SCHEDA ISCRIZIONE | REGISTRATION FORM
SCHEDA ISCRIZIONE | REGISTRATION FORM
TROFEO FORESTI
21 - 22 MARZO 2020 | 21 - 22th MARCH 2020
RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE | ||
NUMERO DI GARA | ANNO DI COSTRUZIONE | PROTOCOLLO |
DATI CONCORRENTE E 1° CONDUTTORE (PILOTA)
Competitor and 1st Driver
COGNOME
Surname
NOME
Name M F LUOGO DI NASCITA
Place of birth
DATA DI NASCITA
Date ofbirth
CODICE FISCALE
(not request)
INDIRIZZO N.
Address nr.
CITTÀ CAP
Town Zipcode
DATI 2° CONDUTTORE (NAVIGATORE)
Co-driver
COGNOME
Surname
NOME
Name M F LUOGO DI NASCITA
Place of birth
DATA DI NASCITA
Date ofbirth
CODICE FISCALE
(not request)
INDIRIZZO X.
Xxxxxxx xx.
XXXXX XXX
Xxxx Xxxxxxx
XXXXXXXXX
Xxxxxxxx
NAZIONE
Country
TELEFONO
Phone
CELLULARE
Mobile phone
PATENTE N. | Campo Obbligatorio
Driving licence
SCADENZA PATENTE | Campo Obbligatorio
Expiring Date
LICENZA SPORTIVA CSAI | Campo Obbligatorio
ASN licence nr
TESSERA ACI
(not request)
TAGLIA INDUMENTI:
Clothing size S M L XL XXL XXXL
PROVINCIA
District
NAZIONE
Country
TELEFONO
Phone
CELLULARE
Mobile phone
PATENTE N. | Campo Obbligatorio
Driving licence
SCADENZA PATENTE | Campo Obbligatorio
Expiring Date
LICENZA SPORTIVA CSAI | Campo Obbligatorio
ASN licence nr
TESSERA ACI
(not request)
TAGLIA INDUMENTI:
Clothing size S M L XL XXL XXXL
La domanda, dovrà essere compilata in tutte le sue parti e saldata tramite bonifico o assegno bancario contestualmente all’in vio della stessa alle seguenti coordinate:
The entry it must be completed in every field. The registration must be payed when submitting the entry form using the following bank coordinates:
Iscrizione: 390,00 Euro
Beneficiario: TROFEO FORESTI ASD
Istituto Credito: UBI BANCA Agenzia: Xxx Xxxxxxx xxxxx Xxxxxxx 00 Xxxxxxxxx (XX)
IBAN: XX00 X0000000000000000000000 BIC: XXXXXX00
Registration Fee: 390,00 Euro Beneficiary: TROFEO FORESTI ASD Credit Institution: UBI BANCA Agency: Xxx Xxxxxxx xxxxx Xxxxxxx 00 Xxxxxxxxx (XX)
IBAN: XX00 X0000000000000000000000 BIC: XXXXXX00
In caso di disdetta dell’equipaggio comunicata entro il 2 Marzo 2019 verrà applicata una penale pari al 50 % dell’importo versato; oltre tale data non verrà riconosciuto
alcun rimborso.
If the entry team will cancel the participation within the 2nd March 2019, the organizer Noci Motors Classic ASD reserves the right towithhold a penalty equal to 50 % of the amount paid. Beyond this deadline will not be recognized any refund.
VETTURE AMMESSE
Admitted cars
La partecipazione al Trofeo Foresti è riservata alle auto costruite entro il 1969.
Only cars built before 1969 will be admitted to Trofeo Foresti.
DATI VETTURA
Car
MARCA MODELLO CILINDRATA
Make Model Engine capacity
TARGA ANNO*
Plate Year*
* Anno di costruzione come da certificazione documentata * Construction year as in certificate documentation
DOCUMENTO SPORTIVO IN CORSO DI VALIDITÀ
Car Sport document
CERTIFICATO DI OMOLOGAZIONE AAVS
Fiche AAVS nr.
CERTIFICATO DI OMOLOGAZIONE HTP CSAI
Fiche HTP CSAI nr.
FICHE ACI-CSAI REGOLARITÀ AUTO STORICHE N. / HTP FIA
Fiche ACI-CSAInr./ HTPFIA
CERTIFICATO DI OMOLOGAZIONE O DI IDENTITÀ ASI / FIVA
Fiche ASInr./ FIVA
REGISTRO DI MARCA FIAT / ALFA ROMEO / LANCIA
Fiche FIATnr./ ALFAROMEO/ LANCIA
NOTIZIE STORICHE DELLA VETTURA
History of the car
IMMAGINE DELLA VETTURA (Facoltativa)
Image of the car (Optional)
ASSICURAZIONE
Insurance
COMPAGNIA POLIZZA N. SCADENZA
Company Number Expiring Date
DATI SCUDERIA
Team data
SCUDERIA LICENZA CSAI SCUDERIA N.
