OW LA

給付金請求書(個人用)

社用欄

エヌエヌ生命保険株式会社 御中

貴社約款および特約条項の規定により､下記契約の支払を請求します｡

なお､振り込みが完了した場合､貴社宛にあらためて領収証は提出しません｡また､支払内容･変更事項については､約款に規定する保険証券の裏書(表示)にかえて｢お支払い手続完了のお知らせ｣にて通知する場合があることに同意します｡

なお､｢個人情報の取扱等に関する確認･同意事項｣の内容を確認･同意のうえ請求します｡

保険証券番号	第									号
	第									号
	第									号
	第									号

記入日	請求書を記入される日付 年 月 日
被保険者名	治療を受けられた方
		請求･同意印
受取人
〈請求者〉 (自署)		印
	日中連絡先 ( ) － 自宅 勤務先 その他 ( )
	ご記入いただいた電話番号に当社から照会･確認のお電話をさせていただく場合があります｡

送金口座	受取人名義の口座をご指定ください
金融機関名						銀行 信組 信金 農協			支 店 名		支店 出張所本店
預 金 種 目	普通(総合) 当座 貯蓄	口座番号(右詰めでご記入ください)							口座名義人	※カタカナでご記入ください。
		※預金種目に○がない場合は｢普通(総合)｣とみなします。 ※ゆうちょ銀行への送金をご希望の場合は､支店名欄に振込用の店名(３桁の漢数字)をご記入ください。

募集人記入 押印 欄	受領日/受領者印
	年	印	月	日	!
					募集人様がお手続き書類を取り次ぎされる
					場合は､必ず左欄に受領日の記入と押印
					(自署でも可)のうえ弊社サービスセンター宛
					にご返送ください

保険会社使用欄 拠点受付 本社受付

OW

LA

･

1 SC R-5202-28_R (2022.12)

必要書類

下記の書類は必ずご提出ください。

必要書類

書類名		ご説明
給付金請求書(個人用)		記入例をご参照のうえ､必要事項を給付金受取人(ご請求者)様ご本人がご記入ください。
承諾書		被保険者様ご本人がご記入･押印のうえ､ご提出ください。
本人確認書類		給付金受取人様に関する以下本人確認書類のいずれかをご提出ください。ただし､給付金受取人様がご契約者様の場合はご提出不要です。
		有効期限内で､氏名･住所･生年月日･書類名称･有効期限が特定できる部分のコピーをご提出ください。
		運転免許証(運転経歴証明書) 表裏両面コピー 各種健康保険証 カード型の場合は表裏両面コピー ※プライバシー保護のため｢記号｣｢被保険者番号｣および｢保険者番号｣の箇所は､ご請求者様で復元できないように黒く塗りつぶし､番号が見えないようにしてください。 ※介護保険被保険者証のコピーは塗りつぶし不要です｡
医療証明書	入院･手術証明書(診断書)または 入院(手術)状況報告書	▶ ガン保険をご請求の方	当社の入院･手術証明書(診断書)原本をご提出ください。 ※支払事由発生日が責任開始日(復活日)から2年を超えている場合には､他保険会社または病院書式のもので当社書式の記載内容が満たされている場合に限り､コピーでもお取り扱いいたします｡ ただし､ご提出いただいた診断書の内容によっては､当社診断書のご提出を お願いする場合があります｡
		▶ ガン保険以外の保険商品をご請求の方	別紙チャート ｢医療証明書のご提出について｣をご確認のうえ、該当する書類をご提出ください。 ※入院(手術)状況報告書は､給付金受取人(ご請求者)様ご本人がご記入ください｡

不慮の事故が原因の場合は下記書類も併せてご提出ください。

追加必要書類

事故(受傷)状況報告書	事故状況を詳しくご記入ください。 新聞報道等の記事があれば､コピーを添付してください。
交通事故証明書コピー	交通事故の場合は､自動車安全運転センター発行のコピーをご提出ください。

● 給付金受取人(請求者)は原則として 被保険者本人(被保険者とは､実際に入院･手術などの治療を受けられた方)となります。

ご契約･ご請求内容をご確認のうえ､正しいご請求者よりご請求ください｡

● 保険金･給付金･年金等の各支払金につきましては､原則として必要書類が会社に到着した日の翌日からその日を含めて５営業日以内にお支払い

させていただきます｡なお､各約款･特約･特則に規定する所定の事項(各支払金のお支払事由の有無の確認が必要な場合等)について確認が必要な場合には､併せて規定する所定の日数を経過する日をお支払期限とし､お支払いまでにお時間をいただくこととなりますので､あらかじめご了承ください｡また､お支払期限を経過して各支払金をお支払いする場合には､遅延利息を付けてお支払いいたします。

