Contract

x x x 程

有料老人ホーム

花霞

第１条 目 的

有料老人ホーム管理規程

この規程は、有料老人ホーム入居契約書（以下、「入居契約書」といいます。）第 4 条の規定に基づき、「花霞」（以下、「ホーム」といいます。）の管理、運営、並びに利用に関する事項を定めたもので、入居者、同居者及び来訪者（以下「入居者等」といいます。）が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。

第２条 遵守義務

（１）ホームは、前項の入居契約書及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに、入居者に対する各種サービスを提供するものとします。

（２）入居者等は、この規程及びホームが別に定める別表の記載事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。

第３条 入居者

入居者とは、概ね 60 歳以上の方で健康な方及び日常生活で介護の必要な方をいいます。

第４条 来訪者

（ア）来訪者とは、入居者及び同居者以外の方であって入居者の生活支援以外の目的で来訪される方をいいます。

（イ）宿泊にはホームへの届出が必要です。なお、規定以上の宿泊は有料です。

第５条 管理運営組織

ホームの居室数は 12 室です。各居室の定員数については、重要事項説明書に記載しています。ホームの管理運営のために、下記の部門を設置し、管理者の総括のもとに、ホーム職員が次の

各部門を担当します。職員の配置は、基本的に、重要事項説明書のとおりですが、入居状況等により変動することがあります。毎月の職員体制及び変動の状況は館内に掲示されますので、ご覧ください。

（１）介護支援（介護保険対象サービスを除く）部門

（２）健康管理部門

（３）食事部門

（４）生活相談・助言部門

（５）生活サービス部門

（６）レクリエーション部門

（７）事務・管理部門

第６条 管理運営業務

ホームは、入居契約書第 5 条及び第 6 条の規定に基づき、次の業務を行います。

（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵芥処理等に関する業務

（２）入居者が使用する居室及び備え付け設備（以下「居室等」という。）についての定期的点検、補修並びに取替え等に関する業務

（３）入居者に対する各種サービスの提供業務

（４）帳簿の作成及び記録の保存業務

（５）サービスの提供等に係る損害賠償に関する業務

（６）防災・防犯に関する業務

（７）広報・連絡及び渉外に関する業務

（８）職員の管理と研修

（９）入居者への業務の報告

（10）地域との協力

第７条 居室の設備及びその利用

入居者等は、居室等を別表Ⅰ「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。

第８条 居室の維持・補修

ホームは、居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めたときは、ホームが設置したものについては、自ら補修します。入居者等はホームが行う維持、補修に協力するものとします。ただし、入居者等が故意又は過失或いは不当な使用により、居室等を損傷又は汚損したときは、これらの補修に要する費用は入居者の負担とします。

第９条 共用施設及び共用設備の利用

入居者は、共用施設及び共用設備（以下「共用施設等」という。）を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。入居者は、「共用施設の利用細則」に定める利用時間を超えて共用施設を利用するときは、の管理者の承認を得るものとします。

第１０条 運営懇談会

入居者の方々の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約書第８条の規定に基づき、ホームと入居者等から成る「花霞運営懇談会」を設置します。運営懇談会は、別表Ⅲ「運営懇談会細則」により運営されます。

第１１条 利用できる各種サービス

ホームは、入居者に対して、次に掲げる各種サービスを一体的に提供します。その具体的内容、別料金になるかどうか及び要予約かどうかについては別表Ⅳ「サービス一覧表」のとおりです。入居者に提供したサービスの内容は帳簿に記録して、2 年間保存します。ホームは、運営懇談会等において、入居者の意見を積極的にくみ上げるとともに、第三者による評価を受け、サービスの質の向上に努めます。

（１）介護サービス

（ア）入居者は、介護保険を使った外部の介護サービスを利用することができます。

※〔ホームに介護サービス事業所を併設している場合などは、以下を明示すること〕

入居者は、希望する介護サービス事業所と契約することにより、ホームに併設する介護サービス事業所以外のサービスを利用することができます。

ホームにおいては、当該介護サービスを補完する介護保険によらない介護サービスを重要事項説明書の「介護サービス等の一覧表」（別表Ⅳ－１①）により提供します。

（イ）介護サービスが提供される場所は、原則として居室です。

（ウ）ホームが行う介護サービス等に係る介護職員、看護職員等の配置状況は、重要事項説明書の

「３ 従業者に関する事項」（別表Ⅳ－１②）のとおりですが、入居者数、要介護者数の変動等により変わることがあります。

（エ）ホームは、入居契約書第７条第四号により、介護サービスの提供に当たっては、入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、2 年間保存します。

ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。

（２）健康管理サービス

（ア）年１回の定期健康診断のほか健康相談等を別表Ⅳ－2①「健康管理サービス」に従って行います。

（イ）協力医療機関及び協力歯科医療機関を定め、協力医療機関及び協力歯科医療機関において、適切な治療が行われるよう必要な協力を別表Ⅳ－2②「健康管理サービス（治療への協力）」に従って行います。

（ウ）協力医療機関及び協力歯科医療機関との「医療協力に関する協定書」は別表Ⅳ－２③のとおりです。

（３）食事サービス

（ア）原則として、毎日 1 日 3 食を提供する体制を整え、必要な職員を配置します。

（イ）医師の指導による治療食等特別食を提供します。

（ウ）食事サービスの提供は別表Ⅳ－3「食事サービス」に従って行います。

（４）生活相談・助言サービス

入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を別表Ⅳ－4「生活相談・助言サービス」に従って行います。

（５）生活サービス

家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを別表Ⅳ－5「生活サービス」に従って行います。

（６）レクレーション等

文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクレーションに関する生活支援を行います。年間レクレーション活動予定表を作り、施設内に掲示又は配布しますので参加・出席等について事前にxxxx又は担当者にご連絡ください。

（７）その他の支援サービス

ホームはこの他にも施設において一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提供します。

第１２条 費用及び使用料

（１）入居までに支払う費用については、入居契約書第 24 条の規定に基づき、入居時までにお支払いいただきます。その詳細については、入居契約書表題部及び重要事項説明書をご覧ください。

（２）月払いの管理費、食費等の日常生活上の費用は別表Ⅴ「月払い費用」によります。

（３）管理費についての取り扱い

管理費は次のものに充当します。

共用施設等の維持・管理費、事務管理部門の人件費及び事務費、介護保険によらないサービス

提供のための人件費

管理費は、入居契約後入居可能日以降に入居していない場合及び 30 日以上の長期不在等の場合においては日割り計算し減額します。

（４）食費についての取り扱い

入居契約書第 14 条の規定に基づき、提供する食事サービスに係る食費は次のものに充当します。

食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）。

朝、昼、夜それぞれの単価は別表Ⅴ「月払い費用及び使用料一覧表」の金額のとおりです。前日に欠食の届けをした場合は、喫食実績に基づき精算するものとします。

日常以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談させていただきます。

（５）入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料、電話料及びこれに類する公共料金については、管理費に含めます。

（６）入居者の希望により提供した個人的サービス等の費用については、別表Ⅴに従ってお支払いいただきます。

（７）家賃相当額については、重要事項説明書「5 利用料金」の「家賃相当額」の欄をご覧ください。

（８）介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。

（９）利用料その他入居者が負担する費用を受領した場合は、帳簿に記録して 2 年間保存します。

（10）費用の改定

入居契約書第 26 条の規定に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費を勘案のうえ、運営懇談会の意見を聴いて改定します。

（11）支払方法

入居費は月額払いとし、月の途中で入居された場合はその日数を按分し月末にご請求いたします。

また、入居契約書第 22 条から第 26 条までに規定する費用及び使用料については、入居者宛に費用項目の明細を持参、郵送致します。ホームは、これに基づき、原則としてその金額を指定のあった銀行口座から自動引き落としします。

第１３条 禁止及び制限される行為等

入居契約書第 19 条の規定により、禁止事項（同条１項）とホームの承諾事項（同条２項）を定めています。該当項目につきまして、ホームはこの定めに従い対応することとします。

第１４条 修繕

入居契約書第 20 条第 3 項で定める軽微な修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」によ

ります。また、入居者の希望により、同契約書第 19 条第 2 項第五号に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合も、両者協議のうえ行うものとします。添付様式に従って承諾願いをご提出ください。

第１５条 苦情処理

入居契約書第 9 条に規定に基づく入居者からの苦情又はご意見は、別表Ⅶに 「苦情処理細則」により解決を図ります。

第１６条 非常災害等が発生した場合の緊急体制と訓練

ホームが策定した「防災計画」等に従い、入居者の避難等適切な処置を行います。非常時に備え、地域の医療機関と連絡を図り、定期的に避難訓練を行いますのでご協力をお願いします。

