①会社所定の申込書兼契約書（以下、「申込書等」といいます）に私が記載した氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む）、Eメールアドレス、勤務先､ 家族構成､住居状況､運転免許証等の記号番号等の「属性情報（」本契約締結後に会社が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む）

お客さまへ必ずお渡しください。

家賃サービス「プラス」契約について

１．契約内容を明らかにした書面はよく読みましょう。

● ｢契約内容を明らかにした書面｣(本｢家賃サービス｢プラス｣契約について｣と｢アプラス家賃サービス｢プラス｣申込書兼契約書｣)をよくお読みください。

● ｢契約内容を明らかにした書面｣の中で不明な点がありましたら、賃貸借契約については、賃貸人(賃貸人代理人)、家賃サービス｢プラス｣(お支払いに関すること)については、アプラスにおたずねください。

● ｢家賃サービス｢プラス｣契約について｣と｢アプラス家賃サービス｢プラス｣申込書兼契約書」(写し)は大切に保管してください。

２．家賃サービス「プラス」の仕組み

この家賃サービス「プラス」は、三者間の取引です。

立替払契約 保証委託契約

賃貸借契約

お客さま

ア プ ラ ス

立替払い保証契約

業務提携契約

賃貸人

（賃貸人代理人）

● お客さまがこの家賃サービス「プラス」を利用して賃貸借契約を締結された場合、家賃、管理費・共益費、駐車場代金等の賃借費用等はアプラスがお客さまに代わって立替払いします。お客さまは賃借費用等をアプラスの口座振替の仕組みを利用して、アプラスにお支払いいただくことになります。

また、延滞等により賃貸借契約を解除された場合は、お客さまが賃貸人に対して負担すべき債務や費用等をアプラスがお客さまに代わって保証履行いたします。

アプラスが保証する債務等の範囲は、以下の通りです。

①賃貸借終了から物件明渡日までに発生する損害賠償債務 ※①～③の合計２４ヶ月分まで

②残置物の撤去費用（賃料の１ヶ月分）

③賃借物件の原状回復費用（賃料の２ヶ月分上限）

④立退きに係る法的手続き費用（訴訟費用、保全費用、強制執行費用、弁護士費用等）但し

２０万円を上限とします。

● 左の図のようにお客さまは賃貸人と賃貸借契約を結ぶだけでなく、別にアプラスと立替払契約と保証委託契約を結ぶことになります。

● また、Ａの図は、月々の立替金の弁済がされており賃貸借契約が継続している場合の請求とお金の流れを表しています。Ｂの図は、月々の弁済金の延滞に伴い賃貸借契約が解除された後の債権債務の関係を表しています。お客さまに対する賃貸人からの損害賠償請求や費用の

Ａ 賃貸借契約継続時

お支払い

賃料請求

お客さま

ア プ ラ ス

立替払い

賃貸人

（賃貸人代理人）

Ｂ 賃貸借契約解除後

求償債権

損害賠償請求

残置物撤去費用、原状回復費用、立退きに係る法的手続き費用

お客さま

ア プ ラ ス

保証履行

賃貸人

（賃貸人代理人）

請求についてはxxxxが保証履行して支払います。xxxxはこれにより求償権を得ますので、お客さまはアプラスに対して求償債務を返済する義務が生じることを表しています。※一定の場合にはアプラスが 保証契約を解除することがあります。詳しくは「お申込みの内容」をご参照願います。

● 家賃サービス「プラス」契約に関して、お客さまの情報が個人信用情報機関に「カード商品」または別途個人信用情報機関が指定する名称にて登録されます。詳しくは「、個人情報の取扱いに関する同意条項」をご参照ください。

３．月々の家賃お支払いについて

毎月２７日に翌月分の家賃をお引落としさせていただきます。

（例） １月分家賃→１０月２７日引落とし

４．賃貸借契約を更新されるときは…

賃貸借契約の期間満了後も引続きお住まいになる場合は、賃貸人（賃貸人代理人）より更新内容が案内されます。詳細は賃貸人（賃貸人代理人）にご確認ください。

５．賃貸借契約を解約（終了）されるときは…

賃貸借契約で定めた期日を前もって、賃貸借契約を解約（終了）し賃借物件を明渡されるときは、明渡し予定日を賃貸人（賃貸人代理人）にご連絡ください。

ご 注 意

契約はあなたご自身のものです。かりにお客さまが単に名義を貸したとしても、お客さまに支払い責任がございます。どんなに親しい人からたのまれても、他人に名義を貸すのは絶対にやめましょう。

お 願 い

新しい電話番号が決定しましたら… 契約後、ご住所を変更される場合は…アプラス家賃サービス係まで

ご連絡をお願いします。

信販会社への

問合わせ・相談窓口は…

家賃サービスに関するお問合わせ先

●家賃サービス係

☎ ０５７０－０６４－２６３

※０５７０(ナビダイヤル)は有料です。

※電話番号は、お間違いのないようにお願いいたします。

201611改

677-0098

① お客さま用

個人情報の取扱いに関する同意条項

第１条（個人情報の収集・利用の同意）

⑴申込者（契約者を含む｡以下「私」といいます）は､株式会社アプラス（以下

「会社」といいます）が立替払契約（申込を含む。以下「本契約」といいます）ならびに今後の取引に係る会社との取引の与信判断、与信後の管理のため、以下の各号の情報（以下「個人情報」といいます）を、保護措置を講じたうえで収集し利用することおよび以下の会社の関連会社（以下単に「関連会社」といいます）と共同して利用することに同意します。なお､関連会社は今後の取引に関わる関連会社との取引の与信判断、与信後の管理のために個人情報を利用します。

①会社所定の申込書兼契約書（以下、「申込書等」といいます）に私が記載した氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む）、Eメールアドレス、勤務先､家族構成､住居状況､運転免許証等の記号番号等の「属性情報（」本契約締結後に会社が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む）

