Contract
La sottoscrizione del presente mandato comporta l'autorizzazione ad ASIS Salernitana Reti e Impianti S.p.A. a richiedere alla banca del debitore - in via continuativa - l'addebito delle fatture relative alla fornitura sottoindicata e l'autorizzazione alla banca del debitore a procedere a tale addebito, conformemente alle disposizioni impartite da ASIS Salernitana Reti e Impianti S.p.A.
Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca, secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Codice di Tracciabilità
Dati Richiedente
Richiedente (nome e cognome) Xxxxx e data di nascita Codice fiscale Indirizzo di residenza (via e numero civico) Comune di residenza (Comune e provincia) | |
e-mail/pec Recapito telefonico In qualità di: Titolare della fornitura Delegato* IBAN | |
Dati Fornitura
Contraente (nome e cognome) Codice fornitura Codice fiscale / P. Iva Indirizzo Fornitura (via e numero civico) Comune Fornitura (Comune e provincia) | |
Dati relativi al Creditore
Ragione Sociale del Creditore
ASIS SALERNITANA RETI E IMPIANTI SPA
Sede Legale
Comune
VIA XXXXXXX XXXXXXXX CPS 12
SALERNO
PROV. SA
CAP 84 131
Dati relativi al sottoscrittore (Da compilare obbligatoriamente nel caso in cui il titolare del conto non coincide con l’intestatario della fornitura)
Il sottoscrittore del modulo deve essere una persona fisica. Se il conto corrente è intestato ad una persona giuridica, il modulo deve essere sottoscritto dal soggetto delegato ad operare sul conto. Se il conto corrente è intestato ad una persona fisica, il modulo deve essere sottoscritto dal titolare del conto stesso o da un soggetto delegato ad operare sul conto.
Nome e cognome/Ragione Sociale Luogo e data di nascita Codice fiscale Indirizzo di residenza (via e numero civico) Comune di residenza (Comune e provincia) |
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Tipologia pagamento: addebito ricorrente CODICE MANDATO
Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca. Il Dlgs 196/2003 ha introdotto il codice in materia di protezione dei dati personali. In ottemperanza a quanto previsto dall'art. 13 del codice informiamo che il trattamento dei dati personali da parte della nostra organizzazione è improntato sui principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dei soggetti cui i dati si riferiscono. Per visionare l'informativa nella forma integrale è possibile rivolgersi presso i nostri sportelli, presso la nostra sede, oppure visionare il sito xxx.xxxxxxx.xx.
Luogo e data Firma del richiedente
MODALITÀ DI COMPILAZIONE DEL MODULO
Il modulo, compilato in tutte le sue parti e firmato dall’intestatario della fornitura Asis o dall’avente titolo, deve essere trasmesso o consegnato ad ASIS Salernitana Reti e Impianti SpA con le modalità indicate, con allegato copia del documento di identità del firmatario e documentazione idonea in caso di avente titolo.
DATI RICHIEDENTE
Informazione da compilare | Descrizione |
Codice di tracciabilità | Informazione da non compilare. |
Nome e Cognome del Richiedente | Riportare i dati del richiedente che possono coincidere con l’intestatario della fornitura Asis, oppure possono essere dell’avente titolo, per inoltrare la richiesta. |
Luogo e data di nascita | Luogo e data di nascita del richiedente. |
Residente in (Via, civico, CAP, Città) | Riportare indirizzo di recapito e residenza del richiedente. |
Cellulare | Riportare il numero di cellulare del richiedente. È necessario riportare almeno uno dei riferi- menti telefonici richiesti. |
Telefono | Riportare il numero di telefono del richiedente. È necessario riportare almeno uno dei riferi- menti telefonici richiesti. |
Indicare un indirizzo e-mail del richiedente, utile per eventuali richieste integrative. | |
In qualità di | Indicare con una X il richiedente a quale titolo inoltra la richiesta. |
IBAN | Indicazione dell’IBAN su cui effettuare l’operazione di addebito permanente |
DATI FORNITURA
Informazione da compilare | Descrizione |
Intestatario fornitura Asis | Riportare l’intestatario della fornitura, come indicato nei dati fiscali della fattura |
Codice Fiscale / P.IVA intestatario | Riportare il C.F. / P.IVA dell’intestatario, come indicato nei dati fiscali della fattura |
Codice Cliente Asis | Riportare il codice cliente Asis come indicato in alto a destra nella fattura |
Codice Fornitura Asis | Riportare il codice fornitura Asis come indicato in alto a destra nella fattura |
Tipo di servizio | Indicare con una X il tipo di servizio di cui si fruisce |
Indirizzo fornitura (Via, civico, CAP, Città) | Riportare l’indirizzo preciso di ubicazione della fornitura di cui si fruisce |
DATI SOTTOSCRITTORE
Informazione da compilare | Descrizione |
Nome e Cognome del Richiedente | Riportare i dati del Sottoscrittore che possono coincidere con l’intestatario della fornitura Asis, oppure possono essere relativi al titolare del conto corrente su cui si intende effettuare l’ope- razione di addebito. |
Luogo e data di nascita | Luogo e data di nascita del Sottoscrittore |
Residente in (Via, civico, CAP, Città) | Riportare indirizzo di recapito e residenza del Sottoscrittore |
Codice fiscale | Riportare il codice fiscale del Sottoscrittore |
Luogo e data | Riportare il luogo e la data di sottoscrizione del modulo di richiesta. |
Firma dell’intestatario o avente titolo | Firma dell’intestatario o avente titolo, di cui si allega copia del documento di identità. |