BANDO DI GARA PER L’ASSEGNAZIONE DEL CONTRATTO DI SUB-AFFITTO DI RAMO D’AZIENDA INERENTE L’ATTIVITA’
Allegato 4 al bando di gara DICHIARAZIONE REQUISITI SINGOLI DI AMMISSIONE
ALLA GARA PER CONCORRENTI PLURIMI
Spett.le Teatro Appennino
Via Roma 75
42035 Castelnovo ne’ Monti
BANDO DI GARA PER L’ASSEGNAZIONE DEL CONTRATTO DI SUB-AFFITTO DI RAMO D’AZIENDA INERENTE L’ATTIVITA’
DI BAR/CAFETTERIA GIA’ DENOMINATO “CAFFE’ DEL TEATRO” PRESSO TEATRO BISMANTOVA -CASTELNOVO NE’ MONTI
Premesso che quanto di seguito dichiarato è reso ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;
Il/La sottoscritto/a nat a il Prov.
C.F. residente in Comune di Prov.
Via , n in qualità di
della Ditta con sede in Comune di Prov.
CAP
Via , n
C.F.
P.I.
Tel /
Fax /
E-mail PEC
D I C H I A R A
in qualità di (barrare le caselle che corrispondono al vero e completare):
Componente di costituendo o costituito RTC – Consorzio ordinario – GEIE insieme a
:
consorziata del consorzio (art. 45, comma 2 lett. b), c) D.Lgs. 50/2016):
impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito con modificazioni dalla L. 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2 lettera f) D.lgs. 50/2016):
E inoltre dichiara:
1) Di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni e le modalità contenute nel bando di gara e relativi allegati;
2) Di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, di tutti gli obblighi ed oneri derivanti da disposizioni di legge, ivi incluse le disposizioni in materia di prevenzione e sicurezza sul lavoro di cui al d.lgs. 81/08, o previsti dalla presente gara, giudicandoli remunerativi e tali da consentire la formulazione dell’offerta stessa;
3) di essere iscritta al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. di REA OGGETTO SOCIALE:
FORMA GIURIDICA: DATA DI COSTITUZIONE:
CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (numero componenti in carica):
COLLEGIO SINDACALE (numero dei sindaci effettivi):
(numero sindaci supplenti):
4) Di essere iscritta all’Albo regionale delle cooperative sociali (in caso di cooperative sociali) in data al n. nell’Albo delle società cooperative istituito c/o il Min. delle Attività Produttive, al n. , sezione di appar- tenenza , ai sensi del DM 23.6.04.
5) Che i nominativi delle persone munite di poteri di rappresentanza e dei direttori tecnici sono:I Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
6) Che i nominativi di altri soggetti titolari di cariche o qualifiche sono:
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
7) Che i nominativi dei componenti del collegio sindacale oppure, ove previsto, i nominativi dei soggetti che svol- gono compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1, lett. b), del D.lgs. 231/2001 sono:
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
I Indicare: titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci o direttori tecnici se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o i direttori tecnici se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
8) Che i nominativi di altri soggetti soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari sono:
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….…………..
C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….
9) Che il sottoscritto legale rappresentante è in possesso della cittadinanza italiana, o di altro Stato appartenente all’Unione Europea ovvero della residenza in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono il trattamento di reciprocità nei ri- guardi dei cittadini italiani);
10)Che in merito ai “Motivi di Esclusione” di cui all’Art. 80 del D. Lgs 50/2016:
1) Delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 309/1990, dall’art. 291-quater del D.P.R. 43/1973 e dall’art. 260 del D. Lgs. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio (art. 80, comma 1, lett. a) D. Lgs. 50/2016);
2) Delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile (art. 80, comma 1, lett. b) D. Lgs. 50/2016);
3) Frode ai sensi dell’art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comuni- tà Europee (art. 80, comma 1, lett. c) D. Lgs. 50/2016);
4) Delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale, reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche (art. 80, comma 1, lett. d) D. Lgs. 50/2016);
5) Delitti, di cui agli articoli 648-bis, 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività crimino- se o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’art. 1 del D. Lgs. 109/2007 e successive modificazio - ni (art. 80, comma 1, lett. e) D. Lgs. 50/2016);
6) Sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D. Lgs. 24/2014 (art. 80, comma 1, lett. f) D. Lgs. 50/2016);
II)
7) Ogni altro delitti da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica ammini- strazione (art. 80, comma 1, lett. g) D. Lgs. 50/2016);
II. NON sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67, D. Lgs. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, D. Lgs. 159/2011 (art. 80, comma 2, D. Lgs. 50/2016);