②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、支払方法、振替口座等の「契約情報」

③本契約に関する利用開始後の返済残高・月々の返済状況、履歴等に関する「取引情報」

④私が申告した私の年収（世帯年収を含む）、資産、負債、会社が収集している他のクレジット等の利用履歴および債務の返済状況等の「支払能力の判断のための情報」

【個人情報を会社と共同して利用する会社の関連会社】

●社名：株式会社アプラスフィナンシャル住所：xxxxxxxxxxx0x0x

●社名：株式会社アプラスパーソナルローン住所：xxxxxxxxx0x0x

（共同利用における管理責任事業者名称：株式会社アプラス）

⑵私は、会社が本契約を行う者が私に相違ないかを確認するため、運転免許証､パスポート等の証明書の記載内容を確認すること（写しの入手を含む）または会社が住民票の写し等を徴求すること（本契約締結後に住所確認を行う場合を含む）に同意します。

⑶私は、会社が本契約の締結内容および後日の交渉内容を事後の証跡のために収集することに同意します。

⑷会社は、個人情報を、契約終了後5年間保有するものとします。ただし､他の法令等で保有期間の定めがあるものについては、当該法令の定めによります。

⑸私は、申込書等に記載の賃貸人もしくは賃貸人代理人が本条第1項①の個人情報について､私から通知を受ける等の方法により変更情報を知った場合には､申込書等に記載の賃貸人もしくは賃貸人代理人が会社に対して､会社における与信後の管理のために､当該情報を提供することに同意します。

⑹私は、申込書等に記載の賃貸人もしくは賃貸人代理人が私との賃貸借契約の更新、管理等のために本条第1項①、②、③のうち必要な範囲で個人情報を会社から提供を受けることに同意します。

第２条（個人情報の与信関連業務以外の利用）

⑴私は､会社が､会社の「ショッピングクレジット事業」「カード事業」「集金代行事業」「リース事業」「融資事業」「保証事業」その他会社の定款に記載されている事業における以下の利用目的の達成に必要な範囲において、第１条第1項①、②および③のうち履歴に関する個人情報を利用することに同意します。

①新商品情報のお知らせ､関連するアフターサービスのために利用する場合。

②市場調査、商品開発のために利用する場合。

③書面やその他媒体（電話、Eメール、携帯電話番号宛にショートメッセージサービスの方法により送信するものを含む）による広告宣伝、販売促進活動､営業案内､貸付の契約に関する勧誘のために利用する場合。なお、会社の具体的な事業内容については、会社のホームページに掲載しております。

⑵私は、関連会社が、前項各号に定める利用目的の達成に必要な範囲において、第１条第1項①、②および③のうち履歴に関する個人情報を利用することに同意します。

⑶私は、会社が、会社の親会社・子会社・グループ企業・提携先企業から委託を受けて、当該企業の広告宣伝、販売促進活動等を実施する目的のため、第1条第1項①、②および③のうち履歴に関する個人情報を利用することに同意します。

第３条（新生銀行グループにおける共同利用）

私は、会社が、株式会社新生銀行（以下「新生銀行」といいます）およびそのグループ企業（ただし、会社の関連会社を除く。以下新生銀行と併せて「新生銀行グループ」といいます）のうち個人情報の共同利用について提携する企業における以下の利用目的の達成に必要な範囲において、第１条第1項①乃至④の個人情報（ただし、次条の個人信用情報機関から取得した個人情報を除く）をこれらの者と共同して利用することに同意します。なお、当該共同利用に関する個人情報の管理については、新生銀行が責任を有するものとします。

①私への各種商品・サービスのご提案、ご案内のため

②私が利用されている商品・サービスのアフターサービス、およびグループ特典・優遇のご提供のため

③各種商品・サービスのご提供に際しての判断のため

④新生銀行グループによる各種リスクの把握および適切な経営管理のため

※新生銀行グループとは、新生銀行、ならびに新生銀行の有価証券報告書等に記載する新生銀行の連結子会社および持分法適用関連会社をいい、共同利用する場合は、そのうち個人情報の共同利用について提携する企業名を別途会社のホームページにて公表します。

第４条（個人信用情報機関への登録・利用の同意）

⑴私は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟機関」といいます）および加盟機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携機関」といいます）に照会し、私の個人情報（加盟機関の加盟会員によって登録される情報、官報情報など加盟機関が独自に収集・登録する情報を含む）が登録されている場合には、私の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。

⑵私は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、加盟機関に下表に定める期間登録され、加盟機関および提携機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査（与信判断のほか与信後の管理を含む。以下同じ）の目的に限り

利用されることに同意します。

⑶加盟機関の名称・住所・問合わせ電話番号は以下のとおりです。なお、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、私の個人情報を登録・利用する場合は､別途書面により通知し､同意を得るものとします。

名称：株式会社シー・アイ・シー（略称ＣＩＣ）住所：x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0

新宿ファーストウエスト15Ｆ電話番号：フリーダイヤル 0120－810－414 URL：xxxx://xxx.xxx.xx.xx/

登録情報	登録期間
①氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報	下記のいずれかが登録されている期間
②本契約に係る申込みをした事実	会社が信用情報を照会した日より６ヶ月間
③本契約に関する客観的な取引事実	契約期間中および契約終了後５年以内
④債務の支払を延滞等した事実	契約期間中および契約終了後５年間

加盟機関へ登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額または利用可能枠、貸付額、保証額、商品名およびその数量・回数・期間、支払回数等の契約内容に関する情報、および利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等の支払状況に関する情報の全部または一部となります｡また、これらの項目以外に､本人確認資料の紛失・盗難､与信自粛申出等の本人申告情報が登録されます｡

⑷提携機関の名称・住所・電話番号は以下のとおりです。

①名称：株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ） 住所：x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00-0電話番号：ナビダイヤル 0000-000-000 URL：xxxx://xxx.xxxx.xx.xx

②名称：全国銀行個人信用情報センター（略称ＫＳＣ）住所：x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0

電話番号：00-0000-0000

URL：xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxx.xxxx

※ＪＩＣＣおよびＫＳＣの加盟会員により利用される個人情報は、上記xxの

「④債務の支払を延滞等した事実」となります。

第５条（個人情報の預託等の同意）

⑴私は、会社が事務処理（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、会社が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条第1項により収集した個人情報を受託者に預託することに同意します。

⑵私は、会社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む）をする場合、第１条第1項①、②、③の情報を下記債権回収会社に預託・提供することに同意します。

【会社が債権回収の委託をする債権回収会社】

●名称：エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社住所：x000-0000 xxxxxxxx0xx00x0x

