Contract

【飲食店・第６弾】

様式２

私は、群馬県からの営業時間短縮等の要請に対し、申請書記載のとおり全期間を通して協力したので、「群馬県感染症対策営業時間短縮要請協力金【飲食店・第６弾】」を申請します。

申請にあたっては、下記の内容について、誓約します。

記

１申請書の記載内容について、事実と相違ありません。

２県の要請に応じて、営業時間の短縮又は休業、会食での人数制限等を実施しました。

３群馬県「社会経済活動再開に向けたガイドライン（改訂版）」及び各業界団体が策定する新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のためのガイドラインに基づく取組を実施し、これを遵守しました。また、引き続きこれを遵守します。

４業種に係る営業に必要な許可等を全て有しており、それを証明するものを添付しています。

５代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員等が次のいずれにも該当する者ではありません。

一暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

二暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）三暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者

四暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者

五自己若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者

六暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者

七暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者八暴力団員と密接な交友関係を有する者

６協力金の支給を受ける申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、協力金の返還に応じるとともに、加算金の支払いに応じます。

令和４年月日

群馬県知事あて

申請者住所

法人名

代表者職・氏名