OINSTRUKSI KERJA No. Dokumen : IK/7.14/PMHP-LS Terbitan/Revisi : I/ 0 SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNGPRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG Tanggal terbit : 29 Desember 2021 Halaman : 1 / 16
O INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK/7.14/PMHP-LS |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 29 Desember 2021 |
Halaman | : | 1 / 16 |
A. Ruang Lingkup
Dokumen ini berlaku untuk acuan pelaksanaan sertifikasi SNI Produk Sarden dan Makarel Dalam Kemasan Kaleng dengan lingkup SNI sebagai berikut:
Nama Produk | Persyaratan SNI |
Sarden dan Makarel Dalam Kemasan Kaleng | SNI 8222 : 2016 Sarden dan Makarel Dalam Kemasan Kaleng |
Sarden dan Makarel Dalam Kemasan Kaleng yang diatur dalam dokumen ini meliputi:
Sarden dan Makarel Dalam Kemasan Kaleng yang menggunakan bahan baku ikan segar yang mengalami perlakuan penyiangan, pencucian dengan atau tanpa perendaman dalam larutan garam, penirisan, dengan atau tanpa pemberian rempah dan pengasapan panas yang dilakukan dalam ruang pengasapan dengan menggunakan kayu, sabut, atau tempurung kelapa, dengan kombinasi suhu dan waktu yang cukup dalam ruang pengasapan untuk membentuk koagulasi protein pada daging ikan, bertujuan untuk membunuh parasit, bakteri patogen yang membahayakan kesehatan manusia. Dokumen ini tidak berlaku untuk produk Sarden dan Makarel Dalam Kemasan Kaleng mengalami pengolahan lebih lanjut.
B. Persyaratan Acuan
Persyaratan acuan sertifikasi produk Sarden dan Makarel Dalam Kemasan Kaleng mencakup :
1. SNI 8222:2016 Sarden dan Makerel dalam Kemasan Kaleng;
2. SNI dan standar lain yang diacu dalam SNI sebagaimana dimaksud pada angka 1;
3. Peraturan yang mengatur tentang cara produksi pangan olahan yang baik (Good Manufacturing Practices);
4. Peraturan yang mengatur tentang kemasan pangan;
5. Peraturan yang mengatur tentang bahan tambahan pangan;
6. Penerapan Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik (CPPOB), Sistem Manajemen Mutu (SMM) berdasarkan SNI ISO 9001, Sistem Manajemen Mutu Keamanan Pangan (SMKP) berdasarkan SNI ISO 22000 atau HACCP berdasarkan SNI CAC/RCP 1; dan
7. Permen KP Nomor 19 Taun 2019 Tentang Tata Cara Pemberian Surat Persetujuan Penggunaan Tanda Standar Nasional Indonesia Tuna Dalam Kemasan Kaleng Dan Tanda Standar Nasional Indonesia Sarden Dan Makerel Dalam Kemasan Kaleng Secara Wajib.
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 2 / 16 |
C. Jenis Kegiatan Penilaian Kesesuaian
Penilaian kesesuaian dilakukan dengan kegiatan Sertifikasi. Sertifikasi produk Sarden dan Makerel dalam Kemasan Kaleng dilakukan oleh LPK yang telah diakreditasi oleh KAN berdasarkan SNI ISO/IEC 17065, Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses, dan Jasa, untuk lingkup Sarden dan Makerel dalam Kemasan Kaleng . Dalam hal LPK belum ada yang diakreditasi KAN untuk melakukan kegiatan sertifikasi dengan ruang lingkup produk Sarden dan Makerel dalam Kemasan Kaleng, BSN dapat menunjuk LPK dengan ruang lingkup yang sejenis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
D. Prosedur Administratif
1. Pengajuan Permohonan Sertifikasi
1.1 Dokumen yang harus dipenuhi oleh pemohon adalah mengisi formulir permohonan (DK/7.1/PMHP-LS), aplikasi (DK/7.2/PMHP-LS) dan kuisioner lampiran aplikasi (DK/7.3/PMHP-LS) dan melampirkan persyaratan administrasi seperti yang tercantum pada husur D angka 1.3.
1.2 Pengajuan permohonan Sertifikasi dilakukan oleh Pelaku Usaha. Kriteria Pelaku Usaha yang dapat mengajukan Sertifikasi sesuai Peraturan BSN tentang tata cara pemberian persetujuan penggunaan tanda SNI dan tanda kesesuaian.