● 指定代理請求特約が付加されているご契約につきましては､被保険者様にご請求できない特別な事情(請求を行う意思表示が困難である､会社が認める傷病名の告知を受けていない等)がある場合に限り､あらかじめ指定された指定代理請求人様よりご請求いただけます(リビング･ニーズ特約における指定代理請求人とは異なります)｡

詳しいお取り扱いにつきましては､当社サービスセンターまでお問い合わせください｡

! お手続きについて

お手続きの請求者

ご契約やご請求の内容

個人事業主

ガン給付金受取人

(指定されていない場合は被保険者)

主契約の被保険者

被保険者本人

給付金受取人が個人事業主である場合

【ガン保険またはガン特約を付加されたご契約で】 被保険者がガンで入院･手術などの治療を受けた場合

【家族特約を付加されたご契約で】

家族特約の被保険者が入院･手術などの治療を受けた場合

被保険者本人が入院･手術などの治療を受けた場合

2

給付金請求書(個人用)記入例

● 記入は黒色のボールペンをご使用ください｡消えるボールペンは使用できません。

● 枠内をすべて受取人様が自署のうえ､押印してください。

● 記載内容を訂正する場合は､二重線で抹消のうえ必ず｢請求･同意印｣と同一の印を押印してください。

給付金請求書(個人用)

証券番号をご記入ください(印字されている場合は必ずご確認ください)｡

受取人(請求者)が同じ契約は､同一被保険者の場合に限り連記できます｡

エヌエヌ生命保険株式会社 御中

社用欄

貴社約款および特約条項の規定により､下記契約の支払を請求します｡

なお､振り込みが完了した場合､貴社宛にあらためて領収証は提出しません｡また､支払内容･変更事項については､約款に規定する保険証券の裏書(表示)にかえて｢お支払い手続完了のお知らせ｣にて通知する場合があることに同意します｡

第

保険証券番号

号

なお､｢個人情報の取扱等に関する確認･同意事項｣の内容を確認･同意のうえ請求します｡

第

1

2

3

4

5

6

7

8

号

第

2

3

4

5

6

7

8

9

号

第

号

請求書を記入され

記入日

請求書を記入される日付

2022 年

12 月 1 日

る日付をご記入ください。

被保険者様のお名前をご記入ください｡

被保険者名

受取人

〈請求者〉 (自署)

治療を受けられたx

xxxx

xx xx

請求･同意印

xx印

受取人様のお名前･電話番号をご記入ください｡

請求･同意印を押印

送金口座には､必ず受取人様名義の 口座をご指定くだ

送金口座

日中連絡先 ( 03 ) 1111 － 2222 自宅 勤務先 その他 ( )ご記入いただいた電話番号に当社から照会･確認のお電話をさせていただく場合があります｡

してください。 (認印可)

受取人名義の口座をご指定ください

さい｡

金融機関名 ○×

銀行 信組

支 店 名 渋谷

支店

出張所

受取人様名義以外

の口座への送金については､一切承ることができません｡

預 金 種 目

普通(総合) 当座 貯蓄

信金 農協

口座番号(右詰めでご記入ください)

田

1 2 3山 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1

口座名義人

本店

※カタカナでご記入ください。

xxx xxx

口座名義人は､カタカナでご記入ください｡

※預金種目に○がない場合は｢普通(総合)｣とみなします。

※ゆうちょ銀行への送金をご希望の場合は､支店名欄に振込用の店名(３桁の漢数字)をご記入ください。

募 受領日/受領者印

集

人 年 月 日記

･

入

押 印

印欄

保

! 険

会

募集人様がお手続き書類を取り次ぎされる場合は､ 社

必ず左欄に受領日の記入と押印(自署でも可)のうえ 使

用

弊社サービスセンター宛にご返送ください 欄

拠点受付

本社受付

OW LA

ご不明点のお問い合わせは､こちらで承ります。

訂正した箇所には二重線で抹消のうえ､必ず｢請求･同意印｣を押印ください。

エヌエヌ生命サービスセンター

0000-000-000 https:/ / xxx.xxxxxx.xx.xx

(土･日･祝日および12/31～1/3を除く)

9:00～17:00

マイページにご登録ください｡

スマホやパソコンで､簡単に契約内容の照会や

住所変更のお手続きなどをご利用いただけます。

マイページのご登録にはこちらのコードから

3

個人情報の取扱等について

個人情報の取扱等について

お客様の個人情報の利用目的

エヌエヌ生命保険株式会社は､保険契約の締結などのお取引を安全･確実に進め､より良い商品･サービスの提供を行うため､個人情報を収集いたします｡収集した情報は､以下の目的のために利用いたします。

