SEPA DIRECT DEBIT CORE MANDATO DI ADDEBITO DIRETTO

Allegato 6

SEPA-CORE

Cod. Cliente ……………………..

SEPA DIRECT DEBIT CORE MANDATO DI ADDEBITO DIRETTO

CREDITOR IDENTIFIER: IT800010000001885890697

Mandato per addebito diretto SEPA

La sottoscrizione del presente mandato comporta :

(A) l’autorizzazione a Ultragas C.M. SpA a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto

(B) l’autorizzazione alla banca del debitore a procedere con l'addebito conformemente alle disposizioni impartite da Ultragas C.M. SpA.

Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi e le condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. In questo caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimanea decorrere dalla data di addebito in conto. I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.

Tutti i campi sono obbligatori.

Identificazione del creditore (da compilare da parte del creditore)

Riferimento del mandato: 1X40040000000000.....................
In riferimento al contratto:	In riferimento al contratto in essere
Tipo di pagamento: X Ricorrente Singolo (è consentita soltanto una scelta) (Questo mandato può essere (Questo mandato può essere utilizzato per pagamenti ricorrenti) utilizzato una sola volta)

Coordinate bancarie del conto corrente da addebitare

Numero del conto (IBAN):

Identificazione del debitore (da compilare a cura del debitore)

Nome e Cognome/Rag. soc.

Indirizzo:

Codice Fiscale/P.IVA:

Codice Fiscale

(Rappresentante Fiscale) :

Codice postale: Localita': Paese:

SWIFT BIC: ( solo per c/c esteri )

INTESTATARIO DEL CONTO

(da compilare solo se diverso dal sottoscrittore)

Nome e Cognome/Rag. soc.

Indirizzo:

Codice Fiscale/P.IVA:

Codice postale: Localita': Paese:

SWIFT BIC: ( solo per c/c esteri )

Il debitore e l'intestatario del conto si impegnano a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati comunicati

           ,        

Vers. 04.018

Luogo Data Firma leggibile del Debitore

Firma leggibile dell'Intestatario del conto (se diverso dal debitore)

COPIA PER L'AZIENDA

Ultragas C.M. S.p.A. - Sede Legale e Amministrativa: 00000 Xxxx - Via Sicilia, 66 - Tel. 06.48997.1 - Fax 00.00000000 - xxxx@xxxxxxxx.xx

Allegato 6

SEPA-CORE

Cod. Cliente ……………………..

SEPA DIRECT DEBIT CORE MANDATO DI ADDEBITO DIRETTO

CREDITOR IDENTIFIER: IT800010000001885890697

Mandato per addebito diretto SEPA

La sottoscrizione del presente mandato comporta :

(A) l’autorizzazione a Ultragas C.M. SpA a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto

(B) l’autorizzazione alla banca del debitore a procedere con l'addebito conformemente alle disposizioni impartite da Ultragas C.M. SpA.

Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi e le condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. In questo caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimanea decorrere dalla data di addebito in conto. I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.

Tutti i campi sono obbligatori.

Identificazione del creditore (da compilare da parte del creditore)

Riferimento del mandato: 1X40040000000000.....................
In riferimento al contratto:	In riferimento al contratto in essere
Tipo di pagamento: X Ricorrente Singolo (è consentita soltanto una scelta) (Questo mandato può essere (Questo mandato può essere utilizzato per pagamenti ricorrenti) utilizzato una sola volta)

Coordinate bancarie del conto corrente da addebitare

Numero del conto (IBAN):

Identificazione del debitore (da compilare a cura del debitore)

Nome e Cognome/Rag. soc.

Indirizzo:

Codice Fiscale/P.IVA:

Codice Fiscale

(Rappresentante Fiscale) :

Codice postale: Localita': Paese:

SWIFT BIC: ( solo per c/c esteri )

INTESTATARIO DEL CONTO

(da compilare solo se diverso dal sottoscrittore)

Nome e Cognome/Rag. soc.

Indirizzo:

Codice Fiscale/P.IVA:

Codice postale: Localita': Paese:

SWIFT BIC: ( solo per c/c esteri )

Il debitore e l'intestatario del conto si impegnano a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati comunicati

           ,        

Vers. 04.018

Luogo Data Firma leggibile del Debitore

Firma leggibile dell'Intestatario del conto (se diverso dal debitore)

COPIA PER IL CLIENTE

Ultragas C.M. S.p.A. - Sede Legale e Amministrativa: 00000 Xxxx - Via Sicilia, 66 - Tel. 06.48997.1 - Fax 00.00000000 - xxxx@xxxxxxxx.xx