第１７条 管理規程の改定

入居契約書第 4 条第 3 項の規定に基づき、この規程の改定については、運営懇談会の意見を聴くものとします。

第１８条 ホームへの届出

ホームに届け出る必要事項は、入居契約書及びこの規程に定められていますが、それぞれの届出はホーム備え付けの届出書によって届け出るものとします

第１９条 契約の終了

次の各号のいずれかに該当する場合に、本契約は終了するものとします。

① 入居者が死亡したとき（入居者が2名の場合は両者とも死亡したとき）

②事業者が第１項（事業者の契約解除）に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき

③入居者が第２項（入居者からの解約）に基づき解約をおこなったとき

１項（事業者からの契約解除）

①事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。

②入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき

③月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき

④（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき

⑤入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき

⑥前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きによって行います。

・契約解除の通告について90日の予告期間をおく

・前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける

・解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する

２項（入居者からの解約）

① 入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。

② 入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。

第２０条（明け渡し及び原状回復）

① 入居者と身元引受人等は、第27条により本契約が終了した場合には、直ちに居室を明け渡すこととします。

②入居者は、前項の居室明け渡しの場合に、通常の使用に伴い生じた居室の損耗をのぞき、居室を原状回復することとします。

③入居者並びに事業者は、前項の規定に基づき入居者がその費用の負担で行う原状回復については預り金を以って精算とします。

第２１条（財産の引取等）

①事業者は、第27条（契約の終了）による本契約の終了後における入居者の所有物等を、善良なる管理者の注意をもって保管し、入居者又は身元引受人等にその旨を連絡します。

② 入居者又は身元引受人等は、前項の連絡を受けた場合、本契約終了日の翌日から起算して30日以内に、入居者の所有物等を引き取るものとします。ただし、事業者は、状況によりこの期限を延長することがあります。

③事業者は、入居者又は身元引受人等に対して、前項による引取期限を書面によって通知します。

④事業者は、前項による引取期限が過ぎてもなお残置された所有物等については、入居者又は入居者の相続人その他の承継人がその所有xxを放棄したものとみなし、事業者において入居者の負担により適宜処分することができるものとします。

第２２条（契約終了後の居室の使用に伴う実費精算）

①入居者は、契約終了日までに居室を事業者に明け渡さない場合には、契約終了日の翌日から起算して、明け渡しの日までの管理費相当額を事業者に支払うものとします。

施行日

この規程は、令和元年 5 月 1 日から実施いたします。

別表Ⅰ

居室等の使用細則

ホームの建物及び付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。

１ 火災予防

（１）施設内は冷暖房の設備が完備していますが、一般居室内の追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。

（２）施設内は禁煙です。

２ 災害時の心構え

万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。

（１）地震について

揺れをお感じになると思いますがあわてて廊下、階段等に飛び出すことはかえって危険です。大きな地震のときはおちついて行動し、まずクッション等で身体を保護するようにしてください。

（２）火事について

フロアー又は上下階で火災が発生したときは、窓や出入り口の戸をよく閉めて、火や煙が室内に入らないようにしてください。

また、万一自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともにコール等で速やかに事務室に通報し、あわてずに対応してください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら、部屋を出て戸を閉めて延焼防止に心がけてください。

火災発生時には、スタッフによる避難誘導をいたしますので落ちついて行動してください。 消防署の指導により、廊下階段等に物を置かないようお願いします。また、年１回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。

（３）台風について

台風の風でガラスが破れることはまずありませんが、窓の外に置いてある物があれば、風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、それらの物を室内に入れる等の措置をお願いします。

（４）非常用階段（すべり台）について

火災等の非常時には、エレベーターは停止して使用できません。避難用として屋外スロープ建物に附帯し設置されています。屋外階段へのドアは、非常時以外はご使用にならないようお願いします。また、屋外階段には私物等避難の妨げになる物を置くことのないようお願いします。

３ 防犯

（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室を通してください。

（２）来訪者については、まず相手を確認し、知らない人は、居室に入れないようにしてください。

（３）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは直ぐ事務室に連絡する等お互いに連絡を取り合い防犯にご協力をお願いします。

４ 部屋の管理

外出する際は、職員が施錠します。

５ 駐車場

敷地内に駐車場を確保してあります。来訪者等がご使用の場合には事務室に申し出てください。

６ ごみ処理

（１）ごみは、職員が指示する方法でポリ袋に入れてください。定期的に収集いたします。

（２）共用部分の清掃は、職員が行いますが、居室前の廊下の清潔保持については、ご協力をお願いします。

７ 水漏れ

居室内の洗面台、トイレ等の排水口の目詰まりから、水漏れを起こす場合があります。洗面台、トイレ等の排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに水の流し放しのないようご注意ください。

