取扱店様記入欄 申込物件内容 物件名 号室 月額賃料等合計額 円 (保証対象額） フリガナ 賃料 円 住所 〒 － 都 道 府 県 管理費共益費 円 駐車場代 円 入居予定日 西暦 物件用途 □住居 □事務所 □店舗□駐車場 □他（ ） ①その他固定費 円 定期借家はこちらにチェックしてください ⇒□ （ ） 年 月 日 ②その他固定費 円 （ ） 敷金 ヶ月分 礼金 ヶ月分 償却 ヶ月分 ③その他固定費 円 （ ） 円 円 円 ④その他固定費 円 （ ） お申込者記入欄 申込者 フリガナ...
エルズサポート株式会社 保証委託申込書【個人用】
取扱店様記入欄 | ||||||||||||||||||||||
申込物件内容 | 物件名 | 号室 | 月額賃料等合計額 | 円 | ||||||||||||||||||
(保証対象額） | ||||||||||||||||||||||
フリガナ | 賃料 | 円 | ||||||||||||||||||||
住所 | 〒 － | x x 府 県 | 管理費共益費 | 円 | ||||||||||||||||||
駐車場代 | 円 | |||||||||||||||||||||
入居予定日 | 西暦 | 物件用途 | □住居 □事務所 □店舗 □駐車場 □他（ ） | ①その他固定費 | 円 | |||||||||||||||||
定期借家は こちらにチェックしてください | ⇒□ | （ ） | ||||||||||||||||||||
年 月 日 | ②その他固定費 | 円 | ||||||||||||||||||||
（ ） | ||||||||||||||||||||||
敷金 | ヶ月分 | 礼金 | ヶ月分 | 償却 | ヶ月分 | ③その他固定費 | 円 | |||||||||||||||
（ ） | ||||||||||||||||||||||
円 | 円 | 円 | ④その他固定費 | 円 | ||||||||||||||||||
（ ） | ||||||||||||||||||||||
お申込者記入欄 | ||||||||||||||||||||||
申込者 | フリガナ | 生年月日 | 西暦 | x | x ・女 | 電話番号 | 固定 | |||||||||||||||
氏名 | 携帯 | |||||||||||||||||||||
月 日 （ 歳） | ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | |||||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||||
現住所 | 〒 － | x x 府 県 | 居住年数 年 ヶ月 | |||||||||||||||||||
フリガナ | 電話番号 | ー ー | 所属 | 役職 | ||||||||||||||||||
勤務先名称 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | ||||||||||||||||||||
月収 | 万円 | 年収 | 万円 | |||||||||||||||||||
所在地 | 〒 － | |||||||||||||||||||||
住居種別 | 1.賃貸 2.家族所有 3.自己所有 4.社宅/寮 5.居候 6.他（ ） | |||||||||||||||||||||
業種 | 0.XX系 2.小売/サービス 3.土木建築 4.製造 5.金融 6.不動産 7.運輸 8.医療 9.教育 10.その他（ ） | |||||||||||||||||||||
雇用形態 | 1.正社員 2.契約社員 3.派遣社員 4.公務員 5.自営 6.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 7.年金 8.生活保護 9.学生 10.無職 11.その他（ ） | |||||||||||||||||||||
転居理由 | 1.独立 2.結婚 3.手狭 4.環境 5.家賃 6.就職/入学 7.通勤 8.転勤 9転職 10.その他（ ） | |||||||||||||||||||||
入居者 | □申込者のみ □同居人有 □申込者以外 （申込者のみ、同居人有へチェックの場合は申込者の記載は不要です） | |||||||||||||||||||||
氏名（フリガナ） | 続柄 | 生年月日 | 電話番号 | 月収 | 勤務先名 | |||||||||||||||||
緊急連絡先 | フリガナ | 生年月日 | 西暦 | 電話番号 | 固定 | |||||||||||||||||
氏名 | 年 月 日 （ 歳） | 携帯 | ||||||||||||||||||||
性別 | 男 ・ 女 | 続柄 | ||||||||||||||||||||
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | ||||||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||||
現住所 | 〒 － | x x 府 県 | ||||||||||||||||||||
フリガナ | 電話番号 | 所属 | 役職 | |||||||||||||||||||
