Tanda Tangan atau Paraf
Jalan Kolonel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepon: (0714) 321013, 321064 Faksimile: (0714) 322447 Kode Pos 30711
88
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari Tanggal Waktu Tempat Acara
NO | NAMA | JABATANI | TANDA | KET |
PANG KAT | TANGAN | |||
1. | ||||
2. | ||||
3. |
dst.
Sekayu, .
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kol. Xxxxx Xxxx Nomor 257 Sekayu 30711 Telepon : (0714) 321013 - 321064 Faksimile: (0714) 322447
DA | FT XXXX XXXX | XX N GU | HADIR | |||||||
N | NAMA | PANGKATI | KET | |||||||
TANG | GAL | |||||||||
O. | GOL | P | S | P S | P | S | P | S | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
KEPALASUB BAGIANI |
SEKRETARIS
Sekayu, .
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat NIP.
BUPATI MUSI BANYUASIN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomer
BUPATI Dengan ini memberikan penghargaan kepada
Nama TempatITanggallahir NIP/NRP
Jabatan Instansi
Sekayu, .
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
Jalan Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepen: (0714) 321013,321064 Faksimile: (0714) 322447 Kede Pes 30711
BUPATI MUSI BANYUASIN
SERTIFIKAT
" .
Diberikankepa~a :
Nama ••
NIP •
Instansi :
SebagaifAtas partisipasinya dalam .
..•..•......•••••~.~•.g. cIi1i~I~Il~Illrcl)()(l~ell .
dari tanggal s.d bertempat di ~ .
. ,
Xxxxxx, ..............••.•••••.•.................
BUPATI MUSI BANYUASIN,
NAMA
._.._ .. ~ - . ,~_t"_~=
93
AGENDA PEMBELAJARAN
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) .
Khusus: (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) .
Sekayu, .
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
Pangkat NIP.
BUPATI MUSI BANYUASIN
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ./ / .
Bupati Musi Banyuasin Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama .
XxxxxxXXxxxxxx lahir : .1. .
NIP
Pas foto
4x6
PangkaUGol. Ruang Jabatan
Instansi
Kualifikasi
: ./ .
LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan Provinsi yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di dari tanggal sampai dengan yang meliputi .
Sekayu, , , .
a.n. BUPATI MUSI BANYUASIN SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP.
Bagian Belakang XXXXX
TEMA
AGENDA PEMBELAJARAN
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) , .
Khusus: (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) .
Sekayu, .
KEPALA BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
NAMA
Pangkat NIP.
B. PENEMPATAN a.n., u.b., u.p., PIt., Plh., DAN Pj.
1. Penggunaan "a.n.":
a.n. BUPATI MUSI BANYUASIN SEKRETARIS DAERAH,
Nama Pangkat NIP.
2. Penggunaan " u.b.":
a.n. BUPATI MUSI BANYUASIN SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN BIDANG ADMINISTRASI UMUM,
Nama Pangkat NIP.
a.n. SEKRATARIS DAERAH ASISTEN BIDANG ADMINISTRASI UMUM
u.b.
KEPALA BAG XXX XXXXXXXXXX,
Nama Pangkat NIP
3. Penggunaan "Plt.":
PIt. BUPATI MUSI BANYUASIN
¥VAKIL BUPATI,
Nam, a.
4. Penggunaan "Plh." :
Plh. BUPATI MUSI BANYUASIN
WAKIL BUPATI,
Nama
5. Penggunaan "Pj." :
Pj. BUPATI MUSI BANYUASIN ,
Nama
c. PARAF DAN PENULISAN NAMA.
1. Pembubuhan Paraf Hirarki.
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh bupati, wakil bupati, sekretaris daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan, inspektur dan direktur rumah sa kit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pad a lembar pertama.
d. untuk keamanan is; naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pad a sudut kanan bawah setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukumfsurat yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bag ian bawah.
f. naskah dinas dalarn bentuk dan susunan surat yang mernpunyai lampiran, pad a lembar lampiran dipojok sebelah kanan at~s QiNlis I~rnpir~~, ~I.mi\~! nomor dan tanggal serta pad a bag ian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
. i.
2. Pembubuhan paraf koordinasi.
a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan bag xxx xxxxx pada setiap lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
e. paraf Hirarki dan Koordinasi dalam bentuk searah jarum jam.
