Contract
堺市上下水道局地域建設業経営強化融資制度に係る債権譲渡承諾に関する事務取扱要領
（趣旨）
第１条 この要領は、本市上下水道局（以下「局」という。）と建設工事の工事請負契約を締結している受注者（以下「受注者」という。）が、地域建設業経営強化融資制度（平成 20 年 10 月 17 日付け国総建第 197 号、国総建整第 154 号通知に基づくもので、以下「融資制度」という。）を利用する場合における、工事請負契約書第
５条第１項ただし書に基づく工事請負代金債権（以下「債権」という。）の譲渡承諾手続に関し必要な事項を定める。
（対象工事）
第２条 融資制度により債権譲渡を承諾する対象の工事は、次に掲げるものを除く、局が発注する予定価格が２５０万円を超える建設工事とする。ただし、複数年度工事にあっては、最終年度であって、かつ、年度内に終了が見込まれる工事及び債権譲渡の承諾申請時点において、次年度に工期末を迎え、かつ、工期の残りが１年未満の工事のみ対象とする。
(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第１６７条の１０第１項又は第１
６７条の１０の２第２項（第１６７条の１３で準用する場合を含む。）に基づく低入札価格調査の対象となった工事
(2) 単価契約を行った工事
(3) 公共工事履行保証証券による保証（契約不適合（引き渡しを受けた目的物が種類又は品質に関して契約の内容に適合しないものであることをいう。）である場合において、当該契約不適合を保証する特約を付したものに限る。）を付した工事のうち、局が役務保証を必要とする工事
(4) その他、受注者の施工する能力に疑義が生じている等、債権譲渡の承諾に不適当な事由がある工事
（債権譲渡の範囲）
第３条 譲渡される債権の額は、当該請負工事が完成した場合においては、工事請負契約書第３１条第２項の検査に合格し、引渡しを受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金（以下「前払金等」という。）及び本件請負契約により発生する局の請求権に基づく金額を控除した額とする。ただし、工事請負契約が解除された場合においては、工事請負契約書第５２条第１項の出来形部分の検査に合格し引渡しを受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金等及び本件請負契約により発生する違約金等の局の請求権に基づく金額のうち工事履行保証契約等により確保されなかった金額を控除した額とする。
２ 工事請負契約の内容に変更が生じた場合の譲渡される債権は、請負代金額の増減に連動して債権譲渡額も増減するものとする。
（債権譲渡人）
第４条 債権の譲渡人（以下「債権譲渡人」という。）は、融資制度を利用しようと
する受注者のうち、中小・中堅元請建設業者（原則として資本の額若しくは出資の 総額が２０億円以下又は常時使用する従業員の数が 1,500 人以下の建設業者をいう。以下同じ。）とする。なお、受注者が共同企業体である場合は、すべての構成員が 中小・中堅元請建設業者でなければならない。
（債権譲受人）
第５条 債権の譲受人（以下「債権譲受人」という。）は、事業協同組合（事業協同組合連合会等を含む。以下同じ。）又は建設業の実務に関して専門的な知見を有すること、融資制度に係る債権譲渡人への貸付事業を確実に実施できる財産的基盤及び信用を有すること等の要件を満たす者として一般財団法人建設業振興基金（以下
「振興基金」という。）が被保証者として適当と認める民間事業者であって、債権譲渡人への資金供給の円滑化に資する資金の貸付事業（中小・中堅元請建設業者に対する電子記録債権（電子記録債権法（平成 19 年法律第 102 号）第２条第１項に規定する電子記録債権をいう。以下同じ。）の発行及び特定目的会社に対する電子記録債権発行に関する指示を含む。）を行う者とする。
（保証事業会社による金融保証の保証範囲）
第６条 融資制度における保証事業会社による金融保証は、前払金の支払を受けた工事を対象とするものとし、保証範囲は、当該工事の完成に要する資金で、工事請負代金額から前払金等及び債権譲受人から債権譲渡人への融資額を控除した金額の範囲内とする。
