Contract
ご利用の流れ
① 申込契約書類等の提出
ご利用日までに次の書類をご提出ください。ア 申込書
イ 同意書
ウ 健康保険証の写し
エ 契約書 ２枚（印鑑が必要です。）オ 母子手帳の写し
カ 利用負担金の徴収について（年度毎に 1,000 円）
※ ア・イの書類は年度毎に提出をお願いします。
※ ウは変更がありましたら再提出してください。
② 申込契約書類等の提出
ご利用日時等は、なるべくご利用予定日の前日までに、電話等にてお申し込みください。（利用予定があれば早めに申し出てください。）
受付時間 月曜日～金曜日９時～１５時
※土曜日は、保育室でのパーソナル保育（ベビーシッター）での対応 とさせていただきます。シルバーママサービスと居宅訪問型保育の登録をご一緒にお願いいたします。前日、午後１５時までに必ず予約の連絡を事務局にお願いします。
③ ご利用日当日
ご利用日にお子様の保育に必要なもの（お茶，お弁当，おむつ等各自必要と思われるもの）をご持参のうえ、「シルバーママサービス」へお越しください。利用日毎、スタッフに、お子様の体調，様子等について引継ぎください。体温が 37.5℃以上ある場合は，お受けできませんのでご了承ください。
一時預かり時間内で突然体調を崩された場合（発熱、発疹が確認された時）緊急連絡先に連絡させていただきますのでご了承ください。
やむを得ず利用日当日に申し込み契約をされる場合には印鑑、母子手帳、健康保険証の写し、利用負担金をご持参いただきますようお願いいたします。
④お支払について
お子様のお迎え時に，当日のご利用料を現金でお支払いください。
※会社が加入している福利厚生団体のチケットを利用される方は、利用時に必ずご提示ください。※シルバーママサービスのみご利用が可能です。（ＪＴ Ｂベネフィット、ベネフィットワン、㈱リロクラブがご利用できます）
お迎え時に，当日のお子様の状態についてスタッフが報告いたしますので、ご不明な点がございましたらお尋ねください。
⑤ その他
当センターでは，病児・病後の一時預かりは行っておりません。
※インフルエンザ、流行性耳下腺炎、水疱瘡等感染症の疑い、罹患後の方はかかりつけ医で保育可能かどうかをご相談のうえご利用願います。また、その場
合は保育会員にその様子をお知らせください。
ご利用上の苦情等につきましては，府中町シルバー人材センター事務局ま
でご連絡ください。
シルバーママサービスに関するお問い合わせ先
府中町シルバー人材センター電話：０８２-２８５-０１６
シルバーママサービスの概要
施設の所在地 xxxxxxxxxxxxxx0x0x事業開始年月日 平成１７年６月１日
設置者 公益社団法人府中町シルバー人材センター管理者 理事長 xx x
提供するサービス
開所時間 月曜日～金曜日 ９時～１５時
（令和２年６月１日から完全予約制とさせていただきます）定員 １０名
利用料金
利 用 時 間 | 乳 児 生後６ヶ月～２歳児 | 幼 児 （年少児～年長児） |
３時間まで | １，７００円 | １，５００円 |
３時間を超える | ２，５００円 | ２，０００円 |
５時間を超える | ３，０００円 | ２，５００円 |
※６ヶ月未満の乳児はお預かりできませんのでご了承ください。
※２歳児は登録年度（４月２日以降）３歳の誕生日を迎える子
※幼児は４月２日現在で３歳以上の子ども保育従事者の配置
子どもの数 | 保育会員の数 |
０人 ～ ４人 | ２人 |
５人 ～ ８人 | ３人 |
９人 ～１０人 | ４人 |
※保育資格者、看護師免許取得者を広島県の基準どおりに配置いたします。
施設の概要
建物の構造 鉄骨造 平屋建
主な設備 保育室１室（４９．２㎡） 調理室１室（５．４㎡）トイレ（７．４８㎡）総延べ面積６２．０８㎡
当施設は児童福祉法第３５条の許可を受けていない保育施設（認可外保育施設）として同法第５９条の２に基づき広島県への届け出を義務づけられた施設です。
※設置届出先 広島県 xxxx環境事務所 厚生課
電話 ０８２９-３２-１１８１
シルバーママサービス（子どもの一時預り）・居宅訪問型保育申し込み書
令和 年 月 日
ふりかな 生年月日 平成・令和 年 月 日お子様の名前 （男・女） （西暦 ２０ 年）
愛称 歳 ヶ月
ふりかな
保護者氏名 お子様との関係
住 所 〒
電話番号（緊急連絡先を優先順に記入してください）
① | （氏名 | ）（関係 | ） |
② | （氏名 | ）（関係 | ） |
