Contract

誓 約 書 （ 相 手 者 側 ） 貴町の国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって誓約いたします。 １．保険給付額確定時に損害賠償金を保険者（市町村等）に支払いすること。 ２．被害者と示談を行うときはあらかじめ条件を保険者（市町村等）に申し出て、了解を得ること。 ３．上記１の支払いに充てるため 保険会社（農業協同組合）に対して有する私の契約する自動車損害賠償責任保険（共済）から保険者 （ ）が、保険給付額を限度として優先的に受領することに異議なく同意いたします。 平成 年 月 日 誓 約 者 住 所 氏 名                      印連帯保証人 住 所               氏 名                      印 築 上 x x x
保 有 者	住	所
	氏	名		証 明 書 番 号
相 手 者 （ 運転者）	住	所	※
	氏	名	※	誓約者との関係	※
被保険者	住	所
	氏	名

誓 約 書 （ 相 手 者 側 ） 貴（市・町・村・組合）の国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって誓約いたします。 １．保険給付額確定時に損害賠償金を保険者（市町村等）に支払いすること。 ２．被害者と示談を行うときはあらかじめ条件を保険者（市町村等）に申し出て、了解を得ること。 ３．上記１の支払いに充てるため（例：自賠責保険者名）保険会社（農業協同 組合）に対して有する私の契約する自動車損害賠 記入日をお願いします。 険者（ 届出の保険者名 ）が、保険給付額を限ことに異議なく同意いたします。 平成○○年○○月○○日 誓 約 者 住 所 相手者の住所 届出の保険者名の記入 氏 名 相手者の氏名 印をお願いします。 連帯保証人 住 所 連帯保証人の住所 氏 名 連帯保証人の氏名 印 ○○ 市 x x x x国保組合理事
保 有 者	住	所	保有者の住所
	氏	名	保有者の氏名	証 明 書 番 号
相 手 者 （ 運転者）	住	所	※ 相手者の住所
	氏	名	※ 相手者の氏名	誓約者との関係	※
被保険者	住	所	被保険者の住所
	氏	名	被保険者の氏名

償責任保険（共済）から保

度として優先的に受領する