●名称：アルファ債権回収株式会社

住所：x000-0000 xxxxxxxxx0xx00x0x

xxxxxxxxx0x

第６条（個人情報の開示・訂正・削除）

⑴私は、会社および第４条で記載する個人信用情報機関に収集されている自己に関する個人情報を、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより開示するよう請求することができるものとします。

①会社に開示を求める場合には、第11条に記載の窓口にご連絡ください｡開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類､手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、会社のホームページに掲載しております。

②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第4条に記載の個人信用情報機関に連絡してください。

⑵前項に基づく会社への開示請求により、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社はすみやかに訂正または削除に応じるものとします。

第７条（本条項不同意の場合の措置）

私は、私が本契約において必要な記載事項（申込書等に記載すべき事項）の記載を希望しない場合、または第２条および第３条を除く本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合は、会社が本契約を拒否する場合があることに同意するものとします。

第８条（利用中止の申出）

第２条および第３条による同意を得た範囲内で会社が個人情報を利用している場合であっても、私が利用中止の申出をした場合は、会社はそれ以降の利用を中止する措置を取るものとします。ただし､会社が送付する「ご返済予定表」等に同封する封入物の送付中止の申出はできないものとします。

第９条（契約が不成立の場合の同意）

私は、本契約が不成立の場合であっても、本条項により申込みをした事実の情報を、私の支払能力の調査のために、加盟機関が第４条記載の期間登録し、加盟機関の会員に利用されることに同意するものとします。

第10条（条項の変更）

本条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

第11条（個人情報に関する問合わせ窓口）

個人情報については、個人情報管理室が責任部署になります。なお、個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問合わせ先は以下のとおりです。

住 所：xx市xx町9番1号 パシフィックマークスxx担当部署：株式会社アプラス お客さま相談室

電話番号：0570－001－770 ※0570（ナビダイヤル）は有料です。

※電話番号は、お間違いのないようにお願いいたします。

URL： xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/

201611改

[同意201603]677-0108

677- 098

② お客さま用

お申込みの内容（約款）※契約成立後は、契約条項となります

申込者（契約者を含む。以下、「私」といいます）は、「アプラス家賃サービス「プラス」申込書兼契約書」（以下、単に「契約書」といいます）記載の賃借物件（以下、「賃借物件」といいます）に係る賃貸借契約者（以下、「賃貸借契約者」といい、賃貸借契約者が私である場合を含みます）が、契約書記載の賃貸人（以下、「賃貸人」といいます）との間で締結する賃貸借契約に関して、①私または賃貸借契約者が賃貸人および契約書記載の賃貸人代理人（以下、「賃貸人代理人」といいます）に対して支払う費用（その具体的な内容は、立替払契約条項第１条に定めるものとします）の立替払いおよび②私または賃貸借契約者が賃貸人および賃貸人代理人に対して負う債務のうち、保証委託契約条項第２条に定める債務の保証について、次のとおり株式会社アプラス（以下、「会社」といいます）との間で、立替払契約および保証委託契約を締結します。

［立替払契約条項］第１条（立替払）

⑴私は、①賃貸借契約者が賃貸人との間で締結した賃貸借契約に基づき、賃貸人に対して支払う契約書記載の月額賃借費用（以下、「賃借費用」といいます）を、会社が賃貸人に立替払いすること、および②賃貸借契約者が賃貸借契約に関して賃貸人代理人に対して負担する更新事務手数料その他の費用（以下「賃貸人代理人費用」といいます）を会社が賃貸人代理人に立替払いすることを会社に委託し、会社はこれを受託するものとします。なお、賃貸人が、①の賃借費用の集金を賃貸人代理人に委託している場合には、私は会社が賃借費用を賃貸代理人に立替払いすることを委託するものとします。

⑵私は、賃借物件における水道・ガスその他の使用料金、賃貸借契約者と賃貸人との賃貸借契約書に記載された当該賃貸借契約に基づき賃貸借契約者が負担する更新料、増額敷金、およびその他賃貸借契約に関して私が負担する手数料等（以下、これらを「その他費用等」といい、賃借費用および賃貸人代理人費用とあわせて「賃借費用等」といいます）を本契約の対象とすることができるものとし、その場合は、私は会社に対 し、その他費用等の立替払いを委託するものとします。なお、この場合の立替払額は、賃貸人または賃貸人代理人が会社に通知した額とします。 第２条（賃借費用等の立替払）

⑴会社は、賃貸人または賃貸人代理人との間で取決めした期日に、賃借費用等を立替払いするものとします。

⑵私は、会社が賃貸人または賃貸人代理人との間の取決めにより前項の立替払日を変更できることを、あらかじめ異議なく承諾するものとします。

第３条（弁済金の返済）

私は、会社に対して、賃借費用等に契約書記載の事務手数料を加えた契約書記載の月額支払合計金（以下、「弁済金」といいます）を、契約書記載の支払日に、私が指定し会社が認めた支払口座からの口座振替の方法により支払うものとします。

第４条（初回事務手数料）

私は、本契約について、契約書記載の初回事務手数料を契約書記載の初回支払日までに会社に支払うものとします。

第５条（立替払の停止）

会社は、以下の各号のいずれかの事由が生じた場合には、立替払を停止することができるものとします。①私が、弁済金の支払いを3ヶ月分（但し賃借費用及び水道・ガスその他の使用料金の3ヶ月分とします）遅滞したとき。②私が弁済金の支払いを遅滞した場合において、賃貸人または賃貸人代理人が私または賃貸借契約者に対する所定の明渡請求義務を怠ったとき。③会社が、私から賃貸借契約を終了させる内容の通知を受けたとき。④賃貸借契約について、私および賃貸借契約者と賃貸人または賃貸人代理人との間で紛議が生じているとき。

第６条（立替払契約の終了）

立替払契約は［、立替払契約及び保証委託契約についての共通条項］第９条に定める場合のほか、賃貸借契約が終了したときに、当然に終了するものとします。ただし、私が、立替払契約に基づく会社に対する債務の支払いを完了していない場合は、私はその支払いを免れることはできず、その限りにおいて立替払契約はなお効力を有するものとします。

