（１）エンドロール等でのクレジット挿入 □可 □不可（２）しなロケによる撮影現場の記録撮影 □可 □不可ロケ現場または宣材写真の提供 □可 □不可（３）しなロケＨＰでの作品・ロケ紹介【 https://shinagawalocation.jp/ 】※ロケ現場の写真を掲載する際は、投稿前に依頼者へ原稿の確認をいたします。 □可 □不可

品川区フィルムコミッションあて

弊社(団体)が制作にかかわる作品の撮影にあたり、下記のとおり、品川区フィルムコミッション（以下、しなロケ）による支援を依頼します。

また、支援を受けるにあたり、本書記載の同意事項を遵守します。

記

１．作品について

（１）作品名
（２）種別	□映画 □TV 番組（□ドラマ □街紹介 □その他） □CM（□TV □web） □その他（）
（３）公開・放送予定日
（４）配給元・放送局

（１）エンドロール等でのクレジット挿入	□可 □不可
（２）しなロケによる撮影現場の記録撮影	□可 □不可
ロケ現場または宣材写真の提供	□可 □不可
（３）しなロケＨＰでの作品・ロケ紹介【 xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/ 】 ※ロケ現場の写真を掲載する際は、投稿前に依頼者へ原稿の確認をいたします。	□可 □不可

■同意事項

（１）しなロケによる撮影支援に関して

・しなロケは、無償で撮影支援をするものとし、支援内容については、依頼者と協議の上、決定するものとします。

・しなxxは、依頼者が求める支援を実行するよう努めるものとします。

（２）撮影やロケハンに関して

・依頼者は、自己の責任において、撮影やxxxx（以下、「撮影等」）をし、撮影等により生じる一切の費用は依頼者が負担するものとします。

・依頼者は、撮影等にあたっては諸法規を遵守し、周辺住民の迷惑とならないよう、また、事故を防止するよう努めるものとします。

・依頼者は、撮影等を行う場所の撮影許可権者から必要な許諾を得るものとし、当該許可権者の指示に従うものとします。

・依頼者は、撮影等が終了した後、撮影等に用いた場所又は施設等を速やかに原状回復させ、かつ清掃するものとします。

・依頼者は、関係者等を含む第三者に損害を与えた場合には、依頼者の費用と責任でかかる損害を第三者に賠償するものとします。

（３）免責に関して

・依頼者は、xxxxによる撮影支援の結果、十分な成果が得られない可能性があることを理解し、それによる責任をしなロケは負わないことを承諾するものとします。

・xxxxは、xxxxが依頼者に紹介した関係者等と依頼者との間における契約やその他取引について責任を負わないものとします。

（４）その他

・依頼者は、ロケ隊による品川区内での宿泊や飲食等の消費を把握するための調査票を提出するものとします。

・しなxxは、依頼者が本同意事項を遵守していないと判断した場合は、支援を中止できるものとします。

＜依頼者＞

年月日