DOMANDA DI ADESIONE AL CONSORZIO CEV
DOMANDA DI ADESIONE AL CONSORZIO CEV
(compilare tutti i campi richiesti)
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. F. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Sindaco del Comune di ………………………………………………………………………………………………………………
Via/n. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CAP …………… P.IVA…………………………………………………… C.F. ……………………………………………………………………………
CHIEDE
al Consiglio Direttivo del Consorzio CEV, con sede legale in Via Pacinotti 4/b, Verona (VR), di essere ammesso in qualità di Consorziato
E DICHIARA
di aver letto, compreso e approvato lo Statuto e il Regolamento del Consorzio CEV vigenti.
Luogo …………………………………………………, data………………………
Il Sindaco
………………………………………………………………….
Il sottoscritto ………………………………………………………………………… C. F. ………………………………………………………………
in qualità di Responsabile dell’Ufficio …………………………………………………………….. del Comune di
……………………………………………………………………………………. sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA CHE IL COMUNE
(barrare la casella di interesse)
Ha Non ha riportato un avanzo nell’ultimo bilancio di esercizio Si trova Non si trova in condizioni di dissesto finanziario
E AUTORIZZA CHE
- La spedizione delle fatture sia effettuato al seguente indirizzo PEC
……………………………………………………………………………………………………………ovvero con fattura elettronica secondo gli obblighi di legge con il seguente codice ufficio PA………………………………………………………………… e che il pagamento avvenga con addebito SDD.
Per presa visione Firma del Responsabile
Il Responsabile dell’Ufficio Finanziario
………………………………………………………… …………………………………………………………
Qualora si intenda aderire ad uno o più dei servizi di cui agli allegati A, B, C si prega di compilare il/i relativo/i modulo/i.
SI ALLEGA
- copia del bonifico di EURO 100,00 (cento/00), quale quota di adesione, effettuato su UBI Banco di Brescia Fil. Di Verona Largo Caldara: IBAN IT 60 Y 03111 11700 000000011389 intestato a “Consorzio Energia Veneto” Verona
- copia di delibera di Adesione al Consorzio n……………………………… del ………………………………………………….
- Autorizzazione al pagamento della quota associativa con addebito SDD
- Informativa privacy firmata
- copia dei documenti di identità dei soggetti che rilasciano le dichiarazioni di cui al presente modulo e suoi allegati
Il presente modello ed i relativi allegati sono da inviare sottoscritti all’indirizzo mail: xxxx@xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
ALLEGATO A - Energia Elettrica
Il sottoscritto ………………………………………………………………………… C. F. ………………………………………………………………
in qualità di Responsabile dell’Ufficio …………………………………………………………….. del Comune di
………………………………………………………P.Iva……………………………………………… C.F…………………………………………………
sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
CONFERISCE MANDATO AL CONSORZIO CEV
- di individuare il fornitore di energia elettrica in nome e per conto dell’Ente;
- di sottoscrivere il contratto di fornitura in nome e per conto dell’Ente per ciascun periodo di riferimento, nonché gestire i rapporti in fase di esecuzione contrattuale (con esclusione della fatturazione che sarà effettuata direttamente dal fornitore).
Luogo………………………………………………, data……………………………..
Per presa visione
Il Responsabile dell’Ufficio Finanziario
…………………………………………………………
Firma del Responsabile
……………………………………………………………
ALLEGATO B – Gas Naturale
Il sottoscritto ………………………………………………………………………… C. F. ………………………………………………………………
in qualità di Responsabile Finanziario del Comune di …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………P.Iva……………………………………………… C.F…………………………………………………
sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
CONFERISCE MANDATO AL CONSORZIO CEV
- di individuare il fornitore di gas naturale in nome e per conto dell’Ente;
- di sottoscrivere il contratto di fornitura in nome e per conto dell’Ente per ciascun periodo di riferimento, nonché gestire i rapporti in fase di esecuzione contrattuale (con esclusione della fatturazione che sarà effettuata direttamente dal fornitore).
Il referente dell’ufficio tecnico per la gestione delle utenze gas è il Sig………………………………………………………….
tel……………………………….fax…………………………………e-mail………………………………………………………………………………..
l’indirizzo di posta certificata dell’ENTE è ………………………………………………………………………………………………………
Luogo……………..……………………………….., data……………………………..
Firma del Responsabile
……………………………………………………………
Responsabile dell’Ufficio Finanziario
…………………………………………………………
Allegato 1 - Ente
Elenco Utenze:
n. | Punto di Fornitura (descrizione ..es scuola, municipio ecc) | Via (ubicazione contatore) | n. | Cap. | Località di Fornitura (Comune) | Prov | Matricola (contatore) | PDR (Punto Di Riconsegna) | Consumo annuo (Smc) |
Indirizzo Spedizione Fatture (Via, Comune)
Luogo e Data Firma del legale Rappresentante dell’Ente
ALLEGATO C – Acquisti Centralizzati
Il sottoscritto ………………………………………………………………………… C. F. ………………………………………………………………
in qualità di Responsabile dell’Ufficio …………………………………………………………….. del Comune di
………………………………………………………P.Iva………………………………………. C.F………………………………………………………
e-mail PEC………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DICHIARA
di conoscere ed accettare il contenuto del “Regolamento della Centrale di Committenza ed utilizzo della Piattaforma Acquisti del Consorzio Energia Veneto”
CONFERISCE MANDATO AL CONSORZIO CEV
per lo svolgimento delle procedure di affidamento disciplinate dal Codice dei Contratti Pubblici - D.Lgs. 50/2016 di volta in volta inoltrate a xxx@xxx.xxxxxxxxxxxx.xx, come definito dal “Regolamento della Centrale di Committenza ed utilizzo della Piattaforma Acquisti del Consorzio Energia Veneto”.