［保証委託契約条項］第１条（保証委託）

私は、賃貸借契約に関して賃貸人に対して負担する債務のうち第２条に定める費用の支払債務について、会社に対して連帯保証を委託し、会社はこれを受託するものとします。

第２条（保証の対象となる債務）

⑴保証委託契約の対象となる債務は、賃貸借契約に関して、賃貸借契約者が賃貸人に対して負う債務のうち、以下の各号に定める費用等の支払債務とします。（但し、①乃至③については賃借費用の24ヶ月分を上限とし、24ヶ月分を超えるときは、超過分について会社は連帯保証しない ものとします。）①賃借費用等および賃貸借契約終了日から賃借物件明渡日までの間に発生する賃借物件の使用に係る損害賠償債務。②残置物の撤去費用（但し、弁済金または求償債務の支払いを遅滞している場合に限定し、賃借費用の１ヶ月分を上限とします。）③賃借物件の原状回復費用（但し、弁済金または求償債務の支払いを遅滞している場合に限定し、通常使用に伴う損耗部分を除き、賃借費用の２ヶ月分を上限とします。）④賃借物件の明渡しに関し、賃貸人が法的手続（訴訟手続、保全手続、強制執行手続等）を取った場合に生じる一切の費用（印紙代、郵券代等のいわゆる狭義の訴訟費用のみならず、弁護士費用（手続の前提となる解除通知の発送や法的手続前の任意交渉を弁護士に委任する場合の費用を含みます。）、執行補助者費用、残置動産撤去費用等を含み、200万円を上限とします）。

⑵前項各号に定める費用の支払いを遅滞した場合の違約金、遅延損害金の支払債務は、保証委託契約の対象とはならないものとします。

第３条（保証債務の履行）

⑴会社が保証債務を履行した場合には、私は、当該債務その他本契約に基づき私が会社に対して負担する一切の債務を、会社に対して直ちに支払うものとします。

⑵私は、会社に対し、会社が賃貸人に対して負担する保証債務の履行及びその増加を防止する義務を負うものとします。

⑶会社は、以下の各号のいずれかの事由が生じた場合には、保証債務を免責されるものとします。①私が、弁済金の支払いを遅滞したときに、賃貸人または賃貸人代理人が私または賃貸借契約者に対する所定の明渡請求義務を怠ったとき。②賃貸借契約について、私および賃貸借契約者と賃貸人または賃貸人代理人との間で紛議が生じているとき。

第４条（保証委託手数料）

［立替払契約条項］第５条に基づき立替払を停止したあと、保証債務履行終了までの契約書記載の事務手数料は［、保証委託契約条項］第２条第1項①号に対する保証委託手数料として、私が引き続き会社に支払うものとします。

［立替払契約及び保証委託契約についての共通条項］第１条（有効期間）

⑴立替払契約および保証委託契約（以下、これらを「本契約」といいます）は、会社が所定の手続きをもって承諾し、賃貸人または賃貸人代理人に通知したときに成立するものとし、賃借物件の明渡しがなされるまで存続するものとします。また会社が承諾しない場合もその旨賃貸人または賃貸人代理人に通知されるものとします。この場合、賃貸人または賃貸人代理人から私にその旨が通知されるものとします。

⑵本契約は、賃貸借契約者と賃貸人との間の賃貸借契約が更新された場合は、更新後の期間についても有効に存続するものとします。

⑶私が、賃貸借契約に定める期日までに賃貸借契約の終了もしくは解約の申出を行わないときは、私は、会社が賃貸人または賃貸人代理人から通知された条件により、賃貸借契約およびこれに基づき本契約が更新されたものとして取扱うことに異議ないものとします。なお、私は会社から賃貸借契約の更新・条件の変更ならびに本契約の更新・変更に関し、確認書等の書面の提出を求められたときは、これに応じるものとします。

第２条（賃借費用等の変更）

私は、賃貸借契約期間中に次の各号に定める事由により賃借費用等が変更された場合には、会社に立替払委託および保証委託する賃借費用等も当然に変更され、賃貸人または賃貸人代理人から会社に通知があったときに、変更後の契約が成立することを承諾するものとします。なお、この場合、特に変更契約書の取交わしは行わないものとします。①賃借費用等の改定。②新たな賃借費用等の発生もしくは消滅。③消費税法で定める税率または課税範囲の変更があったとき。

第３条（債権譲渡）

⑴私（賃貸借契約者である場合に限る。以下、本条において同じ）は、本契約に基づき、会社に対して現在負担し、または将来負担する一切の債務を担保するため、私が賃貸人に対して、現在有し、また将来有する次の各号に定める債権を会社に譲渡するものとします。①賃借物件の明渡時に返還を受けることを条件として、私が賃貸人に預託した敷金・保証金その他の金員の返還請求権。②賃借物件明渡日の翌日以降の未賃借期間相当分の日割り賃借費用等の返還請求権。

⑵私は、前項の債権譲渡について、賃貸人に対して行う債権譲渡通知の権限を会社に付与するものとし、会社の承諾が無い限り、この権限を取消しまたは撤回しないものとします。

第４条（届出事項の変更）

⑴私は、私または賃貸借契約者が、住所・氏名・勤務先・指定預金口座等を変更する場合は、あらかじめ書面をもって会社に通知します。ただし、会社が適当と認めた場合には、会社への電話等での連絡により届け出ることもできるものとします。

⑵私は、前項の通知を怠った場合、会社からの通知または送付書類等が延着または不到達となっても、会社が通常到達すべきときに到達したものとみなすことに異議ないものとします。ただし、前項の通知を行わなかったことについて、やむを得ない事情がある場合は、この限りではないもの とします。

第５条（費用等の負担）

⑴私は、次の各号に定める費用を負担するものとします。①会社に対する弁済金の支払いに要する費用。②私が会社に対する弁済金の支払 いを遅滞したことにより、会社が振込用紙を送付する等の再請求手続きを行ったときは、再請求手続き１回につき600円（税抜き）を上限とした費用。

③会社が私の都合により訪問集金したときは、１回につき1,000円（税抜き）。④会社が私に対して、書面による催告をしたときは、当該催告に要した費用。⑤会社が保証債務を履行したときは、履行に要した費用。⑥本契約の締結費用および本契約に基づく会社の権利行使または保全のために、会社が法的手続（訴訟費用、保全手続、強制執行手続等）を取った場合に生じる一切の費用（印紙代・郵券代等のいわゆる狭義の訴訟費用のみならず、弁護士費用（法的手続の前提となる解除通知の発送や法的手続前の任意交渉を弁護士に委任する場合の費用を含みます。）、執行補助者費用、残置動産撤去費用等を含みます。）

