・下記必要書類をFAXにて送付下さい。お申込はFAXの到着順で受付させて頂きます。
お申込からご契約までのご案内【セディナ】
個人契約・初回保証料無料プラン（連帯保証人様が必要です）
この度は、弊社管理物件をご紹介頂きまして、誠にありがとうございます。
・信販会社の審査が通過しましたら、ご本人様・連帯保証人様に本人確認を行います。
・審査の結果お断りする場合がございますが、理由に関しては一切お答えしかねますのでご了承ください。
2、入居審査
・下記必要書類をFAXにて送付下さい。お申込はFAXの到着順で受付させて頂きます。
①入居申込書（弊社書式：こちらはＡ３サイズで印刷してください）
②SEIWA家賃決済クレジットサービス申込書
③反社会的勢力でないことの確約書
④本人確認書類（運転免許証、健康保険証、パスポート、xxカード等）の写し
※申込書と同住所記載のもの。住所相違の場合、公共料金の領収書等が必要です。その他、必要に応じて収入証明等をご提出頂く場合がございます。
1、お申込み
ご注意ください |
※申込書記載の収入と収入証明の金額が異なる場合は日本セーフティーまたはxx連にてお申込ください。 ※未xx者はセディナではお受けできません。親権者様にてお申込ください。 ※現在無職の場合はセディナではお受けできません。学生は学生としてお申込ください。 ※連帯保証人様は原則として日本国内に在住 の三親等以内の方でお願いしております。 ※空欄が申込日を含めて3日以内に埋まらない場合は部屋止めを解除させて頂きます。 ※事務取扱手数料として、支払総額の1％（非 課税）が賃料等に追加して請求されます。 |
ご注意ください |
※審査後はセディナから「口座振替依頼書」、 「住所変更届」、「会員規約・個人情報の同意条 項」等が簡易書留にて届きますので、記入捺印の上ご返送ください。 ※他のプランに変更・キャンセル等された場合にも郵送されます。ご了承ください。 ※審査の結果、下記必要書類に加えて他の書類のご提出をお願いする場合がございます。 |
お申込からご契約までの流れおよび注意点は下記の通りですので、ご確認・ご理解頂いた上でお申込下さいますようお願い致します。
ご注意ください
※ご入金と書類の確認が取れない場合は、鍵の引き渡しはできません。
ご注意ください
※重要事項説明は仲介業者様書式にて実施ください。登記簿は貴社にて取得下さい。弊社にはコピーの提出をお願い致します。
※ご契約金は銀行振込にてお支払いください。現金でのお支払いは受付しておりません。
・家賃発生日は、入居審査を通過しましたら速やかに決定して下さい。原則申込日から14日以内とします。
・空予定物件に関しましては、担当者までご相談ください。
・新築は原則入居開始日から、入居開始後は申込日から14日以内の家賃発生日とします。
3、家賃発生日の決定
4、ご契約 |
・家賃発生日が決まり次第、精算書を仲介業者様にFAXにて送付します。また、契約書一式を作成して発送しますので、仲介業者様にてご契約をお願い致します。 ・火災保険は契約書類に同封致します。申込はウェブで、保険料はクレジットカードかコンビニエンスストアでお支払いください。 |
5、鍵の引渡し |
・ご契約書類一式の返送および契約金入金確認後、鍵を仲介業者様へお送りいたします。 |
お客様にご用意いただく必要書類
お申し込み時
①本人確認書類
＜学生の場合＞
②学生証
ご契約時 | ||
ご契約者様 | ご入居者様 | 連帯保証人様 |
①本人確認書類の写し ②収入証明の写し ・住民税決定通知書 ・xxxx票 ＜学生の場合＞ ②学生証の写し | ＜全員分＞ ①住民票 ②カラー顔写真 （スナップ写真で可） | ①印鑑証明書 （契約書には実印にて押印） |
生和コーポレーション株式会社生和不動産保証株式会社
【 入 居 申 込 書 （個 人） Ａ ３ 版 】
ご記入要項とご注意 | 下記内容に同意のうえ、本書にて入居を申込します。 | ||||
1 受付は、お申込者ご本人様において、太枠欄内すべてご記入の上、送信ください。FAXにて到着順としますが、記入漏れが多いと受付できません。 なお、信販会社又は保証会社の申込書及び本人確認書類も同時にご提出いただきます。申込日を含めて3日以内に全て記入されない、又は審査に必要な書類等が揃わない場合は基本的にキャンセル扱いとさせていただきます。 2 連帯保証人様へは、連帯保証意思確認の連絡を行いますので、事前に承諾を得ておいてください。 3 お申込につきましては当社所定の審査があります。お申込内容によりご希望にそいかねる場合や条件の一部変更をお願いする場合がございますので、予めご了承ください。また審査の合否理由はお答えできません。 4 申込書の年収は契約時に提出していただく収入証明書の金額にてご記入ください。金額が相違する場合、初回保証料が必要な保証会社での申込となります。 5 下記の場合等はご入居（契約）できません。 ①記載内容不備や誤りがある場合、②入居者欄に記載がない場合、③必要書類が揃わない場合 なお、契約者様の内容により、下記の必要書類以外にも書類の提出を依頼する場合がございます。 6 下記の場合は入居希望日にご入居またはご契約いただけない場合がございます。 ①新築、改装中の物件へのお申込の場合、②空予定物件へのお申込の場合（現入居者の退居状況による） 7 万一貸主都合でご入居（契約）できない場合において異議申し立てはできません。 8 本書は審査結果に関わらずご返却はできません。 9 ご入金、必要書類、契約書類（記入、押印、印鑑等の不備がないもの）が全て揃わないといかなる理由があっても鍵はお渡しできません。ご注意ください。 10 「宅地建物取引業法35条」に基づき、重要事項説明を受けられる場合は、必ず仲介業者様より同条第1項第1号の本物件の「登記事項」の説明を受けてください。 11 お申込に際し、設備管理上の理由からインターネット調査票の提出が必須となります。 12 【個人情報の取り扱いについて】 本入居申込書で取得したお客様の個人情報は、不動産物件の入居・使用申込の結果等の連絡、建物賃貸借及び駐車場使用の契約・連帯保証契約等の締結及び履行、契約後の管理・アフターサービスなどの実施、入金・支払等の経理管理及びこれらに付帯・関連する業務のために生和グループ及び提携業者等 にて利用させていただきます。 13 【個人情報の保護に関する明示・同意】 私は私の個人情報を貴社へ提出するに当たって、貴社の個人情報の取り扱いについて、本入居申込書への記入前に上記の通り明示を受け、その内容を理解しました。そのうえで、貴社に対し、貴社が上記の記載に従って私の個人情報を第三者へ提供することについて、あらかじめ同意します。 | |||||
西暦 年 | 月 | 日 | |||
ご記入要項とご注意を必ずよく読み、 | |||||
署名捺印をお願い致します。 | |||||
申込者 | 印 | ||||
必要書類 | 契約者様 | □身分証明書の写し □住民税決定通知書、又は源泉徴収票の写し □採用通知書の写し（就・転職予定者） □合格通知書の写し（学生等） | |||
入居者様 | □住民票（入居者全員分）（発行日から3ヶ月以内のもの） | □写真(入居者全員分・スナップ写真可) | |||
連帯保証人様 | □印鑑証明書（発行日から3ヶ月以内のもの） | ||||
駐車場契約者様 | □車検証の写し | ||||
その他 | □火災保険加入証明（弊社指定以外をご利用の場合は借家人賠償責任保障2,000万円程度のものでご加入ください） | ||||
申込書は全ての項目をご記入ください。申込書の記入状況によってはお部屋止めできない場合がありますので、ご不明な点は 必ず弊社までお問い合わせ頂きますようお願い申し上げます。 | |||||
仲介業者様 | 会社名 支店名 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ | 仲介業者様にてご記入ください。 | 責 任 者 | 担 当 者 | |
物件番号 | 借上 ・ 一般 | 民間 ・ 公庫 | 既存 | ・ | 新築 | 振込 ・ ｵﾘｺ ・ ｾﾃﾞｨﾅ ・ ｾｰﾌﾃｨｰ ・ xx連 | 学割 ・ 未xx | ||||
