BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

1

BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN

[Kop Surat]

Nomor :

  _ Lampiran :

Kepada Yth.:

Pejabat Pengadaan pada _     _ [K/L/PD]

    _,     _

di

                  _

Perihal : Penawaran Pengadaan _          [diisi nama pekerjaan]

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:

tanggal _ _       _, dengan ini kami mengajukan

penawaran untuk pengadaan   _             sebesar Rp_           (_   _           ).

[diisi nama pekerjaan]

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama     (            ) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama _   (            _) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia, [PT/CV/Firma/Koperasi]

..........................

Nama Lengkap Jabatan

B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

1. BENTUK DATA ORGANISASI PERUSAHAAN (Form T-1)

DATA ORGANISASI       [ PT/CV/Firma/Koperasi]

[cantumkan uraian ringkas (kurang lebih 2 (dua) halaman) mengenai latar belakang dan organisasi peserta dan penanggung jawab yang ditugaskan untuk mengelola pekerjaan jasa konsultansi ini].

3

2. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR (Form T-2)

Form T-2 ini digunakan untuk mencantumkan pengalaman kerja sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir.

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

No.	Nama Paket Pekerjaan	Tahun	Nilai	Instansi Pengguna
1	2	3	4	5

Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut

2. Nama paket pekerjaan

3. Tahun

4. Nilai kontrak pekerjaan

5. Nama instansi pengguna jasa

3. BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR (Form T-3)

Form T-3 ini digunakan untuk menguraikan masing-masing pengalaman yang dicantumkan dalam Form T-2.

URAIAN PENGALAMAN KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pengguna Jasa :

2. Nama Paket Pekerjaan :

3. Lingkup Produk Utama :

4. Lokasi Kegiatan :

5. Xxxxx Xxxxxxx :

6. No. Kontrak :

7. Waktu Pelaksanaan :

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat :

Negara Asal :

9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing    Orang Bulan

Tenaga Ahli Indonesia   Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia

a. (nama perusahaan)   Orang Bulan  Orang Bulan

b. (nama perusahaan)   Orang Bulan  Orang Bulan

c. (nama perusahaan)   Orang Bulan  Orang Bulan

d. (nama perusahaan)   Orang Bulan  Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat:

Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan

a.            b.

c.

d.

e. dst.

4. BENTUK TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA DAN PERSONEL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK (Form T-4)

A. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

[cantumkan dan jelaskan modifikasi atau inovasi yang peserta usulkan terhadap Kerangka Acuan Kerja untuk meningkatkan kinerja dalam melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini, misalnya meniadakan kegiatan yang dianggap tidak perlu, atau menambahkan kegiatan lain, atau mengusulkan pentahapan kegiatan yang berbeda. Saran tersebut di atas harus disampaikan secara singkat dan padat.]

B. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONEL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK

[tanggapi perihal penyediaan peralatan/material/personel/fasilitas pendukung oleh PPK sesuai dengan Dokumen Seleksi ini meliputi antara lain (jika ada): dukungan administrasi, ruang kerja, transportasi lokal, peralatan, data, dan lain-lain]

5. BENTUK URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA (Form T-5)

[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari Penawaran Teknis. Peserta disarankan untuk menyajikan detail penawaran teknis (misalnya 50 (lima puluh) halaman, termasuk gambar kerja dan diagram) yang dibagi menjadi tiga bab berikut:

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi,

b) Rencana Kerja, dan

c) Organisasi dan Rencana Penggunaan Tenaga Ahli.

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi. Dalam bab ini jelaskan pemahaman peserta terhadap tujuan kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan, metodologi kerja dan uraian detil mengenai keluaran. Peserta harus menyoroti permasalahan yang sedang dicarikan jalan keluarnya, dan menjelaskan pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk menyelesaikan permasalahan. Peserta juga harus menjelaskan metodologi yang diusulkan dan kesesuaian metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.

b) Rencana Kerja. Dalam bab ini usulkan kegiatan utama dari pelaksanaan pekerjaan, substansinya dan jangka waktu, pentahapan dan keterkaitannya, target (termasuk persetujuan sementara dari Pejabat Pembuat Komitmen), dan tanggal jatuh tempo penyerahan laporan-laporan. Program kerja yang diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis dan metodologi, dan menunjukkan pemahaman terhadap Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan untuk menerjemahkannya ke dalam rencana kerja. Daftar hasil kerja, termasuk laporan, gambar kerja, tabel, harus dicantumkan. Program kerja ini harus konsisten dengan Data Teknis-6 mengenai Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.

c) Organisasi dan Rencana Penggunaan Tenaga Ahli. Dalam bab ini usulkan struktur dan komposisi tim. Peserta harus menyusun bidang-bidang pokok dari pekerjaan, tenaga ahli inti sebagai penanggung jawab, dan tenaga pendukung.