1.3 Permohonan Sertifikasi harus dilengkapi dengan:
a. Informasi Pemohon
1. Nama Pemohon, alamat Pemohon, serta nama dan kedudukan atau jabatan personel yang bertanggungjawab atas pengajuan permohonan sertifikasi;
2. Bukti pemenuhan persyaratan izin berusaha berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan;
3. Bukti kepemilikan atas merek atau tanda daftar yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. Apabila Pemohon melakukan pembuatan produk dengan merek yang dimiliki oleh pihak lain, menyertakan bukti perjanjian yang mengikat secara hukum untuk melakukan pembuatan produk untuk pihak lain;
5. Apabila Pemohon bertindak sebagai pemilik merek yang mengalihdayakan proses produksinya kepada pihak lain, menyertakan bukti kepemilikan merek dan perjanjian alih daya pelaksanaan produksi dengan pihak lain;
6. Apabila Pemohon bertindak sebagai perwakilan resmi pemilik merek yang berkedudukan hukum di luar negeri, menyertakan bukti perjanjian yang mengikat secara hukum tentang penunjukkan sebagai perwakilan resmi pemilik merek di wilayah Republik Indonesia;
7. Pernyataan bahwa Pemohon bertanggungjawab penuh atas pemenuhan persyaratan SNI dan pemenuhan persyaratan proses Sertifikasi, serta bersedia memberikan akses terhadap lokasi dan/atau informasi yang diperlukan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung dalam melaksanakan kegiatan Sertifikasi.
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 3/ 16 |
b. Informasi Produk
1. Merek, jenis, tipe, ukuran dan spesifikasi produk yang diajukan untuk disertifikasi;
2. SNI yang digunakan sebagai dasar pengajuan permohonan sertifikasi;
3.Daftar bahan baku (untuk bahan baku ikan mencakup informasi jenis, bentuk, dan asal) termasuk bahan tambahan pangan;
4. Label produk;
5. Jenis kemasan produk;
6. Foto produk dalam kemasan yang diajukan untuk disertifikasi (dari arah depan, belakang dan samping), serta informasi terkait kemasan produk;
c. Informasi Proses Produksi
1. pemasok bahan baku produk, prosedur evaluasi pemasok, serta prosedur inspeksi bahan baku produk;
2. proses pembuatan produk;
3. prosedur dan rekaman pengendalian mutu;
4. pengemasan produk dan pengelolaan produk digudang akhir produk sebelum dikirimkan dan/atau diedarkan ke wilayah Republik Indonesia; dan
5. lokasi gudang penyimpanan produk di wilayah Republik Indonesia.
6. Apabila laporan hasil uji sebagaimana dimaksud pada butir 10 belum tersedia, Pemohon dapat menyampaikan sampel produk kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung untuk diuji di laboratorium yang memiliki perjanjian alih daya dengan LSPro; dan
7. Apabila telah tersedia, menyertakan sertifikat penerapan sistem manajemen mutu berdasarkan SMKP berdasarkan SNI CAC/RCP 1 oleh badan akreditasi penandatanganan International Accreditation Forum (IAF)/ Asia Pacific Accreditation Cooperation (APAC) Multilateral Recognition Agreement (MLA) dengan ruang lingkup yang sesuai.
2. Seleksi
2.1 Tinjauan Permohonan Sertifikasi
2.1.1 LS ProHP-PMHP Lampung akan memastikan bahwa informasi yang diperoleh dari permohonan sertifikasi yang diajukan oleh Pemohon telah lengkap dan memenuhi persyaratan serta dapat memastikan kemampuan LSPro untuk menindaklanjuti permohonan Sertifikasi.
2.1.2 Tinjauan permohonan Sertifikasi harus dilakukan oleh personil yang memiliki kompetensi sesuai dengan lingkup permohonan Sertifikasi.
2.2 Penandatanganan Perjanjian Sertifikasi
Setelah permohonan sertifikasi dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaratan serta Pemohon menyetujui persyaratan dan prosedur sertifikasi yang ditetapkan oleh LSProHP UPTD PMHP Lampung, dilakukan penandatanganan perjanjian Sertifikasi oleh Pemohon dan LSProHP UPTD PMHP Lampung.
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 29 Desember 2021 |
Halaman | : | 4/16 |
2.3 Penyusunan Rencana Evaluasi
2.3.1 Berdasarkan informasi yang diperoleh dari persyaratan permohonan sertifikasi yang disampaikan oleh Pemohon, LSPro HP UPTD PMHP Lampung menetapkan rencana evaluasi yang mencakup:
a. Tujuan, waktu, durasi, lokasi, tim, metode, dan agenda evaluasi proses produksi serta sistem manajemen yang relevan dengan pelaksanaan produksi produk yang diajukan untuk disertifikasi;
b. Rencana pengambilan contoh yang meliputi jenis dan tipe produk yang diajukan untuk disertifikasi dan metode pengambilan contoh sesuai dengan persyaratan SNI, yang diperlukan untuk pengujian produk dan mewakili produk yang diajukan untuk disertifikasi; dan
c. waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan pengujian berdasarkan standar acuan metode uji yang dipersyaratkan; dan
2.3.2 Rencana evaluasi harus mempertimbangkan kesesuaian produksi yang dilakukan oleh pabrik sesuai lingkup produk yang diajukan untuk disertifikasi.
