Contract
ユニット型指定短期入所生活介護
特別養護老人ホーム こうのとり
契約書
社会福祉法人 優心会
特別養護老人ホームこうのとり(以下｢ホーム｣といいます。)の短期入所生活介護サービスを利用する者 (以下、｢甲｣といいます。)とホームの設置運営を行う
事業者である社会福祉法人優心会理事長 xxxx(以下、｢乙｣といいます。)は、甲が、ホームの居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、乙から提供される短期入所生活介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約(以下、｢本契約｣といいます。)を締結します。
（本契約の目的）
第１条 乙は、介護保険法等関係法令の趣旨に従い、甲がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、甲に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等使用させるとともに、第３条及び第４条に定める短期入所生活介護サービスを提供します。
２ 乙が甲に対して行う短期入所生活介護サービスの内容(以下、｢短期入所サービス｣といいます。)は、別紙｢重要事項説明書｣のとおりとします。
（契約の期間）
第２条 この契約の期間は、令和 年 月 日から甲の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約期間満了日の２日前までに、甲から乙に対して書面による契約終了の申し出がない場合は、本契約は同じ条件で更新されるものとし、以後同様とします。
（短期入所生活介護計画の決定、変更）
第３条 乙が、甲に対して行う短期入所サービスの内容、利用期間、費用等の事項(以下、｢短期入所生活介護計画｣といいます。)は、在宅介護支援事業者等より提出された別紙のとおりです。
２ 乙は、甲に係る居宅サービス計画(ケアプラン)が作成されている場合には、それに沿って甲の短期入所生活介護計画を作成します。
３ 乙は、甲に係る居宅サービス計画(ケアプラン)が作成されていない場合でも、短期入所生活介護計画の作成を行います。
４ 短期入所生活介護計画は、計画担当介護支援専門員が甲及び家族等(後見人を含み、甲の身元を引き受けるなど甲の日常生活に最も深く関与している者をいいます。以下同じ。)に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
３ 乙は、甲に係る居宅サービス計画(ケアプラン)が変更された場合、若しくは甲又は家族等の 要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、短期入所生活介護計画の変更の必要性があるか どうか調査させ、その結果、変更の必要性が認められた場合には、甲又は家族等と協議して、
短期入所生活介護計画を変更するものとします。変更する場合は、甲及び家族等に対して説明し、同意を得ます。
（介護保険給付対象サービス）
第４条 乙は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、甲に対して、入浴、排泄、食事等の介護、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理等を提供します。
（契約期間と利用期間）
第５条 本契約でいう｢契約期間｣とは、第２条に定める契約の有効期間をいい、｢利用期間｣とは、契約期間内において、乙が甲に対して、現に短期入所生活介護サービスを行う期間をい います。
（運営規定の遵守）
第６条 乙は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置し、甲に対して、本契約に基づく短期入所生活介護サービスを提供するとともに、建物及び付属施設の維持管理を行うものとします。
２ 運営規程は、本契約に付随するものとして、甲、乙ともに遵守するものとし、乙がこれを変更する場合は、甲及び家族等に対して事前に十分説明するものとします。
３ 甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（サービス利用料金の支払い）
第７条 乙は、甲が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、甲が介護サービス費として市町村から給付を受ける額(以下、｢介護保険給付額｣といいます。)の限度において、甲に代わって市町村から支払いを受けます。
２ 甲は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、甲は｢重要事項説明書｣に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分及び居 住費、食費を乙に支払うものとします。
３ 前項に定めるサービス利用料金は、サービスの利用終了時に、乙が発行する請求書に基づき、乙が指定する方法で支払うものとします。
４ 第４条に定めるサービスについては、甲は、｢重要事項説明書｣に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金をその都度乙が指定する方法若しくは前項の方法に準じて支払う ものとします。
（利用の中止、変更、追加）
第８条 甲は、第５条に定める利用期間前において、短期入所サービスの利用を中止又は変更、若しくは新しいサービスの利用を追加することができます。この場合は、甲は短期入所
サービス開始日の前日までに甲に申し出るものとします。
２ 甲は、利用期間中であっても、短期入所サービスの利用を中止することができます。
（利用料金の変更）
第９条 第７条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、乙は当該サービスの 利用料金を変更することができるものとします。
２ 第７条第４項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、乙は、甲及び家族等に対して、変更を行う日の１か月前までに説明をした上で、乙は当該サービス利用料金を相当な額に変更することができるものとします。
３ 甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（乙及び短期入所サービス従事者の義務）
第10条 乙及び短期入所サービスに従事する者(以下、｢職員｣といいます。)は、短期入所サービスの提供にあたって、甲の生命、身体、財産の保全に配慮するものとします。
２ 乙は甲の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、甲からの聴取、確認の上で短期入所サービスを実施するものとします。