勤務先名称 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | ||||||||||||||||||||
月収 | 万円 | 年収 | 万円 | |||||||||||||||||||
所在地 | 〒 － | x x 府 県 | ||||||||||||||||||||
住居種別 | 1.賃貸 2.家族所有 3.自己所有 4.社宅/寮 5.居候 6.施設 | |||||||||||||||||||||
業種 | 0.XX系 2.小売/サービス 3.土木建築 4.製造 5.金融 6.不動産 7.運輸 8.医療 9.教育 10.その他（ ） | |||||||||||||||||||||
雇用形態 | 1.正社員 2.契約社員 3.派遣社員 4.公務員 5.自営 6.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 7.年金 8.その他（ ） | |||||||||||||||||||||
備 考欄 |
【個人情報保護法に伴う利用目的】
本人確認法に基づく申込書記載者の確認と保証サービスをご利用いただく上での資格確認を前提とし、又継続的なご利用等に際しての保証サービスの判断基準、及び申込時や、お取引解約後の事後管理の為だけの利用目的である事を承認いたします。また、上記及びエルズサポートでの個人情報の取り扱いを同意した上での申込を致します。
代理店№ | 181105 | TEL | 00-0000-0000 | ご担当者 | xxx |
代理店名 | ㈱アルシンク | FAX | 00-0000-0000 | ||
仲➴会社 | TEL | ご担当者 | |||
店名 | FAX | ||||
申込内容確認のため、申込者、勤務先、緊急連絡先、連帯保証人へご連絡させていただく場合がございます。
※審査の結果、ご希望に沿えない場合もございますので予めご了承ください。【内容・理由については一切お答えできかねます。】 202006
エルズサポート株式会社 御中 （FAX送付先：エルズサポート審査室）
お申込者様ご確認欄
お申込者様ご確認欄
【保証委託契約内容事前説明書】 及び 【個人情報の取扱に関する条項】の同意書
代理店No. | 代理店名 | 御担当者様 | |
取扱店 |
利用商品 | |
□ 居住用 | □ |
□ 事業用 | □ |
□ | □ |
□ | □ |
【個人情報の取扱に関する条項】の同意書
FAX：00-0000-0000
申込日 20 年 月 日
※太枠部分は代理店様ご記入欄
保証委託契約内容事前説明書
保証委託契約（以下「本契約」という。）の申込者（契約者も含む。以下「申込者」という）は、エルズサポート株式会社（以下「当社」という）が、本条項に従い、個人情報を取扱うことに同意いたします。
第1条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報
（変更後の情報を含む）。
③申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合に、これに かかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃債 務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
④原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き、及び方法によって行なうことができます。
第7条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第8条（開示等の請求）
この度は、エルズサポート株式会社（以下「当社」という）の保証サービスをご利用いただき、誠に有難うございます。
以下は、保証委託契約内容に関する大切なご案内です。各項目をお読みいただいたうえで、ご署名をお願い致します。
2 その他費用（必要に応じて記入下さい） | |
円 | |
円 | |
円 | |
※太枠部分は代理店様ご記入欄
1 保証委託料 | |
初回保証委託料 | 月額賃料（賃料、共益費、駐車場代、その他固定費等の合計）の ％ ＝ 円 |
保証委託料 | ヶ月 毎に 円 |
②保証委託契約及び保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳、住宅地図等において公開されている情報。第2条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第3条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため。
②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため。
③保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。第4条（個人情報の第三者への提供）
①当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
ⅰ法令に基づく場合。
ⅱ人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅲ公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅳ国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