6. BENTUK JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (Form T-6)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

No.	Kegiatan1	Bulan ke-2
		1	2	3	4	5	n
1
2
3
4
5
n

Keterangan:

1 Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan pendahuluan, laporan antara, dan laporan akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen. Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka kegiatan seperti penyerahan laporan, dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan dicantumkan secara terpisah berdasarkan tahapannya

2 Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.

7. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONEL YANG DIUSULKAN (Form T-7)

Daftar Riwayat Hidup

1.	Posisi yang diusulkan	:	_
2.	Nama Personel	:	_
3.	Tempat/Tanggal Lahir	:	_
4.	Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah)	:	_
5.	Pendidikan Non Formal	:	_
6.	Penguasaan Bahasa : a. Bahasa Indonesia b. Bahasa Inggris c. Bahasa Setempat
		: : :	_                  _                  _
7.	Pengalaman Kerja1
	Tahun ini   _
	a. Nama Kegiatan	:	_
	b. Lokasi Kegiatan	:	_
	c. Pengguna Jasa	:	_
	d. Nama Perusahaan	:	_
	e. Uraian Tugas	:	_
	f. Waktu Pelaksanaan	:	_
	g. Posisi Penugasan	:	_
	h. Status Kepegawaian pada Perusahaan	:	_
	i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa	:	_
	Tahun
	a. Nama Kegiatan	:	_
	b. Lokasi Kegiatan	:	_
	c. Pengguna Jasa	:	_
	d. Nama Perusahaan	:	_
	e. Uraian Tugas	:	_
	f. Waktu Pelaksanaan	:	_
	g. Posisi Penugasan	:	_
	h. Status Kepegawaian pada Perusahaan	:	_
	i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa	:	_

Keterangan:

1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

Pernyataan:

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;

b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan dalam proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tidak bi8iaselaksanakan tugas;

c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;

d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;

e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausul 4 dan 5 pada IKP.

Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

	,_
Mengetahui: [nama Penyedia Jasa Konsultansi] (      _) [nama jelas wakil sah]	Yang membuat pernyataan, (      _) [nama jelas]

8. BENTUK KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN (Form T-8)

KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN (DAFTAR PERSONEL)

Tenaga Ahli (Personel Inti)
Nama Personel	Perusahaan	Tenaga Ahli Lokal/Asing	Lingkup Keahlian	Posisi Diusulkan	Uraian Pekerjaan	Jumlah Orang Bulan
Tenaga Teknis/Analis/Pendukung (Personel lainnya)
Nama Personel	Perusahaan	Tenaga Ahli Lokal/Asing	Lingkup Keahlian	Posisi Diusulkan	Uraian Pekerjaan	Jumlah Orang Bulan

9. BENTUK JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI (Form T-9)

JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI

No.	Nama Personel	Masukan Personel (dalam bentuk diagram balok)1													Orang Bulan
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	n
Nasional
1
2
n
											Subtotal
Asing
1
2
n
											Subtotal
											Total

Masukan Penuh- Waktu

Masukan Paruh-Waktu

1 Masukan personel dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.

C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA

1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA (Form B-1)

REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

No.	Uraian	Total Harga (Rp)
I	Biaya Langsung Personel
II	Biaya Langsung Non-Personel
	Sub-total
	PPN 10%
	Total
Terbilang:

2. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL (Form B-2)

RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL

Nama Personel1	Posisi	Orang Bulan	Remunerasi (Rp)	Jumlah (Rp)
Tenaga Ahli
1
2
3
4
5
Tenaga Pendukung
1
2
3
4
5
Total Remunerasi

Keterangan:

1. Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personel; untuk Tenaga Pendukung cukup dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.