契約始期日 | 月 日 | 火災保険 | 25㎡ | 25㎡以上 | 30㎡以上 | 50㎡以上 | 駐輪場 | 台 ・ 駐車場 | 台 ・ | バイク置場 | 台 |
賃料発生日 | 月 日 | 未満 | 30㎡未満 | 50㎡未満 | ﾙｰﾑｸﾘｰﾆﾝｸﾞ | 前払い請求 | 広告等 | 反響媒体 | |||
決済期日 | 月 日 | 20,000円 | 22,000円 | 24,000円 | 26,000円 | ヶ月分 | |||||
自治会費（ | 月～） | ヶ月分請求 | 車庫証明（ 要 ・ 不要 ） | 円（ S・O・H・R） | 発送先 | 担当者 ・ 仲介業者 | |||||
システム登録 | 信販等審査 | 社内審査 | 本人確認 | 保証人確認 | 契約書発送 | ||||||
／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | |||
： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | |||
鍵交換 | 契約書受領 | 入金確認 | 鍵発送 | 押印依頼 | 契約書返送 | ||||||
／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | |||
： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | |||
必要書類 J：COM、ﾀｶｷﾞ、誓約書（新築・ﾘﾌｫｰﾑ）、水道開始届、ｾｲﾜBB、未xx同意書、Wi-Fi確認書、ペット確認書（ 犬 ・ 猫 ）、ペット飼わない（ 犬 ・ 猫 円）、その他（ ） | 検 印 | 担 当 | |||||||||
＜以下弊社使用欄＞
右記の記入要項に同意し、次の通り入居の申込みを致します。尚、記載内容は全て事実に相違ありません。
（※こちらの申込書はＡ３サイズで印刷してご利用ください。）
物件名
申込日 西暦 20
駐車場
年
月
日
号 室
所在地
入居希望日
月
日 決済予定日
月
日
敷 金
ヶ月
円 礼 金
ヶ月円
鍵交換代
円
保証会社初回保証料
円
申込条件
家
賃
円
共 益 費
仲介業者様にてご記入ください。
円 駐車場代
円
自治会費
円
水 道 料 円 円 月額請求合計 円 更 新 料
ヶ月円
通信欄
フ リ ガ ナ
生年月日 西暦
年 月 日（満
歳） 性別 男 ・ 女
氏 名
〒
-
携帯電話
身分証の住所と記載の住所が異なる自場宅合電は話公共料金の領収書等が審査に必要です。
居住年数
（
）
-
（
）
-
現住所
年
ヶ月
配偶者
無 ・ 有
居住形態 ①賃貸 ②所有（ 自己・家族 ） ③社宅・寮 ④（
）
お
メールアドレス
現在の勤務＠ 先をご記入ください。
健康保険 ①社会保険・共済 ②国民健康保険 ③なし
申
入居理由 ①就・転職 ②転勤 ③独立 ④進学 ⑤結婚 ⑥通勤の便 ⑦契約更新 ⑧手狭 ⑨離婚・別居 ⑩家賃減額 ⑪（
）
込
名 称
者
勤務先
所在地
従業員数
①5人未満 ②5人～ ③10人～ ④30人～
業 種
新卒の方は見込年収を記入ください。
（審査勤時務に先採電用話通（ 知書の写）しが必要です-）
①会社員 ②公務員 ③自営 ④学生 ⑤派遣 ⑥他（
□出向先
⑤50人～ ⑥100人～ ⑦300人～ ⑧1000人～
名 称
職業
）
勤続
年
ヶ月 税込年収
万円
□派遣先 所在地
出向・派遣先電話 （
）
-
入居区分
□お申込者様のみ入居
□お申込者様及び家族等（計
人）
□お申込者様以外入居（計
人）
携帯電話番号は必ずご記入ください
フ リ ガ ナ
続柄
性別
生年月日（西暦）
勤務先・学校名
(
携帯電話番号
)
年収
男 ・ 女
年 月 日
氏 名
-
万円
フ リ ガ ナ
(
)
入 男 ・ 女 年 月 日
氏 名
お申込者以外に入居される方がいれば、その全員
の氏名・続柄や携帯電話番号等を記入してください。
-
居
万円
フ リ ガ ナ
者
記入欄が足りない場合は通信欄等に記入ください。
(
)
男 ・ 女
年 月 日
氏 名
-
万円
フ リ ガ ナ
(
)
男 ・ 女 年 月 日
氏 名
-
万円
■連帯保証人
フ リ ガ ナ
生年月日 西暦
年 月 日 （満 歳） 性別 男 ・ 女
氏 名
携帯電話 （
）
-
〒
-
自宅電話 （
）
お申込者との関係
現住所
□緊急連絡先
連帯保証人は日本国内在住の三親等以内の方にてご記入ください。
（同一生計の方では申込できま居せ住ん形。態） ①賃貸 ②所有（ 自己 ・ 家族 ） ③社宅・寮 ④（
-
）
信販会社利用時は連帯保証人は必須です。
勤続
年
ヶ月 税込年収
万円
名 称
業 種
勤務先
所在地
勤務先電話 （
）
-
【 入 居 申 込 書 （個 人） Ａ ３ 版 】
右記の記入要項に同意し、次の通り入居の申込みを致します。尚、記載内容は全て事実に相違ありません。
（※こちらの申込書はＡ３サイズで印刷してご利用ください。）
ご記入要項とご注意 | 下記内容に同意のうえ、本書にて入居を申込します。 | |||
1 受付は、お申込者ご本人様において、太枠欄内すべてご記入の上、送信ください。FAXにて到着順としますが、記入漏れが多いと受付できません。 なお、信販会社又は保証会社の申込書及び本人確認書類も同時にご提出いただきます。申込日を含めて3日以内に全て記入されない、又は審査に必要な書類等が揃わない場合は基本的にキャンセル扱いとさせていただきます。 2 連帯保証人様へは、連帯保証意思確認の連絡を行いますので、事前に承諾を得ておいてください。 3 お申込につきましては当社所定の審査があります。お申込内容によりご希望にそいかねる場合や条件の一部変更をお願いする場合がございますので、予めご了承ください。また審査の合否理由はお答えできません。 4 申込書の年収は契約時に提出していただく収入証明書の金額にてご記入ください。金額が相違する場合、初回保証料が必要な保証会社での申込となります。 5 下記の場合等はご入居（契約）できません。 ①記載内容不備や誤りがある場合、②入居者欄に記載がない場合、③必要書類が揃わない場合 なお、契約者様の内容により、下記の必要書類以外にも書類の提出を依頼する場合がございます。 6 下記の場合は入居希望日にご入居またはご契約いただけない場合がございます。 ①新築、改装中の物件へのお申込の場合、②空予定物件へのお申込の場合（現入居者の退居状況による） 7 万一貸主都合でご入居（契約）できない場合において異議申し立てはできません。 8 本書は審査結果に関わらずご返却はできません。 9 ご入金、必要書類、契約書類（記入、押印、印鑑等の不備がないもの）が全て揃わないといかなる理由があっても鍵はお渡しできません。ご注意ください。 10 「宅地建物取引業法35条」に基づき、重要事項説明を受けられる場合は、必ず仲介業者様より同条第1項第1号の本物件の「登記事項」の説明を受けてください。 11 お申込に際し、設備管理上の理由からインターネット調査票の提出が必須となります。 12 【個人情報の取り扱いについて】 本入居申込書で取得したお客様の個人情報は、不動産物件の入居・使用申込の結果等の連絡、建物賃貸借及び駐車場使用の契約・連帯保証契約等の締結及び履行、契約後の管理・アフターサービスなどの実施、入金・支払等の経理管理及びこれらに付帯・関連する業務のために生和グループ及び提携業者等 にて利用させていただきます。 13 【個人情報の保護に関する明示・同意】 私は私の個人情報を貴社へ提出するに当たって、貴社の個人情報の取り扱いについて、本入居申込書への記入前に上記の通り明示を受け、その内容を理解しました。そのうえで、貴社に対し、貴社が上記の記載に従って私の個人情報を第三者へ提供することについて、あらかじめ同意します。 | ||||
西暦 年 月 | 日 | |||
申込者 | 印 | |||