②申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
ⅰ第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
ⅱその他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第5条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一 部又は全部を委託する場合（委託先における個人情報の取扱いについては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。第6条（家賃債務保証情報取扱機関への登録･利用等）
①申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の 履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に 関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。
■加盟家賃債務保証情報取扱機関
名 称 ： 一般社団法人 全国賃貸保証業協会（略称LICC）
住 所 ： x000-0000 xxxxxxx0xx00x0x x・xxxxxXXXX0 xxX電話番号 ： 0000-000-000
②申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されることに同意します。
①当社は、申込者本人又はその代理人様から、当社が保有する保有個人データに関して利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止
（以下、“開示等の請求”という。）を求められた場合には、遅滞なくこれに応じます。
②開示等の請求をご希望の方は当社ホームページ （xxxx://xxx.xx-xxxxxxx.xx.xx/）を参照いただくか、お問合せ窓口までご連絡ください。
第9条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第10条（必要情報の提出）
申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第11条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。
第12条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面に
ついてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。第13条（個人情報の管理）
①当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第14条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。第15条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとしま す。
第16条（個人情報管理責任者）
エルズサポート株式会社 個人情報保護管理者第17条（問い合わせ窓口）
個人情報に関する苦情、開示等の請求又はその他のご質問ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、以下の問い合わせ窓口までご連絡ください。
エルズサポート株式会社 お客様相談窓口電話番号：0000-000-000
受付時間：月曜日～金曜日（祝祭日除く）9：00～18：00第18条（備考）
申込者が法人の場合、第6条は適用外とする。
備考欄
登録情報 | 登録期間 | |
1 | 氏名、生年月日、住所、電話番号 等の本人を特定するための情報 | 下記の3又は4のいずれかの情報が登録 されている期間 |
2 | 賃貸物件の名称、住所等賃貸 物件を特定するための情報 | |
3 | 本契約の申込をした事実 | 当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会した日から6ヵ月間 |
4 | 当社の賃貸人に対する支払い状況、 求償金支払請求訴訟及び建物明渡 請求訴訟に関する情報 | 契約期間中及び契約終了後債務が消滅 してから5年間 |
3 | 家賃債務保証委託先について |
社名： エルズサポート株式会社 | |
【家賃債務保証業者登録 国土交通大臣（1）第18号 （登録年月日：2017年12月21日）】 | |
住所： x000-0000 xxxxxxxxx0xx0x0x xxxxxxxx | |
電話： 0000-000-000（お客様相談窓口） | |
4 | 保証委託契約の保証内容（範囲）と保証金額について |
本保証委託契約は賃料滞納時の保険ではありません。滞納時にも賃料支払義務は当然に発生します。 | |
エルズサポートは、お客様の債務となる賃料等（申込書記載の月額請求合計）及び変動費、または賃貸借契約が解除された場合に生じる明渡しまでの | |
