大切なお知らせ １． 会社所定の解約請求書が当社に到着した時点（※）で、この保険契約を消滅させる効力が発生します。従いまして、この時点以降の保険事故については 、保険金等は一切支払われません。※「解約請求書が当社に到着した時点」とは、不備のない書類が到着した時点となります。２． 解約請求書のご提出のタイミングにより、 保険料が振替られる場合がございますが、当社の本社において解約手続を行った後に当社に入金された保険料につきましては、後日ご入金確認後にご返還いたしますので、あら かじめご了承ください。...

大切なお知らせ

１． 会社所定の解約請求書が当社に到着した時点（※）で、この保険契約を消滅させる効力が発生します。従いまして、この時点以降の保険事故については、保険金等は一切支払われません。

※「解約請求書が当社に到着した時点」とは、不備のない書類が到着した時点となります。

２． 解約請求書のご提出のタイミングにより、保険料が振替られる場合がございますが、当社の本社において解約手続を行った後に当社に入金された保険料につきましては、後日ご入金確認後にご返還いたしますので、あらかじめご了承ください。

３． 多くの場合、払込まれた保険料にくらべて返戻金額が少ない金額となります。また、保険料お払込回数の少ない場合は、全く返戻金のないこともございます。

４． 解約請求書を提出されたあとは、解約取消しのお申出には一切応じられません。

送金先をご指定の際は、口座情報を正確にご記入ください。口座情報に誤りがある場合、お支払いが遅れることがございます。あらかじめご了承の程お願いいたします。

＜外貨建保険＞

５． 解約返戻金は外貨にてお支払いいたしますが、該当する普通保険約款および該当する特約条項が契約内容となることに同意のうえ、円支払特約または、円換算支払特約を付加することにより、円に換算して受け取ることも可能です。

６． 円換算支払特約を付加し、円でお支払いする場合の換算基準日は、解約日（必要書類が当社に到着した日）の前営業日の会社が主として取引する銀行のTTB（対顧客電信買相場）を下限とする会社所定のレートを使用し、円にてお支払いいたします。

７． 円支払特約を付加し、円でお支払いする場合の換算基準日は、解約日（必要書類が当社に到着した日）の会社が主として取引する銀行のTTB（対顧客電信買相場）を下限とする会社所定のレートを使用し、円にてお支払いいたします。

８． 外貨でのお受取りの場合、金融機関により受取手数料が必要となる場合がございますのであらかじめご了承ください。

９． 外貨で解約返戻金等をお受取りになる場合の源泉徴収税額の算出においては、お受取り金額および一時払保険料を円に換算した金額を基に計算します。円で算出した税額を再度外貨に換算し、解約返戻金額等から差し引きます。そのため、「解約日の為替レート」が「保険料受領日の為替レート」に比べて一定水準以上変動した場合、外貨でお受取りになる解約返戻金等が、外貨での一時払保険料を下回ることがあります。

ご継続中の保険を解約して新たな保険契約を申し込まれる方へ【注意喚起情報】

保険契約は、契約日以降お客様の意思でいつでも解約することができます。ただし、現在ご継続中の保険契約を解約され、新たな保険契約のお申込をされる場合には、以下の通りお客様に不利益が生ずることがあります。

【不利益となる場合がある事項】

● 被保険者の方の健康状態によっては、新たな保険契約に加入できない場合があります。

● 新たな保険契約については、加入年齢があがることにより現在のご契約より保険料が上がること、または保障内容が下がることがあります。

● 新たな保険契約の責任開始前の傷害または疾病を原因として支払事由に該当したとき等は、保険金・給付金等が支払われないことがあります。

今回請求対象の支払金について、保険契約者名義の野村證券 証券総合サービス口座への振替のため、野村證券名義の銀行口座（以下、所定銀行口座といいます）を送金先にご指定される場合は、手続きにあたり下記事項ならびにご留意事項について確認・同意くださいますようお願い申しあげます。