⑵私が会社に支払う費用について公租公課が課せられる場合または公租公課（消費税等）が変更された場合は、私は、当該公租公課相当額または当該増額部分を負担するものとします。

第６条（紛議）

代理人との間で解決するものとし、会社に対する弁済金および求償債務の支払いを免れることはできないものとします。

⑵私は、賃貸借契約者が、賃貸借契約に関し、賃貸人または賃貸人代理人に対して、賃借費用等の債務の支払停止を主張し得る正当な事由が存じ、賃貸人または賃貸人代理人に対する支払いを停止する場合は、会社に対して、事前に書面をもって通知するものとします。この場合は、当該通知の到達日以降に支払期日が到来する賃借費用等について、賃貸人または賃貸人代理人に対する立替払いまたは保証債務の支払いの停止を会社に依頼することができるものとします。

⑶私が、会社に対する前項の通知を怠ったことにより、会社が本契約に基づき、賃貸人または賃貸人代理人に賃借費用等の立替払いまたは保証債務の履行をした場合、私は、会社に対する弁済金の支払債務または求償債務を免れることができないものとします。

第７条（遅延損害金）

私が会社に対する弁済金の支払いまたは求償債務の支払いを遅滞したときは、支払期日の翌日から完済に至るまで、各弁済金または求償額に対して年14.60%（１年を365日とする日割計算）を乗じた額の遅延損害金を支払うものとします。

第８条（賃貸借契約の終了の通知）

⑴私は、賃貸借契約の解除または解約もしくは賃貸借契約期間の満了等により、賃貸借契約を終了するときは、賃貸人または賃貸人代理人に対し、賃貸借契約書に定める期日までにその旨を通知するものとします。

⑵私が前項の通知を怠った場合については、第６条第３項に準ずるものとします。

第９条（本契約の終了）

本契約は、以下の各号のいずれかの事由が生じた場合に終了するものとします。ただし、私が本契約に基づく会社に対する債務の支払いを完了していない場合、私はその支払いを免れることはできず、その限りにおいて本契約はなお効力を有するものとします。①賃貸人または賃貸人代理人と会社との本契約取扱いに係る提携契約（以下「提携契約）といいます）が終了したとき。②私が賃借費用等の債務の支払停止を主張し得る正当な事由を理由に賃借費用等の支払いを拒否し、賃貸人または賃貸人代理人と私および賃貸借契約者との間で賃貸借契約について紛議が生じ、これが2ヶ月以上解決しないとき。③賃貸人が私または賃貸借契約者に対して提起した建物明渡請求訴訟において、賃貸人が賃料不払いを理由に行った賃貸借契約の解除の効力が認められず、賃貸借契約が存続するとき。④賃貸人が賃料不払いを理由に賃貸借契約を解除した後に、賃貸人と私または賃貸借契約者が、再度賃貸借契約を締結する、あるいは従前の賃貸借契約の存在を認める等の内容の和解をしたとき。⑤賃貸人が私または賃貸借契約者に対して提起した建物明渡請求訴訟の第１回期日から6ヶ月を経過したにもかかわらず、賃貸借契約書に記載の入居者（以下、「入居者」といいます）が賃借物件から退去しないとき（ただし、同訴訟の第xx判決がすでになされている場合を除く） 第10条（本契約の解除）

⑴会社は、次の各号のいずれかの事由が生じたときは、私に何らの通知・催告を要することなく、いつでも本契約を解除することができるものとします。なお、本契約が解除された場合には、私は当然に期限の利益を失い、会社に対する一切の未払債務を直ちに支払うものとします。この場合 において、私が本契約に基づく会社に対する未払債務を完済するまでは、本契約の関連条項が適用されるものとします。①私が第三者より差押 え、仮差押え、仮処分、その他強制執行もしくは競売の申立て、又は公租公課の滞納処分を受けたとき。②私について破産・民事再生手続の申立 があったとき、あるいはこれらの手続を前提とした代理人が選任されたとき。③私または賃貸借契約者が死亡したとき。④私が振り出した手形・小 切手が不渡りとなったとき。⑤私が会社に対して負担する他の支払責務について、期限の利益を喪失したとき。⑥賃貸人または賃貸人代理人が、故意又は過失により、賃貸人または賃貸人代理人と会社との間で別途合意した、私に対する明渡請求等の義務を怠ったとき。⑦入居者が賃借物 件に居住していないと会社が合理的に判断したとき。⑧私が日本語を理解できない等の理由により、本契約を継続することが困難であると会社が 合理的に判断したとき。⑨賃貸人または賃貸人代理人が変更したとき。⑩賃借物件に変更があったとき。⑪私が第15条第1項もしくは第２項のい ずれかに該当した場合、同条第1項もしくは第2項の規定に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、または同条第3項の調査等 に応じない、あるいは虚偽の回答をした場合のいずれかであって、本契約を継続することが不適切であると会社が判断したとき。⑫その他私の信 用状態が著しく悪化したとき。

⑵前項⑪の規定の適用により、会社に損害、損失または費用（以下、これらを「損害等」といいます）が生じた場合には、私は、これを賠償する責任を負うものとします。また、前項⑪の規定の適用により、私に損害等が生じた場合であっても、私は、当該損害等についての賠償を会社に請求できないものとします。

第 １条（本契約の効力）

本契約が第９条または第１０条により終了した場合、会社は、第９条または第１０条各号の定める事由が発生した時以降に発生する賃貸人または賃貸人代理人に対する立替払債務及び保証債務について、一切免責されるものとします。ただし、前条第1項③号の場合、会社は保証委託契約条項第2条第1項の保証対象債務のうち同項②号および③号の債務については免責されないものとします。

第１２条（返還敷金等による弁済）

⑴会社は、第３条第１項に基づき私から譲り受けた債権の弁済期が到来した場合は、本契約に基づく債務の弁済期到来の有無に関わらず、私または賃貸借契約者に通知することなく、賃貸人または賃貸人代理人から譲受債権に基づく返還敷金等を直接受領し、本契約上の債務に充 当することができるものとします。

⑵前項により、会社が返還敷金等を本契約上の債務に充当した場合において、剰余金が発生した場合は、当該剰余金は会社から私に返還されるものとしますが、不足が生ずる場合は、私は会社に対して当該不足額を直ちに弁済するものとします。

