０５９８－６０－００６９（FAX）
グループホームさくら 重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
（松阪市指定 第 2490700115 号）
当施設はご契約者に対して、認知症対応型共同生活介護サービス及び介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
目次
1. 施設経営法人 2
2. ご利用施設 2
3. 居室の概要 3
4. 職員の配置状況 3
5. 当施設が提供するサービスと利用料金 4
6. 施設を退所していただく場合 7
7. 残置物の引取り 7
8. プライバシー(個人情報)の保護 8
9. 個人書類開示方法 8
10. 身体拘束について 8
11. サービス提供における急変時及び事故発生時の対応 8
12. 苦情・相談の受付について 9
13. 非常災害対策 9
14. 施設利用の留意事項 10
15. 損害賠償について 10
16. 連帯保証人について 10
1. 施設経営法人
・ 法人名 社会福祉法人 慈xx (じとくかい)
・ 法人所在地 xxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 0
・ 電話番号 ０５９７―３３－１５００
・ 代表者氏名 理事長 xx xx (xxx xxxx)
・ 設立年月 平成 17 年 12 月 2 日
2. ご利用施設
・ 施設の種類 指定認知症対応型共同生活介護
指定介護予防認知症対応型共同生活介護
平成 23 年 7 月 1 日指定 松阪市指定 第 2490700115 号
・ 施設の目的 多年にわたり、国や地元の発展に貢献されてきた方々で、認知症になられた要支援者(要支援 2)及び要介護状態にある方に対して、適切な指定認知症対応型共同生活介護を提供することで、自立した潤いと活気あふれる生活を送っていただけるようケアを提供する。
・ 施設の名称 グループホームさくら
・ 施設所在地 xxxxxxxxxx 000 xx 0
・ 連絡先 ０５９８―６０―００６８
０５９８－６０－００６９（FAX）
・ 管理者 xx xx (xxx xxx)
・ 当施設の運営方針
多様な福祉サービスがその利用者の意向を尊重して総合的に提供されるよう創意工夫することにより、利用者が個人の尊厳を保持しつつ、心身ともに健やかに育成され、又はその有する能力に応じ自立した生活を地域社会において営むことができるよう支援する。
・ 開設年月 平成１５年 １０月 １日
・ 入所定員 ９人
3. 居室の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。
入居していただくユニットや居室については、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況により、ご希望に沿えない場合もあります。また、入居後もご契約者やご家族と協議のうえ、ユニットや居室を変更する場合があります。
居室の種類 | 室数 | 備考 |
１人部屋 | ９x | |
xな設備 | 室数 | 備考 |
食堂 | １室 | |
台所 | １室 | |
浴室 | 1 室 | 一般浴槽のみ |
4. 職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定認知症対応型共同生活介護サービス及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 職員数 | 勤務体制 | 主な業務内容 |
１．管理者 | 1 | 8：30～17：30 | 施設全体の管理監督介護職員を兼務 |
２．介護職員 | 7 | 7：30～16：30 8：00～17：00 8：30～17：30 10：30～19：30 16：00～ 9：00 | 日常生活介護全般 |
３．計画作成担当者 | 1 | ケアプランの作成など介護支援専門員 介護職員を兼務 |
5. 当施設が提供するサービスと利用料金
(1) 介護保険給付対象サービス
以下のサービスは、介護保険のサービス利用に係る自己負担額に含まれたサービスです。
項目 | サービス内容 |
食事 | ご契約者の身体の状況及び嗜好に配慮した食事を提供します。 (食事時間) 朝食 8:00～ 昼食 12:00～ おやつ 15:00～ 夕食 18:00～ |
入浴 | 原則、週 2 回以上行いますが、ご契約者の体調不良などの理由により変更することがあります。 |
排泄 | 排泄行為の自立を促すため、ご契約者の身体能力を活用した援助を行います。 |
機能訓練 | ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための支援を行います。 |
健康管理 | 協力医療機関と連携をとり健康管理を行います。 |
洗濯 | 必要に応じて衣類の洗濯を行います。 |
その他自立への支援 | 寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な自立を支援します。 |
(2) 介護保険給付対象外サービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
項目 | サービス内容 |
食材料費 | ¥1,392 /日 |
特別な食事 | ご契約者のご希望に基づいて特別な食事(外食、出前など)を提供します。 料金：実費 |
家賃 | ¥1,910/日 |
管理費 | ¥410/日 水道代、光熱費、薬の管理など含む |
理髪・美容 | ご希望があれば、月 1 回、理美容師の出張理髪サービスをご利用いただけます。 利用料金：1 回あたり¥1,500(顔剃りは別途¥500) |
複写物の交付 | ご契約者はサービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。 利用料金：(白黒)¥15/1 枚、(カラー)¥100/1 枚 |
日常生活上必要となる諸費用実費 | 日常生活品の購入代金等、ご契約者の日常生活に要する費用で、 ご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。 |
レクリエーション | ご契約者の希望によりレクリエーションやユニットでの活動に参加していただくことができます。 料金：材料費等の実費 |
xxお小遣い管理 | ご契約者のご希望により、「xxお小遣い管理サービス」をご利用いただけます。 ・ 管理する金銭形態：現金 ・ 管理責任者：管理者 ・ 出納管理者：管理者 ・ 個人別出納簿を作成し、医療費等の出金を行う。 ・ 出金証明：領収証をお渡しする。 ・ 再入金：入金管理表に金額、預入者氏名を記入する。 |