3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONEL (Form B-3)

RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONEL (DIRECT REIMBURSEABLE COST)

Jenis Biaya	Uraian Biaya	Satuan	Volume	Biaya1 (Rp)	Jumlah (Rp)
Biaya Kantor	Biaya Sewa Kantor
	Biaya Pemeliharaan Kantor
	Biaya Komunikasi
	Biaya Peralatan Kantor
	Biaya Kantor Lainnya
Biaya Perjalanan Dinas	Biaya Tiket
	Uang Harian
	Perjalanan Darat
	Biaya Perjalanan Dinas Lainnya
Biaya Laporan	Laporan Pendahuluan
	Laporan Antara
	Laporan Akhir
	Laporan Penyelengaraan Seminar
	Biaya Laporan Lainnya
Biaya Lainnya

Keterangan:

Untuk Kontrak Berdasarkan Waktu Penugasan Biaya langsung non-personel dibayarkan berdasarkan jenis pengeluaran non-personel yang dapat berupa penggantian sesuai pengeluaran (at cost), harga satuan, atau lumsum.

BAB VI. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	__________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas	:	__________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan	:	__________
Bertindak untuk dan atas nama	:	PT/CV/Firma/Koperasi   [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada [isi

sesuai dengan K/L/PD] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan

[Kementerian/Lembaga/ Pemerintah Daerah/Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat],   [tanggal]        _[bulan]    [tahun] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], nama lengkap]

BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	__________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas	:	__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan	:	__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk dan atas nama	:	[diisi nama badan usaha]
Alamat	:	__________
Telepon/Fax	:	__________
Email	:	__________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”];

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1.	Nama Badan Usaha	:	__________
2.	Status Badan Usaha	:	Pusat Cabang
3.	Alamat Kantor Pusat	:	__________

	No. Telepon	:	__________
	No. Fax	:	__________
	E-Mail	:	__________
	Alamat Kantor Cabang	:	__________ __________ __________ __________
4.	No. Telepon	:
	No. Fax	:
	E-Mail	:
5.	Bukti kepemilikan/penguasaan tempat usaha/kantor	:	__________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.	Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
	a.Nomor	:	__________
	b. Tanggal	:	__________
	c. Nama Notaris	:	__________
	d.Nomor Pengesahan/pendaftaran [contoh: nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM untuk yang berbentuk PT]	:	__________
2.	Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
	a. Nomor	:	__________
	b. Tanggal	:	__________
	a. Nama Notaris b. Bukti perubahan [contoh: persetujuan/bukti laporan dari Kementerian Hukum dan HAM untuk yang berbentuk PT]	: :	__________ __________

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal Jabatan dalam Badan Usaha

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Izin Usaha ________	:	No Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha	:	__________
3. Instansi pemberi izin usaha	:	__________
4. Klasifikasi Usaha	:	_____________
5. No. TDP	:	_____________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________	:	No Tanggal ______
2. Masa berlaku izin	:	__________
3. Instansi pemberi izin	:	__________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No.
Nama nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal
Alamat
Persentase Kepemilikan Saham

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak	:	____________
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir	:	Tahun_______ tanggal _______

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

No	Nama	Tgl/bln/thn lahir	Tingkat Pendidikan	Jabatan dalam pekerjaan	Pengalaman Kerja (tahun)	Profesi/ keahlian	Tahun Sertifikat/ Ijazah
1	2	3	4	5	6	7	8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

No.	Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan	Jumlah	Kapasitas atau output pada saat ini	Merk dan tipe	Tahun pembuatan	Kondisi (%)	Lokasi Sekarang	Bukti Status Kepemilikan
1	2	3	4	5	6	7	8	9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Pekerjaan		Kontrak		Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan	Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
				Nama	Alamat/ Telepon	No/ Tanggal	Nilai		Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen		Kontrak		Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan	Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
				Nama	Alamat/ Telepon	No/ Tanggal	Nilai		Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.	Nama Pekerjaan	ringkasan lingkup pekerjaan	Lokasi	Pemberi Pekerjaan		Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan	Kontrak		Progres Terakhir
				Nama	Alamat/ Telepon		No/ Tanggal	Nilai	Kontrak (Rencana) (%)	Prestasi Kerja (%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat],    [tanggal] [bulan]     [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi

             [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp6.000,- tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]