（債権譲渡の承諾申請）
第７条 債権譲渡の承諾申請に際しては、債権譲渡人と債権譲受人が共同して次の書類を当該工事の出来高が２分の１以上に到達したと認められる日以降に上下水道事業管理者（以下「管理者」という。）に提出しなければならない。なお、書類の提出は持参によるものとし、郵送による提出は認めない。
(1) 債権譲渡承諾申請書（様式第１号） １部
(2) 締結済みの債権譲渡契約書（様式第２号）の写し １部
(3) 工事履行報告書（様式第３号） １部
(4) 発行日から３か月以内の債権譲渡人及び債権譲受人の印鑑証明書 各１部
(5) 当該工事請負契約に係る契約保証金相当額が、保険又は保証によって担保されており、保険又は保証約款等により、債権の譲渡にあたって保険者等の承諾を得ることを義務付けられている場合は、必要な承諾を受けている旨を証するもの
１部
２ 前項の債権譲渡承諾申請書等の提出期限は、工事請負契約の工期の末日の２週間前までとする。
（債権譲渡の承諾）
第８条 管理者は、債権譲渡を承諾するに当たって、前条に基づく適正な債権譲渡承諾申請書等の提出を受けた後、必要な事項の確認を行うものとする。
２ 管理者は前項の確認により債権譲渡を承諾する場合は、債権譲渡承諾通知書（第
４号様式）を債権譲渡人及び債権譲受人に各１部交付するものとする。
３ 前項の交付は、債権譲渡承諾申請書等を受理した日の翌日から起算して、原則として、２週間以内に行うものとする。ただし、やむを得ない事由により、２週間以内に交付できない場合には、その旨を速やかに債権譲渡人に連絡するものとする。
（債権譲渡の不承諾）
第９条 管理者は、次の各号のいずれかに該当するときは、債権譲渡を承諾しない。
(1) 申請に係る工事が第２条に規定する対象工事に該当しないとき
(2) 第７条に規定する適正な債権譲渡承諾申請書等の提出がないとき
(3) 第７条に規定する債権譲渡承諾申請書等について必要な事項の確認ができないとき
(4) 前３号に定めるもののほか、管理者が承諾を行うことが不適当と認めるとき
２ 管理者は前項の場合には、速やかに、債権譲渡人及び債権譲受人に債権譲渡不承諾通知書（第５号様式）に理由を付して債権譲渡人及び債権譲受人に各１部交付するものとする。
（債権譲受人による出来高確認）
第１０条 融資制度による債権譲渡契約の締結や融資審査手続等において出来高確認が必要な場合は、債権譲受人が当該出来高確認を行うものとする。なお、この出来高確認は、局が行う出来形部分の確認を拘束するものではない。
２ 前項による出来高確認を行うにあたり、現場確認の必要がある場合には、債権譲受人は、工事出来高確認協力依頼書（様式第６号）を管理者に提出しなければならない。
３ 前項の工事出来高確認協力依頼書の提出があった場合は、管理者は工程に支障のない範囲内で工事現場への立入りを承認する。
（融資実行の報告）
第１１条 第８条に基づく債権譲渡の承諾により、債権譲渡人と債権譲受人が金銭消費貸借契約を締結し、当該契約に基づく融資が実行された場合は、速やかに連署にて融資実行報告書（様式第７号）を管理者に提出しなければならない。
２ 債権譲渡人は、当該工事に関する資金の貸付けを受けるため、第６条に規定する保証事業会社による金融保証を受けた場合には、速やかに公共工事金融保証証書の写しを管理者に提出しなければならない。
（請負代金の請求）
第１２条 債権譲受人は、工事請負契約に定められた検査等の所定の手続を経て、請負代金の額が確定した場合に限り、譲り受けた債権の範囲内で、支払を請求することができる。なお、債権譲渡を承諾した後は、債権譲渡人は請負代金の請求をすることができない。
２ 債権譲受人が、工事請負契約に基づき確定した請負代金の支払を請求するときは、請求書を管理者に提出しなければならない。
（債権譲渡後の部分払等の取扱い）
第１３条 債権譲渡を承諾した後は、債権譲渡人及び債権譲受人は工事請負契約書第
３４条第３項に基づく中間前払金及び第３７条に基づく部分払を請求することはできない。なお、債務負担行為に係るものについては、工事請負契約書第４０条第１項による読替え後の工事請負契約書第３４条第１項に基づく前払金についても請求することができない。
