［会社名・事業者ID］

［会社名・事業者ID］

※施工体制台帳の添付書類（建設業法施行規則第１４条の２第２項）

・発注者と作成建設業者の請負契約及び作成建設業者と下請負人の下請契約に係る当初契約及び変更契約の契約書面の写し

・xx技術者又は監理技術者がxx技術者資格又は監理技術者資格を有する事を証する書面及び当該xx技術者又は監理技術者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し

・専門技術者をおく場合は、その者がxx技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し

工及工

事 名 事 内

称び容

発及住

注 者

名び所

工

期

自 至

年 年

月 月

日 日

契

約

日

年

月

日

建 設 業 の許 可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

契 約 営 業 所	区 分	名 称	住 所
	元請契約
	下請契約

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	区分	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
		元請契約
		下請契約

現場代理人名
	権限及び 意見申出方法
xx技術者名		専 任非専任
	資格内容

安全衛生責任者名

xxxx推進者名

雇用管理責任者名

専門技術者名

資格内容

担当工事内容

発 注 者 の監 督 員 名 権限及び意見x x 方 法

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）
有 無 外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の状況(有無)
有 無

［事業所名・現場ID］

施工体制台帳

年 月 日

会事

社 名業 者

・ ID

代 表 者 名

住

所

工及工

事 名 事 内

称び容

工

期

自 至

年 年

月 月

日 日

契

約

日

年

月

日

《下請負人に関する事項》

建 設 業 の許 可	許 可 業 種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

監	督 員	名		権限及び意見x x 方 法
現代	理 人	場名		権限及び意見x x 方 法
監理技術者名xx技術者名			専 任非専任	資	x x	x
監理技術者補佐名				資	x x	x
専技	術 者	門名		専技	術 者	xx
	x x x x				x x x x
	担 当 工 事 x x				担 当 工 事 x x

x号特定技能外国人の従事の状況（有無）
有 無 外国人建設就労者の従事の状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の状況(有無)
有 無

直 x x 位

年 月 日

再下請負通知書 《再下請負関係》

再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

注 文 者 名              

元請名称・事 業 者 ID

※再下請通知書の添付書類（建設業法施行規則第１４条の４第３項）

・再下請通知人が再下請人と締結した当初契約及び変更契約の契約書面の写し

工及工	事 事	名 内	称び容
工	期	自 至	年 年	月 月	日 日	注文者との契 約 日	年	月	日

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

建 設 業 の許 可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

現場代理人名
	権限及び 意見申出方法
xx技術者名		専 任非専任
	資格内容

安全衛生責任者名

xxxx推進者名

雇用管理責任者名

専門技術者名

資格内容

担当工事内容

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外
	事業所 整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険

監 督 員 名
	権限及び 意見申出方法
現 場 代 x x 名
	権限及び 意見申出方法
x x 技 術 者 名		専 任非専任
	資 x x x

安全衛生責任者名

xxxx推進者名

雇用管理責任者名

専 門 技 術 者 名

資 x x x

担当工事内容

一号特定技能外国人の従事の状 況（有無）
有 無 外国人建設就労者の従事の 状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の 状況(有無)
有 無

一号特定技能外国人の従事の状 況（有無）
有 無 外国人建設就労者の従事の 状況(有無)
有 無 外国人技能実習生の従事の 状況(有無)
有 無

《自社に関する事項》

【報告下請負業者】住 所

会 社 名 ・事業者ID						代 表 者 名
住	所
工 事 名 称及 び 工 事 x x
工	期	自 至	年 年	月 月	日 日	契	約	日	年	月	日

会社名・事業者ID

建 設 業 の許 可	施工に必要な許可業種	許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般
	工事業	大臣 特定	第 号	年 月 日
		知事 一般

代表者名

事業所の名称

作 業 員 名 簿

元請確認欄

（ 年 月 日作成)

・現場ID

本書面に記載した内容は、作業員

名簿として安全衛生管理や労働災

所長名

害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。

一次会社名

・事業者ID          

提出日 年 月 日

（ 次)会社名

・事業者ID     

番号

ふりがな

職種

※

生年月日

健康保険

建設業退職金共済制度

教 育・資 格・免 許

入場年月日

氏名

年金保険

年齢

中小企業退職金共済制度

雇入・職長特別教育

技能講習

免 許

受入教育実施年月日

技能者ID

雇用保険

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

（注)１.※印欄には次の記号を入れる。 （注）３．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。

未

（注）４．資格・免許等の写しを添付することが望ましい。

現

作

女

…現場代理人 …作業xx者（（注）2.) …女性作業員

…18歳未満の作業員 （注）５．健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である

主

職

安

能

再

…xx技術者 …職 長 …安全衛生責任者 …能力向上教育 …危険有害業務・再発防止教育

習

就

１特

…外国人技能実習生 …外国人建設就労者 …１号特定技能外国人

（注）２.作業xx者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業xx者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。

等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。

（注）６．年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。

（注）７．雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。

（注）８．建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。

（注）９．安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）については「雇入・職長特別教育」欄に記載。

（注）１０．建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。

（注）１１．記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。