１． 支払金は、貴社より野村證券名義の「所定銀行口座」へ着金後、野村證券にて「所定銀行口座」から「証券総合サービス口座」への振替を受けます。

２． 貴社に対して領収証は発行しません。

３． 貴社が、野村證券に対して「証券総合サービス口座」の有無等に関する確認を実施することを了承します。

４． 「証券総合サービス口座」への振替結果は、野村證券から受領する「取引残高報告書」にて確認します。

５． 取扱いについて、仮に紛議が生じても、貴社の責めによる場合を除き、貴社にはご迷惑をかけません。

【ご留意事項】

・この取扱いは、あくまで支払金の送金手段の追加であり、当社は野村證券 証券総合サービス口座開設の勧誘は行いません。

・野村證券 証券総合サービス口座をお持ちでない場合は証券総合サービス口座への振替は利用できません。

・野村證券 証券総合サービス口座についてのご質問は野村證券担当者にお問い合わせください。

野村證券 証券総合サービス口座への振替に関する事項

プルデンシャル ジブラルタ ファイナンシャル生命保険株式会社

コール ジブロック

ＰＧＦ生命コールセンター 通話料無料 0120-56-2269ホームページ https://www.pgf-life.co.jp

● 個人情報の利用目的について【明示事項】

当社は、本取扱に関して取得する個人情報について次の目的のために利用いたします。なお、本籍地などの機微（センシティブ）情報（要配慮個人情報を含みます）については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的にその利用が限定されています。

1.各種保険契約のお引受け、ご継続および維持管理、保険金・給付金などのお支払い

2.関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内および提供、ご契約の維持管理

3.当社業務に関する情報提供および運営管理、商品・サービスの充実

4.その他保険に関連および付随する業務

● 機微（センシティブ）情報（要配慮個人情報を含みます）の取扱について【同意事項】

生命保険事業の適切な業務運営を確保する必要性から業務遂行上必要な範囲で、戸籍謄本などの公的書類に含まれる機微（センシティブ）情報（要配慮個人情報を含みます）を取得および利用することがあります。

● 団体扱・集団扱などにおける団体・集団への情報提供【同意事項】

当社は、勤務先などの団体扱・集団扱などでお客様が保険にご加入される場合には、前述の利用目的達成のために、業務上必要な範囲で、お申込内容などの個人情報を、お客様の所属する団体などへ提供することがあります。

