Contract
様式第２号（第６条関係）
下記の内容を読んで、了承される場合、□にチェックしてください。
確認・同意事項 次の事項を確認し、同意します。
□ xx市内の事業者（店舗）で、安全認証を受けた自転車用ヘルメットを購入した場合のみ、本補助を受けることができます。
□ 2021年度から2023年度の期間で、ヘルメット使用者について１人１個まで本補助を受けることができます。
□ 本補助の交付事務に必要な内容に関し、住民基本台帳を閲覧することについて了承します。
誓約事項 次の事項を確認し、遵守することを誓約します。
□ 新品の安全認証を受けた自転車乗車用ヘルメットを購入しました。
□ 自転車利用のためのヘルメットを購入し、自動二輪車や自転車以外のスポーツ等で使用するものではありません。
□ 申請書のとおり、ヘルメット使用者の使用のために購入し、転売等はせず、原則１年以上ヘルメット使用者本人が使用します。
□ 2021年度から2023年度の期間で、ヘルメット使用者は愛知県内の自治体から自転車乗車用ヘルメットに係る購入補助を受けていません。
□ 今回申請するヘルメットの購入費について、本補助以外の補助金の交付はありません。
□ 申請者、ヘルメット使用者ともに愛知県暴力団排除条例(平成22年10月15日愛知県条例第34号)に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団と密接な関係を有している者ではありません。
□ 本補助に係るヘルメット購入後に発生した事故について、愛知県及びxx市は一切の責任を負わないことを了承します。
□ 上記の事項に反する事実が判明した場合は、交付を受けた補助金を速やかに返還します。
□ 申請内容に虚偽があった場合は、交付を受けた補助金を速やかに返還します。
令和 年 月 日 | |
申請者氏名 | |
保護者氏名 （申請者が未xxの場合） | |