３ 乙及び職員は、xxx他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他甲の行動を制限する行為を行わないものとします。
４ 乙は、甲に対する短期入所サービスの提供について記録を作成し、サービス提供日から５年間保管し、甲及び家族等若しくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ若しくは複写物を交付するものとします。
（守秘義務等）
第11条 乙及び職員は、施設サービスを提供する上で知り得た甲及び家族等に関する事項を正当 な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 乙及び職員は、第20条に定める甲の円滑な退居のための援助を行う場合に、甲に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて甲及び家族等の同意を得るものとします。
３ 乙及び職員は、第１項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、甲及び家族等の同意を得ることなく甲及び家族等の個人情報を第三者に提供することがあります。
(１) 甲について、｢高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律｣上の通報の必要が生じ、同法の規定により守秘義務が免除されるとき
(２) 甲について生命、身体又は財産の保護のために医療上、緊急の必要性があり、個人情報の使用が必要となり、かつ、甲の同意を得ることが困難であるとき
(３) ｢個人情報の保護に関する法律｣の規定により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき
４ 甲は、乙が、甲及び家族等の個人情報を次の利用目的の必要最低限の範囲内で、本契約に基づく短期入所サービスの提供に必要な期間において、収集、使用又は提供することに同意す
るものとします。
(１) 短期入所サービス計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施する｢短期入所サービス計画に関する会議｣等での情報提供のため
(２) 行政機関、医療機関、福祉事業者、介護サービス事業者、保険者、その他社会福祉関係団体等の連絡調整のため
(３) 甲が、医療サービスを希望している場合及び主治医等の意見を求める必要がある場合の情報提供のため
(４) その他短期入所サービスを提供するために必要である場合や緊急を要するときの連絡等のため
５ 乙は、第３項又は前項の場合にあっても、個人情報の提供は必要最小限にし、目的外の利用はしません。又、個人情報を使用した会議の内容等については記録し、これを厳重に保管するとともに、開示請求があれば関係法令等に則り開示します。
（甲の施設利用上の注意義務等）
第12条 甲は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 甲は、短期入所サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、乙及び職員が甲の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但しそ の場合、乙は、甲のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
３ 甲は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損若しくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４ 甲の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、甲と乙又は家族等との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
（損害賠償責任）
第13条 乙は、短期入所サービスを行うにあたって、自己の責に帰すべき事由により甲に生じた損害について賠償する責任を負います。但し、甲に過失が認められる場合には、甲の心身の状況を斟酌して相当と認められる額を損害賠償額から減じることができるものと します。
（損害賠償がなされない場合）
第14x xは、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。また、以下の各号に該当する場合には、乙は損害賠償責任を免れます。
(１) 甲又は家族等が、契約締結時に甲の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
(２) 甲の急激な体調の変化等、乙の行った短期入所サービスを原因としない事由にもっぱ
ら起因して損害が発生した場合
(３) 甲が、乙若しくは職員の指示、依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
（乙の責任によらない事由による短期入所サービスの実施不能）
第15条 乙は、本契約の有効期間中、地震、噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由により短期入所サービスの実施ができなくなった場合には、甲に対して既に行った短期入所サービスを除いて、甲に対して所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
（契約の終了事由）
第16条 甲は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い乙が提供する短期入所サービスを引き続き利用することができるものとします。
(１) 死亡した場合
(２) 介護認定により甲の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
(３) 乙が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
(４) 施設の滅失や重大な毀損により、短期入所サービスの提供が不可能になった場合
(５) ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
（甲からの中途解約等）
第17条 甲は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、甲は契約終了を希望する日の７日前までに乙に文書で通知するものとします。
２ 甲は、入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。
３ 甲は、甲に係る居宅サービス計画(ケアプラン)が変更された場合、本契約を即時に解約することができます。
