Mandato per addebito diretto SEPA CORE DIRECT DEBIT

Mandato per addebito diretto SEPA CORE DIRECT DEBIT

da caricare sul sito di IRISACQUA al seguente indirizzo xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxx/ o da inviare tramite fax 0481/593410

Prima di procedere alla compilazione del modulo si prega di prendere visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali messa a disposizione dal personale IRISACQUA e/o reperibile al seguente link

Riferimento del mandato (cod. assegnato dall’Azienda creditrice al debitore)

A D X K 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Inserire Codice Utente allineando il numero a destra

DATI DEL CREDITORE

Nome/ragione sociale: Irisacqua Srl - Codice Fiscale e P. IVA 01070220312 Indirizzo: xxx XX Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxxx (XX)

Codice identificativo (Creditor Identifier): IT910010000001070220312

DATI DEL DEBITORE – CONTRAENTE

Cognome e Nome/Ragione sociale                                    Codice utente       

Codice fiscale   Partita iva   

Banca   Filiale             

Conto di addebito IBAN

Cod. CIN- Cin ABI CAB Numero conto corrente paese IBAN

Cognome e Nome del sottoscrittore:                      

Compilare se diverso dal debitore, il sottoscrittore del modulo deve coincidere con il soggetto delegato ad operare sul conto

Codice fiscale del sottoscrittore Tipo di pagamento: ricorrente

CONFERIMENTO (barrare la casella per conferire il mandato)

La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l’autorizzazione ad IRISACQUA S.r.l. a richiedere alla banca del debitore l’addebito sul suo conto e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da IRISACQUA S.r.l.

Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con

quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. I diritti del sottoscrittore del precedente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.

REVOCA (barrare la casella per revocare il mandato)

Note

Luogo e data ,

Firma dell’intestatario del conto corrente                  

Note: 1) I documenti di debito (bollette etc.) che danno luogo agli ordini di incasso elettronici (nonché eventuali proroghe di scadenza) verranno inviati direttamente dall’Azienda al debitore. 2) Il sottoscrittore del modulo deve essere sempre una persona fisica. Nel caso di c/c intestato a una persona giuridica, coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica, coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.

Documento sottoscritto ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, di cui si esprime il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei dati qualificati come personali dal citato Regolamento nei limiti, per le finalità e per la durata precisati nell’informativa.

ALLEGARE DOCUMENTO D’IDENTITA’ DELL’INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE

MOD PO05_1 Rev. 1 del 01/06/2022

IRISACQUA S.r.l.

Sede Legale e amministrativa: Xxx XX Xxxxxx, 00 00000 XXXXXXX

N. iscrizione Registro Imprese di Gorizia, C.F. e P. I.V.A. 01070220312 Capitale Sociale Euro 20.000.000,00 i.v.