(１)各種保険契約のお引き受け･ご継続･維持管理､保険金･給付金等のお支払い (２)関連会社･提携会社を含む各種商品･サービス等のご案内･提供

(３)当社業務に関する情報提供･運営管理､商品･サービスの充実 (４)その他上記に関連･付随する業務

当社は個人情報保護に対する取組み姿勢として｢個人情報保護方針(プライバシー・ポリシー)｣を策定しております。

詳しい内容については､当社ホームページ(xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxx)xxxxxxxxx。右記の二次元コードからもアクセスできます。

個人情報の取扱等に関する確認･同意事項 ＜下記の項目を確認･同意のうえ､お手続きください｡＞

［医療･健康情報等の機微(センシティブ)情報について］

上記利用目的の範囲かつ業務上必要な範囲で医療･健康情報等の機微(センシティブ)情報を取得､利用いたします。取得した機微(センシティブ)情報は､担当部門以外に業務上適切な範囲で契約者･被保険者､生命保険募集人(当社代理店をふくむ)･保険仲立人･当社営業担当者･事務担当者等､医療機関､ 確認会社等に開示･提供することがあります。また､被保険者を診察した医師がある場合はその医師､および保険契約の申込みに関し被保険者を診査 した医師から､被保険者の健康状態､症状､治療内容等の情報を取得し､上記のとおり利用･開示･提供することがあります。

なお、機微(センシティブ)情報は既に取得しているものをふくみます。

［再保険の取扱について］

当社と保険契約者との間の保険契約について､引受リスクを適切に分散するために再保険(再々保険以降の再保険を含む)を行なうことがあります｡また､再保険会社における当該保険契約の引受け､継続･維持管理､保険金･給付金等支払いに関する利用のために､再保険の対象となる保険契約の特定に必要な保険契約者の個人情報のほか､被保険者氏名､性別､生年月日､保険金額等の契約内容に関する情報､および医療･健康情報等の機微 (センシティブ)情報など､当該業務遂行に必要な個人情報を再保険会社に提供することがあります｡

［保険契約が消滅した場合］

機微(センシティブ)情報をふくめ､本請求において取得したまたは､既に取得している個人情報については､解約･保険金支払･保険期間満了等により保険契約が消滅した後も､上記利用目的のため保持いたします。なお､取得した請求書･公的書類･診断書等についても返却はいたしません。

［支払査定時照会制度について］

｢支払査定時照会制度｣は､保険金等の請求があった場合や､これらに係る保険事故等が発生したと判断される場合に､一般社団法人生命保険協会加盟の各生命保険会社､全国共済農業協同組合連合会､全国労働者共済生活協同組合連合会および日本コープ共済生活協同組合連合会(｢各生命保険会社等｣)が、当社を含む各生命保険会社等に対し､同制度に基づき､一般社団法人生命保険協会を通じ､各生命保険会社等が保有する保険契約等に関する

(1)被保険者の氏名､生年月日､性別､住所 (2)保険事故発生日､死亡日､入院日･退院日､対象となる保険事故(照会を受けた日から5年以内) (3)保険種類､

契約日､復活日､消滅日､保険契約者の氏名および被保険者との続柄､死亡保険金等受取人の氏名および被保険者との続柄､死亡保険金額､給付金日額､

各特約内容､保険料および払込方法等の全部または一部を照会した場合には､各生命保険会社等がそれらの照会に応じて情報を提供することがあります。また､これらの情報が各生命保険会社等による保険金等の支払等の判断の参考にされることがあります。

4

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5 CLM–301(2019/11)

エヌエヌ生命保険株式会社御中

用

険

保

ン

ガ

（

．

一 お願い一 訂正の場合、必ず証明印による訂正印を押印願います。

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入院 手術証明書 （診断書）

1.

大正

男 生

カルテ番号

2.

氏 名 （ ）女

病 名

年 昭和 年 月

平成

H生

日

発病時期

いずれかに0印をして

診断名） 年 月 B く． ださい・ 。 .

-..

治療期間 初 診 年 月 日 ～ 年 月 日 ;：涵謳；••*) ｛]冠厖．：｝ ：ー□視・社面i療耳i□`;

3 合併症（ ） :

．．xx，9,:．＜....、豊煮患窟9 ，

第1回目

4.

‘

（：

．再入院〗

．．

□

｛

―

：退涵――:} ；

視面又―院箪:

――

年 月 B ~ 年 月 日入院期間 今同の入院は初回入院ですか？ ｛互函文屁：；

第2回目 年 月 日 ～ 年 月 日 ＜9：藝．—) {：xx這―亜―、ー

9::

5. 悪性新生物として診断確定日 年 月 日

.｛＇

．、.-．-x x- -．- .．- 、- - ‘;- - 、

． ―

滋：、； 渾濯―； ..

濯―ー9；

． ． ． ． 項 況

6病名告知

x）時

告げた相手 ⑭5.A〗 ：，．．．配偶者9: ．，

岳．｝

⑭ 領‘!