2.3.3 Pelaksanaan evaluasi dilakukan oleh auditor/evaluator atau tim audit yang memiliki kriteria kompetensi sebagai berikut :
a. pengetahuan tentang prinsip, praktik dan teknik audit;
b. pengetahuan tentang SNI Sarden Dan Makerel Dalam Kemasan Kaleng;
c. pengetahuan tentang standar sistem manajemen SMKP berdasarkan SNI ISO 22000 atau HACCP berdasarkan SNI CAC/RCP 1 dan/atau sistem manajemen lainnya yang setara (sesuai yang diterapkan oleh pemohon sertifikasi);
d. pengetahuan tentang proses dan prosedur Sertifikasi yang diterapkan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung;
e. pengetahuan tentang sektor bisnis produk Sarden Dan Makerel Dalam Kemasan Kaleng; dan
f. pengetahuan tentang produk, proses dan organisasi pemohon Sertifikasi.
3. Determinasi
Determinasi mencakup 2 (dua) tahap evaluasi, yaitu evaluasi tahap 1 (satu) dan evaluasi tahap 2 (dua).
2.1 Pelaksanaan evaluasi tahap 1 (satu) (pra audit)
2.1.1 Pada evaluasi tahap 1 (satu) dilakukan Pemeriksaan awal terhadap kesesuaian informasi produk dan proses produksi yang disampaikan Pemohon terhadap lingkup produk yang ditetapkan dalam SNI sebagaimana dimaksud dan peraturan terkait.
2.1.2 Apabila hasil evaluasi tahap 1 (satu) menunjukkan ketidaksesuaian terhadap persyaratan, pemohon harus diberi kesempatan untuk melakukan tindakan perbaikan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan kebijakan LSPro HP UPTD PMHP Lampung.
2.2 Pelaksanaan evaluasi tahap 2 (dua) (Audit)
2.2.1 Evaluasi tahap 2 (dua) dilaksanakan melalui audit proses produksi dan sistem manajemen serta pengujian produk yang diajukan untuk disertifikasi.
2.2.2 Audit dilakukan dengan metode audit yang merupakan kombinasi dari audit dokumen dan rekaman, wawancara, observasi, demonstrasi, atau metode audit lainnya.
2.2.3 Apabila pemohon telah menerapkan dan mendapatkan sertifikat SMKP berdasarkan SNI ISO 22000 atau HACCP berdasarkan SNI CAC/RCP 1 dari Lembaga Sertifikasi yang diakreditasi oleh KAN atau ISO 22000 atau HACCP berdasarkan CAC/RCP 1 oleh badan akreditasi penandatangan lAF/APAC MLA dengan ruang lingkup yang sesuai,maka audit proses produksi dilakukan terhadap implementasi sistem manajemen terkait mutu prodxik dan pasal 3.2.4 huruf d sampai huruf h.
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS | |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : | ||
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx | ||
Tanda Tangan | ||||
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 5 /16 |
Xxxxxxx Xxxxambilan Contoh | |||||||
Sistem Sertifikasi | Titik Pengambilan Contoh : | Parameter Uji | Jumlah Contoh yang diambil (n) | Jumlah Uji | |||
Skema 3 | - Produk akhir : | Sensori Fisik: - Bobot Tuntas - Filth | 1 1 1 | Contoh yang diuji = 9 Arsip contoh = 2 Jumlah Contoh = 11 Contoh yang diambil pada satu pengambilan contoh dengan bera kemasan terkecil adalah 100 gr sesuai kebutuhan uji contoh. Pengujian contoh dilakukan oleh laboratorium yang ditunjuk oleh LSPro-HP PMHP Lampung | |||
Kimia : - Histamin | 1 | ||||||
Cemaran logam - Kadmium (Cd) - Timbal (Pb) - Merkuri (Hg) - Arsen (As) - Timah (Sn) | 1 1 1 1 1 | ||||||
3.2.7 Pengujian contoh produk dilakukan di laboratorium yang telah menerapkan ISO/IEC 17025 untuk lingkup produk yang disertifikasi. Penerapan ISO/IEC 17025 dapat dibuktikan melalui: a. akreditasi oleh KAN, b. akreditasi oleh badan akreditasi penandatangan saling pengakuan dalam forum APAC dan International Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC), atau c. apabila tidak ada laboratorium yang terakreditasi sesuai butir a dan b, maka pengujian dapat dilakukan di laboratorium pemohon atau laboratorium yang dipilih oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung dengan memastikan kesesuaian kompetensi dan imparsialitas proses pengujian yang dilakukan, misalnya melalui penyaksian proses pengujian. Keterangan: Contoh uji dilaksanakan diuji secara triplo (3 kali pengulangan). | |||||||
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 6 / 16 |
3.2.8 Apabila berdasarkan hasil evaluasi tahap 2 (dua) ditemukan ketidaksesuaian terhadap persyaratan, pemohon harus diberi kesempatan untuk melakukan tindakan perbaikan dalam jangka waktu 2 (dua) bulan sesuai dengan kebijakan LSPro HP UPTD PMHP Lampung.