必要書類 | 契約者様 | □身分証明書の写し □住民税決定通知書、又は源泉徴収票の写し □採用通知書の写し（就・転職予定者） □合格通知書の写し（学生等） | ||
入居者様 | □住民票（入居者全員分）（発行日から3ヶ月以内のもの） □写真(入居者全員分・スナップ写真可) | |||
連帯保証人様 | □印鑑証明書（発行日から3ヶ月以内のもの） | |||
駐車場契約者様 | □車検証の写し | |||
その他 | □火災保険加入証明（弊社指定以外をご利用の場合は借家人賠償責任保障2,000万円程度のものでご加入ください） | |||
申込書は全ての項目をご記入ください。申込書の記入状況によってはお部屋止めできない場合がありますので、ご不明な点は 必ず弊社までお問い合わせ頂きますようお願い申し上げます。 | ||||
仲介業者様 | 会社名 | 責 任 者 | 担 当 者 | |
支店名 | ||||
Ｔ Ｅ Ｌ | ||||
Ｆ Ａ Ｘ | ||||
＜以下弊社使用欄＞
物件番号 | 借上 ・ 一般 | 民間 ・ 公庫 | 既存 | ・ | 新築 | 振込 ・ ｵﾘｺ ・ ｾﾃﾞｨﾅ ・ ｾｰﾌﾃｨｰ ・ xx連 | 学割 ・ | 未xx | ||||
契約始期日 | 月 日 | 火災保険 | 25㎡ | 25㎡以上 | 30㎡以上 | 50㎡以上 | 駐輪場 | 台 ・ 駐車場 | 台 ・ | バイク置場 | 台 | |
賃料発生日 | 月 日 | 未満 | 30㎡未満 | 50㎡未満 | ﾙｰﾑｸﾘｰﾆﾝｸﾞ | 前払い請求 | 広告等 | 反響媒体 | ||||
決済期日 | 月 日 | 20,000円 | 22,000円 | 24,000円 | 26,000円 | ヶ月分 | ||||||
自治会費（ | 月～） | ヶ月分請求 | 車庫証明（ | 要 ・ 不要 ） | 円（ S・O・H・R） | 発送先 | 担当者 ・ 仲介業者 | |||||
システム登録 | 信販等審査 | 社内審査 | 本人確認 | 保証人確認 | 契約書発送 | |||||||
／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ||||
： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ||||
鍵交換 | 契約書受領 | 入金確認 | 鍵発送 | 押印依頼 | 契約書返送 | |||||||
／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ||||
： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ： | ||||
必要書類 J：COM、ﾀｶｷﾞ、誓約書（新築・ﾘﾌｫｰﾑ）、水道開始届、ｾｲﾜBB、未xx同意書、Wi-Fi確認書、ペット確認書（ 犬 ・ 猫 ）、ペット飼わない（ 犬 ・ 猫 円）、その他（ ） | 検 印 | 担 当 | ||||||||||
生和コーポレーション株式会社 x000-0000 xxxxxxxxxxx0xx0x0x TEL 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000
書式制定：2004.04.01 改定：2019.08.23
申込日 | 西暦 20 年 月 日 | |||||||||
物件名 | 号 室 | 駐車場 | ||||||||
所在地 | 〒 - | 入居希望日 | 月 日 | |||||||
申込条件 | 敷 金 | ヶ月 円 | 礼 金 | ヶ月 円 | 鍵交換代 | 円 | 保証会社 初回保証料 | 円 | ||
家 賃 | 円 | 共 益 費 | 円 | 駐車場代 | 円 | 自治会費 | 円 | |||
水 道 料 | 円 | 円 | 月額請求合計 | 円 | 更 新 料 | ヶ月 円 | ||||
通信欄 | 前家賃として 月分まで受領予定 | |||||||||
お申込者 | フ リ ガ ナ | 生年月日 | 西暦 年 月 日（満 歳） | 性別 | 男 ・ 女 | |||||
氏 名 | 携帯電話 | （ ） - | ||||||||
〒 - | 自宅電話 | （ ） - | ||||||||
現住所 | 居住年数 | 年 ヶ月 | 配偶者 | 無 ・ 有 | ||||||
居住形態 | ①賃貸 ②所有（ 自己・家族 ） ③社宅・寮 ④（ ） | |||||||||
メールアドレス | ＠ | 健康保険 | ①社会保険・共済 ②国民健康保険 ③なし | |||||||
転居理由 | ①就・転職 ②転勤 ③独立 ④進学 ⑤結婚 ⑥通勤の便 ⑦契約更新 ⑧手狭 ⑨離婚・別居 ⑩家賃減額 ⑪（ ） | |||||||||
勤務先 | 名 称 | 業 種 | ||||||||
所在地 | 勤務先電話 | （ ） - | ||||||||
従業員数 | ①5人未満 ②5人～ ③10人～ ④30人～ | 職業 | ①会社員 ②公務員 ③自営 ④学生 ⑤派遣 ⑥他（ ） | |||||||
⑤50人～ ⑥100人～ ⑦300人～ ⑧1000人～ | ||||||||||
□出向先 | 名 称 | 勤続 | 年 ヶ月 | 税込年収 | 万円 | |||||
□派遣先 | 所在地 | 出向・派遣先電話 | （ ） - | |||||||
入居区分 | □お申込者様のみ入居 □お申込者様及び家族等（計 人） □お申込者様以外入居（計 人） | |||||||||
携帯電話番号は必ずご記入ください | 続柄 | 性別 | 生年月日（西暦） | 勤務先・学校名 | 携帯電話番号 | 年収 | ||||
入居者 | フ リ ガ ナ | ( ) | ||||||||
氏 名 | 男 ・ 女 | 年 月 日 | ||||||||
- | 万円 | |||||||||
フ リ ガ ナ | ( ) | |||||||||
氏 名 | 男 ・ 女 | 年 月 日 | ||||||||
- | 万円 | |||||||||
フ リ ガ ナ | ( ) | |||||||||
氏 名 | 男 ・ 女 | 年 月 日 | ||||||||
- | 万円 | |||||||||
フ リ ガ ナ | ( ) | |||||||||
氏 名 | 男 ・ 女 | 年 月 日 | ||||||||
- | 万円 | |||||||||
■連帯保証人 □緊急連絡先 | フ リ ガ ナ | 生年月日 | 西暦 年 月 日 （満 歳） | 性別 | 男 ・ 女 | |||||
氏 名 | ||||||||||
携帯電話 | （ ） - | |||||||||
お申込者との関係 | ||||||||||
〒 - | 自宅電話 | （ ） - | ||||||||
現住所 | 居住形態 | ①賃貸 ②所有（ 自己 ・ 家族 ） ③社宅・寮 ④（ ） | ||||||||
勤続 | 年 ヶ月 | 税込年収 | 万円 | |||||||
勤務先 | 名 称 | 業 種 | ||||||||
所在地 | 勤務先電話 | （ ） - | ||||||||
貸主 殿
反社会的勢力でないことの確約書
私（法人借主の入居者含む）は今回申込を入れた物件の貸主に対し、次の事項についてxxであることを確約致します。
1. 個人・法人特定事項 （※レ点チェックのうえ記入をお願い致します）
□ 個人 （法人契約の場合は入居者にて記入ください）
氏 名住 所
生年月日 西暦 年 月 日
取引の目的 □ 法人 | □居住用 | □事務所・店舗・倉庫 | □駐車場 | □その他（ | ） |
商 号所在地 取引の目的 | □居住用 | □事務所・店舗・倉庫 | □駐車場 | □その他（ | ） |
2. 私（法人借主及びその役員〈業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう〉を含む）及び入居者は次のいずれにも該当せず、将来にわたっても該当しないことを確約致します。
① 暴力団、暴力団構成員、暴力団準構成員、暴力団関係団体、暴力団関係者、総会屋又はこれらに準ずる者等
（以下総称して「反社会的勢力」という。）であること。