個人情報の取扱について

※当社の個人情報の取扱に関する詳細は、当社ホームページの「個人情報保護方針」をご覧ください。

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コール ジブロック

ＰＧＦ生命コールセンター 通話料無料 0120-56-2269ホームページ https://www.pgf-life.co.jp

HP掲載版

【ご提出いただく書類】

解約手続きのご案内

□ 解約請求書

□ 本人確認書類（コピー）２種類 ※本人確認書類２種類はA4の用紙にコピーをして提出をお願いします。

※「本人確認書類」としてご利用可能な書類は、最終ページの『「本人確認書類（コピー）」同封のお願い』でご確認ください。

※契約者が未成年の場合は、親権者の本人確認書類２種類をご提出ください。

※ご提出いただいた本人確認書類はご返却いたしかねますので、あらかじめご了承ください。

【解約請求書 記入見本】

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ホケン イチロウ

保険 一郎

30 7 15

123 456 789

2022 4 28

証券番号

外貨

預金

○○○○-××-△△△

保険証券をご確認のうえご記入ください。

請求日

請求書の記入日をご記入ください。

契約者

保険契約者ご本人が自署ください。

契約者が15歳未満の場合は、親権者がご記入ください。

フリガナ、生年月日、ご連絡先をご記入ください。

親権者

契約者が未成年の場合は、親権者のご署名をお願いします。

永田町

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7

ホケン イチロウ

保険 一郎

送金先口座指定欄

返金先口座は契約者本人名義の口座を指定してください。契約者が未成年の場合は、親権者名義の口座をご指定いただけます。

外貨建保険

外貨建保険の場合で外貨受取希望の場合、必ず当欄に○を付けてください。

円建保険の場合は記入不要です。

上記の「外貨」で受け取ります。に○をした場合、外貨で受取可能な銀行口座を「送金先口座指定欄」に右記のようにご記入ください。

※口座番号が７桁を超える場合は、番号を全てご記入ください。

当欄に○を付けても、円口座を指定された場合、金融機関の取扱により円に換算されて口座入金となることがあります。

円でのお受取りを希望される場合は、記入不要です。

ご送付いただく書類

HP掲載版

解約請求書（解約返戻金請求書）

プルデンシャル ジブラルタ ファイナンシャル生命保険株式会社 御中

貴社の該当する普通保険約款および特約付きの場合には該当する特約条項が契約内容となることに同意のうえ、該当する普通保険約款および該当する特約条項にしたがい、下記のとおり解約を請求します。

返戻金等がある場合は、振込完了をもって支払金を領収したものと認め受領証は提出しません。また、保険証券は無効の廃紙といたします。

なお、別紙に記載の「野村證券 証券総合サービス口座への振替に関する事項」および「個人情報の取扱について」に記載の明示事項の内容を確認し、同意事項について同意しました。

号

第

証券番号

号

第

証券番号

号

第

証券番号

請求日

年

月

日

                       フリガナ           

氏名（自署）

請

求者

生年月日 大・ 昭 ・ 平 ・ 令

年

月

日

日中のご連絡先TEL

-

-

性別

男

女

生年月日 大・ 昭 ・ 平 ・令

年

月

日

氏名（自署）

フリガナ

親権者

※注1

契約者

本人確認書類（コピー）２種類もお忘れなくご提出ください。

※ 本人確認書類２種類はＡ４の用紙にコピーして提出をお願いします。

野村證券を通じてご加入されたお客さま専用の解約請求書です。

。

太線の枠内の該当箇所をご記入ください

※注1：契約者が未成年の場合は、親権者名をご署名ください。

※ ご契約者本人名義口座をご記入ください。

※ 証券総合サービス口座をご指定の場合、お支払い金額は保険会社から証券会社の所定銀行口座に送金され、証券会社によりご指定の口座に充当されます。

返戻金等送金先口座指定欄

■ 野村證券 証券総合サービス口座を指定します。 【送金先（円の場合）：三井住友銀行 本店営業部 （当）1027190 ノムラショウケン （カ】 【送金先（外貨の場合）：シティバンク、エヌ・エイ 東京支店 （当）0107013652 ノムラショウケン （カ】

取引店名

支店 部

口座名義人

(フリガナ）

取引店コード

口座番号（右詰でご記入ください）

■ 銀行口座を指定します。

金融機関

銀行 ・ 信用金庫 信用組合労働金庫 ・ 農協

本店支店 支店 出張所

普通預金以外の場合は（ ） 種目 内に種目をご記入ください。

口座番号（右詰でご記入ください）

口座名義人

(フリガナ）

普通（総合）

（ ）

ゆ 銀 う行ち ょ

記 号

番号（右詰でご記入ください）

1

0

1

▲お支払いの遅延を防ぐため、通帳等でご確認のうえ、正確にご記入ください。

外貨建保険
右記に○の記入が無い場合、円支払特約、または円換算 支払特約を付加し、円に換算してお支払いいたします。
「外貨」で 受取ります。 ※口座名義がアルファベットの場合は、口座名義人欄に正しくご記入ください。 ※金融機関により受取手数料が必要となる場合がございます。 ※必ず外貨で受取可能な口座をご指定ください。外貨受取ができない口座を指定された場合に、金融機関の取扱により円に換算されて口座入金となることがあります。

当社の参考にさせていただきたく、解約のご事情をお教えください。（該当の番号を○で囲んでください。）
1.少額すぎて保険として役に立たないと考えたから。	6.保険料が払えなくなったから。	11.保険会社のサービスが悪いので。
2.お金の価値が下がって保険は損だと考えたから。	7.他の保険種類にきりかえたので。	12.加入時の募集代理店担当者が退社したので。
3.まとまったお金が必要となったので。	8.他社の生命保険に加入したので。	13.その他 (	)
4.保険期間、保険料払込期間が長すぎるので。

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