3.2.9 Apabila hasil pengujian dari laboratorium menunjukkan ketidaksesuaian, maka dapat dilakukan pengujian ulang paling banyak 1 (satu) kali dengan mengambil contoh ulang dari gudang penyimpanan produk. Berdasarkan hasil ketidaksesuaian terhadap persyaratan, LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus mengidentifikasi penyebab ketidaksesuaian tersebut. Apabila ketidaksesuaian diketahui berdasarkan penanganan contoh uji produk, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat melakukan pengujian ulang terhadap arsip contoh uji. Apabila ketidaksesuaian diketahui berdasarkan kegagalan proses produksi, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung memberikan waktu kepada pemohon untuk memperbaiki proses produksi dan LSPro HP PMHP Lampung dapat melakukan pengujian ulang.
4. Tinjauan dan Keputusan
4.1. Tinjauan
4.1.1 Tinjauan hasil evaluasi dilakukan terhadap pemenuhan seluruh persyaratan dan kesesuaian proses Sertifikasi, mulai dari pengajuan permohonan Sertifikasi, pelaksanaan evaluasi tahap 1 (satu) dan evaluasi tahap 2 (dua).
4.1.2 Tinjauan hasil evaluasi dinyatakan dalam bentuk rekomendasi tertulis tentang pemenuhan SNI yang diajukan oleh pemohon untuk produk yang diajukan untuk disertifikasi.
4.2. Penetapan Keputusan Sertifikasi
4.2.1 Penetapan keputusan Sertifikasi dilakukan berdasarkan rekomendasi yang dihasilkan dari proses tinjauan (review).
4.2.2 Penetapan keputusan Sertifikasi harus dilakukan oleh orang atau sekelompok orang yang tidak terlibat dalam proses evaluasi.
4.2.3 Penetapan keputusan Sertifikasi dapat dilakukan oleh orang atau sekelompok orang yang sama dengan yang melakukan tinjauan (review)
4.2.4 Rekomendasi untuk keputusan Sertifikasi berdasarkan hasil tinjauan harus didokumentasikan, kecuali tinjauan dan keputusan Sertifikasi diselesaikan secara bersamaan oleh orang atau sekelompok orang yang sama.
4.2.5 LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus memberitahu secara tertulis kepada pemobon terkait alasan menunda atau tidak memberikan keputusan Sertifikasi, dan harus mengidentifikasi alasan keputusan tersebut.
4.2.6 Apabila pemohon menunjukkan keinginan untuk melanjutkan proses Sertifikasi setelah LSPro HP UPTD PMHP Lampung memutuskan tidak memberikan Sertifikasi, pemohon dapat menyampaikan permohonan untuk melanjutkan proses Sertifikasi.
4.2.7 Permohonan melanjutkan proses Sertifikasi harus disampaikan oleh pemohon kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan keputusan tidak memberikan Sertifikasi diterbitkan oleh LSPro. Proses Sertifikasi dapat dimulai kembali dari evaluasi tahap 2 (dua).
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14PMHP-LS |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 7 / 16 |
4.3. Bukti Kesesuaian
4.3.1 Bukti kesesuaian berupa sertifikat kesesuaian yang diterbitkan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung. LSPro HP UPTD PMHP Lampung menerbitkan sertifikat kesesuaian kepada pemohon yang telah memenuhi persyaratan Sertifikasi. Sertifikat kesesuaian berlaku selama 4 (empat) tahun setelah diterbitkan.
4.3.2 Sertifikat kesesuaian terhadap persyaratan SNl paling sedikit harus memuat:
1. nomor sertifikat atau identifikasi unik lainnya;
2. nomor atau identifikasi lain dari skema Sertifikasi;
3. nama dan alamat LSPro HP UPTD PMHP Lampung;
4. nama dan alamat pemohon (pemegang sertifikat);
5. nomor atau identifikasi lain yang mengacu ke perjanjian Sertifikasi;
6. pernyataan kesesuaian yang mencakup:
a. merek dan jenis produk yang dinyatakan memenuhi persyaratan;
b. SNI yang menjadi dasar Sertifikasi; dan
c. nama dan alamat lokasi produksi;
7. status akreditasi atau pengakuan LSPro HP UPTD PMHP Lampung;
8. tanggal penerbitan sertifikat dam masa berlakunya, serta riwayat sertifikat;
9. dan tanda tangan yang mengikat secara hukum dari personel yang bertindak atas nama LSPro HP UPTD PMHP Lampung sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
E. Pemeliharaan Sertifikasi
1. Pengawasan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung
Pengawasan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung dilaksanakan melalui kegiatan Surveilen. LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus melaksanakan kunjungan surveilen paling sedikit 3 (tiga) kali dalam periode Sertifikasi, dengan jarak antar surveilen tidak lebih dari 12 bulan. Kunjungan surveilen dilakukan melalui kegiatan evaluasi dengan audit proses produksi dan pengujian. Apabila pemohon tidak mendapatkan sertifikasi sistem manajemen, maka kegiatan Surveilen selain dilakukan audit terhadap proses produksi, dilakukan juga terhadap audit internal, tinjauan manajemen, penanganan keluhan pelanggan, dan penggunaan tanda SNl.
Apabila pada saat batas waktu Surveilen terjadi kondisi force majeure dimana auditor LSPro HP UPTD PMHP Lampung tidak dapat melakukan audit di lokasi pemohon, maka audit dapat dilakukan dengan audit dokumen/rekaman dan/atau melalui audit jarak jauh (remote audit) dengan menggunakan media yang disepakati untuk mendapatkan bukti objektif.
