PROCURAÇÃO
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項をxxxxケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。
※太線枠内のみ契約者ご本人の自筆でご記入ください。
個人名義のご契約に関しましては法定代理人・契約者のご家族からのお申込みに限らせていただきます。
年 月 日 | |||
代理人 | 住 所 | 〒 － | |
フリガナ | 本人との関係 | ||
氏 名 | |||
電話番号 | － － | ||
委任事項 (□にチェックしてください) | □ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き □ご契約内容変更に関するお手続き □ご解約に関するお手続き □名義・口座に関するお手続き □その他（ ） | ||
上記、委任いたします。
本人 | 登録住所 | 〒 － | |
フリガナ | 印 | ||
契約者名 | |||
登録電話番号 | － － | ||
※ご注意事項
・本届出提出の際は、代理人の本人確認書類が必要です。
・代理人が法定代理人の場合、法定代理人であることを証明する書類が必要です。
・契約者ご本人のご意向を確認させていただくためにご本人に連絡する場合があります。
・本届出は、１回の請求に対してのみ有効です。
・本届出により取得する個人情報は、本届出に基づく処理のみに利用します。
受付日 年 月 日 | 確認項目 □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □在留カード □マイナンバーカード □登記簿謄本 □その他（ ） | |
お客様登録番号 | 担当者 | |
備考欄 | ||
【社用欄】
PROCURAÇÃO
Eu nomeio a pessoa abaixo como procurador e dou poderes para fazer o trâmite abaixo, do contrato com a empresa TV à cabo Iga Ueno Co., Ltd.
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項についてxxxxケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。
※Os campos marcados em negrito devem ser preenchidos pelo contratante, de próprio punho. Os contratos de pessoa física só serão aceitos se for procurador judicial ou familiar.
Procurador 代理人 | |
Endereço 住所 | 〒 － |
Katakana | |
Nome 氏名 | |
Telefone 電話番号 | |
Trâmite a realizar (Marque um check no □) 委任事項 （□にチェックしてください） | □Novo contrato com a TV à cabo ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き □Alteração no conteúdo do contrato ご契約内容変更に関するお手続き □Cancelamento ご解約に関するお手続き □Trâmite relacionado ao nome ou conta bancária 名義・口座に関するお手続き □Outros その他（ ） |
Dou poderes para realizar o trâmite acima. 上記の契約手続きについて委任します。
O contratante 契約者本人 | |
Endereço do contratanteご契約住所 | 〒 － |
Katakana | |
Nome do contratanteご契約者名 | Inkan 印 |
Telefone 電話番号 | |
※Cuidados!
・Para realizar este trâmite necessitará documento de identificação do procurador.
・Se for procurador judicial, deverá trazer um documento que comprove ser procurador judicial.
・Haverá casos que entraremos em contato com o contratante para confirmar a intenção.
・Esta procuração só terá validade para realizar o trâmite 1 vez.
・As informações particulares que obtivermos nesta procuração só serão utilizadas para realizar o trâmite.
【ICT 社用欄】
受 | 付 | 日 | 年 月 日 | 本人確認用書類 □運転免許証 | |
お客様登録番号 | □健康保険証 | ||||
□パスポート | |||||
担 | 当 | 者 | □在留カード | ||
□マイナンバーカード | |||||
備 | 考 | 欄 | □登記簿謄本 | ||
□その他（ | ） | ||||
Carta poder
Yo, por medio del presente, xxxxxx a la persona mencionada abajo, como representante, el poder para que haga los trámites del contrato de Televisión por cable Iga Ueno S.A. sobre los asuntos mencionados abajo.私は、下記の者を代理人と定め、下記事項についてxxxxケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。
※Se ruega a la parte contratante llenar con su propio puño y letra las casillas marcadas con línea gruesa. Tratándose de contratos a nombre de personas individuales, las solicitudes se limitan a los representantes legales y/o familiares del contratante.