第１３条（弁済金の延滞に伴う取扱い）

⑴私が、会社に対する弁済金の支払いを遅滞した場合は、賃貸人または賃貸人代理人から、賃貸借契約に基づく賃借費用等の支払債務を不履行したものとして取扱われても異議ないものとします。またその取扱いは会社の賃借費用等の立替払の有無にかかわらないものとします。

⑵前項の場合、私は、私の会社に対する弁済金の遅滞状況について、会社が賃貸人または賃貸人代理人に対して通知しても、異議無いものとします。

第１４条（賃貸人または賃貸人代理人の債務不履行等による本契約の解除）

私は、会社と賃貸人または賃貸人代理人との間の提携契約に基づく債務の不履行等により、賃貸人または賃貸人代理人と会社の信頼関係が喪失した場合に、会社が提携契約を解除することにより本契約が終了することを承諾するものとします。

第１５条（反社会的勢力の排除）

⑴私は、私および賃貸借契約者が、現在、次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。

①暴力団 ②暴力団員および暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者 ③暴力団準構成員 ④暴力団関係企業 ⑤総会屋等 ⑥社会運動等標ぼうゴロ ⑦特殊知能暴力集団等 ⑧前各号の共生者（前各号に掲げる者の資金獲得活動に乗じ、または前各号に掲げる者の威力、情報力、資金力等を利用することによって自ら利益拡大を図る者）⑨その他前各号に準ずるもの

⑵私は、私または賃貸借契約者が自らまたは第三者を利用して、次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約するものとします。

①暴力的な要求行為 ②法的な責任を超えた不当な要求行為 ③取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 ④風説を流布し、偽計を用いまた威力を用いて会社の信用を毀損し、または会社の業務を妨害する行為 ⑤その他前各号に準ずる行為

⑶私または賃貸借契約者が第１項または第２項に定める事項に反すると具体的に疑われる場合には、会社は、私に対し当該事項に関する調査を行い、必要に応じて資料の提出を求めることができるものとし、私はこれに応じるものとします。

第１６条（定期借家等）

賃借物件に係る賃貸借契約の種類が借地借家法に規定する定期建物賃貸借または期限付賃貸借であり、賃貸借契約期間終了後に賃借物件について私が新たに賃貸借契約（以下、「再契約」といいます）を締結する場合には、会社が私に対して特段の通知を行わない限り、本契約は更新されるものとします。この場合、再契約時に差し入れられた敷金等の返還請求権については、第３条および第１２条に準ずるものとします。 第１７条（弁済金の充当順序）

私の会社に対する弁済金が、本契約に基づき会社に対して負担する一切の債務を完済させるに足りない場合は、私は会社が、私への通知なくして、会社所定の充当順序により、当該弁済金の債務への充当を行うことに何ら異議ないものとします。

第１８条（住民票取得の合意）

私は、本契約に係る審査のためもしくは本契約成立後における債権管理のために、会社が必要と認めた場合には、私の住民票などを会社が取得し利用することに同意するものとします。

第１９条（賃貸人及び賃貸代理人の変更）

⑴賃貸人が変更となり、変更後の賃貸人及び会社が本契約の継続適用を認める場合、私は本契約における賃貸人を変更後の賃貸人とすることに同意するものとします。また、会社が月額賃借費用を賃貸人に立替払いしている場合、私は会社が私に特段の手続きをとることなく、①引き続き本契約に基づき変更後の賃貸人に立替払いすること、及び②変更後の賃貸人に保証債務を履行することに同意するものとします。

⑵賃貸人代理人が変更となり、変更後の賃貸人代理人及び会社が本契約の継続適用を認める場合、私は会社が私に特段の手続をとることなく本契約における賃貸人代理人を変更後の賃貸人代理人とし、①引き続き本契約に基づき変更後の賃貸人代理人に立替払いすること、及び

②保証債務履行に基づく支払いを変更後の賃貸人代理人に行うことに同意するものとします。

⑶私は前二項の同意に伴い、本契約に関する個人情報の取扱に関する同意条項における賃貸人及び賃貸人代理人についても、変更後の賃貸人及び賃貸人代理人がこれに該当するものとし、当該同意条項が適用されることに同意するものとします。

第２０条（合意管轄裁判所）

私は、本契約について紛争が生じた場合、訴額のいかんにかかわらず、私の住所地または契約地ならびに会社の本社・東京本部・各支店・各営業所・各センター所在地を管轄する簡易裁判所・地方裁判所を管轄裁判所とすることに同意します。

【問合わせ・相談窓口】

１．賃貸借契約についてのお問合わせ、ご相談は契約書記載の賃貸人または賃貸人代理人にご連絡ください。

２．立替払契約または保証委託契約についてのお問合わせ、ご相談は下記のアプラスにご連絡ください。株式会社アプラス 家賃サービス係 TEL．0000-000-000

※０５７０（ナビダイヤル）は有料です。

※電話番号は、お間違いのないようにお願いいたします。

201611改

［約款569-0004］2016.11改

⑴私は、賃貸借契約に関し、賃貸人または賃貸人代理人との間で紛議が生じた場合は、すべて私および賃貸借契約者と賃貸人および賃貸人

677- 098

③ お客さま用

●アプラス家賃サービス「プラス」と同時にTカード プラス（アプラス発行GW）にご入会いただいた方が、アプラス家賃サービス「プラス」ご利用でのTポイント付与の対象となります。付与期間中に付与されるポイントは、賃借費用にかかわらず毎月Tポイント100ポイントとなります。

●家賃サービス引落とし開始月を含む、12ヶ月間がポイント付与の対象です。

●口座振替以外の方法でお支払された分は、ポイント付与の対象外となります。

●約定日に口座振替ができなかった場合、ポイントは付与されません。

●アプラス家賃サービス「プラス」のご利用が退去等の理由で終了した場合、およびTカード プラス（アプラス発行GW）を退会した場合は、Tポイント付与も終了となります。

●TポイントはTカード プラス（アプラス発行GW）にご入会後の家賃サービスの引落とし月の翌月より毎月17日頃に付与されます。

アプラス家賃サービス「プラス」 Tポイント付与に関するご注意

Tカード プラス（アプラス発行GW）は、カード発行時に、「リボかえル」があらかじめ設定されています。詳しくは本申込書に記載の当該カードに係る条項・規約等、またはカードお届けの際に同封される「ご利用ガイド」をご覧ください。