８ 防音

ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。

９ 掲示

各種行事の予定あるいはホームからの連絡事項等は主に掲示板に掲示しますので、お見逃しのないようお願いします。

10 居室の修理・造作模様替え

居室のxx・xxの模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面によりご相談ください。入居契約書の規定に従って費用負担を協議させていただきます。

11 備え付け設備の修理・取替え

あらかじめ居室に備え付けられた設備は次のものです。

（エアコン、照明器具、洗面台、クローゼット等）

これらが破損、汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合及び通常の使用並びに自然消耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取り替えます。

なお、入居者の故意又は過失による破損、汚損は、入居者の負担になる場合があります。

12 緊急時の対応等

健康上、防犯上等の緊急時には、ナースコールを押して通報してください。通報があり次第、職

員が駆けつけ対応します。

13 その他

トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。

14 施行日

この細則は、令和元年 5 月 1 日から実施します。

別表Ⅱ

共用施設等の利用細則

項 目	利用時間	利 用 方 法
事 務 室 （ フロント ）	8:30～17:30	終日、職員常駐。 （時間外、休日でも、職員呼び出しで対応。）外出・外泊届、食事キャンセル、来客の受付。郵便物、小包等の受領。 利用料及びその他費用の問い合わせ。
正 x x 関	8:00～18：00	18時以降及び朝8時以前の施設への出入りは出来ませんが、必要がある場合は、職員に申し出てください。
食 堂	朝食 7:00 ～ 9：00 昼食 12:00 ～ 14：00 夕食 17:00 ～ 19：00	食事を召し上がらない場合は、3日前までに届け出てください 。 具合が悪く、居室での食事又は特別な食事を希望する場合は、予め申し出てください。 介助の必要な方は、介護事業所のヘルパーを利用し,食事介助を受けることがxxxx。 食事時間外に、入居者同士の交流、来訪者との歓談の場として 利用xxxx。
メールボックス （事務室）	常時	郵便物等の配達物は、事務室で受け取り、職員が入居者へ直接手渡しします。
相 談 室	随時	来訪者との歓談の場、仕事の打合せ又は各種の相談の場として利用できます。
浴 室	随時	介助の必要な方は、介護事業所のヘルパーを利用し,入浴介助を受けることがxxxx。
ランドリー	随時	洗濯機を1台用意しています。 入居者や家族の方が利用できます。 洗濯困難な方は、日常着の洗濯については、訪問介護員が支援します。
理・美容	随時	市内の業者をご紹介いたします。
緊急通報設備	常時	各居室のコールボタンを設置していますので緊急時にも使用できます。
電 話	随時	事務室にて職員に申し出てください。
防 災 設 備	常時	廊下、エレベーターホール、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。
避 難 設 備	常時	避難通路、避難階段、避難場所、避難誘導体制、災害緊急時の 通報体制を明示しています。

項 目	利用時間	利 用 方 法
ご み 収 集	定期	職員が収集します。
相談xx健康管理室	8：30～17：30	看護職員が日常の健康相談にあずかります。 ナースコールに介護スタッフが速やかに対応します。看護師による健康相談を行います。
ト イ レ	常時	各居室内のトイレは備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと、便器が詰まるおそれがありますのでご注意 ください。
駐 車 場	常時	来訪者が長時間利用する場合は、事務室に申し出てください。

別表Ⅲ

花霞運営懇談会細則

１ 目的

入居契約第 8 条及び管理規程第 10 条に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「花霞運営懇談会」

（以下、「懇談会」といいます。）を設置します。

２ 懇談会の構成

（１）懇談会は、ホームを代表する役職員（管理者）及び入居者（全員又は代表者）により構成されます。

（２）入居者のうちの要介護者については、その身元引受人等（xx後見制度に基づく後見人等を含みます。）も構成メンバーとします。

（３）ホームを代表する役員（代表取締役）は、必要に応じて出席してホーム全体に関する事項について説明します。

（４）入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、xx委員などを構成メンバーとします。

３ 懇談会の開催

（１）懇談会は、原則として、定例懇談会を年 1 回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。

（２）懇談会は、管理者の名において行います。

（３）懇談会の進行は、ホーム側にて行います。

４ 議題

（１）施設における入居者の状況、一時金返還債務の保全状況、入・退去の状況、要支援者・要介護者の状況、サービス提供の状況

（２）各年度における家賃相当額・管理費・食費等の収支状況、ホーム全体の各会計年度の決算内容

（３）家賃相当額、管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定

（４）管理規程、細則等の諸規則の改定

（５）入居者の意向の確認や意見交換

（６）各年度の職員数、職員配置体制・勤務形態・資格保有の状況、職員勤務時間の説明等

（７）その他特に必要と認められた事項

５ 通知方法等

（１）懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示により行います。

（２）開催通知には、開催日、議事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。

（３）要支援者・要介護者の身元引受人等には、原則として書面により連絡します。

６ 議事録の作成と開示の方法

懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し、館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は２年間保存します。

