Contract
介護老人福祉施設サービス利用契約書
利用者
事業者 社会福祉法人 x x 会
施設名 特別養護老人ホーム x x x
介護老人福祉施設サービスを利用するにあたり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が指定を受けた当該施設において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。
（契約期間）
第２条 この契約は、平成 年 月 日から始まり、利用者は、第１０条から第１３条に基づく契約の解約又は終了がない限り、この契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用できるものとします。
（サービス計画の作成・変更）
第３条 事業者は、利用者のための「介護老人福祉施設サービス計画」（以下「サービス計画」という。）を作成する「計画担当介護支援専門員」（以下「計画専門員」）という。）が、本条項に定める職務に誠意をもって遂行するよう責任をもって指導します。
２ 「計画専門員」は、利用者の入所後、速やかに「サービス計画」の作成に着手します。
３ 「計画専門員」は、利用者の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう、施設の他の従業員と協議のうえ、サービス計画案を作成します。
４ 「計画専門員」は、「サービス計画」の作成後においても、施設の他の従業員と連絡を断続的に行い、必要に応じてサービス計画変更案を作成します。
５ 利用者は、「計画専門員」に対し、いつでも「サービス計画」の内容を変更するよう申し出ることができます。その場合、「計画専門員」は、施設介護の趣旨に反しない範囲で、計画の実施状況を把握し、できる限り利用者の希望に添うように「サービス計画」を変
更します。
６ 「計画専門員」は、サービス計画案又は計画変更案を作成した段階で、利用者及びその家族に対し、その内容を説明し同意を得ます。
（サービスの内容及びその提供）
第４条 事業者は、「重要事項説明書」に記載した施設の提供するサービスのうち、入所後作成する「サービス計画」に沿ってサービスを提供します。
２ 事業者は、サービスの提供記録を、この契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。
ただし、複写に関しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
（身体的拘束その他行動制限）
第５条 事業者は、利用者又は他の利用者等の生命もしくは身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、隔離、身体的拘束、薬剤投与、その他の方法により利用者の行動を制限しません。
２ 事業者が、前項により利用者の行動を制限する場合は、利用者に対し事前に行動の制限の根拠、内容、見込まれる期限について十分説明します。
またこの場合、事業者は事前、又は、事後速やかに利用者の法定代理人、任意後見人、利用者代理人もしくは家族に対し十分説明します。
なお、サービスの提供記録にその内容を記載します。
（緊急時の対応）
第６条 事業者は、利用者の病状の急変が生じた場合、その必要な場合は、速やかに嘱託医又は協力医療機関に連絡を取るなど必要な措置を講じます。
（秘密保持）
第７条 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者のための往診又は利用者を通院させる場合には、当該病院又は診療所の医師又は歯科医師に対し、利用者の診療状況に関する情報を提供できるものとします。
３ 事業者は居宅介護支援事業者等必要な機関に対し、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は家族の同意をあらかじめ文書で得ます。
（賠償責任）
第８条 事業所は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
ただし、事業所に故意過失がなかったことを証明した場合は、この限りではありません。
（利用者負担金及びその変更）
第９条 利用者は、サービスの対価として別紙の「利用料金表」の記載に従い、利用者負担金を支払います。
２ 利用者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。
その際には、事業所は利用者に説明します。
３ 事業者は、提供するサービスのうち、理美容、特別な食事、特別な病室の提供などの介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用者負担金を説明し、利用者の同意を得ます。
４ 事業者が前項の利用者負担金の変更（増額又は減額）を行う場合には、利用者に対して変更予定日の前までに文書により説明し、利用者の同意を得ます。
（利用者負担金の滞納）
第 10 条 利用者が正当な理由なく利用者負担金を３か月分以上滞納した場合には、事業者は文書により１０日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解除することができます。
３ 事業者は、前項の規定により解約に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。
（契約の終了）
第 11 条 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）又は要支援と認定されたとき
（２）利用者が他の介護保険施設に入所、あるいは在宅に復帰されたとき
（３）利用者が死亡したとき
（４）利用者の所在が、２週間以上不明になったとき
（利用者の解約権）
第 12 条 利用者は事業者に対して、契約終了希望日の１０日前までに通知をすることにより、この契約を解約することができます。なおこの場合、事業所は利用者に対し、文書による確認を求めることができます。
ただし、利用者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。
２ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１）事業者が、正当な理由なくサービスを提供しないとき
（２）事業者が、利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき
（３）事業者が破産申立をしたとき
（事業所の解約権）
第 13 条 事業者は、やむを得ない事情により施設を閉鎖又は縮小する場合、文書により１か月以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
２ 事業者は、利用者が次の各号に該当し、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達成することが困難となったときは、文書により２週間以上の予告期間をもってこの契約を解約することができます。
（１）利用者の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、事業者が十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき
（２）利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をするおそれが極めて大きく、事業者が十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき
（３）利用者が、故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき
（利用者の入院期間中の取扱い）
第 14 条 利用者が病院又は診療所に入院した場合、３０日以内に退院すれば、退院後、直ちに再入所できるものとします。
２ 事業者は、利用者が入院後概ね３か月以内に退院することが明らかに見込まれる場合、利用者及びその家族希望等を配慮し、必要な便宜を図るとともに、退院後も優先的に 再入所できるようにします。
（退所時の援助）
第 15 条 事業者は利用者の心身の状況などを考慮し、在宅生活への復帰が可能であるかどうかについて検討し、可能である場合には在宅生活へ向けた必要な援助を行います。
２ 契約の解約又は終了により、利用者が当該施設を退所することになった場合は、事業
者はあらかじめ、必要に応じて主治の医師及び居宅介護支援事業者もしくは地域包括支援センターに対する情報の提供を行うほか、その他保健医療サービス又は福祉サービス提供者等と連携し、円滑な退所のため必要な援助を行います。
（苦情処理）
第 16 条 事業者は、利用者からの施設サービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応します。
２ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（利用者代理人）
第 17 条 利用者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。
（裁判管轄）
第 18 条 この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
（契約外事項）
第 19 条 この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。
（協議事項）
第 20 条 この契約に関して争いが生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
平成 年 月 日
＜利用者＞
氏 名 印
＜利用者代理人（選任した場合）＞
氏 名 （続柄 ） 印
＜事業者＞
事業者名 特別養護老人ホーム x x x
代表者名 施設長 x x x x x 印