クレジットカード初期設定のご案内

アプラスの家賃サービス「プラス」ご利用で 賃貸借契約を1年間継続いただくと、

毎月 100ポイント

Tポイント1,200ポイント貯まります。

事前登録型リボ払い

リボかえル

●お買い物のときに「1回払い」と指定されても、自動で「リボ払い」に変更されます。

※リボルビング払いができない商品（エステ等）については1回払いとなります。

●毎月のお支払金額の最低額は、3,000円（標準コース）に設定されています。

※毎月のお支払金額は、「ご利用残高」に応じて決まります。

※毎月のお支払金額の最低額は、3,000円以上1,000円単位で変更することができます。

●リボルビング払いには所定の手数料がかかります。

申込書記入例

●「リボかえル」は、ご入会後いつでもご利用を解除することができます。

【個人情報の取扱いに関するご注意】

●お客さまが申込みされ、または契約された事実に関する情報は、与信判断・債権管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与信業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信業者にて利用いたします。

●詳細内容は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」をご確認ください｡また､同条項第１条６項、第２条および第３条について同意されない場合は、同条項第８条に基づき対応させていただきますので、別途当社までお申出ください。

必要事項をボールペンで強くご記入ください｡ご記入後､必ずこの冊子をお受け取りください｡ご印鑑は｢申込書 兼 契約書｣・「アプラス預金口座振替依頼書」にご押印ください。

審査上、書類による本人確認が必要となります。

本人確認書類		運 転 免 x x	住所変更がある場合は、裏面も必要
		運転経歴証明書	住所変更がある場合は、裏面も必要
		パ ス ポ ー ト	顔写真入りページおよびご住所ページ
		各種健康保険証	お申込人ご本人のお名前・ご住所・生年月日のページ
		在 留 カ ー ド	①原則、在留期間が賃貸借契約の契約期間以上ある場合が対象。 （また左記の条件で更新が可能な場合も含む）
			②在留資格が就労不可の場合は対象外。
		特別永住者証明書	住所変更がある場合は、裏面も必要
		各種年金手帳	別途身分証明書を添付していただく場合があります
		住民基本台帳カード	申込住所記載のものに限る
		x x 票 写 し	申込住所記載のものに限る(個人番号の記載がある場合は、個人番号を黒く塗りつぶしてください)
		個人番号カード	顔写真・お名前・生年月日・申込住所記載の面(裏面は不要です。また通知カードは本人確認書類としてお取扱いできません)

賃貸借契約日・入居予定日・賃貸借期間も漏れなくご記入ください。

△△××○○ △△××○○

賃借物件欄は省略せずに全てご記入ください。

（郵便番号・所在地

・部屋番号・賃貸人名等）

カード申込みをご希望の方は、ご記入ください。

必ずお申込者・親権者ご本人がご記入ください。 代筆不可各項目につきましては該当する内容を全てご記入願います。

××□□△△ △△□□××

○○××△△

ハイツイイダバシ

□□××△△

△△△△

ハイツ飯田橋 ２０１

160

トウキョウトシンジュクク×××

xx xx

記載内容をご確認のうえ、◯印をご記入ください。

xx

xxx新宿区×××

ヤマモト

タロウ

○○○○○

xx

判読が困難な文字に関してはフリガナをご記入ください。（数字「1」 (イチ）と英字「I」（アイ）、

xx xx

０３

９

９

アイ

yamamoto@aia．co．jp

トウキョウトセタガヤク△ △ △

１５０△△△△

５３

９

９

０９０

○○××△△

△△△△△

入居予定者の内容を必ずご記入ください。

╳╳╳╳╳

長男

１８

「l」（エル）、数字「0（」ゼロ）と英字「O」（オー）など）

東京 世田谷 △ △ △

１０

８００００

１００００

１００００

年数、お住まい、居住年数、勤続年数、家族状況等漏れなくご記入ください。

ＡＢＣショウジ（カブ）

ＡＢＣ商事（株）

xxx港区△ △ △

人事課

２０

０３ ８ ８

１０００００

１．５

XX １０

XX ９

商社

１， ０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０

○△×不動産 株式会社

xxxxxx区８５－７２３

０３－○○○○－××××

０３－○○○○－△△△△

xx xx

アプラス家賃サービス「プラス」申込書 兼 契約書

０ ２ １ ６ １ ３

契約番号

０

０

０

０

０

０

０

０

カ ー ド会員番号

兼 Tカード プラス アプラス発行ＧＷ 入会申込書

x x コ ー ド

お客さまがお申込み ご契約 される会社名

株式会社アプラス

お申込みの内容(約款)｣に同意のうえ、申込み 契約を含む します。また、私（申込者 契約者含む ）は、本申込み 契約を含む に係る審査のためもしくは債権管理のために、貴社が必要と認めた場合には、私の住民票を貴社が取得し利用することに同意します。

大阪市浪速区湊町一丁目2番3号

個情G共同利用版・KI対応版

2016年11月改訂

私（申込者 契約者含む ）は、本申込みに係る、別紙 帳票管理番号

記載の｢個人情報の取扱いに関する同意条項｣および ｢

100

申 込 日 年 月 日 契 約 日 年 月 日

住 所

名 称

駐車場名

所在地

建物名

自

賃貸借期 間

賃 貸 借契 約 日

予 定 日

居

入

日

月

年

日

月

年

賃 貸 借 契 約 x x

ご希望のキャッシングご利用可能枠をご指定ください

※ご指定がない場合はキャッシングご利用可能枠は設定いたしません

Tカード プラス（アプラス発行GW）

私は、Ｔカード プラス（アプラス発行GW ）に係る会員規約、「個人情報の取扱いに関する同意条項」、当該規約に付帯する「リボかえル特約」その他貴社、カルチュア・コンビニエンス・クラブ株式会社および株式会社Tポイント・ジャパンが定める当該カードに付帯する別紙記載のサービスに係る規約およびＴカード プラス（アプラス発行GW ）サービス案内を承諾のうえ、本カードを申込みします。