2. Sertifikasi ulang
2.1 LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus melaksanakan Sertifikasi ulang paling lambat 6 (enam) bulan sebelum masa berlaku sertifikat berakhir.
2.2 Pelaksanaan Sertifikasi ulang dilakukan sesuai dengan tahapan pada prosedur administratif.
2.3 Apabila tidak ada penambahan yang signifikan terkait produk dan proses produksi sesuai dengan hasil audit terakhir, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat tidak melakukan evaluasi tahap 1 (satu).
2.4 Apabila berdasarkan hasil Sertifikasi ulang ditemukan ketidaksesuaian,pemohon harus diberi kesempatan untuk melakukan tindakan perbaikan dalam jangka waktu 2 (dua) bulan sesuai dengan kebijakan LSPro HP UPTD PMHP Lampung. Apabila pada saat batas waktu Sertifikasi ulang terjadi kondisi force majeure dimana auditor LSPro HP UPTD PMHP Lampung tidak dapat melakukan audit di lokasi pemohon, maka audit dapat dilakukan dengan audit dokumen/rekaman dan/atau melalui audit jarak jauh (remote audit) dengan menggunakan media yang disepakati untuk mendapatkan bukti objektif. Contoh uji untuk memastikan pemenuhan persyaratan SNI dapat diambil di gudang dan/atau di pasar atau dikirim oleh pemohon berdasarkan rencana pengambilan contoh yang disepakati sebagai bagian dari proses audit
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK/7.14/PMHP-LS |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 8/16 |
F. Evaluasi khusus 1. LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat melaksanakan evaluasi khusus dalam rangka audit perluasan lingkup maupun tindak lanjut (investigasi) atas keluhan atau informasi yang ada 2. Tahapan evaluasi khusus dalam rangka perluasan lingkup dilakukan sesuai dengan tahapan prosedur administratif namun terbatas pada perubahan lingkup yang diajukan. Evaluasi terhadap perluasan lingkup Sertifikasi dapat dilakukan terpisah maupun bersamaan dengan surveilen. 3. Evaluasi khusus dalam rangka investigasi keluhan atau informasi yang ada dilakukan oleh auditor yang memiliki kompetensi untuk melakukan investigasi dan terbatas pada permasalahan yang ada, serta dilakukan dalam waktu yang singkat dari diperolehnya keluhan atau informasi. 4. Berdasarkan hasil evaluasi, apabila terdapat produk yang disertifikasi tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung mewajibkan pemohon untuk menarik semua produk yang terindikasi tidak sesuai (yang diproduksi setelah tanggal terjadinya ketidaksesuaian) dan melarang mencantumkan tanda SNI pada produk dan/atau kemasan yang diproduksi sejak tanggal terjadinya ketidaksesuaian tersebut. Tanda SNI dapat dicantumkan kembali setelah dilakukan tindakan perbaikan dan dinyatakan memenuhi oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung. G. Ketentuan Pengurangan, Pembekuan, dan Pencabutan Sertifikasi 1. Pengurangan Lingkup Sertifikasi pemohon dapat mengajukan pengurangan lingkup Sertifikasi selama periode Sertifikasi. 2. Pembekuan dan Pencabutan Sertifikasi 2.1 LSPro dapat membekukan Sertifikasi apabila pemohon : a. tidak mampu memperbaiki ketidaksesuaian yang diterbitkan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung pada saat surveilen dan/atau saat evaluasi khusus; atau b. menyampaikan permintaan pembekuan Sertifikasi kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung. 2.2 LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus membatasi periode pembekuan Sertifikasi paling lama 6 (enam) bulan. 2.3 LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat melakukan pencabutan Sertifikasi apabila pemohon: a. tidak mampu memperbaiki ketidaksesuaian yang mengakibatkan pembekuan Sertifikasi melebihi batas waktu yang ditentukan; atau b. menyampaikan permintaan pencabutan Sertifikasi kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung 2.4 LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat mempertimbangkan pembekuan atau pencabutan Sertifikasi, atau tindakan lainnya yang disebabkan oleh faktor lainnya dengan mempertimbangkan risiko yang ditemukan. | |||
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK/7.14/PMHP-LS |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 9 /16 |
H Keluhan dan Banding
LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus mengembangkan aturan penanganan keluhan dan banding dengan mempertimbangkan kompetensi dan imparsialitas pelaksanaan penanganan keluhan dan banding.
Dalam kasus tersebut, proses keluhan dan banding kepada LSPro-HP PMHP Lampung akan berlaku seperti yang dijelaskan dalam ISO/IEC 17065:2012 klausul 7.13.