III. Di NON aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al paga- mento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art. 80, comma 4, D. Lgs. 50/2016);
IV. Di NON aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3, D. Lgs. 50/2016 (art. 80, comma 5, lett. a) D. Lgs. 50/2016);
V. Di NON trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di con- cordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b) D. Lgs. 50/2016) Ovvero di trovarsi in stato di:
;
VI. Di NON essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da renderne dubbia l’integrità o l’affidabilità (art. 80, comma 5, lett. c) D. Lgs. 50/2016);
VII. Di NON essere in conflitto di interesse, ai sensi dell’art. 42, comma 2, D. Lgs. 50/2016 (art. 80, comma 5, lett. d) D. Lgs. 50/2016);
VIII. Di NON essere in una situazione di distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d’appalto (art. 80, comma 5, lett. e) D. Lgs. 50/2016);
IX. Di NON essere stato soggetto alla sanzione interdittiva, di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), D. Lgs. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provve- dimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 81/2008 (art. 80, comma 5, lett. f) D. Lgs. 50/2016);
X. Di NON essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione (art. 80, comma 5, lett. g), D. Lgs. 50/2016);
XI. Di NON aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della L. 55/1990 (art. 80, comma 5, lett. h), D. Lgs. 50/2016);
XII. Ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. i) D. Lgs. 50/2016:
□ Di essere in regola con le “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”, di cui all’art. 17, L. 68/1999 (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti oppure occupano da 15 a 35 dipendenti e hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18.1.2000);
□ Di non essere assoggettabile alle norme di cui alla L. 68/1999 (per le imprese con non più di 15 dipen- denti, oppure, da 15 a 35 dipendenti, ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000) in quanto ;
XIII. Di NON aver omesso di denunciare, nel caso in cui l’operatore economico sia stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del C.P. aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 152/1991, convertito con mo- difiche dalla L. 203/1991, i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, L. 689/1981 (art. 80, comma 5, lett. l), D. Lgs. 50/2016);
XIV. Di NON trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del C.C. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di con- trollo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (art. 80, comma 5, lett. m), D. Lgs. 50/2016);
11)Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, con riferimento ai soggetti indicati nella precedente nota iv, ai sensi dell’art. 80, comma 3, D. Lgs. 50/2016:
□ NON vi sono state cessazioni dalla carica nell’ultimo anno;
ovvero
□ Sono cessati dalla carica i seguenti soggetti nell’ultimo anno:
Fino al | Carica | Cognome e nome | Luogo di nascita | Data di nascita | Codice fiscale |
Nei cui confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna o emesso decreto penale di condanna per reati, ai sensi dell’art. 80, comma 1, D. Lgs. 50/2016;
Ovvero
□ Sono cessati dalla carica i seguenti soggetti nell’ultimo anno:
Fino al | Carica | Cognome e nome | Luogo di nascita | Data di nascita | Codice fiscale |
Nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna o emesso decreto penale di condanna per i reati di cui all’art. 80, comma 1, D. Lgs. 50/2016 e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare le misure adottate):
12)in merito ai requisiti di selezione, di cui all’art. 83, comma 1, D. Lgs. 50/2016 e da quanto previsto dal ban- do di gara:
Di possedere i requisiti soggettivi e professionali previsti per l’ottenimento delle autorizzazioni per la somministrazione di alimenti e bevande al pubblico (L.R. 14/2003 testo vigente art. 6);
Di aver gestito nell’ultimo triennio (2014-2015-2016) il seguente esercizio di somministrazione di alimenti e bevande
per il periodo (almeno un anno);
13)In caso di affidamento, di assicurare l’attivazione delle attività connesse alla concessione anche nelle more del - la stipula del relativo contratto d’appalto qualora il Committente lo richieda;
14)Di autorizzare ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 la Stazione Appaltante al trattamento dei dati raccolti con la pre - sente istanza e relativi allegati per le finalità inerenti la procedura di affidamento dell’appalto in oggetto;
15)Di autorizzare la stazione appaltante affinché le comunicazioni siano seguente indirizzo: (indicare indirizzo mail/fax o pec)
16)Con riferimento alle disposizioni anticorruzione stabilite dall’art. 1, comma 46 della L. n. 190/2012, di essere in regola con le disposizioni di cui all’art. 53 comma 16ter del D. Lgs. n. 165/2001, secondo cui “i dipendenti che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche ammini-
strazioni, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri”;
Luogo a data
IL RICHIEDENTE
(timbro e firma)