<．．．•

その他 〗 ．．

慕｀！ •項｝

断確定ま

された検

がん診の

7. 検 省 項 目 検 究結果判明H 検 在結果概♝ア．病理組織学的検査 年 月 日

ウ．内視鏡検査

でに実施

イ．細胞学的検企 年 月 日

よ検

在

壺項目お

結 果

エ放射学

年 月 B

主そのな結検果査名（ 主そのな結検果在名（

的検x x 月 B ）

8.

既往症

オ．その他の検壺 年 月 日 ）

〈・ 祝.．••． 病 名 罹病期間または時期 医療機関名 医師名

．． ．

｛,ヽ有• 、

·．·．• ｝ ｛、

.

時 期 . . ｀：

、.．．

、． .

.

．

．

．

無． ． ． ｝

潅． 、●屈ヽヽ. ．. • .

入院 手術 濱.、． ． ．｝．． ．

｛ 無． .． ．． ．

9.

前医は又

紹介医

.

．

項，．：

. 医療機関名 医師名 初診時期 年 月

． .

ヽ，9 ．．

紹介医の悪性新生物としての診断確定の有無（｛初・｛篤）有の場合はその診断名 （

．、ヽ． . .．

日頃

． 、、 ヽ ）

潅,、

●

．炉

ヽ

．

．

．

手術

10.発病から現在までの経過をご記人ください。

入院 ii:： `〕

: 有、． ．) ．

:、•.•ヽ佃.ヽ·｀： ．•ヽ、

（いつごろからどのような症状があったか、検在内容および検査成績、治療内容、経過等記入してください。）

11.

ア手

術

手術名（ X. J ( ））

手術名（ X. J ( ））

年 月 日

手術日手術日

年 月 日

今回傷

*O印をつけてください。 (1)開頭術 （2)穿頭術 （3)開胸術・開心術・胸腔鏡下手術 （4)開腹術・腹腔鏡下手術

病に関し (5)ファイバースコー プまたはカテーテルによる手術 （6)その他（ ）

れた治療

て実施さ

イ．放射線治療

ウ．抗悪性腫瘍剤使用

部位（ ）総線量（ Gy)

主な薬剤名（

）

年 月 日

終了日

開始日

開始H

年 月 日

年 月 日

〔杢匪：))

終了日

年 月 B

1意2

思能力 給付金請求（給付金請求意

味を理解する）能力が（臼，：ぁる．、，｝ ：，．． ．い

．·．.；

．

上記のとおり証明します。 年 月 B

，

．

-- - - ヽ

所在地

病院は診療所の 名 称 印 ヽ

， '

‘ - - ，，

医師氏名 ，ヽ i

原本複写またはコピー の場合はそれぞれに押印い願ます。

XXXX000-X00-000000

xX-X000-00-00 (0000.00) l-1500180DN

（受取人）

赤坂郵便局私書箱１１０号

料金受取人払郵便

1 0 7 8 7 8 0

赤坂局承認

8357

エヌエヌ生命保険株式会社

サービスセンター 行

差出有効期間 2024年12 月

31日まで

〈差出人〉

切手を貼らずにお出しください。

氏名

〒

住所

定形郵便物

22 7

宛名ラベルのご使用方法

①左記宛名xxxは、請求書とその他同封書類をお送りいただく際に限りご利用になれます。

②サイズを変えずに印刷してご利用ください。

③点線の切り取り線に合わせて裁断してください。

④定型の封筒の左上に合わせて、貼り付けてください。

⑤差出人欄に、必ずご住所・ご氏名をご記入ください。

ご 注 意

・印刷する際は、サイズ変更（拡大・縮小）をしないでください。

・定型の封筒をご用意ください。

・宛名ラベルが剥がれないようにしっかり糊付けしてください。

・この宛名ラベルには使用期限がございます。使用期限が過ぎている場合は使用できませんのでご注意ください。

1 0 7 8 7 8 0

料金受取人払郵便

赤坂局承認 定形郵便物 22 7

8357

差出有効期間 2024年12 月

31日まで

切手を貼らずにお出しください。

氏名 住所

〒150-6144

│

24

│

12

該当するお手続きをチェックしてください。

□ ご用立て金ご請求 □ 給付金のご請求

□ 名義変更・住所変更 □ 保険料お支払関係書類

□ その他 □ インターネットサービス関係

該当するお手続きをチェックしてください。

□ ご用立て金ご請求 □ 給付金のご請求

□ 名義変更・住所変更 □ 保険料お支払関係書類

□ その他 □ インターネットサービス関係

（受取人）

赤坂郵便局私書箱１１０号

エヌエヌ生命保険株式会社

サービスセンター 行

〈差出人〉

xxxxx区xx２

○ ○

× ×

・第三者への譲渡等を禁止します。

SS R-A008-36-09（2022.12）KM