４ 甲が第１項の通知を行わずに、無断で帰宅した場合には、乙は甲の解約の意思を確認するものとし、甲が解約の意思を表明した場合、その意思を表した日をもって、本契約は解約されたものとします。所在不明等で解約の意思が確認できないときは、退居後７日を経過した日をもって、本契約は解約されたものとします。
（甲からの契約解除）
第18条 甲は、乙若しくは職員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
(１) 乙若しくは職員が正当な理由なく本契約に定める短期入所サービスを実施しない場合
(２) 乙若しくは職員が第11条に定める守秘義務に違反した場合
(３) 乙若しくは職員が故意又は過失により甲の身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不
信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
(４) 他の利用者が甲の身体、財物、信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、乙が適切な対応をとらない場合
（乙からの契約解除）
第19条 乙は、甲が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
(１) 甲又は家族等が、契約締結時に甲の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
(２) 第７条に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず甲が支払わない場合
(３) 甲が、故意又は重大な過失により乙又は職員若しくは他の利用者等の生命、身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、通常の介護方法 ではこれを防止することができず、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
(４) 甲につき、重大な自傷行為を行うなど、自殺を犯す危険性が極めて大きいと認められるとき。
(５) 甲が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合若しくは入院した場合
(６) 甲が介護老人保健施設に入所した場合若しくは介護療養型医療施設に入院した場合
（契約の終了に伴う援助）
第20条 本契約が終了し、甲がホームを退所する場合には、甲の希望により、乙は甲の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を甲に対して行うものとします。
(１) 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
(２) 居宅介護支援事業者の紹介
(３) その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
（居室の明け渡し）
第21条 本契約が終了する場合において、甲は、甲に対してすでに実施された短期入所サービス に対する利用料金支払義務及び第12条第３項その他の条項に基づく義務を履行した上で、甲の居室を明け渡すものとします。
２ 甲は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間については、所定の料金体系に基づいた額を乙に対し支払うものとします。
（残置物の引取等）
第22条 本契約が終了した後、甲の残置物がある場合には、甲又は家族等にその旨を連絡するものとします。
２ 甲又は家族等は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。
３ 乙は、甲又家族等が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を甲又は家族等に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は甲の負担とします。
（身元引受人）
第23x xは、甲に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、甲に身元引 受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元引受人は、この契約に基づく甲の乙に対する一切の債務につき、甲と連帯して履行の責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
(１) 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように乙に協力すること
(２) 契約解除又は契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること
(３) 甲が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理をはじめ、居室引き渡しに伴う必要な措置
（苦情処理）
第24条 乙は、その提供したサービスに関する甲及び家族等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
２ 乙は、甲又は家族等から前項の苦情の申し出がなされたことをもって、甲及び家族等に対していかなる差別的な取り扱いもいたしません。
（合意管轄）
第25条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、大阪地方裁判所をもって第xx裁判所とすることを、甲と乙とはあらかじめ合意します。
（契約に定めのない事項）
第26条 この契約に定めのない事項につき疑義のあるときは、介護保険法令その他諸法令の定めるところに従い、甲及び家族等と乙とは、誠意をもって協議のうえ、解決するものとします。
以上の契約の証しとして本契約書を２通作成し、甲及び乙は署名のうえ、各自その１通を保有します。
令和 年 月 日
（利用者：甲）私は、以上の契約につき説明を受け、内容を理解しました。私は、この契約に定
めるところに従い、貴施設の短期入所生活介護サービスを利用したく申し込みます。
利用者 住所
利用者 氏名
（署名代行者）私は、下記の理由により甲に代わり、上記署名を行いました。私は甲本人の契約意思を確認しました。
署名代行者 住所
署名代行者 氏名
署名を代行した理由：
（身元引受人）私は、以上の契約内容につき、乙から説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。
身元引受人 住所
身元引受人 氏名
（事業者：乙）指定短期入所生活介護事業者として、甲の申し込みを受諾し、この契約に定める短期入所生活介護サービスを誠実に行います。
所在地 xxxxxxxxxxxxx0x0x名 称 社会福祉法人 優心会
施設名 特別養護老人ホーム こうのとり代表者 理事長 xx xx