② 入居者若しくは第三者を利用して反社会的勢力の事務所その他の活動拠点に供すること。
③ 自ら反社会的勢力の事務所その他の活動拠点に供すること。
④ 店舗・事務所・倉庫・駐車場契約にて反社会的勢力の事務所その他の活動拠点としての使用をすること。
⑤ 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、本契約の締結をすること。
3. 私（法人借主含む）は、上記各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合、及びこの確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしでこの取引が停止又は解約されても一切異議申し立てせず、また賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任とすることを確約致します。
以上
西暦 年 月 日
借主
（氏名） 印
書式制定：2018.06.12
提出必須書類
生和不動産保証株式会社
インターネット調査票
FAX:00-0000-0000
・お客様情報記入欄
ご記入日 年 月 日
フリガナ
お名前:
様
㊞
ご連絡先:
TEL（携帯可）
—
—
連絡希望日:
平日 / 土日祝
AM / PM
物件名:
部屋番号：
号室 入居予定:
月
日
新住所:
（お引越しされるご住所）
入居後のインターネット利用:
利用する / 利用しない
～個人情報の取り扱いについて～
当社では本申込みをいただくにあたり、ご提供いただきましたお客様のお名前・ご住所・連絡先など特定個人を識別できる情報に ついて「個人情報保護基本方針」に従い取扱うものとし適切な管理と必要な保護を行い主に本サービスの目的に利用させていただきます。尚、上記お客様情報記入欄へのご記入をもちまして、当個人情報の取り扱いについてご同意をされたものといたします。
■当マンションではインターネットの設備管理上の理由から、下記にてお申し込み受付を行っております。
インターネット工事受付管理センター
０１２０－８１８－３２６
受付時間 １０:００～１９:００
（システムメンテナンス日を除く）
■下記、コールセンターの担当者よりお客様にご案内のご連絡をさせて いただきますので、上記もれなくご記入くださいますようお願いいたします。
※上記センターは生和不動産保証㈱提携会社 株式会社ファイバー・プラスが運営を行っております。
※当社名を名乗る業者にご注意ください。上記電話番号以外からご連絡差し上げることはありません。
※ネット無料サービスSeiwaBBについてのお問い合わせ先は専用ダイヤル 0000-000-0000となります。
「セディナ家賃決済サービス」の申込に使用する書類
～お送りする書類は、以下の3種類になります～
３．説明資料
２．申込書（別紙）
１．規約等
１．入居者様（お申込者様）に「1.規約等」をお渡しください。
↓
２．入居者様（お申込者様）は「1.規約等」をよくご確認の上、
「2.家賃決済サービス申込書」をご記入ください。
↓
３．審査ＦＡＸ後、「2.家賃決済サービス申込書」は
「入居者様（お申込者様）控」になりますので、記入した「原本」を入居者様へお渡しください。
本規約をよくお読みのうえご利用下さい。
家賃決済サービス会員規約
※本規約を承認できない場合は、会員は、本入会申込みを撤回できるものとします。
第１条（会員）
会員とは、本規約を承認の上、株式会社セディナ（以下「当社」といいます。）に入会を申込み、当社が入会を認めた方をいいます。
第２条（本サービスの内容）
家賃決済サービス（以下「本サービス」といいます。）は、当社の加盟店
又は加盟店が提携する不動産会社等（以下「加盟店等」といいます。）
第６条（お支払方法）
(1)賃貸借費用等のお支払方法は翌月１回払いのみとします。
(2)賃貸借費用等は、会員があらかじめ約定した会員の指定する金融機関の預金口座から口座振替の方法（ゆうちょ銀行を指定した場合は、ゆうちょ銀行通常貯金口座からの自動払込みの方法）により、毎月27日（x x機関休業日の場合は、翌営業日。以下「支払日」といいます。）に支払うものとします。なお、当社が認めた場合は、当社指定場所への持参払い もできるものとします。ただし、当社の都合により当社が会員宛に振込用紙を送付した場合には、会員は、送付された振込用紙に従って支払うも
⑩会員が死亡した場合又は会員の親族等から会員が死亡した旨の連絡があった場合
➃会員が第24条（反社会的勢力の排除）に違反していると当社が認めたとき。
⑫前各号に類する事由が生じた場合その他当社が会員として不適格と判断した場合
(4）前項により会員の資格を取り消された場合でも、賃貸借費用等の未払債務を完済したときをもって退会したものとします。
(5)当社と賃貸人が提携する加盟店との間の加盟店契約が終了した場合
第１５条（賃貸借費用等の変更）
対象賃貸借契約中は、次の各号に定める事由により賃貸借費用等が変更されたときは、会員が支払いを当社に委託する賃貸借費用等も変更されるものとし、この場合、会員は当該変更を当社に届け出るものとします。ただし、会員が賃貸借費用等の変更に対し異議がある場合は、会員と賃貸人との間で解決するものとします。
(1)賃貸借費用の改定
(2)新たな賃貸借費用等の発生若しくは消滅
(3)消費税その他の税法で定める税率又は課税範囲の変更があったと
が提供する本サービス申込書記載の賃貸物件に関する貸借契約（以下 のとします。この場合の金融機関の振込手数料は、会員の都合による前 、又は、当社が対象賃貸借契約にかかる賃貸人に関し本サービスによる き
「対象賃貸借契約」といいます。）の賃料、共益費、水道光熱費等の立替払いを当社に委託することを目的としたサービスをいいます。
第３条（本サービスの利用・有効期限）
(1)会員は、次条以下の規定に基づき、対象賃貸借契約に基づく次の①
から④に定める賃料等債務（以下「賃貸借費用」といいます。）と⑤に定
記預金口座設定の不備等の場合を除き当社負担とし、会員は、振込用紙記載の請求額から当該手数料を控除することができるものとします。
(3)賃貸借費用等の支払については原則前払いとなりますので、例えば 10月分の賃貸借費用等であれば前月の9月27日が支払日となります。なお、当社のシステムの都合により、利用明細においては本サービスの利
立替払いの取扱を一律に中止した場合には、本サービスは当然に終了するものとし、当社は会員に通知します。
第１０条（期限の利益の喪失）
(1)会員は、次の各号のいずれかの事由に該当したときは、本規約に基づく一切の債務について当然に期限の利益を失い、ただちに債務の全額を
第１６条（対象賃貸借契約の更新）
対象賃貸借契約が更新された場合、会員は更新後の賃貸人が提携する加盟店等への賃貸借費用等の支払いについて、引き続き当社に委託するものとします。
第１７条（返還敷金等による弁済）
める保証料等債務（以下「保証費用」といいます。）の支払いのために本 用日が支払日の前月末日と表示されますので、あらかじめご了承下さい。
お支払いいただきます。
当社は、賃貸物件明渡しの際に、本規約に基づき会員が当社に対して
サービスを利用することができます。賃貸借費用、保証費用及びその他本規約に基づく会員の当社に対する一切の支払債務を総称して「賃貸借費用等」といいます。
①対象賃貸借契約に基づき発生する賃料等
②上記①に付随して発生する共益費、管理費等
③上記①に付随して発生する水道光熱費等
④対象賃貸借契約に付随する駐車場賃貸借契約に基づき発生する賃料等
⑤対象賃貸借契約に付随する対象物件の修繕費等
⑥対象賃貸借契約に付随する保証委託契約書に基づき発生する保証料等
(2)会員は、賃貸借費用等を当社が会員に代わって賃貸人が提携する加盟店等に対し立替払いすることをあらかじめ当社に委託するものとします。
(3)本サービスの有効期限は、対象賃貸借契約が終了するまでとします
。なお、対象賃貸借契約が更新された場合には、本サービスの有効期限は、更新された対象賃貸借契約が終了するまでとします。
