Direzione Gestione Risorse e Servizi Istituzionali Settore Servizi Tecnici

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Settore Servizi Tecnici

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Allegato all’avviso pubblico per la manifestazione di interesse finalizzata all’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata di cui all'art. 63 del D. Lgs. 50/2016 avente ad oggetto l’affidamento dell’appalto “Accordo quadro per l’esecuzione di interventi edili di manutenzione ordinaria e straordinaria sugli immobili del Politecnico di Bari”

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________, nato/a a_____________________________________________________, il ____/____/________, residente nel Comune di _________________________________________ prov. ______________, alla via/piazza _____________________________________________________________ n. ________, nella sua qualità di:

o legale rappresentante

o procuratore (n.b. allegare originale o copia conforme della procura)

dell’Operatore Economico _________________________________________________________________,

con sede legale a _________________________________________________________________________,

alla via/piazza _________________________________________________________ n. _______________,

partita IVA _____________________________________________________________________________,

tel. ________/___________________________, fax ________/____________________________________,

e-mail __________________________________________________________________________________,

PEC ___________________________________________________________________________________,

CHIEDE DI ESSERE INVITATO ALLA PROCEDURA NEGOZIATA IN OGGETTO

IN QUALITÀ DI:

 IMPRESA INDIVIDUALE

 SOCIETA’, specificare tipo _______________________________________________________;

 CONSORZIO DI COOPERATIVE

 CONSORZIO DI IMPRESE ARTIGIANE

 CONSORZIO STABILE

Indicare la/le Società consorziata/e quale/i esecutrice/i dei servizi/lavori oggetto dell’appalto:

DENOMINAZIONE E P.IVA LEGALE RAPPRESENTANTE SEDE LEGALE

 CAPOGRUPPO O MANDANTE DI UN RTP/ CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI/ GEIE GIA’ COSTITUITO, formato dalle seguenti imprese:

RUOLO DI CIASCUNA SOCIETA’ DENOMINAZIONE E P.IVA FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE CATEGORIA SOA QUOTA DI PARTECIPAZIONE

 CAPOGRUPPO O MANDANTE DI UN RTP/ CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI/ GEIE NON ANCORA COSTITUITO, formato dalle seguenti imprese:

RUOLO DI CIASCUNA SOCIETA’ DENOMINAZIONE E P.IVA FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE CATEGORIA SOA QUOTA DI PARTECIPAZIONE

 ORGANO COMUNE / CAPOGRUPPO / MANDANTE DI AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE

RUOLO DI CIASCUNA SOCIETA’ DENOMINAZIONE E P.IVA FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE CATEGORIA SOA

 PARTECIPAZIONE CON UNA O PIÙ IMPRESE COOPTATE per la seguente categoria di lavori prevista nell’appalto:

CATEGORIA_________________________CLASSIFICA _______________________

DENOMINAZIONE E P.IVA
LEGALE RAPPRESENTANTE CATEGORIA SOA SEDE LEGALE QUOTA DI PARTECIPAZIONE

Ai sensi dell'art. 48, comma 8, del Codice dei Contratti Pubblici, tutti i predetti operatori economici si impegnano sin d'ora ad uniformarsi alla disciplina vigente in subiecta materia.

Parimenti tutti i predetti operatori economici si impegnano sin d'ora, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, già indicato in sede di offerta e qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti.

PRESO ATTO

di tutte le condizioni e i termini di partecipazione stabiliti nell’Avviso per manifestazione di interesse in oggetto, avvalendosi della facoltà concessa dagli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle responsabilità civili e penali previste dall’articolo 76 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni mendaci, e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi e consapevole inoltre che, ai sensi dell’articolo 75 del medesimo DPR, qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questo operatore economico interessato decadrà dai benefici per i quali la presente dichiarazione è rilasciata

DICHIARA

1. l’insussistenza di impedimenti di alcun genere alla partecipazione a gare di appalto ovvero alla sottoscrizione di contratti con soggetti pubblici e, in particolare, di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all'articolo 80 del D. Lgs. n. 50/2016 né, relativamente a tali situazioni, di avere procedure in corso di definizione;

2. di non aver conferito incarichi o aver attivato rapporti di attività lavorativa o professionale con dipendenti pubblici, cessati dal rapporto di impiego che, negli ultimi tre anni di servizio, abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, del D. Lgs. 165/2001 e di cui l’impresa abbia beneficiato, ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001;

3. di essere iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________________________, n. _________________________________________, data di iscrizione ___/___/______, per l’attività di ____________________________________________________________________________, ovvero (solo se operatore economico di altro Stato membro UE non residente in Italia), iscritto, sulla base della legislazione dello Stato in cui ha sede, a ________________________________________________;

4. di essere consapevole del fatto che, per partecipare alla procedura negoziata, gli operatori economici, anche ove concorrano sotto forma di R.T.I. costituiti o costituendi, dovranno possedere i requisiti di cui all’art. 5 dell’Avviso.

5. di aver preso conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni, nessuna esclusa, contenute nella documentazione del presente Avviso, nonché negli atti eventuali successivi pubblicati sul sito web di Ateneo, e in particolare:

• che tutte le spese relative alla preparazione e alla presentazione della presente istanza sono e resteranno integralmente a carico dell’operatore economico che la presente, non rimborsando il Politecnico alcuna spesa;

• che la presentazione della presente istanza non precostituisce alcun diritto di partecipazione alla procedura, né alcun obbligo in capo agli operatori economici che intenderanno parteciparvi;

• che la presentazione della propria manifestazione d’interesse non comprova il possesso di alcun requisito e accetta che il Politecnico effettui, a propria discrezione, ogni controllo relativo all’effettiva rispondenza al vero di quanto dichiarato, anche preliminarmente all’avvio della procedura;

6. di essere consapevole che il numero massimo di Operatori economici che saranno invitati è stabilito in un numero di 10 (dieci). Pertanto, ove risulti idoneo a partecipare alla procedura negoziata un numero di Operatori economici superiore a quello su indicato, si procederà mediante sorteggio in modalità telematica ed automatica attraverso i sistemi della piattaforma Tuttogare;

7. ai sensi dell’art. 40 del D. Lgs. n. 50/2016 s.m.i., di autorizzare esplicitamente l’uso della PEC di cui sopra, per tutte le comunicazioni necessarie;

8. di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, nei termini descritti nel presente Avviso;

9. che eventuali successive variazioni a quanto fin qui dichiarato, saranno immediatamente e formalmente comunicate al Politecnico.

Luogo e data _______________

Firma

________________________

Si allega copia del documento di identità

In caso di partecipazione in forma plurisoggettiva, la presente domanda dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore di ciascuno dei componenti, allegando copia del documento di identità.

Sulla piattaforma Tuttogare dovrà essere caricato un unico documento sottoscritto dai singoli componenti.