ALLEGATO N. 3
ALLEGATO N. 3
MARCA DA BOLLO LEGALE
€ 16,00
PROCEDURA APERTA PER APPALTO DI ACCORDO QUADRO AVENTE AD OGGETTO L’ESECUZIONE DI SERVIZI INFORMATICI PER LE ESIGENZE DELL’IZSAM
DOMANDA DI AMMISSIONE
Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento di servizi informatici per le esigenze dell’IZSAM.
Il sottoscritto ………………………nato il ……………… a in qualità di
…………………………..dell’impresa….......................con sede in………………….., con codice fiscale n………………………………, con partita IVA n , con la presente
CHIEDE
Di partecipare alla gara in epigrafe:
□ come impresa singola.
Oppure
□ come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:
□ orizzontale
□ verticale
□ misto
Già costituito tra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Oppure
□ come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:
□ orizzontale
□ verticale
□ misto
Da costituirsi tra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Oppure
□ come mandante di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:
□ orizzontale
□ verticale
□ misto
Già costituito tra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Oppure
□ come mandante di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:
□ orizzontale
□ verticale
□ misto
Da costituirsi tra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo
D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
• Di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80 del D.Lgs 50/2016, come meglio declinato dal DGUE;
• Tutte le restanti dichiarazioni (da elencare nel dettaglio), prescritte dall’art. 4 del disciplinare di gara, da inserire nella Busta “A – Documenti Amministrativi”.
Data…………………
Timbro e firma
……………………….
Si allega fotocopia di documento del dichiarante in corso di validità.