第４条（サービス利用料）
第７条（遅延損害金）
会員が、賃貸借費用等の支払いを遅滞したときは、支払期日の翌日から支払日に至るまで当該支払金に対し、年14.6％を乗じた額の遅延損害金
（1年を365日とする日割計算。ただし、うるう年の場合は1年を366日として計算。）を支払うものとします。
第８条（支払金等の充当順序）
会員の返済した金額が、本規約及びその他の契約に基づき当社に対して負担する一切の債務を完済させるに足りないときは、当社は原則として次の各号の順序によりこれらの債務に充当することとします。
(1)利用日が古いものを優先。
(2)前項の利用日が同一の場合は、カードショッピングの手数料又はカードキャッシングの利息を比べ高い方を優先。
第９条（退会及び会員資格の取消と利用の一時停止）
(1)本サービスは、対象賃貸借契約が存続する間は会員の都合により退会できないものとします。ただし、会員と賃貸人若しくはその代理人との間で賃貸借費用等の決済方法を変更することに同意した場合は、賃貸人が提携する加盟店等の申請により、対象賃貸借契約中であっても退会できるものとします。
①仮差押、差押、若しくは競売の申請又は破産その他債務整理のための法的手続きの開始申立てがあったとき
②公租公課を滞納して督促を受けたとき、又は保全差押があったとき
③自ら振り出した手形、小切手が不渡りになったとき、又は一般の支払いを停止したとき
④「犯罪による収益の移転防止に関する法律」（以下「犯罪収益移転防止法」といいます。）に基づく本人確認書類の提示・提出等がなされない場合において、当社が本人会員に対し本人確認書類の提示・提出等を求めたにもかかわらず、所定の期日までにその提示・提出等がないとき
⑤会員が現に有効な運転免許証の交付を受けている場合において、当社が会員に対し運転免許証の番号を届出するよう求めたにもかかわらず
、所定の期日までにその届出がないとき
⑥第24条（反社会的勢力の排除）に違反していると当社が認めたとき
(2)会員は、次の各号のいずれかの事由に該当したときは、当社の請求により本規約に基づく一切の債務について期限の利益を失い、ただちに債務の全額をお支払いいただきます。
①本規約上の義務に違反し、その違反が本規約の重大な違反となるとき
負担する支払債務が残っている場合は、第１４条に定める譲受債権を
行使し、賃貸人若しくはその代理人から敷金等を受領の上、当該債務の弁済に充当することができるものとします。
第１８条（賃貸人の変更時の特約）
（1)会員は、対象賃貸借契約中に賃貸人が変更となった場合、新賃貸人が引き続き加盟店等と提携する場合には当社が特段の手続きをとることなく、加盟店等に対し賃貸借費用を立替払いすることに同意します。 (2)会員は、対象賃貸借契約中に賃貸人が変更となり、加盟店等との提携関係が解消された場合には、本サービスも当然に終了することに同 意します。
第１９条（退去時の対応）
会員が退去する際に、本サービスに関する会員の未払債務がある場合、未払債務全額を残高一括支払いすることとします。
第２０条（連絡先に関する承諾及び届出事項の変更）
(1)当社が会員に連絡する場合、会員が当社に届出た（申込書に記載する方法、口頭による方法、(2)に基づくもの等がありますが、その方法を問いません。）電話番号等に連絡されても異議ないものとします。た だし、連絡をする方法として他に合理的な方法があると当社が判断でき
会員は、当社が定める場合、当社所定の時期に当社所定のサービス利 (2)会員は、転居等により対象賃貸借契約が終了した場合は、当社にその
②その他会員の信用状態が悪化したとき
た場合はこの限りではありません。
用料等及び消費税を支払うものとします。なお、サービス利用料等は理由のいかんを問わず返還しないものとします。
第５条（公租公課・費用等の負担）
(1)本サービスの利用又は本規約に基づく費用・手数料に関して課される消費税法に定める消費税その他の公租公課は、会員の負担とします
。なお、会員は、消費税法その他法定の税率に変更があった場合は、変更後の税率による消費税その他の公租公課を負担します。
(2)賃貸借費用等の支払、当社所定の届出及び問い合わせその他本規約に基づいて要する全ての費用（金融機関への振込手数料及び再振込手数料、当社指定場所への持参手数料、郵送料、電話料金等）は、会員の負担とします。
(3)会員は、賃貸借費用等の支払を、当社の都合によるものでなく遅延し、当社が以下の各号の手続きを行った場合は、その手続きに要する費用として191円（税抜。以下「回収事務手数料」といいます。）を支払うものとします。
①金融機関に再度口座振替の依頼をした場合
②会員宛に振込用紙を送付した場合
③会員宛に当社所定の振込先案内書の送付手続きを行った場合
旨の届出を行うものとし、賃貸借費用等の未払債務を完済したときをもって退会したものとします。
(3)会員が次の各号のいずれかに該当した場合、当社は会員に通知することなく、賃貸借費用決済の利用停止又は会員の資格を取消すことができ、これらの措置とともに賃貸人が提携する加盟店等に本サービスの終了を通知することがあります。
①入会時に氏名、住所、勤務先等について虚偽の申告をした場合
②本規約のいずれかに違反した場合
③第10条に該当する場合
④対象賃貸借契約に違反した場合
⑤信用情報機関の情報等により、会員の信用状況が著しく悪化し又は悪化のおそれがあると当社が判断した場合
⑥賃借権を第三者に譲渡した場合
⑦会員の責に帰すべき事由により会員の所在が不明となり、当社が会員への通知連絡について不能と判断した場合
⑧会員が、本サービスに基づく債務のほかに当社に債務を負う場合において、その債務の支払いを怠った場合
⑨賃貸借費用等の支払いを停止した場合
(3)本人会員は、第9条(3)の規定により会員資格を取消されたときは、当社の請求により当社に対する一切の債務について期限の利益を失い、ただちに当該債務の全額をお支払いいただきます。
第１１条（口座振替の停止）
第９条の規定により会員資格を取消しされた場合、賃貸借費用等の口座振替を停止することとします。
第１２条（延滞情報の通知）
会員は、第３条に基づく債務の当社への支払いを遅滞したときは、当社がその延滞情報を加盟店等に対して通知しても異議ないものとします。
第１３条（紛議）
会員は、入居した賃貸住宅の瑕疵、家賃値上げ、賃貸人・近隣とのトラブル、その他賃貸借契約に起因（付随）する紛議が生じた場合は、会員において解決するものとし、当社への支払いを停止することはできないものと します。
第１４条（譲渡担保）
当社は、会員が加盟店等に譲渡担保に供した賃貸人に対して取得する債権（敷金、礼金、その他金員の返還請求権）を、当社の会員に対する本サービスに基づく債権の担保とするため、加盟店等から譲り受けることがありますので、あらかじめご了承下さい。
(2)会員が当社に届出た氏名、住所、勤務先（連絡先）、職業、代金決済口座その他法令に基づく当社への届出事項等に変更が生じた場合は遅滞なく当社及び当社の指定する金融機関に所定の届出用紙により届出るものとします。ただし、当社が適当と認めた場合には、当社への電話での連絡により届出ることもできます。
また、債権管理のために当社が必要と認めた場合には、当社が会員の住民票等を取得し利用することに同意するものとします。なお、会員は当社が住民票等取得に際し、申込書の写し、会員の債権状況を証する資料その他交付条件とされた資料を行政機関等に提出することに異議ないものとします。
(3)(2)の届出がないために当社からの通知又は送付書類その他のものが延着し、又は到着しなかった場合には,通常到達すべきときに会員に到着したものとみなします。ただし、(2)の届出を行わなかったことにつ いてやむを得ない事情があるときは、この限りではないものとします。 第２１条（規約の変更）
本規約を変更する場合は、当社はあらかじめ会員に変更事項を通知するものとします。なお、通知後異議なく2週間経過したときは、会員は変更内容を承認したものとみなします。
第２２条（準拠法）
会員と当社との諸契約に関する準拠法は全て日本法が適用されるものとします。
