この度は、H.I.S コスタリカツアーデスク（現地会社名 DISCOVERY TRAVEL S.A.)をご利用いただき誠にありがとうございます。

ツアー参加 免責同意書

この度は、X.X.S コスタリカツアーデスク（現地会社名 DISCOVERY TRAVEL S.A.)をご利用いただき誠にありがとうございます。

弊社が催行する「ウィッチーズロックサーフキャンプ 2 泊 3 日」に参加をご希望されるお客様は、必ずお読みになり同意頂いた上で下記にご記入ください。ご記入いただけない場合、参加をお断りする場合もございますので予めご了承ください。

私                          は、xxxxxの経験者でありxxxxxに付随するすべての危険性について認識し、理解していることをここに確認します。

また、私はサーフィンはスポーツとして一定の危険が伴うため治療を必要とする障害が生ずる可能性があることも理解しています。

私は、このツアーに参加した結果として、xxxxxの参加に関連して私自身に生ずる可能性のある障害その他の損害の全てについて私自身が責任を負うものであり、サーフポイントの近くに医療機関がないことを承知の上で、ツアーに参加することを希望します。

私は、ツアーに関連して、私に傷害、死亡、その他の損害が結果として生じた場合であっても、ツアーを催行した H.I.S コスタリカツアーデスク（現地会社名 DISCOVERY TRAVEL S.A.)、及びツアー催行に携わっているガイド、スタッフが、いかなる結果に関しても責任を負わないことに同意し、また、このツアーの参加が許可されたことを考慮して、このツアーに参加している間に私に生ずる可能性のあるいかなる傷害その他の損害についても、予測可能な損害であるかいなかに関わらず、その責任の全てを私が個人的に負うことに同意します。また、上記の個人及び団体が、私あるいは私の家族、相続人、受遺者その他の利害関係人から、この、ツアーへの私の参加を原因とするいかなる請求も受けないようにすることに同意します

私は、この免責同意書に署名する時点でxxに達しているか、または親権者の文書による同意書を得ていることを確認し、また、私は、ここに記載されている条件が契約であって単に注意書にとどまるものではないことを理解しており、この書式には私の自由意志で署名するものです。

この文書は、発生し得る個人的傷害、財産の損害、あるいは過失によって生じた事故による死亡を含むあ

らゆる損害賠償責任からツアーを催行した H.I.S コスタリカツアーデスク（現地会社名 DISCOVERY TRAVEL S.A.)、及びツアー催行に携わっているガイド、スタッフ、また、株式会社エイチ・アイ・エスを免除し、請求権を放棄することを目的とした の意思に基づくものです。 (参加者名)

私は、この免責同意書を署名前に熟読し、内容を熟知しています。

平成

年

月

日

（参加者署名）

                        ㊞ 平成    月    月    日

（未xx者の場合は、親権者の署名）