（様式類の整備）
第１４条 融資制度を実施するにあたって必要な事業協同組合における取扱いや契約書その他の様式類等で本要領に定めのないもの（事業協同組合の内部処理手続を定めた内規、出来高確認書、金銭消費貸借契約書、支払状況・支払計画書、受益の意思表示書、債務保証委託書、債務保証協議書、債務保証承諾書、公共工事金融保証証書等）は、融資制度の監督官庁や振興基金、保証事業会社が定め、又は当該事業協同組合が、当該事業協同組合の監督行政庁、融資制度の監督官庁あるいは振興基金等と協議の上、必要な手続を経て定めることとなる。
（不正時の対応）
第１５条 融資制度の監督官庁、事業協同組合の監督行政庁、振興基金又は捜査機関等が、受注者等や事業協同組合が融資制度に関し不正を行ったと認めたときは、第
４条及び第５条の規定にかかわらず、管理者は当該不正を行った債権譲渡人又は債権譲受人を融資制度の対象から除外するものとする。
２ 債権譲渡人又は債権譲受人が提出した書面が明らかに偽造・改ざん等がなされた不正なものであったときは、管理者は、融資制度の監督官庁、事業協同組合の監督行政庁及び振興基金にその事実を通報するものとする。
（その他）
第１６条 融資制度に係る債権譲渡によって、債権譲渡人の責務が一切軽減されるものではない。
２ 管理者は、債権譲渡の承諾を申請したことをもって、当該債権譲渡人の経営状態が不安定であるものとみなし、又は入札契約手続等において不利益な扱いをしないものとする。
（委任）
第１７条 この要領の施行について必要な事項は、所管部長が定める。
附 則
（施行期日）
１ この要領は、平成２１年８月１日から施行する。
（この要領の失効）
２ この要領は、令和８年３月３１日限り、その効力を失う。附 則
この要領は、平成２３年３月３０日から施行する。附 則
この要領は、平成２４年２月２９日から施行する。附 則
この要領は、平成２５年３月２５日から施行する。附 則
この要領は、平成２６年４月１日から施行する。附 則
この要領は、平成２７年４月１日から施行する。附 則
この要領は、平成２８年４月１日から施行する。附 則
この要領は、令和２年４月１日から施行する。附 則
この要領は、令和３年４月１日から施行する。
様式第１号（第７条関係）
堺市上下水道事業管理者 殿
債権譲渡承諾申請書
譲渡人 住 所
商号又は名称
年 月 日
代表者職氏名 実印
譲受人 住 所
商号又は名称
代表者職氏名 実印
譲渡人（以下、甲という。）と貴市との間で締結された、 年 月 日付けの工事請負契約に基づく下記の工事請負代金債権を、譲受人（以下、乙という。）に譲渡することにつき、工事請負契約書第５条第１項ただし書に規定する承諾を申請します。
乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、担保の余剰をもって保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権を担保するものとします。
なお、貴市に対する甲の責務は当然のことながら甲に留保されることを申し添えます。
また、甲及び乙は工事請負契約書に定められた前金払、中間前金払及び部分払は、貴市による承諾以降は請求しません。
記
１ 工 事 名
２ 工 事 場 所
３ 工 期 年 月 日から
年 月 日まで（契約変更があった場合は変更後の工期）
４ 請 負 代 金 額 金 円（契約変更があった場合は変更後の金額）
５ | 支払済前払金額 | 金 | 円 |
６ | 支払済中間前払金額 | 金 | 円 |
７ | 支払済部分払金額 | 金 | 円 |
８ | 債 x x 渡 額 | 金 | 円（ 年 月 日現在見込額） |
（契約変更があった場合は変更後の金額）
様式第２号（第７条関係）
債権譲渡契約書
（以下「甲」という。）と （以下「乙」という。）とは、以下のとおり、債権譲渡契約を締結した。
第１条（譲渡債権）
甲と堺市（以下「丙」という。）との間で 年 月 日に締結した工事請負契約（以下単に「本件工事請負契約」という。）に基づき、甲が丙に対して、現在有し及び将来確定し取得することあるべき以下の工事請負代金債権（以下「譲渡債権」という。）を、 年 月 日、丙の承諾を得ることを停止条件として、甲は乙に譲渡し、乙はこれを譲り受けた。