Representante 代理人 | |
Domicilio 住所 | 〒 － |
Katakana | |
Nombre y apellido 氏名 | |
Número de teléfono 電話番号 | |
Asuntos otorgados (Marque en □.) 委任事項 （□にチェックしてください） | □Trámites relacionados con la nueva inscripción de Televisión por Cable ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き □Trámites relacionados con el cambio de contenido del contrato ご契約内容変更に関するお手続き □Trámites relacionados con la anulación del contrato ご解約に関するお手続き □Trámites relacionados con el titular y la cuenta del banco 名義・口座に関するお手続き □Otros その他（ ） |
Yo le otorgo poder para los trámites de contrato mencionados arriba. 上記の契約手続きについて委任します。
Contratante 契約者本人 | |
Domicilio del contratanteご契約住所 | 〒 － |
Katakana | |
Nombre y apellido del contratante ご契約者名 | Sello 印 |
Número de teléfono 電話番号 | |
※Atención
・Al presentar esta carta poder, se necesitará un documento de identificación del representante.
・En caso de que el representante sea representante legal, se necesitará un documento que lo certifique.
・Habrán casos en los que nos pongamos en contacto con el contratante para confirmar su intención.
・Esta carta poder será válida para una sola solicitud.
・Los datos personales obtenidos por la presentación de esta carta poder, serán usados exclusivamente para la tramitación basada en esta carta.
【ICT 社用欄】
受 | 付 | 日 | 年 月 日 | 本人確認用書類 □運転免許証 | |
お客様登録番号 | □健康保険証 | ||||
□パスポート | |||||
担 | 当 | 者 | □在留カード | ||
□マイナンバーカード | |||||
備 | 考 | 欄 | □登記簿謄本 | ||
□その他（ | ） | ||||
GIẤY ỦY QUYỀN
Tôi ủy quyển người sau đây làm đại diện cho mình và ủy thác cho người đó thực hiện các thủ tục hợp động với công ty truyền hình cáp Iga Ueno về các hạng mục sau đây.
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項についてxxxxケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。
※Xxx lòng điền vào các hạng mục trong khung in đậm bằng chữ˜ viế t tay củ'a ngữờ`i đa˘ng ky´ hờ.p đồ“ng.
Nếu ủy quyền cho ngữờ`i đa.i diế^. n, chủ´ng tồ^ i chỉ' giờ´i ha.n ngữờ`i đa.i diế^. n thếồ pha´p lủa.^ t hồa.˘ c tha`nh viế^n gia đỉ`nh củ'a ngữờ`i ky´ hờ.p đồ“ng.
Người đại diện 代理人 | |
Địa chỉ 住所 | 〒 － |
Phiên âm | |
Họ tên 氏名 | |
Số điện thoại 電話番号 | |
Mục ủy quyền (đánh dấu vào □)委任事項 （□にチェックしてください） | □Thủ tục liên quan đến việc tham gia mới truyền hình cáp ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き □Thủ tục liên quan đến việc thay đổi nội dung hợp đồng ご契約内容変更に関するお手続き □Thủ tục liên quan đến hủy hợp đồng ご解約に関するお手続き □Thủ tục liên quan đến tên chủ tài khoản, số tài khoản 名義・口座に関するお手続き □Điều khác その他（ ） |
Ủy quyền về việc thữ.c hiế^.n ca´c thủ' tủ.c hợp đồng ghi trên. 上記の契約手続きについて委任します。
Chỉnh chủ đăng ký hợp đồng | 契約者本人 | ||
Địa chỉ hợp đồng ご契約住所 | 〒 | － | |
Phiên âm | |||
Tên người hợp đồng ご契約者名 | Đồ´ng da ủ 印 | ||
Số điện thoại 電話番号 | |||
※Điều cần chú ý
・Khi nộp đơn chính thức thì cần phải có giấy tờ tùy thân xác nhận của người đại diện.