７ 施行日

この細則は令和元年 5 月 1 日から実施します。

別表Ⅳ

サービス一覧表

当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。

重要事項説明書「事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス」一覧表を参照してください

重要事項説明書第３項「従業者に関する事項」の職種別の従業者の人数及びその勤務形態」一覧表を参照してください

別表Ⅳ－2① 健康管理サービス

別表Ⅳ－2② 健康管理サービス（治療への協力）別表Ⅳ－2③ 医療協力に関する協定書

別表Ⅳ－3 食事サービス

別表Ⅳ－4 生活相談・助言サービス別表Ⅳ－5 生活サービス

別表Ⅳ－２①

健康管理サービス

	項	目		内	容	料	金	予	約
定期健康診断				・健康診断：年１回医師による受診の機会を設けます。		実費		有
健	康	管	理	・個別健康管理 ・医師・看護師による健康情報の継続的管理		無料		無
健	康	相	談	・看護師による健康相談		無料		無
慢性疾患管理				・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。		実費		無

別表Ⅳ－２②

健康管理サービス（治療への協力）

項 目	x x	料 金	予 約
	病気又は怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。	実費	無
	①通院 通院可能な場合は、入居者のかかり付けの医師・病院、施設の協力医療機関 ・歯科医療機関又は専門医への通院介助	実費	有
日常医療支援	②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関への照会等 希望により入退院時に同行介助します。	無料 無料	無
	③その他サービス 通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行 入院中の郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援等	無料無料	無無
救 急 時 対 応	急に身体の具合が悪くなった場合は、職員が通報を受け的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、状況により医師と連絡をとり協力医療機関・歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう計らいます。 なお、医療機関への同行等については、上記日常医療支援に準じ有料になります。	無料 無料	無

●医療費について

傷病により、治療及び入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

● 病院・歯科医療機関等への表記支援については、原則として、所定料金を頂きます。

別表Ⅳ－２③

医療協力に関する協定書

平成 年 月 日

甲

乙

○○○病院、（又は、○○○歯科医療機関）以下「甲」という。）は、乙（事業所が設置・運営する有料老人ホーム「花霞」という。）の入居者（以下、丙という。）の健康相談、健康診断、受診、治療その他医療全般に関し、次の通り協定する。

１ 甲は、ホームの入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは、老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、甲の有する診療科等において、入居者の受診、治療に協力する。

２ 入居者が、甲の診断の結果、入院加療が必要とされる場合には、乙は、本人の同意を得て、原則として甲への入院を支援する。

３ 甲は、入居者に対し、希望に応じ健康診断を行う。

４ 甲は、乙のホームに、要請に応じ訪問し健康相談に協力する。

５ 本協定に定めのない事項、事態については、甲、乙双方は協議の上、誠意を持って対処するものとする。

６ 乙は、甲に対し特段の支払はないこととする。

７ 本協定の有効期限は１年とし、その後は期間満了の１か月前迄に双方から特段の異議申し出のない限り自動更新されるものとする。

以 上

別表Ⅳ－３

食事サービス

項		目		x x		料 金	予 約
食	事	時	間	朝食昼食夕食	7：00～9：00 12：00～14：00 17：00～19：00	朝食300円昼食300円夕食400円	3 日前までにキャンセルの申し出をしてください
治	療		食	慢性病等のため又は一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。		別途相談	別途料金となります。
特	別		食	親しい仲間や家族、友人との会食、お祝いごとには、要望、予算に応じ特別食を提供します。		別途相談	別途料金となります。
居室での食事				病気等の理由により食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスもします。		無料

●食事を召し上がるかどうかは3日前までに事務所に申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備します。

●病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書（食事箋）が出されている場合には、事務所にご提示ください。