(1) 工事名
(2) 工事場所
(3) 契約日 年 月 日
(4) 工期 年 月 日から 年 月 日まで
(5) 請負代金額 金 円
(6) 既受領金額 金 円
(7) 債権譲渡額（(5)－(6)）金 円（ 年 月 日現在見込額）
ただし、債権譲渡額は、本件請負工事が完成した場合においては、本件工事請負契約書第３１条第
２項の検査に合格し引渡しを受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する丙の請求権に基づく金額を控除した額とする。また、本件工事請負契約が解除された場合においては、本件工事請負契約書第５２条第１項の出来形部分の検査に合格し引渡しを受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件工事請負契約により発生する違約金等の丙の請求権に基づく金額を控除した額とする。
２ 前項(5)及び(7)の金額は、契約変更等により請負代金額に増減が生じた場合には、増減後の金額による。請負代金額に変更が生じた場合は、遅滞なく、甲は乙に対して契約変更後の契約書の写しを提出するものとする。
３ 前項のほか、本件工事請負契約に変更が生じた場合は、遅滞なく、甲は乙に対して契約変更後の契約書の写しを提出するものとする。
第２条（債権の移転の条件）
甲及び乙は、本債権譲渡につき、確定日付ある証書による丙の承諾を書面で得るものとする。第３条（契約の効力の発生）
この契約は前条に規定する丙の承諾を得た時から効力を生じる。第４条（担保責任）
xは、譲渡債権について、丙が債権譲渡を承諾するにあたって異議を留めた事項以外には、相殺の抗弁、第三者からの差押等、乙の債権の行使を妨げる事由のないことを保証する。
第５条（禁止事項）
甲及び乙は、譲渡債権について、他の第三者に譲渡し、又は質権を設定し、その他債権の帰属並びに行使を害すべき行為をしてはならない。
２ 甲は、第９条第３項の残額の引渡しを受ける債権その他この契約によって生ずる第７条の残余金の支払を受ける債権について、他の第三者に譲渡し、又は質権を設定し、その他乙から甲への支払及び保証事業会社から甲への引渡しを妨げる行為をしてはならない。
第６条（被担保債権）
債権譲渡は、将来甲乙間で締結する金銭消費貸借契約（本件工事請負契約を履行するための運転資
金確保のために行うもの）に基づいて乙が甲に対して取得する債権（以下「乙の貸金債権」という。）を担保するため、並びに「公共工事の前払金保証事業に関する法律」に基づき国土交通大臣の登録を受けて前払金保証事業を営む会社（以下「保証事業会社」という。）が甲より委託を受け締結する公共工事金融保証契約（以下「金融保証契約」という。）に基づいて保証事業会社が甲に対して有する求償債権（以下「保証事業会社の債権」という。）を担保するためになされるものであって、その他の債権を担保するものではない。
第７条（被担保債権の優劣）
被担保債権の中に乙の貸金債権と保証事業会社の債権とがあるときには乙の貸金債権が優先し、保証事業会社は、乙の貸金債権の弁済に充当した残額（以下「残余金」という。）について、乙より支払を受けることができる。
第８条（譲渡債権の請求）
譲渡債権の請求及び受領は乙がこれを行い、保証事業会社は丙に対して直接支払を求めることができない。
２ 残余金の請求及び受領は、原則として、保証事業会社がこれを行い、甲は乙に対して直接支払を求めることができない。
第９条（弁済の充当等）
乙が前条第１項により受領した金銭について、乙の貸金債権への弁済の充当並びに保証事業会社への支払は、以下のとおり行う。
２ 甲が、丙との本件工事請負契約を完全に履行し、乙が丙から譲渡債権全額を受領した場合は、乙は、残余金を直ちに保証事業会社に支払う。
３ 保証事業会社は、残余金から、保証事業会社の債権への弁済の充当を行った後、なお残額があるときは、甲にその残額を引き渡すものとする。甲の要請を受け金融保証契約に係る借入金（利息及び損害金を含む。）をその弁済期到来の以前において金融機関に償還した後、なお残額があるときも同様とする。