行政手続き代行 | 行政機関への手続きが必要な場合、利用者やご家族の状況によって代行いたします。ただし、手続きに係る経費は必要に応じてその都度お支払いいただきます。 ※施設職員が代行できない手続きもございます |
(契約書第 18 条に定める所定の料金)
ご契約者が要介護認定で自立又は要支援 1 と認定された場合、もしくは契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、1 日あたり¥10,000 と食材料費をご負担いただきます。
(3) サービス利用料金
ご契約者の要介護状態等区分に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額(自己負担額)と食材料費及び居住費(家賃、管理費)、その他加算に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。(サービスの利用料金は、ご契約者の要介護状態等区分に応じて異なります。)
※別紙 利用料金表参照
① 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
② １単位あたりの単価は地域区分によって異なります。
(松阪市：1 単位あたり 10 円)
③ 通常の自己負担額は１割負担ですが、ご契約者によっては２割負担もしくは３割負担の場合があります。
(4) 入院された場合
入院中も所定の料金をご負担いただきます。
入院された日の翌日から 6 日間 | 入院時費用 246 単位/日居住費(家賃、管理費) |
7 日目から退院日の前日まで | 居住費(家賃、管理費) |
(5) 利用料金のお支払い方法
サービス利用料金は１か月ごとにご請求しますので、その月の 25 日までに前月分を下記のいずれかの方法でお支払い下さい。(１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。)
① 下記指定口座への振り込み (振り込み手数料は各自ご負担いただきます)
・ xxxx信用金庫 南郊支店 【普通】１１０２４９４
《名義》社会福祉法人 慈xx グループホームさくら理事長 xx xx
② 口座振替サービス (手数料は無料です)
・ ご契約者が指定する金融機関
※ 本支店口座(一部のＪＦ/漁協、信用組合除く)からの自動引き落としとなります。
・ 名義は『ご契約者名』でも『ご家族名』でもかまいません
（収納代行 三菱ＵＦＪニコス株式会社）
金融機関
・ 都市銀行 (三菱東京ＵＦＪ、三井住友、みずほ、りそな、埼玉りそな)
・ 信託銀行 (三菱ＵＦＪ信託、住友信託、中央xxxx、xxx信託、りそな信託)
・ 地方銀行全行 (百五、第三、三重、中京など)
・ 信用金庫全庫 (三重、津、北伊勢xxなど)
・ 農業協同組合全組合 (松阪、津、伊勢、鈴鹿農協など)
・ 労働金庫全庫 (東海、静岡県、近畿、北陸など)
・ ゆうちょ銀行(郵便局)
・ 一部の信用組合、農協、漁協、インターネット銀行は不可
(6) 入所中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
① 協力医療機関
医療機関の名称 | おおたクリニック xx xx 院長 |
所在地 | xxxxxx 000 xx |
診療科 | 外科・内科・胃腸科・血管外科 |
その他の 協力医療機関 | JA 三重厚生連 松阪中央総合病院 (福)恩賜財団 済生会松阪総合病院松阪市民病院 |
② 協力歯科医療機関
医療機関の名称 | (医)夢真会 せこ歯科クリニック |
所在地 | 多気郡多気xxx 1001 番地 1 |
6. 施設を退所していただく場合
(1) ご契約者からの退所の申し出(中途解約・契約解除)
退所を希望する日の 14 日前までに退居届をご提出ください。
(2) 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
(ア) ご契約者が他の介護保険施設に入所された場合
(イ) ご契約者が死亡された場合
(ウ) 要介護認定により、非該当(自立)または要支援 1 と認定された場合
(エ) 医師の認知症高齢者自立度の判定が自立の場合
(3) その他の退所
(ア) ご契約者による、サービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
(イ) ご契約者やご家族などが、事業者や事業者の使用する従業者、又は他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行った場合
(ウ) ご契約者が連続して 3 ヶ月を超えて病院または診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
(エ) 医療的要素が高く、対応が不可能と医師が判断した場合
(オ) やむを得ない事情により、当施設を閉鎖又は縮小する場合
(4) 円滑な退所のための援助
(ア) 適切な病院もしくは診療所又は介護老人施設等の紹介
(イ) 居宅介護支援事業者の紹介
(ウ) その他の保健医療サービス、又は福祉サービス提供者の紹介
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助・必要書類の提示をご契約者に対して速やかに行います。
7. 残置物の引取り
｢身元引受人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
引渡しにかかる費用及び処分費用が発生した場合、ご契約者又は身元引受人にご負担いただきます。
8. プライバシー(個人情報)の保護
下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、又は収集します。
（1） 利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
（2） 利用目的
① 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
② 介護計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
③ 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体(保険者)、その他社会福祉団体等との連絡調整のため