Dati per l’abilitazione alla Piattaforma Acquisti
Comune di …………………………………………………………………………………….…………………………………………………
sede………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
P.Iva……………………………………………………………… C.F…………………………………………………………………………….
Scheda del Referente individuato dal Comune per gli acquisti:
Informazioni richieste | Campi da compilare |
Cognome (referente acquisti) | |
Nome (referente acquisti) | |
Codice Fiscale (referente acquisti) | |
Telefono (referente acquisti) | |
Fax (referente acquisti) | |
E-mail (referente acquisti) | |
Qualifica all’interno dell’Ente (referente acquisti) | |
Indirizzo PEC istituzionale (per comunicazioni da “Piattaforma”) |
IMPORTANTE:
a) La password che verrà fornita in fase di abilitazione dovrà essere sostituita al primo accesso;
b) L’attivazione del servizio sarà subordinata all’approvazione da parte dell’Ente del Regolamento per il servizio di centralizzazione.
Luogo……………..……………………………….., data……………………………..
Firma del Responsabile
……………………………………………………………
SI ALLEGA
- copia di delibera di approvazione del “Regolamento della Centrale di Committenza ed Utilizzo della Piattaforma Acquisti del Consorzio Energia Veneto” n del
………………………………………………….
ALLEGATO D - Progetto MEL (Municipal Efficency Light)
Il sottoscritto ………………………………………………………………………… C. F. ………………………………………………………………
in qualità di Responsabile dell’Ufficio …………………………………………………………….. del Comune di
………………………………………………………P.Iva………………………………………. C.F………………………………………………………
e-mail PEC………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
- di voler aderire al Progetto “Municipal Efficency Light (MEL)”;
- di accettare il pagamento di □ Euro 100/anno + IVA (Comune con popolazione <2000 ab.)
□ Euro 200/anno + IVA (Comune con popolazione >2000 ab.)
a titolo di contributo per le attività svolte dal Consorzio CEV, oltre alla quota associativa annuale spettante.
Luogo……………..……………………………….., data……………………………..
Firma del Responsabile
……………………………………………………………
Responsabile dell’Ufficio Finanziario
…………………………………………………………
Si allega:
- copia di delibera di Adesione al Progetto “MEL” n…………….. del ………………………………………………
- copia dei documenti di identità dei soggetti che rilasciano le dichiarazioni di cui al presente modulo.
Il presente modello è da allegare sottoscritto via mail a: xxxx@xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
ALLEGATO E - Progetto “Efficientamento Calore”
Il sottoscritto ………………………………………………………………………… C. F. ………………………………………………………………
in qualità di Responsabile dell’Ufficio …………………………………………………………….. del Comune di
………………………………………………………P.Iva………………………………………. C.F………………………………………………………
e-mail PEC………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
- di voler aderire all’“Accordo quadro per la concessione relativa agli interventi di riqualificazione tecnologica delle centrali termiche di Enti Pubblici consorziati e relativi sistemi di regolazione e controllo con gestione dei titoli di efficienza energetica”;
- di provvedere a staccare un CIG derivato dal CIG master relativo al proprio lotto di riferimento;
- di accettare il pagamento di □ Euro 100/anno + IVA (Comune con popolazione <2000 ab.)
□ Euro 200/anno + IVA (Comune con popolazione >2000 ab. o Altri Enti) a titolo di contributo per le attività di supervisione e controllo dell’Accordo Quadro, oltre alla quota associativa annuale spettante.
Luogo……………..……………………………….., data……………………………..
Firma del Responsabile
……………………………………………………………
Responsabile dell’Ufficio Finanziario
…………………………………………………………
Si allega:
- copia dei documenti di identità dei soggetti che rilasciano le dichiarazioni di cui al presente modulo.
Il presente modello è da allegare sottoscritto via mail a: xxxx@xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
ALLEGATO F - Progetto “Illuminotecnica interna”*
*Il progetto al momento è disponibile solo per i Soci delle Regioni Lombardia, Xxxxxx Xxxxxxx, Toscana, Marche, Umbria, Lazio, Abruzzo, Molise, Puglia, Campania, Calabria, Basilicata
Il sottoscritto ………………………………………………………………………… C. F. ………………………………………………………………
in qualità di Responsabile dell’Ufficio …………………………………………………………….. del Comune di
………………………………………………………P.Iva………………………………………. C.F………………………………………………………
e-mail PEC………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
- di voler aderire all’ Accordo quadro per la concessione relativa agli interventi di riqualificazione energetica e tecnologica di impianti di illuminazione d’interni e delle pertinenze esterne degli edifici pubblici esistenti, parti di edifici pubblici esistenti o unità immobiliari esistenti e di impianti sportivi, anche esterni, ed installazione di sistemi di regolazione e controllo degli stessi”;
- di provvedere a staccare un CIG derivato dal CIG master relativo al proprio lotto di riferimento;
- di accettare il pagamento di □ Euro 100/anno + IVA (Comune con popolazione <2000 ab.)
□ Euro 200/anno + IVA (Comune con popolazione >2000 ab. o Altri Enti) a titolo di contributo per le attività di supervisione e controllo dell’Accordo Quadro, oltre alla quota associativa annuale spettante.
Luogo……………..……………………………….., data……………………………..
Firma del Responsabile
……………………………………………………………
Responsabile dell’Ufficio Finanziario
…………………………………………………………
Si allega:
- copia dei documenti di identità dei soggetti che rilasciano le dichiarazioni di cui al presente modulo.
Il presente modello è da allegare sottoscritto via mail a: xxxx@xxx.xxxxxxxxxxxx.xx