４ 甲が、金融保証契約に係る借入金（利息及び損害金を含む。）を金融機関に全部弁済し、保証事業会社の債権が現に生じないことが確定した場合は、前条第２項にかかわらず、甲、乙及び保証事業会社で協議の上、乙は残余金を甲に支払うことができる。
５ 第２項から第４項までに規定する弁済の充当等に要する費用は甲の負担とする。
６ 乙は、甲に以下の事由が生じた場合は、丙から受領した金銭については、直ちに貸金債権への弁済の充当並びに保証事業会社への支払を行う。この場合、保証事業会社に支払をするときは、乙は甲に対して事前に通知するものとする。
(1) 破産、民事再生手続開始、会社更生手続開始又は特別清算開始の申立てがなされた場合
(2) 手形交換所の取引停止処分を受けた場合
(3) 本件工事請負契約が解除された場合
(4) その他甲が所在不明等により一般的に債務の弁済ができなくなった場合
７ 弁済期が到来していない債権があるとき、乙の貸金債権への弁済の充当並びに保証事業会社への支払を行う限度において、甲は期限の利益を失う。
８ 乙の貸金債権への弁済の充当並びに保証事業会社へ支払をしたときは、乙は甲に通知する。第１０条（協力義務）
乙が、譲渡債権の保全若しくは行使又は保証事業会社への支払等につき、甲の協力を必要とする場合は、甲は直ちに乙に協力するものとする。なお、この場合必要となる費用については甲の負担とする。
第１１条（受益の意思表示）
保証事業会社は、乙に対して、本契約の各条項を承認した上で、 年 月 日までに、甲と連署した書面により、保証事業会社の債権を被担保債権とする第６条の担保権の権利の利益を享受する旨の意思表示をすることができる。
２ 保証事業会社が前項の意思表示を行った場合、甲及び乙は、その権利を損なう行為をすることが
できない。
第１２条（説明請求）
保証事業会社は、乙に対して、譲渡債権及び被担保債権の概要の説明を求めることができる。第１３条（合意解除の禁止）
甲と乙とは、保証事業会社が第１１条に定める受益の意思表示をした後は、その同意がなければ本契約を解除することができない。
第１４条（合意管轄）
本契約に関して争いを生じたときには、乙又は保証事業会社の所在地を管轄する地方裁判所を管轄裁判所とする。
この契約の締結を証するため、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ、各自１通を保有する。
年 月 日
債権譲渡人（甲）
住所
氏名 実印
債権譲受人（乙）
住所
氏名 実印
様式第３号（第７条関係）
堺市上下水道事業管理者 殿
工事履行報告書
住 所
商号又は名称
年 月 日
代表者職氏名 実印
工 | 事 | 名 | ||||||
工 | 期 | 年 月 日 ～ | 年 月 日 | |||||
日 | 付 | 年 月 日（ | 月分） | |||||
月 | 別 | （ | 予定工程 ％ ）は工程変更後 | 実施工程 ％ | 備 | 考 | ||
年 | 月 | 差（ | ） | |||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
月 | 差（ | ） | ||||||
（記載欄） | ||||||||
様式第４号（第８条関係）
債権譲渡承諾通知書
（甲）譲渡人 様
（乙）譲受人 様
堺市上下水道事業管理者
年 月 日
印
年 月 日に申請のありました地域建設業経営強化融資制度における次の工事請負契約に係る工事請負代金債権の譲渡については、工事完成引渡債務不履行を事由とする工事請負契約の解除をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、工事請負契約書第５条第１項ただし書の規定により承諾します。
なお、本承諾によって本市に対する甲の責務が一切軽減されるものではありません。
また、甲及び乙は工事請負契約書に定められた前金払、中間前金払及び部分払は、本承諾以降は請求できないものとします。
記
１ 譲渡される甲の工事請負代金債権の額は、本件請負工事が完成した場合においては、本件工事請負契約書第３１条第２項の検査に合格し引渡しを受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件請負契約により発生する本市の請求権に基づく金額を控除した額とする。