I Informasi Publik
LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus mempublikasikan informasi kepada publik sesuai persyaratan ISO/IEC 17065 termasuk informasi pelanggan yang disertifikasi, dibekukan dan dicabut. Informasi publik terkait informasi pelanggan yang disertifikasi, dibekukan dan dicabut tersebut juga harus disampaikan melalui Aplikasi Barang Ber-SNI (Bang Beni) https:// bangbeni. bsn. go. Id
J Kondisi Khusus
Dalam hal ditemukan situasi yang tidak memungkinkan penerapan persyaratan tertentu dalam Sertifikasi ini, BSN akan menetapkan kebijakan dengan mempertimbangkan masukan dari KAN dan para pemangku kepentingan lainnya.
No. Dokumen | : | IK/7.14/PMHP-LS | ||
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : | ||
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx | ||
Tanda Tangan | ||||
INSTRUKSI KERJA | Terbitan/Revisi | : | I/ 0 |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 10 /16 |
K Penggunaan Tanda SNl
1. Penggunaan tanda SNI dilakukan setelah pemohon mendapatkan persetujuan penggunaan tanda SNI melalui Surat Persetujuan Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI) yang dikeluarkan oleh BSN sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan BSN yang mengatur tentang tata cara pemberian persetujuan penggunaan tanda SNI dan tanda kesesuaian.
2. Permohonan persetujuan penggunaan tanda SNI diajukan kepada BSN disertai dengan dokumen persyaratan yang diatur dalam Peraturan BSN tentang tata cara pemberian persetujuan penggunaan tanda SNI dan tanda kesesuaian.
3. Tanda SNI sebagai bukti kesesuaian produk yang telah memenuhi SNI adalah sebagai berikut:
Dengan ukuran
Keterangan : Y = 11 x
R = 0,5 x
No. Dokumen | : | IK/7.14/PMHP-LS |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
INSTRUKSI KERJA | Terbitan/Revisi | : | I/ 0 |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 11/16 |
LISENSI PENGGUNAAN SERTIFIKAT
1. Umum
Dilakukan perjanjian Lisensi oleh keduabelah pihak dan ditandatangani di atas materai pada dokumen nomor DK/4.1.3/PMHP-LS. Penggunaan sertifikat dan tanda kesesuaian dikontrol melalui lisensi yang dikeluarkan oleh LSPro-HP PMHP Lampung kepada setiap organisasi yang menggunakannya, atau dalam kaitannya terhadap produk yang telah disertifikasi. Organisasi yang memegang lisensi (disebut dalam klausul sebagai penerima lisensi) dapat berbeda dari pemohon yang diberikan sertifikat. Kondisi ini terjadi apabila ada organisasi lain yang terlibat termasuk:
a. Pemohon mengalihdayakan pemanufaktur dari produk, termasuk penempatan tanda kesesuaian pada produk, kepada organisasi lain- pemanufaktur mungkin diperlukan sebagai penerima lisensi.
b. Klien dari Pemohon menempelkan label sendiri, termasuk tanda kesesuaian pada produk dengan persetujuan Klien-pemohon mungkin diperlukan sebagai penerima lisensi
c. Kasus-kasus lainnya.
Dalam semua kasus Pemohon memastikan bahwa LSPro-HP PMHP Lampung memiliki akses terhadap lokasi penerima lisensi untuk tujuan asesmen proses produksi dan audit GMP-SSOP, pada permohonan awal dan saat surveilen
2. Penggunaan Label Lain
Dalam kondisi tertentu dimungkinkan penggunaan label lain yang diasosiasikan dengan sertifikat atau tanda kesesuaian seperti :
a. Penggunaan nama atau logo lembaga sertifikasi dimana tidak bisa ditentukan dari sertifikat dan tanda kesesuaian yang digunakan.
b. Nama kelompok produk yang bisa terlihat cukup jelas.
c. Identifikasi dari standar yang digunakan termasuk tanggal publikasinya
d. Sertifikat dan label yang digunakan sesuai dengan skema sertifikasi produk.
4. Penyalahgunaan Tanda
a. LSPro-HP PMHP Lampung mengambil tindakan ketika penggunaan tanda sertifikat atau tanda kesesuaian bila ditemukan tidak adanya lisensi, tidak benar dalam penggunaan atau dapat menyesatkan. Referensi yang salah dalam skema sertifikasi atau ditemukan penggunaan sertifikat atau tanda yang menyesatkan dalam advertensi, iklan, katalog dan lain-lain ditangani dengan tindakan hukum atau tindakan yang sesuai, yang mungkin termasuk tindakan koreksi atau publikasi pelanggaran tersebut.
b. Dalam kasus penyalahgunaan sertifikat atau tanda kesesuaian oleh Pelanggan, tindakan korektif diambil berdasarkan Perka BSN No.2 Tahun 2017.
c. Penarikan lisensi karena penyalahgunaan tanda sertifikasi dapat dipublikasikan oleh LSPro-HP PMHP Lampung.
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 12/ 16 |
SURVEILEN
1. LSPro melakukan surveilan SPPT SNI paling sedikit 1(satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
2. Surveilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan mengambil contoh pada tahap awal distribusi di gudang penyimpanan produk untuk produk dalam negeri atau gudang distribusi untuk produk dari luar negeri dan dilakukan pengujian produk pada laboratorium di Indonesia.