Team (not request)
DATI FATTURAZIONE - Se non saranno indicati i dati la fattura sarà emessa al Concorrente iscritto alla competizione - Una volta comunicati i dati non potranno variare
Data for invoice - If the data will not be indicated the invoice will be issued to entrant in the competition - Once the data is communicated may not change
SOCIETÀ
Company
COGNOME NOME
Surname Name
INDIRIZZO
Address
CITTÀ CAP NAZIONE
Make Zip code Country
TELEFONO FAX E-MAIL
Phone Fax E-Mail
PARTITA IVA CODICE FISCALE
VAT nr. (not request)
ACCETTAZIONE NORME
Aisensidella LeggeD.Lgs.196/2003autorizziamol’organizzatoredellamanifestazione allaraccoltaed altrattamento deipresentidati:
SI
yes
Dichiarazione del concorrente e dei conduttori. Il concorrente ed i componenti dell’equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante il “Trofeo Foresti 2019”, quanto segue:
a) di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la
presente iscrizione si riferisce e che la vettura iscritta è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa; b) di attenersi e sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara che si svolge secondo le disposizioni del Codice della strada, dei Regolamenti sportivi e tecnici della FIA, dei Regolamenti ACI SPORT e del Regolamento Particolare di Gara; Sollevano da ogni responsabilità la FIA, ACI SPORT, Noci Motor Classic ASD, il Comitato Organizzatore e tutti i loro ufficiali di gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per ogni caso di danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al “Trofeo Foresti 2019”.
INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del in materia dei dati personali). I suoi dati personali saranno da noi trattatimanualmente con mezzi informatici con finalità di: a) invio gratuito di documentazione su iniziative culturali, scientifiche e ricreative b) marketing, attività promozionali e invio di materiale informativo (trattamento che necessita del Suo consenso). Per le operazioni di mailing i dati potranno essere comunicati a società esterne incaricate dell’organizzazione dalla manifestazione. I dati non saranno diffusi. Infine le ricordiamo che per farvalerei Suoidiritti,previstidall’art. 7 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n° 196, può rivolgersi al titolare del trattamento scrivendo a: Noci Motor Classic ASD, Xxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxx (XX), Xxxxxx xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx - CONSENSO (ai sensi dell’articolo 13 del Codice in materia dei dati personali)
Do il consenso al trattamento per le finalità di cui al punto a)
I consent to the processing of data for the purposes referred to in point a
Acknowledgement and Agreement by the Entrant, the 1st and 2nd Driver. The Competitor andthecrewmembers, bothindividually andjointly, personally andonbehalf of each support person who will operate during the “Trofeo Foresti 2019”, acknowledge and agree the following: a) to possess the standard of competence necessary for competing in the event to which this entry is related and that entered is suitable and roadworthy for the event; b) to abide by and to be bound by the codes and regulations of thisevent,whichis heldundertheHighway CodetheSportingand Technical Regulations of the FIA, the Regulations of the ACI SPORT andthe Supplementary Regulations; They raise any liability to the FIA, the ACI SPORT, the Noci Motor Classic ASD, the organizer and all their officials, employees, representatives and assistants for each case of damage which may incur as a result of participation in the “Trofeo Foresti 2019”.
INFORMATION REPORTING to Art. 13. Your personal data will be processed manually by computer for purposes of: a) send information on cultural, scientific and recreational event; b) marketing, promotional and informative material (treatment that require your consent). For operations of mailing data may be shared with external companies responsible fororganizing theevent. Thedatawill not bedisclosed. Finally weremind you to exercise your rights under art. 7 of Legislative Decree 30 June 2003 No. 196, please contact the owner of, by writing to: Noci Motor Classic ASD, Xxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxx (XX), Xxxxxx xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx - CONSENT (pursuant to Article 13 of the Code of Personal Data)
Do il consenso alla comunicazione per le finalità di cui al punto b)
I consent to the processing of data for the communications referred to in point b
firmaconcorrente/competitor signature firma 1° conduttore / driver signature firma 2° conduttore / co-driver signature
ORGANIZZATO DA NOCI MOTOR CLASSIC ASD UNA COMPETIZIONE
Xxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, 00 x 00000 Xxxxxxx (XX) x Xxxxxx
P.IVA e C.F. 93058700191 | T. e F. +39 x00 0000 000000