ACCORDO SUL SUSSIDIO ALL’ADOZIONE E SULLE SPESE PER L’ADOZIONE NON RICORRENTI

STATO DI NEW YORK

UFFICIO PER I SERVIZI A MINORI E FAMIGLIE

ACCORDO SUL SUSSIDIO ALL’ADOZIONE E SULLE SPESE PER L’ADOZIONE NON RICORRENTI

Emendamento tecnico

Questo è un emendamento dell’Accordo sul sussidio all’adozione e sulle spese per l’adozione non ricorrenti (di cui si allega una copia) stipulato tra:

il genitore adottivo/custode o tutore legale/beneficiario alternativo
			(NOME)
il genitore adottivo/custode o tutore legale/beneficiario alternativo
			(NOME)
e			il distretto dei servizi sociali o l’agenzia di volontariato autorizzata
per l'adozione di
			NOME DEL MINORE
/ /	il		/ /
DATA DI NASCITA (MESE/GIORNO/ANNO)			DATA DI FINALIZZAZIONE DELL’ADOZIONE

Il o i genitori adottivi/custodi o tutori legali o beneficiari alternativi e il distretto dei servizi sociali o l’Ufficio per i servizi a minori e famiglie (Office of Children and Family Services, OCFS) convengono di modificare le seguenti disposizioni:

AGGIUNTA DI UN GENITORE ADOTTIVO	CAMBIO DI NOME
La SEZIONE I dell’Accordo sul sussidio all’adozione e sulle spese per l’adozione non ricorrenti è emendata per aggiungere un genitore adottivo o per cambiare il nome del genitore adottivo/custode o tutore legale/beneficiario alternativo come segue:
Genitore NOME/I:	adottivo/custode o tutore legale/beneficiario alternativo
	INDIRIZZO:
CITTÀ:	STATO:	CODICE POSTALE:

Firma del/i genitore/i adottivo/i/beneficiario

/ /
FIRMA DEL GENITORE ADOTTIVO/CUSTODE O TUTORE LEGALE/BENEFICIARIO ALTERNATIVO	DATA (MESE/GIORNO/ANNO)
/ /
FIRMA DEL GENITORE ADOTTIVO/CUSTODE O TUTORE LEGALE/BENEFICIARIO ALTERNATIVO	DATA (MESE/GIORNO/ANNO)

FIRMA DEL DISTRETTO DEI SERVIZI SOCIALI

APPROVATO	RIFIUTATO
	/ /
FIRMA DEL FUNZIONARIO DEL DISTRETTO DEI SERVIZI SOCIALI	DATA (MESE/GIORNO/ANNO)

FIRMA DELL’AGENZIA DI VOLONTARIATO AUTORIZZATA

APPROVATO	RIFIUTATO
		/ /
FIRMA DEL FUNZIONARIO DELL’AGENZIA DI VOLONTARIATO AUTORIZZATA		DATA (MESE/GIORNO/ANNO)

FIRMA DEL SERVIZIO ADOZIONI DELLO STATO DI NEW YORK (NEW YORK STATE ADOPTION SERVICES, NYSAS)

APPROVATO	RIFIUTATO
	/ /
FIRMA DEL FUNZIONARIO DEL NYSAS	DATA (MESE/GIORNO/ANNO)