③ | （氏名 | ）（関係 | ） |
保護者以外の依頼者氏名（ふりかな） お子様との関係 住 所 〒
電話番号
かかりつけ医院 | 健康保険証番号 | ||
シルバーママまでの所要時間 | （家から （勤務先から | でで | 分ぐらい）分ぐらい） |
お子様について知らせておきたいこと
・集団保育・子育て広場等の経験
・兄弟姉妹の有無
・食事
・睡眠
・排泄
・性格、気質等
・その他
アレルギーについて （ ある ・ ない ）ある場合の詳しい内容
４種混合（初回・追加） （百日咳・ジフテリア・破傷風・ポリオ）： | 未 | ・ 済 （ | ）歳 | ||
ＢＣＧ ： 未 ・済（ 歳） | 水痘 ： | 未 | ・済（ | 歳） | |
日本脳炎： 未 ・済（ 歳） | 肺炎球菌： | 未 | ・済（ | 歳） | |
麻疹・風疹： 未 ・済（ 歳） | Ｈｉｂ ： | 未 | ・済（ | 歳） | |
ロタ ： 未 ・済（ 歳） | Ｂ型肝炎： | 未 | ・済（ | 歳） | |
： 未 ・済（ 歳） | ： | 未 | ・済（ | 歳） | |
主な既往症☑し記入してください。
□ 水ぼうそう | （ | 歳） | □ 百日咳 | （ | 歳） | |||
□ おたふくかぜ | （ | 歳） | □ 肺炎 | （ | 歳） | |||
□ はしか（麻しん） | （ | 歳） | □ その他 | |||||
□ 風疹 | （ | 歳） | 病名 | （ | 歳） | |||
□ xx病 | （ | 歳） | ||||||
□ ひきつけ | （ | 歳）・（ | 回） | |||||
「シルバーママサービス」ご利用の案内
施設所在地 xxxxxxxxxxxxxx0x0x事業開始年月 平成１７年６月１日
設 置 者 公益社団法人府中町シルバー人材センターx x 者 理事x x x x
1. 事業の目的
府中町シルバー人材センターでは、高齢者の子育て経験を活かし、世代間の助け合いを行うとともに、地域社会に高齢者の活動の場を確保することを目的に、乳幼児の一時預かり事業を実施しています。
2. 実施内容
利用の理由・条件を問わず、生後６ヶ月～未就学児までの乳幼児を対象とし、子育て経験の豊かな地域の高齢者（保育士資格、看護師資格保持会員を含む）が、地方自治体やセンターが主催する養成講座を受講した後、ボランティア精神のもと、一時預かり事業を自主運営しています。
日々の過ごし方につきましては、デイリープログラムをもとに、「安全で安心な子育て支援サービスの提供」、また、季節にあわせた行事をとおして高齢者ならではの、暖かくゆとりのある支援を目指しています。
① 開所日時 月曜日～金曜日までの９時～１５時夏期 ８月１３日～１７日
冬季１２月２８日～１月５日
※年２回の子育て支援就業を対象に開催する会員全体研修会を開催する場合は
４週間前にお知らせいたします。
② 開所場所 広島xxx郡府中町xx三丁目９番２号
府中町シルバーワークプラザ内 「シルバーママサービス」
③ 定 員 １０名まで（保育の状況により変更もあります。）
※令和２年６月１日から当面は完全予約とさせていただきます。
④ 保育体制（保育会員の配置）
子どもの数 | 保育会員の数 |
０人～ ４人 | ２人 |
５人～ ８人 | ３人 |
９人～１０人 | ４人 |
上記保育会員の数には、保育士資格、看護師免許取得者を広島県の基準のとおり配置いたします。
⑤ 施設の概要
（建物の構造）鉄骨造 平屋建
（主な設備） 保育室１室（49.2 ㎡）、給湯室１室（5.4 ㎡）
1
専用便室１室（7.48 ㎡）総延べ面積 62.08 ㎡
⑥ 保険加入状況 総合賠償責任保険及び傷害保険に加入しています。
⑦ 保険の種類
会員の活動中に会員が起因する事故の賠償
※シルバー人材センター総合賠償責任保険（あいおいニッセイ同和損保）支払限度額 対人/１億円・対物/5,000 万円
シルバーママサービスの利用中のケガ等
※傷害保険（東京海上日動火災保険）
死亡・後遺傷害 1 人あたり 500 万円・入院 1 日 3,000 円・通院 1 日 2,000 円
⑧ 提携している医療機関の名称
すくすくキッズクリニック 府中町大通二丁目 8-21-401
向洋こどもクリニック 府中町xxx 24-26 クリニックモール向洋
⑨ 緊急時における対応について
一時預かり時間中の発熱等の緊急連絡は、登録してある保護者緊急連絡先に連絡させていただきます。また、大きなケガ、突発性の症状がありましたら、開業時間内であれば提携医に受診します。