●特別食には、ホームが定期的に提供する行事食等も含まれています。

別表Ⅳ－４

生活相談・助言サービス

項 目	x x	料 金	予 約
生活相談・助言	・日常生活における入居者の心配や悩みなどについては職員がいつでも相談に応じます。 例えば （食事、健康面、趣味、 人間関係等の相談項目 と担当相談員等の表示） ・財産管理や運用等に関する相談に関しては、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。	無料

●身元引受人の変更やxx後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます。

別表Ⅳ－５

生活サービス

項			目	x x	料 金	予 約
事務室				職員による次のサービスを提供します。 ・来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 ・郵便物・新聞・雑誌その他配達物の受付、保管、手渡し ・留守中の部屋の管理 ・タクシー、ハイヤー等の配車依頼 ・身元引受人及びご家族への連絡 ・その他勤務体制・時間の変更等の通知	無料
外部業者の取扱い				入居者の日常生活に必要な業者、クリーニング店等の紹介	無料
代			行	職員が次のサービスを代行します。 ・買物 ・税金等租税公課の納付 ・各種付き添い	有料
書類作成等の援助				書類作成 ・公的書類等の記入作成及び手続きのお手伝い	無料
金	銭	管	理	原則、金銭管理は行いません。 （金銭管理を行う場合は、具体的な管理方法、定期的な報告方法を記載すること）	無
居	室	清	掃	・年１回室内の大掃除、消毒及び点検を行います。	無料
不在中の居室管理				入居者が居室を空けられる場合、希望により次のサービスを提供します。 ・簡単な居室内清掃 ・防災、防犯チェック 入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめいただきます。	無料

ゴ ミ 収 集	毎日職員が居室を訪問し収集します。職員の指示する方法で分別してください。	無料
内部情報サービス	施設内で行われるサービスのスケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として、玄関ホール脇の主掲示板によりお知らせします。	無料
葬 儀 関 連	葬儀・仏儀については、入居者、身元引受人等との相談により、各種便宜を計らいます。	無料

●金銭管理については、原則おこないません。

入居者の状況及び家族の状況により必要な場合はご相談させていただきます。

具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などを協議の上、決めさせていただきます。

別表Ⅴ

月払い費用及び使用料一覧表

内			容		料 金
預り金					退去時居室修繕費 60000円または65000円
家	賃	相	当	額	個 室 Ａ室 60000円 Ｂ室 65000円
管	理	費			30000円
食		費			月額 30000円（３０日）日額 1000円 （朝食 300円） （昼食 300円） （夕食 400円） 治療食（日額） （要相談） 特別食（１食） 原則、昼食、夕食代を基準
光	熱	水	費		月額 （管理費内に含む）
介護保険給付対象外費用					入居者の個人的な希望による、又は、個人の選択的な個別サービスは、原則的には、月に纏めにて支払って頂きます。 詳しくは、重要事項説明書添付の「介護サービス等の一覧表」をご確認ください。
体	験	入		居	5000円/日

別表Ⅵ

修繕項目と費用負担

入居契約書第20条3項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。

修繕項目	ホームの費用負担	入居者の費用負担
１．畳表の取替え ２．窓ガラスの取替え ３．絨毯、xxxx等の取替え ４．クロスの張替え ５．電球、蛍光灯の取替え ６．給水栓の取替え ７．排水栓の取替え ８．その他の軽微な修繕	入居者の故意又は過失によらない修繕は、ホームの負担とします。	入居者の故意又は過失による修繕は、入居者の負担とします。

●入居者のご希望による造作や模様替えについて、当様式に準じて協議させていただきます。承諾願い（様式3）をご提出ください。

別表Ⅶ

苦情処理細則

１ 入居者は、入居契約書第9条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることができます。

２ 苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。

３ 苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。

① 入居者は、苦情の内容を口頭又は文書により施設の苦情窓口の苦情対応責任者に伝えます。

② 担当責任者は、申し立てられた苦情内容について申立て者と協議し、問題の解決に当たります。

③ 個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。

④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害又は安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等について、運営懇談会等を開き協議又は報告するものとします。

⑤ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規定17の規定に従い改定を行います。

⑥ 苦情の内容は帳簿に記録して2年間保存します。

４ 当事者間での解決がつかない場合は、前3のほかに入居契約書第7条第六号により富士市介護保険課等の公的機関に対する相談等によるほか、入居契約書第42条に従って静岡地方裁判所富士支部に提訴することができます。

５ 苦情処理の体制は、ホームに苦情受付箱を設置するとともに、入居者等が見やすい場所に苦情処理表を掲示します。

６ 施行日

この細則は、令和元年5月1日より実施します。