ただし、本件請負契約が解除された場合においては、本件工事請負契約書第５２条第１項の出来形部分の検査に合格し引渡を受けた出来形部分に相応する請負代金額から前払金、中間前払金、部分払金及び本件請負契約により発生する違約金等の本市の請求権に基づく金額のうち工事履行保証契約等により確保されなかった金額を控除した額の金額とする。
なお、請負契約の内容に変更が生じた場合の譲渡される債権は、請負代金額の増減に連動して債権譲渡額も増減するものとする。
２ 当該譲渡債権は、乙の甲に対する当該工事に係る貸付金及び保証事業会社が当該工事に関して甲に対して有する金融保証に係る求償債権を担保するものであって、それら以外の債権を担保するものではない。
３ 甲及び乙は、譲渡債権について、他の第三者に譲渡し、又は質権を設定し、その他債権の帰属並びに行使を害すべき行為を行わないこと。
４ 保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権の担保に関しては、乙が責任を持って行うこととし、本市は関与しない。
工事 名 | |
契約 日 |
確定日付印欄 | 承諾番号 |
様式第５号（第９条関係）
債権譲渡不承諾通知書
（甲）譲渡人 様
（乙）譲受人 様
堺市上下水道事業管理者
年 月 日
印
年 月 日に申請のありました地域建設業経営強化融資制度における次の工事請負契約に係る工事請負代金債権の譲渡については、次の理由により工事請負契約書第５条第１項ただし書の規定による承諾は行いません。
１ | 工 | 事 | 名 |
２ | 契 | 約 | 日 |
３ 承諾しない理由
様式第６号（第１０条関係）
工事出来高確認協力依頼書
堺市上下水道事業管理者 殿
住 所
商号又は名称
年 月 日
代表者職氏名 実印
下記工事について、「地域建設業経営強化融資制度」による融資を予定しており、同工事の出来高を確認する必要があります。
つきましては、同工事の出来高確認について工事現場の立入りについて協力いただきますようお願いいたします。
記
１ | 工 | 事 | 名 |
２ | 工 | 事 場 | 所 |
３ | 受 | 注 | 者 |
４ 現場立入り希望日時 年 月 日（ ） 時 分から 時 分まで
５ 連 絡 先
（１） 電話番号
（２） 担当者氏名
様式第７号（第１１条関係）
融資実行報告書
年 月 日
堺市上下水道事業管理者 殿
（甲）譲渡人 住 所商号又は名称
代表者職氏名 実印
（乙）譲受人 住 所商号又は名称
代表者職氏名 実印
甲が貴市に対して有する下記の工事請負代金債権の譲渡については、 年 月 日付けで承諾いただきましたが、甲乙間において当該譲渡債権を担保とする金銭消費貸借契約を 年 月 日付けで締結し、当該契約に基づき乙は甲に対して、金銭を貸し渡し、甲はこれを借り受けて受け取りましたので、甲乙連署の上、報告します。下記工事請負代金につきまして、今後は乙の下記振込口座にお振込ください。
なお、本件融資に際し、甲は乙に当該工事における下請負人等への代金の支払状況及び支払計画に関する書面を提出し、乙はこれを確認しました。
記
１ 譲渡債権の表示
（１） | 工 | 事 | 名 | ||||
（２） | 工 | 事 場 | 所 | ||||
（３） | 工 | 期 | 年 | 月 | 日から | ||
年 | 月 | 日まで（契約変更があった場合は変更後の工期） | |||||
（４） | 請 | 負 代 金 | 額 | 金 | 円（契約変更があった場合は変更後の金額） | ||
（５） | 支払済前払金額 | 金 | 円 | ||||
（６） | 支払済中間前払金額 | 金 | 円 | ||||
（７） | 支払済部分払金額 | 金 | 円 | ||||
（８） | 債 x x 渡 額 | 金 | 円（ 年 月 日現在見込額） | ||||
（契約変更があった場合は変更後の金額）
２ 承諾番号
３ 振込口座
（１） 金融機関名
銀行 本・支店
（２） 預金種別、口座番号
種別： 口座番号：
（３） 口座名義
（フリガナ）