住所 〒 社名 TEL （ ） 社印 代表者氏名 住所 〒 TEL （ ） 親権者氏名 印 ふりがな本未成年者モデル氏 名 印 本未成年モデル生年月日 西暦 年 月 日

モデルエージェンシー所属モデル 肖像権使用同意書 ( 未xx用 ) （モデルリリース）

記載日：２０

年 月 日

私(当事務所の代表者)

は、撮影者

（ペンネーム：

年 月 日 に、 にて、

私が肖像権の使用許諾権限を有する代表者として、当事務所の所属モデル

）が、

をテーマに、 (xxxxモデル)

の肖像を撮影した画像(本画像)を、撮影者、その代理人(株式会社アマナイメージズ)及びその代理人が指名した第三者が、下記に定める条件にて使用することに同意します。

《当事務所》

住所 〒
社名
TEL （ ）	社印
代表者氏名

《親権者およびxxxxモデル》

住所 〒
TEL （ ）
親権者氏名	印
ふりがな xxxx者モデル氏 名	印
本未xxモデル生年月日 西暦 年 月 x

xxxxモデル写真添付

顔がきちんと判別できるものを必ず添付

ください

記

１． 私は、xxxxモデルおよびxxxxモデルの親権者の代理人として、本画像を使用しても、私、xxxxモデルおよび親権者または第三者から、xxxx等の異議申し立てがなされないことを保証し、下記諸条件を充分に理解した上で本同意書記載の全ての内容に合意し、本画像の使用を許可いたします。

２． 私は、本画像が広告・印刷・放送・商品・各種メディア（CD-ROM、インターネット等を含むがこれらに限らない）など、あらゆる媒体へ使用されること（機械学習や人工知能に関する用途、自然人識別のための技術への利用を含む）を許可いたします。

３． 私は、本画像の使用地域を制限せず、全世界での使用を許可いたします。

４． 私は、本画像の選択、光学的創作、合成、変形等に対し異議申し立てを行いません。

５． 私は、紙焼き・ネガ・ポジ・デジタルデータ等形態を問わず本画像及び本画像を使用した広告・印刷物・商品等の受け渡しを求めません。

６． 私は、株式会社アマナイメージズ及び本画像制作関係者にとって不利益となる情報、本制作物関係者を誹謗中傷する内容のコメントを第三者に口外、またはインターネット（ブログ、mixi・twitter・LINE 等SNS 及び BBS を含むがこれに限定されない。）等で一切公表しません。

７． 私は、xxxxモデルが本画像の被写体となったことに関する私の周囲の反響・影響等につきまして、理由の如何を問わず、株式会社アマナイメージズ及び本画像制作関係者に対し責任追及等は一切いたしません。

８． 私は、本画像が別途定めたモデル料を本画像の使用の対価として受領するものとし、原因及び理由の如何に拘わらず、その他の対価は請求いたしません。

９． 私は、本同意書の有効期間が、本同意書に記入した期日より 5 年間継続することを確認し同意いたしました。また、私が期間満了の 1 ヵ月前までに文書をもって終了する旨を撮影者もしくは株式会社アマナイメージズへ通知しないときは、同一条件で本同意書はさらに１年自動更新され、以後も同様とします。この際、更新料その他の対価は請求いたしません。また、有効期間中に成立した本画像の使用や販売に対し、使用の差止めや媒体の回収を要求いたしません。

１０．私は、当事務所ならびにxxxxモデルの住所・連絡先に変更があった場合は、すみやかに撮影者もしくは株式会社アマナイメージズに新たな住所等を通知いたします。通知をせず、連絡が不通になった場合、使用差止めや異議申し立てを行いません。また、本モデルが別の事務所に移籍する場合も、すみやかに撮影者もしくは株式会社アマナイメージズに通知いたします。

１１．私は、本同意書の控えを本同意書の有効期間保管いたします。

以上

※本書における個人情報（本画像を除く）が、第三者に対し開示されることはございません。やむを得ず、開示の必要がある場合は、必ず事前に記載者の了承を得ることといたします。

2022.11.01ver

※原本は必ず撮影者が大切に保管して下さい。提出はコピーをお送りください。