40BG0030(1706)Y5（了）

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書

同意日	年	月	日
氏	名
生年月日	年	月	日

（信用情報機関なし／保証機関あり）

労働金庫 宛

保証委託先

一般社団法人 日本労働者信用基金協会 宛

私は、労働金庫と保証委託先が、私の個人情報を以下のとおり取扱うことに同意します。

１．個人情報の収集・保有と利用目的

（１）当金庫および保証委託先は次の目的のために、保護措置を講じて 1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。

① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため

② 法律等に基づくご本人さまの確認等や、申込商品・サービスをご利用いただく資格等の確認のため

③ 融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断、および預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため

④ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため

⑤ 適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

⑥ 市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究および開発のため

⑦ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため

⑧ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行、およびその他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

⑨ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため

（２）当金庫および保証委託先が次の目的で、お客さまの個人情報を利用することがあります。

① ダイレクトメール発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案

② 提携会社等の商品やサービスの各種ご提案

私は、上記（２）の利用について、 □同意いたしません。（同意しない場合は□に ✓ を入れて下さい。）

（３）当金庫は、お客さまの所属する当金庫の会員団体（労働組合等）との間でお客さまの個人情報を共同利用する覚書を締結している場合に、当

該会員団体（労働組合等）と共同利用するために 1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。

※共同利用する個人データは、本票末尾の「個人情報の共同利用」②に記載しています。

（４）当金庫および保証委託先は、保護措置を講じて、次のお客さまの個人情報を収集、保有します。なお、与信後の管理において、お客さまの住所等の特定のために戸籍謄本等を取得して利用する場合があります。

① 運転免許証等の本人確認書類および所定の申込書、書類に記載された所属会員団体名、氏名、性別、年齢、生年月日、住所、居所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、資金使途内容（自動車、住宅等）等と、お客さまが申告したお客さまの資産、負債、収入、支出、取引利用履歴、債務返済状況等、およびお客さまが届け出た住所、居所、氏名、電話番号、勤務先等

② 本申込および本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、返済金額、支払回数、支払期日、残高、担保の有無、担保内容、月々の返済状況等と、付帯サービスの利用内容、および当金庫との過去から将来にわたるお客さまの預金、融資等の契約の有無・諾否、契約内容、残高、入金状況、返済状況等と、当金庫が代理等を行う融資等の契約内容、返済状況等

③ 当金庫と会員の個人情報の共同利用により当金庫が収集した情報

④ 官報や電話帳など一般に公開されている情報、および住民票等交付請求に契約当事者であることを示す情報を収集先に提供して収集した情報、その他当金庫および保証委託先が適切な方法により収集した情報

２．個人情報の提供

（１）融資のお申込をお客さまの属する（当金庫の）会員団体を介して行う場合、当金庫は会員団体の行う福利共済活動のため融資申込みの取次時に限定して、融資額・融資限度額を会員団体に情報提供することがあります。

私は、上記（１）の利用について、 □同意いたしません。（同意しない場合は□に ✓ を入れて下さい。）

（２）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、各々が収集したお客さまの個人情報を、1.(1)記載の目的のために、当金庫から保証委託先に、

または保証委託先から当金庫に情報提供し、各々が 1.(1)記載の目的の範囲内で利用することがあります。

（３）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、各々が収集したお客さまの個人情報を 1.(1)②③⑧の目的のために必要な範囲内で、本申込の内容を本契約の他の当事者（連帯保証人・債務者等）に情報提供することがあります。

（４）本申込が提携融資制度の申込である場合は、当金庫が当該の提携先に、提携融資制度の管理に必要な範囲において、氏名・申込額等の申込書類記載内容、契約の諾否、契約額等の契約内容を提供することがあり、また、提携先が保証・損失補償もしくはxx補給する提携融資制度である場合は、これらに加えて残高や月々の返済状況も提携先に情報提供し、提携先が提携融資制度の管理に利用することがあります。

（５）当金庫および保証委託先は 1.(1) 記載の目的、および 1.(2)の目的に同意している場合はそれを含めた目的の達成に必要な範囲において、業務の一部または全部を他に委託する際に、1.(4) 記載のお客様の個人情報を委託先に提供し、委託先が目的の達成に必要な範囲で利用することがあります。