第２３条（合意管轄裁判所）
会員は、本規約について紛争が生じた場合、訴額のいかんにかかわらず、当社の本社、各支店、営業所を管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を管轄裁判所とすることに同意するものとします。
第２４条（反社会的勢力の排除）
(1)会員 (本条においては入会申込者を含む) は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
①暴力団
②暴力団員及び暴力団員でなくなったときから5年を経過しない者
③暴力団準構成員
④暴力団関係企業
⑤総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
⑥前各号の共生者
⑦その他前各号に準ずる者
(2)会員は、自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
①暴力的な要求行為
②法的な責任を超えた不当な要求行為
③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
④風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて当社の信用を毀損し、又は当社の業務を妨害する行為
⑤その他前各号に準ずる行為
【相談窓口】
本規約についてのお問い合わせ、ご相談については、株式会社セディ
（３）申込者は、申込者のいずれかに次の状況が発生した場合、会社が次の目的のために、戸籍謄本等公的機関が発行する申込者の戸籍に関する情報を、取得し利用することに同意します。
①相続が生じた状況があると会社が判断した場合、会社が本契約に関して相続発生の事実並びに相続人の有無及び範囲を確認するため。
②氏名変更が生じた状況があると会社が判断した場合、会社が本契約に関して申込者との同一性を確認するため。
（４）申込者は、会社が本契約に関する与信関連業務の一部又は全 部あるいは会社の事務を、会社の子会社、関連会社又は提携会社等の第三者に委託する場合に、会社が本件個人情報を当該委託先に提供し、当該委託先が委託目的の範囲内で利用することに同意します。また、会社が「債権管理回収業に関する特別措置法」に基づく次の債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡も含む）をする場合、本件個人情報を次の債権回収会社に提供し、当該債権回収会社がその委託目的の範囲内で利用することに同意します。
・株式会社セディナ債権回収 〒460-0002 名古屋市中区丸の内二丁目２０番２５号
（５）申込者は、本契約に基づく精算及び当該賃貸借契約等の履行のため、会社が必要と認める場合、申込者が賃貸借契約又は保証委託契約等を締結した加盟店もしくは当該加盟店が提携する不動産会社
（以下、「加盟店・提携会社」という）に本件個人情報のうち①、②及び
③を提供し、加盟店・提携会社がそれらを利用することに同意します。
（６）申込者は、xx（１）⑦の本人確認を行うための情報を、会社及び会社の子会社、関連会社又は提携会社との他の取引における本人確認のために利用することに同意します。
第２条（個人情報の与信関連業務以外の利用）
申込者は、会社がクレジット事業（クレジットカード、ファクタリングを含
上記項目以外に、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛の申出、その他の本人申告情報が登録されます。
（３）加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は次のとおりです。また、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
【加盟信用情報機関】
○株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ：割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
フリーダイヤル0000-000-000 xxxx://xxx.xxx.xx.xx/
〒160-8375 xxx新宿区西新宿１－２３－７ 新宿ファーストウエスト
○株式会社 日本信用情報機構（ＪＩＣＣ：貸金業法に基づく指定信用情報機関）
TEL 0000-000-000 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
〒101-0042 xxxxxx区xxxxx町４１－１
【提携信用情報機関】
○全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ）
第６条（個人情報の開示・訂正・削除）
会社名 項目 | 株式会社シー・アイ・シー （ＣＩＣ） | 株式会社日本信用情報機構 （ＪＩＣＣ） |
①本契約に係る申込みをした事実 | 会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 照会日から６ヶ月以内 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 ５年以内 | 契約継続中及び契約終了後５年以内（ただし債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の 発生日から１年以内） |
③債務の支払を遅滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 ５年間 | 契約継続中及び契約終了後５年以内 |
（１）申込者は、会社及び第３条で記載する個人信用情報機関並びに第
５条で記載する会社の子会社、関連会社又は加盟店・提携会社に対し て、「個人情報の保護に関する法律」に定めるところにより自己に関する個人情報（登録されている自己に関する客観的な取引事実に基づく個人情報）を開示するよう請求することができます。
①会社、会社の子会社又は関連会社に開示を求める場合には、末尾記載の【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】にご連絡ください。開示請求の手続き（受付窓口、受付方法、必要書類、手数料等）についてお答えします。また、開示請求の手続きについては、会社の
ホームページでもお知らせしています。
②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第３条記載の個人信用情報機関にご連絡ください。
③加盟店・提携会社に対して開示を求める場合には、加盟店・提携会社にご連絡ください。
（２）万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社は、速やかに利用目的の達成に必要な範囲内で訂正・削除に応じます。第７条（本規約に不同意の場合）
会社は、申込者が本契約の必要な記載事項（契約書面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。但し、申込者が第２条及び第５条に同意しない場合でも、これを理由に会社が本契約をお断りすることはありません。
第８条（利用・提供中止の申出）
第２条及び第５条による同意を得た範囲内で会社が申込者の個人情報を利用・提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の会社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。なお、中止の申出を受けた場合でも、会社が申込者に対して送付する請求書
ナ「アンサーセンター 00-0000-0000、00-0000-0000」xxx墨田区
xx三丁目17番2号 〒130-8548 におたずねください。
個人情報の取扱いに関する同意条項
第１条（個人情報の取得・保有・利用・提供）