④ 医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合
⑤ 利用する介護事業所内のカンファレンスのため
⑥ 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
⑦ その他のサービス提供で必要な場合
⑧ 上記各号に関らず、緊急を要するときの連絡等の場合
（3） 使用条件
① 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関る目的以外、決して利用しない。また、利用者とのサービス提供に関る契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない
② 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する
9. 個人書類開示方法
ご契約者の金銭管理(会計報告、残高報告)・介護記録・認知症対応型共同生活介護計画等のサービス提供に関る書類開示は随時、受け付けています。尚、上記書類は身元引受人のみの開示とさせていただきます。
10. 身体拘束について
当施設では原則的に身体拘束は行いません。しかし、本人・家族等の希望、又は緊急やむを得ない場合にはこれを行う場合があります。やむを得ず身体拘束を行う場合には本人、家族、各専門職で十分検討した後「緊急やむ得ない身体拘束に関する説明書」に内容を記載し同意していただきます。その後経過観察記録をつけ随時再検討し改善に努めます。
11. サービス提供における急変時及び事故発生時の対応
（1） サービスの提供を行っている際に､利用者の急変時及び事故が生じた場合必要な措置を講じると共に以下の対応を行います。
① 身元引受人等へ連絡する。
② 緊急時は事業者の判断により救急車を要請し、事後報告となる場合もある。
③ 必要に応じて市町へ連絡する。
（2） 当施設における再発防止策
① 事故報告書に基づき調査検討し、防止策を立案する。
② 防止策の評価を行い、再発防止に努める。
12. 苦情・相談の受付について
（1） 当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口(担当者) 介護支援専門員
○ 受付時間 毎週月曜日～金曜日
8：30～17：30
○ 電話 0000-00-0000
（2） 苦情処理の方法
① 苦情の受付
苦情受付担当者は、利用者からの苦情を随時受け付けます。その際、次の事項を書面に記入し、苦情申し出人に確認します。(内容、希望、第三者委員会への報告の要否、第三者委員の話し合いへの立会い要否など)
② 苦情受付の報告
苦情受付担当者は、受理した苦情を苦情解決責任者と第三者委員に報告します。
③ 苦情解決の話し合い
苦情解決責任者は職員代表による苦情解決委員会を別に組織し、十分検討のうえ、苦情申し出人との話し合いによる解決に努めます。
（3） 当施設の第三者委員
xxxx法律事務所 xxx xx x (所属弁護士)
xx林業 xx x x (代表)
（4） 行政機関その他苦情受付機関
機関名 | 住所 | 連絡先 |
松阪市役所 介護保険課 | xxxxx 0000 xx 0 | 0598-53-4190 |
国民健康保険団体連合会 介護保険課 | 津市桜橋 2 丁目 96 番地 | 059-222-4165 |
13. 非常災害対策
非常災害に関する具体的計画を別に作成するとともに、非常災害に備えるため想定される災害に係る避難訓練、救出その他必要な訓練を次の通り実施します。
（１） 避難訓練 年 2 回
（２） 消火訓練 年 2 回
（３） 救急法訓練 年 1 回
（４） 防災教育 年 1 回
14. 施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
所持品の持ち 込み | 備え付けの収納に収まる程度とさせていただきます。 |
面会時間 | 8:30～17:30 (それ以外の時間帯の面会についてはご相談下さい。) ※ 来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。また、来訪者全員のお名前を面会簿に記入してください。 ※ 差し入れなどを持ち込まれた場合には職員へ連絡してください。お酒、生もの、お餅などの差し入れはご遠慮ください。 |
食事 | 外泊時など、食事が不要な場合は前日までにお申し出ください。 |
施設・設備の 使用上の注意 | ・ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、 設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。 ・ ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。 ・ 当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。 |
15. 損害賠償について
当施設は、本契約に基づくサービスの実施に伴い、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。
上限は当施設が契約している、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社による算定金額とします。
16. 連帯保証人について
本契約締結時に身元引受人とさだめる者は、連帯保証人という意も含めるものとする。
17. 第三者評価の実施状況
実施：あり
年月日：令和２年１月１５日
評価機関：三重県社会福祉協議会評価結果の開示状況：WAMNET
重要事項説明同意書
令和 年 月 日
指定認知症対応型共同生活介護サービス及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
説明者
グループホームさくら管理者
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定認知症対応型共同生活介護サービス及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始に同意しました。
契約者 氏名
身元引受人 住所
(署名代行者)
氏名 ㊞
署名代行の理由
(1.認知症 2.手の障害 3.その他 )
※この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号第 4 条の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。