・Nếu ngữờ`i đa.i diế^. n la` ngữờ`i đa.i diế^. n thếồ pha´p lủa.^ t, thỉ` pha'i cồ´ gia y tờ` chữ´ng minh ngữờ`i đa.i diế^. n thếồ pha´p lủa.^ t.
・Để xác nhận ý muốn chính chủ hợp đồng thì có thể chúng tôi sẽ liện lạc với chính người đó.
・Đơn chính thức chỉ có hiệu quả đối với thanh toán 1 lần.
・Thông tin cá nhân tữ` đờn đa˘ ng ky´ chỉ' đữờ.c sữ' xx.xx đế xữ' ly´ dữ.a trế^n đờn đa˘ ng ky´.
委 任 状
我，指定以下代理人，委托如下事项与伊贺xx有线电视株式会社办理合同手续。
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項についてxxxxケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。
※粗线框内请合同签约者本人亲笔填写。
针对个人名义的合同，仅限于法定代理人・合同签约者的家人可申请。
代 x x | |
地址 住所 | 〒 － |
日语片假名 | |
姓名 氏名 | |
电话号码 電話番号 | |
委任事项 （请在□内打） 委任事項 （□にチェックしてください） | □有关有线电视的新加入手续 ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き □有关合同内容变更的手续 ご契約内容変更に関するお手続き □有关解约的手续 ご解約に関するお手続き □有关名义・账户的手续 名義・口座に関するお手続き □其他 その他（ ） |
我委托上述合同手续 上記の契約手続きについて委任します。
合 同 签 约 者 本 人 | |
签约地址 ご契約住所 | 〒 － |
日语片假名 | |
签约者名 ご契約者名 | 印 |
电话号码 電話番号 | |
※注意事项
・提交此申请时需要可确认代理人的身份证明。
・如果代理人是法定代理人，则需要证明其为法定代理人的文件。
・为了确认合同签约人的意向，可能会与其联系。
・此委任状仅限一次申请有效。
・此申请获取的个人信息仅用于与此申请相关的处理。
Power of Attorney
I appoint the person listed below as my agent and entrust him/her with the contract procedures with Iga Ueno Cable TV Co., Ltd. as follows.
私は、下記の者を代理人と定め、下記事項についてxxxxケーブルテレビ株式会社との契約手続きを委任します。
※Only the contract holder should fill in the space within the thick lines in their own handwriting.
As for individual contracts, please note that proxy applications are limited to the applications by a legal representative or a family member of the contract holder.
Agent 代理人 | |
Address 住所 | Zip code － |
In katakana | |
Name 氏名 | |
Phone number 電話番号 | |
Items to be delegated (Check the applicable boxes.) 委任事項 （□にチェックしてください） | □Procedures for a new cable TV contract ケーブルテレビ新規ご加入に関するお手続き □Procedures for changes in the contract ご契約内容変更に関するお手続き □Procedures for cancellation ご解約に関するお手続き □Procedures for name / bank account 名義・口座に関するお手続き □Other その他 ( ) |
I entrust my agent with the contract procedures listed above. 上記の契約手続きについて委任します。
Contract holder | 契約者本人 | |||
Contract address ご契約住所 | Zip code | － | ||
In katakana | ||||
Name of contract holder ご契約者名 | Personal seal 印 | |||
Phone number 電話番号 | ||||
※Notes:
・A personal identification document of the agent is required when submitting this form.
・If the agent is a legal representative, a verification document is required.
・We may contact the contract holder in order to confirm his/her intention.
・This form can be used for one request only.
・Personal information obtained through this notification will only be used for processing the procedures based on this notification.
【ICT 社用欄】
受 | 付 | 日 | 年 月 日 | 本人確認用書類 □運転免許証 | |
お客様登録番号 | □健康保険証 | ||||
□パスポート | |||||
担 | 当 | 者 | □在留カード | ||
□マイナンバーカード | |||||
備 | 考 | 欄 | □登記簿謄本 | ||
□その他（ | ） | ||||