（１）申込者は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）を含む株式会社セディナ（以下「会社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理（以下「与信関連業務」という）のため、以下の情報（以下これらを総称して
「本件個人情報」という）を、会社が保護措置を講じた上で、以下の条項
（以下「本規約」という）により取得・保有・利用することに同意します。
①申込書等に記載された申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む、以下同じ）、運転免許証等の記号番 号、ｅメールアドレス、勤務先とその内容、家族構成、住居状況、連絡先
（実家等）、親権者情報（これらすべての変更情報を含む）等。
②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座、契約番号、会員番号、有効期限等。
③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況。
④本契約に関する申込者の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した資産、負債、収入、支出、申込者が会社に提出した収入証明書の記載事項並びに会社が取得した、クレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況。
⑤官報や電話帳等一般に公開されている情報。
⑥会社が申込者に電話等により確認した情報又は申込者が会社へお問い合わせ等をされた際に会社が知り得た情報。
⑦犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき、会社が申込者の運転免許証・パスポート等によって本人確認を行った際に取得した情報。
⑧本契約に関する与信関連業務及び本人確認のため、会社が必要と認めた場合に、会社が取得した申込者の住民票、自動車検査証等公的機関が発行する書類に記載されている情報。
⑨防犯上録画された映像等の情報。
⑩電話の録音等の音声情報。
（２）申込者は、会社が与信関連業務及び第２条のために、電話、郵便等の手段により連絡すること又は訪問することに同意します。
む）、保証事業、融資事業、保険事業、集金代行事業その他これらに
付随する事業の次の目的のために、本件個人情報のうち①②③⑥を利用すること及び勧誘することに同意します。
（ア）宣伝物・印刷物の送付又は電話等による営業案内のため。
（イ）商品開発・市場調査のため。
（ウ）新商品情報のお知らせ・関連するアフターサービスのため。
（エ）会社が委託を受けた事業者の営業に関する宣伝物・印刷物の送付又は電話等による案内のため。
※会社の具体的な事業内容については、会社のホームページ
（xxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx）でお知らせしております。第３条（個人信用情報機関への登録・利用）
（１）申込者は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の取得及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下「加盟信用情報機関」という）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に照会し、申込者の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情報、同機関が独自に取得･登録する情報を含む）が登録されている場合には、申込者の返済又は支払能力の調査のために限り、それを利用することに同意します。
（２）申込者は、申込者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者の返済又は支払能力に関する調査のために限り、利用されることに同意します。
TEL 00-0000-0000 xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx
〒100-8216 xxxxxx区丸の内１－３－１
（４）本条（３）に記載されている加盟信用情報機関に登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証 等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、商品
名及びその数量・回数・期間、契約額又は極度額、支払回数、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、完済予定年月、月々の支払状況及び解約又は完済等の事実の全部又は一部となります。
※各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の各個人信用情報機関が開設しているホームページをご覧ください。
第４条（会社から加盟店・提携会社への提供）
申込者は、本契約に関し会社に対する月々の支払いが滞った場合には、加盟店・提携会社が申込者に対する賃貸借契約又は保証委託契約を停止するか否かの判断をするために、会社から加盟店・提携会社に対して、申込者が支払いを延滞した事実を通知することに同意します。
第５条（個人情報の与信関連業務以外の提供・利用）
（１）申込者は、会社が次の場合に本件個人情報のうち①及び②を、保護措置を講じた上で、会社の子会社、関連会社又は加盟店・提携会社に電磁的データ等で提供し、当該子会社、関連会社又は加盟店・提携会社が利用することに同意します。
○会社と「個人情報の提供に関する契約」を締結した会社の子会社、関連会社又は加盟店・提携会社が次の目的により本件個人情報のうち①及び
②を利用する場合。
①子会社、関連会社又は加盟店・提携会社の事業における宣伝物・印刷物の送付又は電話等による営業案内。
②子会社、関連会社又は加盟店・提携会社の事業における市場調査、商品開発。
③子会社、関連会社又は加盟店・提携会社が本契約に付帯する会員特典等のサービスの履行。
なお、子会社、関連会社又は加盟店・提携会社については、会社のホームページ（xxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx）又は申込書等でお知らせしております。
（２）本条（１）の個人情報の提供及び利用の期間は、原則として、契約期間中及び本契約終了日から５年間とします。なお、加盟店・提携会社における個人情報の利用期間については、加盟店・提携会社にお問い合わせください。
等に同封される宣伝物や印刷物については送付中止の申出はできない
ものとします。
第９条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についての申込者のお問い合わせや、利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しては、末尾記載の【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】までお願いします。
第１０条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第３条（２）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第1１条（退会後又は会員資格喪失後の場合）
退会の申し出又は会員資格の喪失後も、第１条（１）、第２条に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令等又は会社が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
第1２条（本規約の変更）
本規約は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