3. Laboratorium sebagaimana dimaksud sebagai berikut :
a. merupakan laboratorium yang telah terakreditasi oleh Komite Akreditasi Nasional dengan ruang lingkupTuna dalam Kemasan Kaleng dan/atau Sarden dan Makerel dalam Kemasan Kaleng, atau laboratorium
b. yang telah memiliki kerja sama dengan LSPro.
4. Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas yang memiliki kompetensi dalam pengambilan contoh.
5. LSPro dapat bekerja sama dengan LSPro atau lembaga lain dalam melakukan pengambilan contoh dengan ketentuan memiliki personel yang kompeten dalam pengambilan contoh.
6. Apabila hasil pengujian produk tidak sesuai dengan persyaratan SNI, dilakukan pengujian ulang produk pada arsip contoh LSPro.
7. Apabila hasil pengujian ulang tidak sesuai dengan persyaratan SNI, dilakukan uji arsip contoh yang disimpan di Pelaku Usaha.
8. Apabila hasil pengujian arsip contoh sebagaimana tidak sesuai dengan persyaratan SNI, maka LSPro merekomendasikan,kepada Pelaku Usaha untuk melakukan tindakan perbaikan pada proses produksinya dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan.
9. Hasil tindakan perbaikan dilaporkan kepada LSPro disertai dengan hasil pengujian produk.
10. LSPro berdasarkan tindakan perbaikan melakukan penilaian kesesuaian yang hasilnya sesuai atau tidak sesuai SNI.
11. Apabila hasil penilaian kesesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (10) sesuai, LSPro menetapkan keputusan hasil surveilan bahwa SPPT SNI dipertahankan dan disampaikan kepada Pelaku Usaha.
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 13/ 16 |
Matriks Pengambilan Contoh Pada saat Surveilan | ||||||
Sistem Sertifikasi | Titik Pengambilan Contoh | Parameter Uji | Jumlah Contoh yang diambil (n) | Jumlah Uji | ||
Skema 3 | - Bahan Baku - Produk Akhir | Sensori | 1 | Contoh yang diuji = 9 Arsip contoh = 1 Jumlah Contoh = 10 Contoh yang diambil pada satu pengambilan contoh (n) dengan berat kemasan terkecil adalah 100 gr atau sesuai kebutuhan bahan pengujian pada parameter pengujian yang dikehendaki. | ||
Fisik : - Bobot Tuntas - Filth | 1 1 | |||||
Histamin | 1 | |||||
Cemaran logam - Kadmium (Cd) - Timbal (Pb) - Merkuri (Hg) - Arsen (As) - Timah (Sn) | 1 1 1 1 1 | |||||
2. Perluasan Ruang Lingkup a. Pelanggan yang sudah mendapat sertifikat dapat memperluas ruang lingkup sertifikat produk perikanan. b. Pelanggan yang sudah mendapatkan sertifikat harus mengajukan permohonan secara tertulis sesuai dengan formulir aplikasi baik untuk perluasan lingkup sertifikasi untuk varian produk tambahan atau model produk, dengan persyaratan tertentu yang sama dengan produk yang telah disertifikasi, atau perluasan sertifikasi varian produk lain, dengan persyaratan berbeda. c. Apabila perluasan sertifikasi produk dengan persyaratan yang sama, LSPro-HP PMHP Lampung dapat mempertimbangkan untuk tidak melakukan penilaian tambahan terhadap proses produksi tetapi memerlukan sampel produk hasil modifikasi untuk dilakukan pengujian tambahan untuk menentukan bahwa produk memenuhi persyaratan yang ditetapkan. 3. Publikasi Oleh Pelanggan 1. Pelanggan memiliki hak untuk mempublikasikan produk yang telah disertifikasi, Pelanggan telah memiliki otoritas untuk menggunakan sertifikat kesesuaian yang valid dan mencantumkan kesesuaian untuk produk berlisensi. 2. Dalam setiap kasus, Pelanggan menjaga publikasi dan advertensi yang ada tidak menimbulkan kebingungan antara produk yang bersertifikat dan yang tidak bersertifikat. 3. Pelanggan tidak membuat fungsi atau membuat pernyataan atau sejenisnya dalam informasi yang dapat menyebabkan pengguna percaya bahwa persyaratan produk yang tidak disertifikasi seolah- olah telah disertifikasi. | ||||||
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS | |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : | ||
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx | ||
Tanda Tangan | ||||
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 14/ 16 |
4. Perubahan Yang Mempengaruhi Sertifikasi
a. Bila skema sertifikasi menetapkan persyaratan baru atau revisi persyaratan yang mempengaruhi klien, LSPro-HP PMHP Lampung memastikan perubahan ini dikomunikasikan kepada seluruh Pelanggan.