（６）当金庫および保証委託先が、本契約に基づく債権を他に譲渡（証券化を含む）する場合に、お客さまの個人情報を譲渡先または証券化取扱い先に提供することがあります。

３．その他融資申込みにかかわる個人情報の提供について

私は上記（１）の取扱について □同意いたします。（同意する場合は□に ✓ を入れてください。）

（１）当金庫および保証委託先は、資金使途がローンの借換の場合、借換対象ローンの返済用通帳に記載されている個人情報取得についてご同意いただいたうえで取得いたします。

（２）当金庫および保証委託先は、資金使途確認、商品の利用資格確認等において、提出いただいた書類に記載されているご家族情報取得についてご同意いただいたうえで取得いたします。

私は上記（２）の取扱について □同意いたします。（同意する場合は□に ✓ を入れてください。）

（３）当金庫は、必要に応じご同意いただいたうえで、予定連帯保証人、予定連帯債務者以外である方に融資申込み結果に関する内容を連絡させ

ていただきます。

私は上記（３）の取扱について □同意いたします。（同意する場合は□に ✓、下欄をご記入ください。）

〔連絡先氏名：              会社名（業者の場合）：                  お申込人との関係：      〕

４．本同意書の各条項に不同意の場合

お客さまが本申込または本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、または本同意書の 1.(2)および 2.(1)以外の各条項に同意できない場合に、当金庫または保証委託先は本契約をお断りすることがあります。

５．本契約が不成立の場合

本契約が不成立の場合であっても不成立の理由の如何を問わず、お客さまが本申込をした事実や本同意書の各条項に基づいて当金庫および保証委託先が収集したお客さまの個人情報を各々が保有、利用、提供することがあります。

以 上

個人情報の開示・訂正・利用停止に関するご案内

お客さまは、当金庫および保証委託先が保有し訂正等の権限を有するお客さまの個人データについて開示を求めることができます。保有個人データの内容が事実と異なる場合は個人データの訂正、追加または削除を求めることができます。当金庫および保証委託先は、合理的な期間内にこの開示、訂正、削除等の請求に応じます。開示、訂正・削除を求めるときの手続、および保有個人データの開示に係る手数料の額は、各々のホームページや店頭等に掲載しています。

① 当金庫または保証委託先に、各々が保有するお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は下記の各々のお問合せ窓口にご連絡下さい。

お客さまは、当金庫および保証委託先に対し、第三者提供など個人情報保護法の規定に違反しているとの理由によりお客さまの個人情報の利用停止を求めることができます。この求めに前述の理由があることが判明したときは、当金庫および保証委託先は遅滞なく、第三者への提供停止等を行います。

個人情報の共同利用

当金庫とお客さまの所属する（当金庫の）会員団体が次の利用目的のために、その構成員の次の個人データを共同利用することを約している場合は、本申込および本契約に際して当金庫および所属会員団体が収集した次の個人データを、当金庫と所属会員団体が共同利用します。

① 利用目的：会員団体の構成員が会員団体を介して当金庫の提供する預金商品および貸付商品その他の金融関連サービスを利用するため、ならびにそれらのご案内のため

② 共同利用する個人データ：氏名、所属会員および勤務先、職場番号、職場名、職員番号、住所、郵便番号、生年月日、電話番号、取扱店、顧客番号、賃金控除金額、賃金控除の対象となる預金・貸付の有無および口座番号（取扱番号）、預金入金日および貸付返済日、返済金額の変更に係る項目、預金の契約内容（契約回数、払込済回数、満期日）、貸付の契約内容（契約回数、払込済回数、最終期日）

③ 共同利用する個人情報の管理に責任を有する者：労働金庫とする。

お問合せ窓口

○当金庫が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは取扱店にお願いします。

○当保証委託先が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは次にお願いします。

一般社団法人 日本労働者信用基金協会 統合リスク管理部（コンプライアンス部門）x000-0000 xxxxxxxx 0－0－00 xxxxx

TEL 0120－866－416（フリーダイヤル 9:00～17:00 ただし、土日祝日および 12/31～1/3 を除く）

金 庫 使 用 欄

取 扱 店

融資基本口座番号 （カードローン口座番号）

同意書説明方法

口頭・電話・書面（含郵送）

融資実行日

取 扱 番 号 （当貸口座番号）

同意条項交付日

ＤＭ停止

□ 登録済

融資実行額

円

検印

交付者

説明者

検印

登録

検

取扱

者

印

40BG0030(1706)Y5（了）

綴り先：融資一件書類保存期間：完済後 5 年