※個人情報管理責任者について
会社は、個人情報を厳重に保護する責任者として、個人情報保護所管部の担当役員を「個人情報管理責任者」に選任しております。
L765-01-02
【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】株式会社セディナ お客様相談部
xxx港区港南二丁目１６番４号
※お電話はアンサーセンターにて承ります。電話番号：00-0000-0000 00-0000-0000
受付時間：9：30～17：00（1月1日休）
株式会社セディナ
愛知県名古屋市中区丸の内三丁目23番20号 〒460-8670
K01534 F100-624ＴＦ ソリ営：2017.02（改17.02）（消費1）
①
口座振替依頼書
＜ご注意＞
引落口座は契約者様本人の
名義に限ります。
② 住所
変更届け
ご返送が必要な部分
セディナ家賃決済サービス
＜口座振替依頼書・登録住所の変更について＞
店頭用説明資料
1/12
2016.10改定
口座振替日 ： 毎月27日
（土日・祝祭日は翌金融機関営業日となります。）
毎月のお支払いについては、【セディナ】より新住所宛に、15～20日頃
「請求書」をお送りさせて頂きます。
①｢口座振替依頼書」②「住所変更届け」を必ず【セディナ】へ 返送頂くように入居者様にお伝え下さい。
■｢口座振替依頼書」のご返送が遅れた場合は、｢コンビニ振込票」によるお支払いとなります。
■【セディナ】の登録住所を新住所に変更するため、「住所変更届け」が必要です。
審査承認後、1週間前後で【セディナ】より下記書類を申込ご住所
（現住所）へ簡易書留にてお送り致します。 入居者様に必ず受け取るようにお伝えください。
※受取印が必要です。不在の場合は保管期限内に必ず受取をお願いいたします。
① ｢口座振替依頼書」
② 「住所変更届け」
③ 「返信用封筒」
➃ 「家賃決済ｻｰﾋﾞｽ会員規約・個人情報の同意条項」
【住宅ローン】
以下のいずれかに該当するか否かをご記入ください。
①住宅ローンの借入残高があるか
②現在賃貸住宅にお住まいで、家賃の自己負担（家賃支払）があるか
ｾﾃﾞﾅ ﾀﾛｳ
瀬出名 太郎
ご署名が必要です
瀬出名xx
✓
✓
48 8 6
✓ ✓
【年金の方】
年間の年金収入を
ご記入ください。
【預貯金額】
※記入は任意です。
2 4 5 0 0 5 3 5 2
神奈川 ○ 横浜市戸塚区○○１丁目２－３ △△ハイツ２０４号 0
✓ ✓
045 123 4567 080 5432 9876
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｾﾃﾞｨﾅ
03 6890 0245
他社借入（住宅ローン･
✓ 株式会社セディナ
xxx港区港南二丁目１６－４
✓
400
70307
カード事業
10 6
✓
✓
自動車ローン除く）を
ご記入ください。
＜外国PEPsとは＞
811 3000
福岡市博多区○○４丁目５－６ 092 345 6789
1.外国の（ア）元首、および、外国において次の各号に掲げる職にある者、並びに、これらの者であった方。
（1）我が国における（イ）内閣総理大臣その他の（ウ）国務大臣および（エ）副大臣に相当する職、（2）我が国における（オ）衆議院議長、（カ）衆議院副議長、（キ）参議院議長又は（ク）参議院副議長に相当する職、（3）我が国における（ケ）最高裁判所の裁判官に相当する職、（4）我が国における（コ）特命全権大使、（サ）特命全権公使、（シ）特派大使、（ス）政府代表又は（セ）全権委員に相当する職、（5）我が国における
（ソ）統合幕僚長、（タ）統合幕僚副長、（チ）陸上幕僚長、（ツ）陸上幕僚副長、（テ）xxxxx、（ト）海上幕僚副長、（ ナ）航空幕僚長又は（ニ）航空幕僚副長に相当する職、（6）（ヌ）中央銀行の役員、（7）（ネ）予算について国会の議決を経、又は（ノ）承認を受けなければならない法人の役員2.上記1に掲げる者の家族（配偶者（内縁の配偶者を含む）、父、母、子および兄弟姉妹並びに配偶者の父母および子をいう。）
該当する場合
のみチェック（該当する場合は本人確認資料が2種類必要となります）
セディナ家賃決済サービス
店頭用説明資料
2/12
＜申込書記入例＞ ※必ず入居者様（お申込者様）ご自身で記入をお願いします。（代筆禁止）
セディナ家賃決済サービス
店頭用説明資料
3/12
＜学生の場合の記入方法＞
＜申込要件＞
■対象：満20歳以上の現役学生
「大学」「短大」「各種専門学校」
「高専（4年生以上）等
■受付期間：通年対応
※満20歳以下の場合は「親権者」で申込をお
願いします。
0
記入 記入
○○大学 不要 4 不要
記 入 不 要
①会社名に「学校名」を記入
※「学部名」等は不要です。
②年収に「0」を記入
③4「学生」にチェック
✓
➃ご連絡先に実家の
「住所」「電話番号」を記入。
（電話確認は行いません）
記入不要
0
○○大学
本人確認書類を確認した日時を記入してください。
セディナ家賃決済サービス
＜本人確認事項欄 記入方法＞
店頭用説明資料
4/12
確認した本人確認書類をチェックしてください。
※左記記載の確認書類以外は不可。
保険証の場合は、追加で「公共料金領収書」又は「住民票の写し」が必要です。
本人確認書類の記号・番号を記入してください。
お申込者様（入居者様）と対面し「本人確認資料」の確認（本人確認）を行った方 がご記入ください。
本人確認書類の有効期限を記入してください。
発行元及び有効期限を記入してください。※個人番号の記入・確認は禁止
本人確認書類と申込書記載の「氏名」「生年 月日」「住所」が一致しているか確認してください。
・3項目とも一致している場合は「一致」にチェック
・「氏名」「生年月日」の不一致は受付不可
・「住所」が不一致の場合は、「公共料金領収書」又は「住民票の写し」が必要です。
【外国PEPｓについて】
お申込者様（入居者様）が外国PEPｓに該当される場合、通常の本人確認書類に、その他の本人確認書類又は補完書類を1点追加でいただく必要があります。
本人確認書類の原本を確認した方の「お名前（フルネーム）」
「会社名」を記入してください。
【運転免許証の場合】
2016 9 10 11 30
✓
✓
012345679012
平成28 7 19
✓
＜補足＞
・裏面で住所変更済の場合は「一致」となります。
・日本国発行の運転免許証に限ります。
xxx xx
○○不動産株式会社
【身体障害者手帳の場合】
2016 9 10 11 30
✓
✓
第123456号
✓
xxx xx
○○不動産株式会社
【パスポートの場合】
1ページ目
2016 9 10 11 30
✓
XS1234567
2023 3 20
最終ページ
✓
xxx xx
○○不動産株式会社
【特別永住者証明書の場合】
表面
2016 9 10 11 30
✓
✓
EF12345678GH
2020 3 31
裏面
✓
xxx xx
○○不動産株式会社
【在留カードの場合】
表面
2016 9 10 11 30
✓
AB12345678CD
2018 10 20
裏面
✓
xxx xx
○○不動産株式会社
【社会保険証の場合】
表面
2016 9 10 11 30
✓
✓
横浜市 2016 8 31
21700023
21
裏面
✓
xxx xx
○○不動産株式会社
＜補足＞
・「公共料金領収書」又は「住民票」が必要です。
（2点確認）
・有効期限は殆どの場合はありません。
【国民健康保険証の場合】
2016 9 10 11 30
✓
✓
○○電力 2016 8 31
イロハ
234567
平成28 9 30
✓
xxx xx
○○不動産株式会社
＜補足＞
・「公共料金領収書」又は「住民票」が必要です。
（２点確認）
・有効期限がありますので、必ずご記入ください。
【個人番号カードの場合】
2016 9 10 11 30
記入禁止
✓ 横浜市長
2025 3 31
✓
xxx xx
「個人番号」は、申込書に絶対に記入しないでください。
○○不動産株式会社
＜補足＞
・個人番号の記入、確認は厳禁です。