b. Tanggal efektif kadaluarsa dokumen normatif atau standar atau lainnya dikomunikasikan oleh LSPro- HP PMHP Lampung untuk semua Pelanggan, yang memungkinkan Pelanggan mempunyai waktu yang cukup untuk mengambil tindakan yang tepat. Hal-hal penting dalam menentukan tanggal efektif meliputi, tetapi tidak terbatas, sebagai berikut:
1. Pemenuhan terhadap peraturan atau kewajiban sesuai kontrak.
2. Pentingnya pemenuhan persyaratan kesehatan, keselamatan atau persyaratan lingkungan yang telah direvisi
3. Jangka waktu dan biaya yang diperlukan untuk penyesuaian dan produksi untuk dapat memenuhi persyaratan yang direvisi
4. Bagaimana dengan produk yang telah diproduksi apakah dapat direproses untuk memenuhi persyaratan yang telah direvisi
5. Menghindari keuntungan komersial yang diberikan kepada produsen atau pembuat desain produk tertentu.
6. Kendala operasional LSPro-HP PMHP Lampung.
c. LSPro-HP PMHP Lampung mempertimbangkan perubahan lain yang mempengaruhi sertifikasi termasuk perubahan yang dilakukan oleh pelanggan dan harus menetapkan tindakan yang sesuai terkait perubahan tersebut.
d. Pelanggan menginformasikan kepada LSPro-HP PMHP Lampung tentang adanya modifikasi produk, proses produksi yang dapat mempengaruhi kesesuaian produk.
e. LSPro-HP PMHP Lampung menentukan apakah perubahan/modifikasi membutuhkan pengujian awal dan asesmen proses atau penilaian lebih lanjut lainnya.
f. Dalam kasus tersebut, Pelanggan tidak diijinkan untuk mengeluarkan produk yang telah disertifikasi sampai LSPro-HP PMHP Lampung menyatakan kesesuaiannya kepada pelanggan.
g. Apabila Xxxxxxxxx ingin mengajukan permohonan perubahan untuk menambah fasilitas produksi yang belum dicakup dalam lisensi sebelumnya, maka akan diperlukan penilaian tambahan hanya untuk bagian tertentu yang belum dicakup dalam prosedur aplikasi asli sebelumnya untuk menyesuaikan dengan kondisi baru.
h. Tindakan untuk memverifikasi penerapan perubahan yang mempengaruhi sertifikasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Evaluasi;
2. Tinjauan;
3. Keputusan;
4. Penerbitan revisi dokumentasi sertifikasi formal untuk menambah atau mengurangi ruanglingkup sertifikasi;
i. Penerbitan dokumen sertifikasi mengenai revisi kegiatan surveilen (bila surveilen merupakan bagian dari skema sertifikasi).
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS | |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | ||
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : | ||
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx | ||
Tanda Tangan | ||||
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 15/ 16 |
KERAHASIAAN LSPro-HP PMHP Lampung bertanggungjawab untuk memastikan bahwa kerahasiaan informasi dikelola oleh semua karyawannya dan termasuk personil subkontraknya mengenai semuai informasi yang diperoleh sebagai hasil dari hubungan mereka dengan pelanggan, ini berlaku juga untuk informasi yang diperoleh pada tahap aplikasi. PERTANGGUNGGUGATAN PRODUK Semua permasalahan yang terkait dengan pertanggunggugatan produk diselesaikan berdasarkan hukum yang ada dalam perundang-undangan yang berlaku. Dokumen Terkait DP/7.2/PMHP-LS : Permohonan SPPT SNI Bandar Lampung, Mengesahkan, Ketua Xxx Xxxxx ( ) 4.Catatan Amandemen | |||||||||
Perubahan | Memusnahkan | Memasukkan | Para | ||||||
No. | Tgl. | No. Dok. | Xxx | Xxxxxx/ Terbit | No. Dok. | Xxx | Xxxxxx/ Terbit | ||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
1. Tuliskan setiap perubahan pada kolom yang disediakan 2. Keluarkan dan musnahkan dokumen yang diamandemen 3. Masukkan dokumen baru 4. Paraf oleh personel yang berwenang. | |||||||||
INSTRUKSI KERJA | No. Dokumen | : | IK /7.14/PMHP-LS |
Pengesahan | Dibuat oleh : | Disahkan oleh : |
Nama | Xxxxxxx Xxxxxxxx | Xxx X.Xxxxxxxxxx |
Tanda Tangan |
Terbitan/Revisi | : | I/ 0 | |
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK SARDEN DAN MAKAREL DALAM KEMASAN KALENG | Tanggal terbit | : | 7 Desember 2021 |
Halaman | : | 16/ 16 |
Lampiran 1.
BENTUK DAN FORMAT SERTIFIKAT KESESUAIAN LOGO LSPRO
NAMA LSPRO ALAMAT LSPRO
SERTIFIKAT KESESUAIAN
Nomor: ….………………..
Lembaga Sertifikasi Produk ……, memberikan Sertifikat Kesesuaian kepada: Nama Pelaku Usaha :
Nama penanggung jawab :
Alamat Pelaku Usaha :
Alamat Pabrik :
Nama Produk :
Merek Produk
Nomor dan Judul SNI Berdasarkan Skema Diterbitkan di Tanggal terbit Tanggal perubahan
Berlaku sampai dengan
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
.................................... (rincian varian produk dicantumkan dalam lampiran)
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
Kepala,
Penanggung jawab
Nama Jelas Penandatangan
Nama Jelas Penandatangan