ご利用中の他社借入件数・金額（無担保借入）

部屋番号

フリガナ

至

～

日

月

年

個人の生計費決済を取扱うカードです

カードショッピングのご利用目的について

日

月

年

個人の融資を取扱うカードです

申込まない

申込む

カードキャッシングのご利用目的について

同時にQUICPayカードをお申込みされる方は◯をつけてください

※ご指定いただいた場合でも審査によりご希望に添えない場合がございますのであらかじめご了承ください

30万円

50万円

申込まない

申込む

無 有（ 件 万円）

カードご利用明細書WEBサービスおよび NETstation＊APLUSの登録を承諾します。

賃

本カードにご入会と同時にカードご利用明細書WEBサービスにご登録をご希望の方は ､下記承諾欄に◯印をつけていただき､申込者欄に必ずメールアドレスをご記入ください。◯印を付けていない場合およびメールアドレスの記入がない場合は登録されませんので、ご了承願います。

※カードご利用明細書WEBサービスにご登録いただきますと NETstation＊APLUSにも登録されます。原則として郵送のカードご利用明細書を発行しません。※ダウンロードできるソフトウェアの種類はAdobeReader6.0以上となります。

お 客 さ ま 確 認 欄

私（申込者（契約者含む ）は、以下「お申込みに関するお客さま

〒 フリガナ

借

お受取書面」帳票管理番号：   ）を確かに受領しました。

物

［受取書面］

署名（自署）

①家賃サービス「プラス」契約について ➡

件

②個人情報の取扱いに関する同意条項

③お申込みの内容（約款）

➃アプラス家賃サービス「プラス」申込書兼契約書（写し）

フリガナ

性 別

男

女

ご住

所

E-mailアドレス

自宅電話

申込者

（契約者

）

賃貸人

xx

xx

生年月日

お名 前（自署

）

代筆不可

印

印

年

月

日生

電 話

３．本人以外

２．本人およびその家族

１．本人

入 居 者

フリガナ

携 帯 電 話

入居者

本人以外の場合はご記入ください
お仕事	（１）学生 （２）年金受給者 （３）その他（ ）	申 込 者との関係
		年 齢	才

住宅費用負担

本人所有（家賃・住宅ローン）

有 無

家族所有 配 偶 者 の

公営住宅 ご本人または 居住年数 家計を共にする家族（ご本人および別居家族を含む） 世帯主との同居

金

料

場

車

ｃ．駐

料

ａ．賃

立替月額賃借費用等

同 居

（本人含む）

別 居

家 族 構 成

円

お住まい

アパート借家 社宅・寮

賃貸マンション

ｂ．x x 費 ・ 共 益 費

運転免許証または

運転経歴証明書

フリガ ナ

ご 有 勤 務 先

職

職 名 称

業 お 勤 務 先

者 勤 住 所

運転免許証番号

人以上 配偶者無・子供有 配偶者有・子供有

配偶者無・子供無 配偶者有・子供無

人

人数

人人

年

ヶ月

運転経歴証明書番号

（●有を選択の方は必ずご記入ください。）

入 居 理 由 （１）結婚 （８）環境 （２）旧住居が狭い （３）転勤 （９）独立 （１０） 就職・入学 （４）転職 （９９） その他（ （５）通勤時間 （６）家賃が高い （７） 建替え ）

所属部署勤続年数

x 務 先電 話

年 ヶ月

内線（ ）

ｈ．事

務

手

数

料

ｆ × 50 ％

支	初回支払	支払対象	平成	年	月	分家賃・および事務手数料
払
		支 払 日	平成	年	月	２７日
内
容
	支払方法		口座振替	支 払 日		毎月 ２７ 日

ｉ．月 額 支 払 合 計 金

初回事務手数料

ｆ．月 額 賃 借 費 用 合 計 金

ｅ．

ｄ．

賃貸人または賃貸人代理人からの通知による金額

（ｆ＋ｇ）× 1.0 ％

ｇ．そ の 他 費 用 等

ｆ＋ｇ＋ｈ

初回に加算請求されます。

学 生 め 雇用形態

正社員

契約社員 一般派遣社員 パート社員 アルバイト

内定者

自己収入

（ 予定）

あ りな し

パート・アルバイトを含め、お勤め先のある方は、ご記入ください。

先

に 従業員数

い

つ 職 種

て

業 種

自営業 自由業 公務員 会社役員 その他（ ）人未満 人以上 人以上 人以上 人以上 人以上

経営者 事務・管理職 販売・セールス・営業 技術・専門 労務・製造

接客・サービス 運転手 保安・清掃 その他（ ）

ープのご使用はできません。

ませんので、ご注意ください。また、修正液・修正テ

※鉛筆・シャープペン・消えるペンでのご記入は受付でき

お申込みについてのお問合わせ･ご相談は「家賃サービス

「プラス」契約について」をご参照のうえご連絡ください。ボールペンでご記入ください。

お 申 込 上 の ご 注 意

農林水産鉱業 建設業 製造業 流通業 不動産業 サービス業 飲食業 運輸業 金融業 保険業 情報通信 公務員 教育・医療 出版・印刷

翌月分のお家賃を当月２７日（非営業日の場合は翌金融機関営業日）に口座振替いたします。前日までにご指定口座にご入金願います。

年金・不動産賃料等の収入のある方

国民年金厚生年金

電気・ガス

共済年金 その他年金

その他（ ）

不動産賃料収入

カ ード x x契 約 番 号	0	1	7	8	8	2	9	8	0	4	5	4
取扱店				0	7	7	1	0		3	6	1
賃貸人代理 人	x x x 社 コ ー ド	6	8	0	1	3	1	0		0	0	0
	名 称	株式会社アセットブレイン 大阪市北区西天満2-6-8堂島ビルヂング424 06-6755-4601 00-0000-0000
	住 所
	電 話
	ＦＡ Ｘ
	担当者 氏 名

その他（ ）

※ 世帯主とは、主としてその収入により家計を維持している方を指します。

押

印 ご本人からみた*世帯主

箇

本 人 配偶者 父 母 子 供 兄弟姉妹 その他〔 〕

所 世帯主がご本人以外の場合は、以下の世帯主欄にもご記入をお願いします。なお、世帯主年収については、世帯主からの申告に基づきご記入ください。

⋮

申 世帯主

込

税込年収

万円 世帯主のクレジットの月当たりの支払額 万円

連絡先 実家・その他（ ） 電話番号

者（ 一人住まいの方、単身赴任の方は、ご実家またはご連絡先についてご記入ください。

契約者

）（

２箇所

）