賃料等相当損害金、訴訟その他法的手続き費用などについて、お客様が万一お支払い出来ない場合に、当社が保証し、お客様に代わり賃貸人様に | |
お支払いします。但し、滞納状況に応じて立替え支払を停止する場合があります。また、保証対象債務の上限金額は物件用途が居住用の場合は | |
月額賃料の24ヶ月分、事業用の場合は月額賃料の6ヶ月分に相当する金額となります。なお、上記の債務については当社が一時的に立替て支払を行 | |
いますが、最終的にはお客様の債務としてお支払い頂くことになります。 | |
5 | 保証委託契約の保証期間について |
保証委託契約は、お客様より、ご署名ご捺印済みの保証委託契約書、及び、初回委託保証料 を当社が受領した日より開始となり、賃貸物件の明渡しを以って終了となります。 | |
6 | 保証委託契約の料金について |
お客様には、契約時の保証委託料として、上記（または保証委託契約書表面）記載の初回保証委託料をお支払頂きます。 以後、（年間）保証委託料として、上記（又は保証委託契約書表面）記載の年間保証料を1年経過月の前月末日までに（分割支払契約の場合は毎月の賃料とあわせて）頂戴します。なお、契約締結後は契約期間中に解約等が発生した場合においても、お支払いされた保証料の返還はありません。 | |
7 | 求償債務の範囲と求償権の行使について |
お客様が賃料の滞納等を発生させたことにより、賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した場合、保証発生後、当社が賃貸人様（物件オーナー様、 | |
不動産会社様）に代わり、お客様に対してご請求を行うことになります。（これを求償権の行使といいます。） また、求償権を行使するにあたり、訴訟およ | |
び法的な手続きが発生した場合の費用も、お客様にご請求をさせて頂きます。なお、お支払いについて、当社の定めた期日にお支払い頂けない場合、 | |
遅延損害金として、年14.6%の金額を加算してお支払い頂くことになりますので、くれぐれもご注意下さい。 | |
8 | 事前求償の内容について |
お客様が賃料の支払期日を超過した場合、当社はお客様、及び連帯保証人に対し事前に求償権を行使する場合があります。 | |
9 | 督促及び建物への立ち入りについて |
お客様が賃料の滞納等を発生させた場合、当社の指定する方法に従い賃料等に加えて事務手数料1,000円（消費税別)を上限とした費用が発生いたします。 | |
また、以下の措置を取らせていただくことが有りますので予めご認識ください。 | |
・求償権（事前の求償権を含む）に基づき当社が電話、郵送、訪問等の手段により請求業務を行ないます。 | |
・当社がお客様を訪問した際、エントランス部分がオートロック等の場合、当社の担当が共有部分への立入りすることを承諾して頂きます。 | |
・当社はお客様と連絡が取れない場合、安否確認のために必要で、緊急かつ止むを得ないときは、賃貸人様（家主（代理人も含む））とお客様の緊急連絡先 | |
登録者（連帯保証人、親族）、または、警察官等と同行して物件に立ち入る場合がございます。 | |
・お客様は、賃貸人様がお客様から得た情報を当社に提供すること、及び当社がお客様から得た情報を賃貸人様に提供することについて予め承諾頂きます。 | |
10 残置物の移管等について | |
お客様が、物件退去後に残した残置物は、退去日を以て所有権を放棄したとみなします。もし、保管期間が定められている場合は、当社にて当該残置物を | |
物件外に移管させて頂きます。なお、当該残置物移管後は、当該残置物の移管による損害等については、賃貸人様及び当社は一切の責任を負いかねます。 | |
お客様は、当社及び賃貸人様に対し賠償請求はできません。 | |
また、お客様は、当該残置物の移管等が行われたことを理由として、当社に対して支払うべき金員の支払い義務を拒むことはできません。 | |
11 口座残高が支払準備金（賃料等）に満たない場合について | |
万が一お客様の指定口座の残高不足により、口座振替ができなかったときは、直ちに当社が指定する口座へ賃料等を全額振込み頂きます。 | |
12 特約について | |
特約（備考）欄に記載事項がある場合は、前項目に優先されますので、必ずご確認くださいますようお願いします。 | |
ご記入日（西暦） | 20 年 月 日 | お申込者様 ご署名欄 （ご本人直筆でご署名下さい） |
私は、保証委託契約内容事前説明書を確認し、個人情報の取扱に関する条項に同意のうえ、保証委託契約の申込を行います。
親権者同意書
年 月 日
エルズサポート株式会社 御中
下記、賃貸借物件に係る賃貸借契約に関し、契約者が貴社と保証委託契約を締結することに親権者等法定代理人代表として同意いたします。
≪ 賃貸借物件の表示 ≫
物件名 ：
〒
所在地 ：
≪ 契約者 ≫
氏名 ：
〒
住所 ：
生年月日 ： 西暦 年 月 日 （満 才）
電話番号 ： ― ―
≪ 親権者等法定代理人：契約者との続柄 （ ） ≫
氏名 ：
〒
住所 ：
電話番号 ： ― ―
注）必ず法定代理人（親権者または外国籍の場合、身元引受人など）の自筆署名でお願い致します。
注）親権者（法定代理人）の方へ確認のご連絡をさせていただく場合がありますので「電話番号」欄には連絡可能な電話番号をご記入下さい。
注）親権がわかる書類が必要となる場合がございますので予めご了承ください。
202006