なお、生命に危険な異変があると判断した場合は救急搬送いたします。
⑩ 非常災害対策
開所時間中の非常災害時は安全な場所に避難し、保護者に連絡させていただきます。避難場所は空xx公園・クラブハウス 082-282-7301 または青少年文化
センター・別館 082-282-2462 となっております。
※別紙地図でご確認ください。
➃ 虐待防止のための措置に関する事項
府中町児童虐待対応マニュアルに沿って虐待の早期発見に努めています。緊急で一刻を争うときにはxxx警察署に連絡をさせていただきます。
⑫ 届出等
当施設は児童福祉法第３５条の許可を受けていない保育施設（認可外保育施設）として同法第５９条の２に基づき広島県への設置を義務づけられた施設です。
設置届先 広島県xxxx環境事務所 厚生課
広島県廿日市市xx二丁目２番６８ ℡0000-00-0000
⑬ 季節の行事
シルバーママサービスでは、季節の行事等を通じて高齢者ならではの「昔遊び」や「わらべうた」の伝承も行っています。
活動予定
★七夕会
★お月見会
★クリスマス会
★おひなまつり
その他、月１回、シルバーパパと菜園活動等を実施しています。
2
⑭ 料金
別紙料金表添付
⑮ その他
シルバーママサービスの見学や、子育てに関する情報の提供等についても受け付けております。随時受け付けておりますのでお気軽にお申し付けください。
なお、見学等につきましては午前１１時～１３時の繁忙時等をさけていただき予めご連絡のうえお越しください。
持 参 物
1. 着替え（パンツまたはおむつ、肌着、洋服上下）
2. ハンカチ、タオル
3. 帽子
4. ビニール袋（おむつをお返しする際に使用します。）
5. お弁当【スプーン、箸等・お茶・おしぼり（湿らせて）】
※お昼の時間帯にご利用の場合
11：30～12：30 にお弁当を食べています。
6. ミルク（哺乳瓶）お湯は準備しています。
7. おやつ（アレルギー等のため市販の物が食べられない方）
持ち物（おやつをご持参の場合は外袋）にはすべてなまえをご記入ください。
お 願 い
お迎え時間はお守りいただき、遅れる場合やお迎えに来られる方は変更になる場合には必ずご一報くださいますようお願いいたします。
※感染予防対策のためご不便をおかけしますが、何卒よろしくお願いいたします。
3
＊緊急連絡先・活動中は（領収書兼保育のようす）の持ち出し（会員）
＊歩行不可の子供は乳母車に乗せて移動（事務局職員）
＊携帯電話の持ち出し
就業会員用緊急連絡用 000-0000-0000
台風・警報発令時 | |
防災情報の把握 | |
避難準備情報が出たときは 保護者に待機場所を連絡 | |
お迎えまで待機又は 避難場所で待機 | |
火災・地震発生時 | |
火災・室外の安全なところに避難 地震・室内の落下物が落ちない所に避難又は室外の広く安全な所 （駐車場など）に避難 | |
なないろ作業所で待機 | |
保護者に連絡 お迎えを待つ | |
Ｊアラート発令時 | |
状況の把握 | |
窓のない部屋（倉庫等）に 避難 | |
保護者に避難場所を連絡 | |
お迎えを待つ | |
不審者到来時 | |||
事務局到来時は 職員が対応 | |||
不審者に対応する（会員） 事務所に通報（保育士） | |||
静かに廊下又はママ出入り口より 筋トレ室又は駐車場に避難 | |||
安全の確認 | |||
通常の保育に戻る | |||
＊乳母車の準備（会員） ＊警察に通報 <シルバー人材センター>xx３－９－２ ２８５－０５８１ | |||
シルバーママサービス（子どもの一時預かり）利用時の危機管理体制について
シルバーママにおいて利用時間中
避難訓練実施月 | ||||||
8月 | 4月 6月 3月 11月 1月 | 9月 12月 | 5月 10月 2月 | |||
9月1日防災の日パンフレット配布 | ||||||
公益社団法人 府中町シルバー人材センター理事長 xx x
x 用 同 意 書
子どもの名前
（ ）は、公益社団法人府中町シルバー人材センタ ーのシルバーママサービス及び居宅訪問型保育の利用において発生し た事故等については、公益社団法人府中町シルバー人材センターが加 入している傷害賠償保険による補償を適用することに異議ありません。
また利用者及びその家族の個人情報については必要最小限の範囲で市町村、医療機関等、活動及び利用会員への説明利用することを同意します。
年 月 日
保護者氏名