Contoh paraf Hirarki dalam bentuk searah jarum jam:
2.(ASS) BUPATI MUSI BANYUASIN, 3.(SEKDA)
1.(Ka. SKPD) NAMA
Contoh paraf Koordinasi dalam bentuk searah jarum jam:
(ASS) BUPATI MUSI BANYUASIN, (SEKDA) 3.(dsl) 2.(Ka.SKPD)1.(KABAG) NAMA
3. Penu\isan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.
x. xxnulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pad a naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
b. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar;
e. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar, Pangkat dan NIP.
D. BENTUK UKURAN DAN lSI STEMPEL.
Yang menggunakan lambang.
,7 em 3,8 em 4cm
,
Yang tidak lTlenQQ~na~~r IliImpi'!n~
, • ',-. ! " •
1 em 2,7 em 3,8 em 4em
STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.
a. eontoh stempel jabatan.
b. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.
e. stempel satuan kerja perangkat daerah.
d. stempel unit pelaksana teknis daerah.
f. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
0.5 em 1.2 em 1.7 em 1.8em
E. BENTUK, UKURAN DAN 151KOP NASKAH OINAS.
1. Perbandingan huruf pad a kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3: 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada eontoh berikut Contoh 1 : Kop naskah dinas bupati.
~
BUPATI MUSI BANYUASIN
Jalan Kolonel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepon: (0714) 321013,321064 Faksimile: (0714) 322447 Kode Pos 30711
Contoh 1 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Kolonel Xxxxx Xxxx Nomor .......• Sekayu Kode Pos: 30711 Telepon: Faksimile: .
, .
Contoh 2 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan Kolonel Xxxxx Xxxx Nomor Sekayu, Kabupalen Musi Banyuasin Telepon: Faksimile: Kode Pos: 30711
101
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
~ Jalan Merdeka Nemer Sekayu, Kabupaten Mus; Banyuasin
Telepon: Faksimile: .....•.•.••. K. ode Pos: 30711
m
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN
"..".- ; -.."
Jalan Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx Sekayu, Kabupaten Musi Banyuasin
Telepen: Faksimile: . Kede Pes: 30711
F. BENTUK, UKURAN DAN 151SAMPUL NASKAH DINAS.
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pad a sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial14.
.W
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas bupati.
.-. * ..-;. ;,
,
BUPATI MUSI BANYUASIN
Jalan Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Mus; Banyuasin Telepen: (0714) 321013, 321064 Faksimile: (0714) 322447 Kede Pes: 30711
Nomor : .1. I .
Stempel
Kepada
Yth .
di-
Cantoh 2: Kap sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD
,m
PEMERINTAH KABUPATEN MUSt BANYUAStN
SEKRETARIAT DAERAH
~ Jalan. Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx 000 Xxxxxx, Xxxxxxxxx Musi Banyuasin Telepen: (0714) 321013, 321064 Faksimile: (0714) 322447 Kede Pes: 30711
Namar : ../. .. ..1. .
Stempel
Kepada
Yth .
di-
Kode Pas .
PEMERINTAH KABUPATEN MUSt BANYUASIN
SEKRETARIAT DPRD
Jalan. Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx Sekayu, Kabupaten Musi Banyuasin Telepon: Faksimile: Kede Pes: 30711
Nomor : ./ ..1. ..
Stempel
Kepada
Yth .
di-
Kade Pas .
Contoh 3: Kap sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.
m'0.'._ ; _•• "
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan. Kelenel Xxxxx Xxxx Xxxxx Sekayu, Kabupaten Musi Banyuasin Telepen: Faksimile: Kede Pes: 30711
Nemor : ../. ../. .
Stempel
Kepada
Yth .
di-
Kede Pes .
PEMER!NTAH !<".Jl.BUPATENMUS! BANYUAS!N
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan. Kolonel Xxxxx Xxxx Nomor Sekayu. Kabupaten Musi Banyuasin Telepon: Faksimile: Kode Pas: 30711
Nomor : ./ ./ .
Stempel
Kepada
yth .
di-
Kode Pos (
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
-
BADAN PELAYANAN TERPADU DAN PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL
Jalan. Kolonel Xxxxx Xxxx Nomor Sekayu. Kabupalen Musi Banyuasin Telepon: Faksimile: Kode Pos: 30711
Nomor : ... ../. .. ../. .....
Kepada
Yth .
Stempel di-
/"
................... Kode pos 1
1-BUPAT' MUS' BANYUASI.t
~ X. XXXXX XXXX